スカンジナビア航空933便

スカンジナビア航空933便
1967年7月にストックホルム・アーランダ空港で撮影された、LN-MOO（DC-8）
事故
日付1969年1月13日 （1969年1月13日）
まとめパイロットのミスによる制御不能な水上飛行
サイト
地図
航空機
航空機の種類ダグラス DC-8-62
航空機名スヴェレ・バイキング
オペレータースカンジナビア航空システム
IATA フライト番号SK933
ICAOフライト番号SAS933
コールサインスカンジナビア 933
登録LN-MOO
フライトの出発地コペンハーゲン空港
途中降機シアトル・タコマ国際空港
行き先ロサンゼルス国際空港
居住者45
乗客36
クルー9
死亡者数15
怪我17
生存者30

スカンジナビア航空933便は、デンマークのコペンハーゲン・カストラップ空港からシアトル・タコマ国際空港を経由してロサンゼルス国際空港へ向かう国際定期便であった。1969年1月13日、マクドネル・ダグラス DC-8型機は、ロサンゼルス国際空港の西約6海里（11 km）のサンタモニカ湾に19時21分に墜落した。海への墜落は、滑走路07Rへの進入中の操縦士のミスが原因であった。操縦士は、機首のギアライトが緑にならないことに気をとられ、状況を認識しなくなり、高度の記録を怠った。スカンジナビア航空システム（SAS）の航空機には乗員9名と乗客36名が搭乗しており、そのうち15名が事故で死亡した。

この墜落事故はイースタン航空401便の事故と類似していました。墜落現場は国際水域でしたが、国家運輸安全委員会（NTSB）が調査を実施し、1970年7月1日に公表されました。報告書では、原因は不適切な乗務員資源管理とされており、機体は進入と着陸を完全に実行できる能力を備えていたとされています。機体は計器進入を行っていましたが、許可されていないバックコース進入を行っていました。

フライト

事故機は、シリアル番号45822、ライン番号270のマクドネル・ダグラス DC-8-62であった。当初、この機はSASへの納入前にマクドネル・ダグラスによって試験用として米国でN1501Uとして登録された。 [ 1 ]その後、LN-MODとして登録されたが、SASがすでにその登録のダグラス DC-7を所有していたため、LN-MOOとして再登録された。[ 2 ]機体は1967年6月23日に登録され、SASによって「スヴェレ・バイキング」と命名された。5日後、この機体はSASコングロマリットのノルウェーの持株会社であるノルウェー航空に所有者として再登録された。 [ 3 ] DC-8-62モデルは、マクドネル・ダグラスがSASがあらゆる風条件下で満載でロサンゼルスまで運航できるように特別に製作したものであったが、後に他の航空会社にも売却された。 SASは1967年にDC-8-62型機10機のうち最初の1機を受領した。[ 4 ]「スヴェレ・バイキング」は1月7日時点で6,948時間飛行し、すべての整備要件を満たしていた。最後のオーバーホールは1968年4月3日に実施された。[ 5 ]

ロサンゼルス国際空港の現代的な眺め

933便は、スカンジナビア航空（SAS）の主要ハブ空港であるデンマークのコペンハーゲン空港からアメリカ合衆国カリフォルニア州ロサンゼルスのロサンゼルス国際空港へ向かう国際定期便であった。ワシントン州のシアトル・タコマ国際空港に予定通り立ち寄り、乗務員交代と給油を行っていた。事故当時、機内には乗客36名と乗務員9名の合計45名が搭乗していた[ 6 ] 。 [ 7 ]

シアトル発の乗務員は1月11日にコペンハーゲンから飛行し、飛行前に約48時間の休息を取っていた。[ 6 ]乗務員は、機長、副操縦士、航空機関士、客室乗務員6名で構成されていた。[ 7 ]ケネス・デイヴィス機長は50歳の英国人で、1948年からSASに勤務し、RAF沿岸司令部に所属した経歴があった。彼は、SASで11,135時間飛行し、DC-8で900時間飛行していた。[ 8 ]ハンス・イングヴァル・ハンソン副操縦士は40歳で、1957年からSASに勤務していた。彼は、DC-8での973時間を含む、5,814時間を同航空会社で飛行していた。 32歳の航空整備士、アケ・イングヴァル・アンダーソンは1966年からSASに勤務していた。彼は985時間飛行しており、その全時間をDC-8で過ごした。3人とも有効な資格、訓練、健康診断を受けていた。[ 9 ]

客室乗務員は、レニング・レンショイ、アルネ・ルーザンド、ピーター・オルセン、マリー・ブリット・ラーソン、スザンヌ・ゴットバーグ＝インゲボルグ、アン＝シャーロット・ジェニングスでした。客室乗務員1名と客室乗務員2名が墜落事故で死亡しましたが、遺体は3名のうち1名のみ発見されました。

