タワーエア41便
 事故に巻き込まれた航空機N605FF、1992年に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1995年12月20日 （1995年12月20日） |
| まとめ | 離陸時の滑走路逸脱はパイロットのミスによるもので、不適切な手順と航空会社の経営上の問題によって悪化した。 |
| サイト | |
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| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング747-136 |
| オペレーター | タワーエア |
| IATA フライト番号 | FF41 |
| ICAOフライト番号 | TOW41 |
| コールサイン | ティーエア41 |
| 登録 | N605FF [ 1 ] |
| フライトの出発地 | ジョン・F・ケネディ国際空港、ニューヨーク市、ニューヨーク |
| 行き先 | マイアミ国際空港、マイアミ、フロリダ州 |
| 居住者 | 468 |
| 乗客 | 451 |
| クルー | 17 |
| 死亡者数 | 0 |
| 怪我 | 25 |
| 生存者 | 468 |
タワーエア41便は、ニューヨーク市のジョン・F・ケネディ国際空港（JFK）からフロリダ州のマイアミ国際空港（MIA）へ向かう国内定期旅客便であった。1995年12月20日、同便を運航していたボーイング747-100がJFK空港からの離陸中に滑走路を逸脱した。搭乗していた468人全員が生き残ったが、25人が負傷した。[ 2 ]機体は修理不能なほど損傷し、全損となったため、この事故はボーイング747の25番目の機体損失となった。[ 3 ]国家運輸安全委員会（NTSB）は、機長が適切なタイミングで離陸を拒否しなかったと結論付けた。[ 2 ]
航空機と乗組員
事故機は、機体番号N605FFの24年前のボーイング747-136型機で、プラット・アンド・ホイットニーJT9D-7Aターボファンエンジン4基を搭載していました。[ 3 ]
53歳の機長は1992年からタワー・エアに勤務しており、それ以前は1967年から1986年までアメリカ海軍に勤務していた。機長は1978年から1984年までトランス・インターナショナル航空、 1984年から1991年までミッドウェイ航空に勤務した。総飛行時間は16,455時間で、うちボーイング747での飛行時間は2,905時間だった。56歳の副操縦士は事故の1年未満前にタワー・エアに採用され、飛行時間は17,734時間で、そのうちボーイング747での飛行時間は4,804時間だった。34歳の航空機関士は最も経験の浅い乗務員で、事故の1年未満前にタワー・エアに入社した。飛行時間は4,609時間で、うちボーイング747での飛行時間は2,799時間だった。[ 2 ] : 5–6 氏名は公表されていない。[あ]
事故
航空会社のディスパッチャーからフライトクルーに気象ブリーフィングが行われた。東部標準時（EST）午前10時36分、41便はゲートからプッシュバックし、その後除氷作業が行われた。11時16分、同機は滑走路4Lに向けてタキシングを開始した。ランプには雪が積もり、氷が点在していた。6分後、機長はエンジン始動による除氷作業を行うため、タキシングを中止した。機外の状況を確認した機長は副操縦士に「動き始めたら知らせてください」と指示した。[ 2 ] : 2, 81
機長はエンジン推力の増加を開始したが、その過程で機体が滑り始めた。機長は手順を中止し、乗務員に「ここはアイススケートリンクだ」と告げた。[ 2 ]滑走路31Lを通過した後、機長は航空機関士に客室に入り、翼を目視検査するよう指示した。航空機関士は11時30分にコックピットを離れ、1分後に戻ってきて、翼が氷で汚染されていないことを確認した。[ 2 ] : 3, 85
11時32分、41便は滑走路4Lに進入した。機長は再びエンジン始動を試みたが、今回は特に問題もなく、滑走路に氷が残っていた。進入から4分後の11時36分、41便は離陸許可を得た。コックピットボイスレコーダー（CVR）には以下の内容が記録されていた。
| 11:36:44 | 副操縦士 | 電力は安定しています。 |
| 11:36:48 | 解説 | [乗員席の操作に似た音] |
| 11時37分00秒 | 解説 | [エンジン回転数のさらなる上昇に似た低周波音] |
| 11:37:04 | キャプテン | 時刻、離陸推力を設定します。 |
| 11:37:05 | 航空機関士 | 離陸推力を設定します。 |