シアトルへの飛行は問題なく行われた。着陸は計器着陸装置（ILS）進入で行われ、自動操縦装置連結器を高度100～60メートル（330～200フィート）まで使用し、その後手動で完了した。この航空機はシアトルで3つの整備上の問題を抱えていた。高速・低速対気速度機能が機能しない、第1エンジンのオイルが少ない、および化粧室のライトが機能しないという問題であった。 [ 6 ]最後の乗務員は飛行の1時間前にシアトル・タコマ国際空港に到着し、必要な書類を受け取った。飛行時間は2時間16分と推定された。飛行前点検はすべて矛盾なく完了した。機体は除氷され、高度計がセットされて相互チェックされた。[ 10 ]飛行は太平洋標準時（PST）15:46にシアトルを出発し、定刻より1時間11分遅れとなった。副操縦士が操縦を担当した。高度計は再調整され、上昇と巡航には自動操縦が使用された。[ 11 ]

進入と着陸

ロサンゼルス国際空港の最新の航空写真。左側に滑走路 07R–25L があり、背景にはサンタモニカ湾が見えます。

17時20分過ぎ、航空会社のディスパッチャーがロサンゼルス空港の天候が着陸に適していることを確認した。17時32分、同機はロサンゼルス航空路管制センターと交信し、ベーカーズフィールドで待機するよう指示された。この待機は17時47分に確認された。[ 11 ] 18時39分、同機はフィルモア経由で降下し、当時チャートには掲載されていなかったウェストレイク交差点を経由して高度1,500メートル（4,900フィート）を維持するよう許可された。乗務員はロサンゼルス空港でバックコースILSを実施することになっていたが、そのための権限とナンバープレートを持っていなかった。[ 12 ] 19時の天候は、高度300メートル（980フィート）に雲が点在し、天井高度500メートル（1,600フィート）の曇り、視界2.5海里（4.6km、2.9マイル）、小雨と霧でした。[ 13 ]

空は暗く、パイロットは地上の視認基準がなかった。降下は、自動操縦装置の昇降速度ホイールと高度事前選択（事前選択された高度に達するとライトが点灯する）を手動モードで組み合わせて制御された。自動操縦装置を使用し続けたまま、パイロットは19時7分に航空交通管制の要請で速度を160ノット（時速300キロメートル、時速180マイル）に減速した。この時点で、パイロットは進入チェックリストを実施していた。[ 12 ]機長は、航空機が運用限界を超えており、さらなる降下中の飛行機の運航を制御したかったため、無線高度計に関する時点でチェックリストを中止した。19時11分、航空機は180度旋回して高度1,000メートル（3,300フィート）まで降下してそれを維持する許可を受けた。両方の航法受信機はILS周波数にチューニングされていた。[ 14 ]

19時17分55秒、管制官はSK933便に対し、速度を153ノット（時速283キロ、時速176マイル）に落とすよう要請し、これが確認されました。19時19分05秒、管制官は同機が滑走路07Rへの進入を許可されたことを確認しました。当時、副操縦士は同機がVHF全方向通信機（VOR）から14海里（26キロ、16マイル）離れていると考えていましたが、機長は11～12海里（20～22キロ、13～14マイル）離れていると考えていました。そのため副操縦士は自動操縦装置を解除しました。機長は着陸装置を下げた位置にし、副操縦士は着陸チェックリストの記入を指示しました。これは無線通信とコックピットの活動によって中断されました。その後、同機は最低高度176メートル（577フィート）まで降下しました。[ 14 ]

DC-8は、同じくバックコースアプローチを行っていたセスナ177カーディナル（67T）の後ろを追走していた。 [ 14 ]同機は時速110ノット（200 km/h、130 mph）で飛行していた。2機の航空機と航空管制の間の通信はすべて同じ周波数で行われていた。航空管制は19:19:35にSK933に対し、セスナの存在を考慮してさらに減速するよう指示し、パイロットは速度を126ノット（233 km/h、145 mph）まで落とした。この速度ではフラップを完全に展開する必要があるが、この手順は実行されなかった。前脚は安全でない旨を示しており、前脚を下げないままフラップを完全に展開すると、フラップを格納しなければ消音できない警笛が鳴ることになる。機長は前脚をリサイクルしたが、表示灯は依然として安全でない状態を示していた。一方、副操縦士はフラップが完全に展開されていると判断し、速度を126ノット（時速233km、時速145マイル）まで減速し始めました。航空機関士が前脚が下げられロックされていることを確認した後、機長はフラップを完全に展開しました。[ 15 ]

航空機関士は、最初は記憶から、次に飛行マニュアルを参照してシステムチェックを実施した。このとき、19:20:42、機長は航空交通管制官に、機首ギアに問題が発生しており、航空機が最低高度に達するまでに問題が解決しない場合は着陸を中止し、指定された代替空港であるラスベガスのマッカラン国際空港（現在のハリー・リード国際空港）にダイバートする必要があることを伝えた。これが933便からの最後の通信となった。航空機関士はコックピットののぞき窓から着陸装置を手動で点検し、着陸装置が下げられロックされていることを確認した。このとき、航空機の高度は300メートル（980フィート）だった。パイロットの記憶にある最低速度は、フラップを完全に伸ばした状態で130ノット（240 km/h、150 mph）であった。[ 16 ]

衝突の数分前、飛行機の高度は930メートル（3,050フィート）だった。その後26秒間で670メートル（2,200フィート）まで降下し、16秒間水平飛行した後、1分16秒で海面まで降下した。 [ 17 ]パイロットは降下率を制御できず、副操縦士が次に覚えているのは高度計がゼロに近づくのを見たことだ。彼はバックプレッシャーと出力追加で上昇を試みたが、この操作を実行する前に飛行機は着水した。衝突は19時21分30秒（協定世界時1月14日3時21分30秒）、ロサンゼルス国際空港の西約6海里（11km、6.9マイル）のサンタモニカ湾で発生し、水深は110メートル（360フィート）の国際水域であった。乗組員は異常な降下率、バフェッティング、ヨーイングを記憶しておらず、また機首方位差灯が最後の瞬間に点滅したことを除いて計器による警告もなかった。[ 16 ]

機体は尾部から着水した。[ 18 ]衝撃で胴体は3つの部分に分裂した。最大の部分は機首から翼後縁までの26メートル（85フィート）の機体前部で、事故後約20時間浮いていた。[ 17 ]中央部は翼後縁から後部圧力隔壁まで13メートル（43フィート）の長さだった。後部は水平安定板と垂直安定板をすべて含むテールコーンで構成されていた。エンジンと着陸装置は衝突時に機体から分離した。[ 19 ]

救助と救助

衝突により客室乗務員3名と乗客12名が死亡した。このうち4名は溺死が確認され、11名は行方不明で死亡と推定されている。乗客11名と残りの乗務員6名が負傷し、13名の乗客は負傷なしと報告されている。30名が墜落事故を生き延びた。[ 6 ]乗客は機内に分散していたが[ 18 ] 、後方よりも前方にわずかに生存者が多かった。生き残った客室乗務員3名、非番の機長、客室乗務員は、乗客を翼の上や救命いかだに避難させた。[ 20 ]

最初の2隻の救命いかだに乗客が詰め込まれると、それらは結び付けられ、左舷翼から機首に向かって漕がれた。いかだの1隻が金属片に擦れて急速に空気が抜け、乗客は水中に落ちた。他の乗客は右舷翼から救命いかだを進水させたが、これも穴が開いてしまった。[ 20 ]アメリカ沿岸警備隊は速やかに捜索救助活動を開始した。[ 21 ]救助隊が生存者を救助するまでに45分から60分を要した。[ 20 ]沿岸警備隊は何時間も生存者の捜索にあたった。[ 21 ]

機体の前部はマリブビーチへ曳航され、そこで沈没した。その後、引き揚げられ、調査のためロングビーチ・ターミナル島海軍造船所に搬送された。すべての飛行計器は回収された。[ 17 ]残りの2つのセクション、エンジン、着陸装置は回収されなかった。[ 19 ]

調査

墜落は国際水域で発生したため、調査は国際民間航空条約（ICAA）に基づいて行われた。ノルウェー政府は、米国国家運輸安全委員会（NTSB）に調査を要請した。整備記録はノルウェー航空事故委員会（AAFAC）によって調査された。[ 22 ]同委員会の最終報告書は、534日間の調査を経て、1970年7月1日に発表された。[ 23 ]

933便はDC-8の20番目の機体損失であり、当時この機種の10番目に死者数の多い事故であり、現在でも20番目に死者数の多い事故である。[ 24 ]これはSASにとって3回目の死亡事故であったが、 2001年のリナーテ空港滑走路衝突事故まで、同航空会社は再び事故に遭遇することはなかった。[ 25 ]

LAXのすべての航行援助システムが点検され、事故当時作動していたことが確認された。[ 26 ]フライトレコーダーは遠隔操作式水中機で回収され、無傷であることが確認された。[ 17 ] SASによって飛行とシミュレータテストが実施され、記録されたデータは予定通り適切にシミュレートできることが確認された。[ 27 ]航空機は耐空性があり飛行可能であることが確認されたため、調査委員会の作業の大部分は運用手順に集中した。[ 28 ]