航空機関士のコールアウトからわずか5秒後、速度が80ノット（時速92マイル、150キロメートル）に達する直前（事故後の機長のインタビューによる）、機体は滑走路中心線の左へ逸れ始めた。この時、身元不明の乗務員が「気をつけろ、気をつけろ」と声をかけた。機長は右ラダーを操作し、ティラーで機体を右に操舵しようとしたが、どちらも機能しなかった。11時37分37秒、機長は離陸を中止した。[ 2 ] : 3, 90
| 11:37:12 | 航空機関士 | はい、負けました。 |
| 11:37:12 | 副操縦士 | 左へ行きます。 |
| 11:37:13 | 声は不明 | 左へ行きます。 |
| 11:37:13 | 航空機関士 | 右の方へ |
| 11時37分14秒 | 航空機関士 | 君は出発するよ。 |
| 11時37分15秒 | 声は不明 | 出発します。 |
| 11:37:16 | キャプテン | あぁ[罵り言葉]。 |
| 11:37:17 | キャプテン | 落ち着いてよみんな。 |
| 11:37:18 | キャプテン | わかりました。 |
| 11:37:19 | 解説 | [衝突の最初の音] |
| 11時37分20秒 | 声は不明 | 引き上げてください。引き上げてください。 |
| 11:37:21 | 解説 | [2回目の衝突音] |
| 11:37:21 | 録音終了 |
機長はスラストレバーをアイドルまで引き戻し、最大ブレーキをかけたが、機速が遅く、滑走路の残距離が長かったため、逆推力装置は作動させなかった。11時37分19秒、機体は滑走路4Lの左側から離陸し、キロ誘導路と滑走路13R/31Lを横滑りしながら横滑りし、その過程で3つの標識に衝突した。客室では、頭上の収納棚と側面の収納棚が両方とも開き、中身が飛び出した。後部ギャレーでは、2台のサービスカートが外れて通路を転がり落ち、そのうち1台が客室乗務員の左肩に当たり、骨折を負った。緊急時に必要な「足首を掴んで！伏せたまま！」と乗客に呼びかけたのは、客室乗務員3名のみであった。[ 2 ] : 23, 46 11:37:21 に、この飛行機は連邦航空局 (FAA) 所有の電気変圧器に衝突し、滑走路 4L の進入端から 4,800 フィート (1,600 ヤード、1,500 メートル) の地点で停止しました。[ 2 ] : 4, 15 変圧器との衝突により、第 4 (右外側) エンジンが飛行機から分離し、前脚が折れて、機内放送 (PA) とインターホン システムの配線が損傷しました。[ 2 ] : 4, 17
飛行機が停止した後、航空機関士はPAシステムですべての乗客に着席したままでいるように指示したが、アナウンスは飛行機の前方セクションでしか聞こえなかった。パーサーはインターホンでフライトクルーに電話をかけようとしたが失敗し、その後コックピットへ階段を上った。[ 2 ] : 23–24 副操縦士は無線で航空交通管制官 (ATC) に状況を伝え、エンジン停止チェックリストを実施した。フライトクルーは避難を開始することを検討したが、飛行機はほとんど無傷のままで、火災の兆候も他の危険も報告されておらず、外部の風の冷却係数が低かったため、機長は避難を中止することを決定した。[ 2 ] : 4 緊急対応隊が飛行機に到着すると、パーサーはL1ドアとR1ドアを開けようとしたが失敗した。パーサーと救助隊員はなんとかL2ドアを開け、乗客と乗員はエアステアーで飛行機から降りた。[ 2 ] : 24 死者は出ず、客室乗務員が右肩を骨折したのが唯一の重傷だった。[ 2 ] : 4 搭乗していた乗客の一人はラビのモシェ・タイテルバウムだった。[ 4 ]
調査
国家運輸安全委員会（NTSB）は事故発生からわずか13分後に事故の報告を受け、JFK空港にゴーチームを派遣した。[ 2 ]：61 これはタワーエアの4回目の事故/インシデントであった。[ 2 ]：4、35–36
フライトデータレコーダー（FDR）の解析により、データが「秩序を欠き、いかなる種類の飛行操作にも似ていないランダムな値を反映している」ことが明らかになりました。これは後に、管制塔整備士が気付かなかったFDR内の複数の部品の故障が原因であると判明しました。FDRのデータが得られなかったため、NTSBは調査においてCVRと乗務員の証言に頼らざるを得ませんでした。[ 2 ] : 14–15
CVRの音響スペクトル調査が実施され、調査員は航空機エンジンに関連する音の周波数を分析することでエンジンファンの回転速度を算出しました。この調査により、以下の事象が明らかになりました。
| 時間 | 選択されたCVRアイテム | N 1（エンジン回転速度）パーセンテージ | ||
|---|---|---|---|---|
| 実際の時間（EST） | 離陸許可が発令されてから（秒） | ソース | コンテンツ | |
| 11:36:25 | 0 | タワーコントローラー | タワー41強、風速330、11時、滑走路4左、RVR1800、離陸許可。 | 0% |
| 11:36:31 | 6 | 副操縦士（無線） | 離陸許可、残り4分、管制塔高度41メートル。 | 0% |
| 11:36:44 | 19 | 航空機関士 | 電力は安定しています。 | 40% |
| 11:37:05 | 35 | 航空機関士 | 離陸推力を設定します。 | 87.5% |
| 11:37:11 | 41 | カム | 【エンジン音のような低周波音が聞こえなくなる】 | 72.6% |
| 11:37:12 | 42 | 航空機関士 | はい、負けました。 | 91% |
| 11時37分14秒 | 44 | 航空機関士 | 君は出発するよ。 | 59% |
タワーエアは41便の事故以前にも何度か経営陣の交代を経験していた。事故当時、同航空会社の一般業務マニュアル（GOM）には訓練と運航を監督する業務部長の規定がなかった。[ 2 ]
当該航空会社の飛行規程には、離陸滑走中にラダーペダルを使用することは、航空機が80ノットに達するまで許可されていた。また、ラダーの効果が現れる前に航空機が滑走路から逸脱し始めた場合は、離陸を中止しなければならないとされていた。規程では、滑りやすい滑走路での離陸はゆっくりとした推力適用で実施し、パイロットは前輪操舵の遅れと方向制御の最適化に留意するよう求められていた。当該航空会社のチーフパイロットの一人は、ラダーペダルが半分以下になった場合は離陸を中止しなければならないとも述べていた。また、離陸中は操縦士が舵輪に注意を払わなければならないとも述べていた。NTSBは、これらの手順はボーイング747には不十分であると判断した。音響スペクトルの調査では、機長が離陸を中止する前にエンジン推力の再適用を試みたことがさらに明らかになった。方向制御の喪失の兆候が最初に現れた時点で機長は離陸を中止すべきであった。 NTSBは船長がなぜ舵輪を過剰に操作したのかを突き止めることができなかった。[ 2 ] :33–35,41,45
1996年8月8日、NTSB、FAA、およびタワーエアに勤務するパイロットが、ボーイング747シミュレータを用いて凍結滑走路での離陸模擬試験を実施しました。関係者全員の意見は、ボーイングのシミュレータは地上操縦特性（一般的な状況と滑りやすい滑走路の両方）をよりリアルに再現していたのに対し、タワーエアのシミュレータはシミュレーションにおいて不正確な結果であったというものでした。[ 2 ] : 33–35
タワーエアの客室乗務員の訓練は、コミュニケーションと連携について規定されておらず、事故発生時に乗客に緊急停止姿勢を取るよう指示した客室乗務員が3人しかいなかった理由を示唆する不十分なものであった。航空会社の経営陣は、飛行前に緊急停止姿勢（FDR）のテストを実施しておらず、経営陣および組織の変更をFAAに報告しておらず、GOMの改訂が遅れていた。FAAは不適切な経営陣の変更を把握していなかったため、タワーエアに対する監督が不十分であった。[ 2 ]国家運輸安全委員会（NTSB）は、連邦政府と航空業界に対し、航空機の停止性能の再検討を促した。[ 2 ]
NTSBは1996年12月2日に最終報告書を発表し、機長が離陸を不当に拒否したことと、前輪操舵装置への不適切な操作を行ったことを非難した。ボーイング747の滑走路における不適切な手順と、同機のシミュレータの不正確さも事故の一因となった。[ 2 ]
参照
注記
参考文献
- ^ 「FAA登録（N605FF）」連邦航空局。
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z 「離陸試行中の滑走路離脱、タワーエア41便、ボーイング747-136、N605FF、ニューヨーク、JFK国際空港、1995年12月20日」（PDF）。国家運輸安全委員会（NTSB）。1996年12月2日。NTSB/AAR-96/04。2007年3月2日閲覧。
- ^ a bランター、ハロ。「ASN航空機事故 ボーイング747-136 N605FF ニューヨーク・ジョン・F・ケネディ国際空港、ニューヨーク州（JFK）」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2020年5月20日閲覧。
- ^ 「FRIGHT 41: TOWER JET SKIDS OFF RUNWAY AT JFK」NYデイリーニュース。2017年9月5日閲覧。
外部リンク