原因

この事故は、一連の出来事によって引き起こされた。これらの出来事は、それ自体では墜落を引き起こすには至らなかったものの、乗務員の資源管理の崩壊を招いた。このフライトは2度の遅延（シアトル・タコマ空港での除氷とベーカーズフィールド空港での待機）に見舞われ、風速の影響もあって飛行時間が3時間近く延長された。[ 28 ]このため、機長はラスベガスへのダイバートを検討した。最初のパイロットエラーは、降下開始時に副操縦士が高度計を誤って設定した際に発生した。副操縦士と機長の高度計の差は、全く認識されていなかった。[ 29 ]

許可を受けた際、管制官は非標準的な用語を使用しました。機長はローカライザー・バックコース・アプローチを使用する権限を持っていなかったため、別のアプローチを要求すべきでした。しかし、乗務員は管制官に連絡せずにVORアプローチを選択しました。どちらのパイロットも滑走路07Rでの計器進入と着陸を経験したことがなかったため、普段使用している滑走路25よりも滑走路07Rに慣れていませんでした。[ 29 ]もう一つの要因は、SAS機がセスナ機に接近する際に、許容される最低安全速度で運航せざるを得なかったことです。[ 30 ]

委員会は、これらの行動のいくつかは、すでに大幅に遅延していたフライトのさらなる遅延を避けるための近道だと解釈した。彼らは、状況を考慮すると、毎秒5メートル（1,000 fpm）で降下するという決定は妥当だと考えた。しかし、副操縦士が前脚の問題に集中していたため、実際には、飛行機は26秒間毎秒10.0メートル（1,960 fpm）の降下を経験し、16秒間は降下ゼロとなり、その後衝突まで平均毎秒8.6メートル（1,720 fpm）の降下を経験した。副操縦士は、機長が着陸装置の問題に対処することに気を取られ、主な任務である飛行機の操縦を妨げた。着陸装置の循環とフラップ展開の遅れは、速度と高度の制御をさらに困難にした。機長はまた、フラップが完全に展開されたことを副操縦士に伝えなかった。[ 31 ]

着陸装置の問題と速度に関する懸念の両方から、機長は進入復行の可能性とラスベガスへのダイバートによる大きな不都合にばかり気を取られていた。[ 31 ]委員会の印象では、機長は進入を適切に監視せず、クルーの資源管理に失敗した。機長は副操縦士に適切な指示を与えず、副操縦士の指示を実行しなかったため、副操縦士は飛行計器を監視するという任務から注意を逸らされていた。機長は126ノット（時速233キロメートル、時速145マイル）で飛行しようとしたが、航空機はその速度に設定されていなかったため、状況はさらに悪化した。これらの要因により、どちらのパイロットも高度を監視していない状況が生まれた。また、進入チャートにも欠陥があり、デルレイ交差点での最低高度が表示されていなかった。これが示されていれば、パイロットは航空機の高度を修正する機会を得ることができたはずである。[ 32 ]

委員会は、機体に沿った衝撃力の変動を理由に、この事故を生存可能と分類した。機尾部からの衝突は、副操縦士が機体を持ち上げようとした最後の瞬間に発生した。[ 32 ]死者のほとんどは、衝突後の構造物の崩壊によって沈下部に閉じ込められた人々によるものである。この崩壊は、衝突時に引きちぎられたキールビームに依存していた管状の構造が損なわれたことによって引き起こされた。[ 33 ]

ノーズギアのライト表示器は、 2つの独立した電球を持つことでフェイルセーフを実現するよう設計されていた。しかし、カバー越しにどちらかの電球が故障していないか確認することは不可能であり、この設計は不十分であることが判明した。つまり、両方の電球が故障するまで、片方の電球の故障は検知されないということである。したがって、最初の電球は飛行日の前日に作動しなくなったと推定され、もう一方の電球は933便の飛行中に切れた。[ 34 ]このため、NTSBは連邦航空局に対し、将来同様のフェイルセーフ設計の欠陥を回避するための手段を明確にするよう勧告した。[ 35 ]両パイロットは最低降下高度警告灯を点灯しており、視覚的な警告を発していたと推定されるが、作業負荷が高かったため、どちらのパイロットもこれらの警告に注意を向けなかった。[ 34 ]

調査委員会は次のような結論を出した。

…この事故の原因は、計器着陸進入の重要な局面における乗組員の連携不足と機体位置の監視不足であり、その結果、予定外の着水に至ったものと考えられる。この予定外の降下には、着陸装置指示灯の設計に起因する着陸装置の危険な状態と、進入チャートに示された進入フィックスにおける最低横断高度の記載漏れが関与していた。[ 35 ]

その後の10年間に、同様の事故が2件発生した。イースタン航空401便は航空安全における分水嶺となる事故であった。1972年12月29日、乗務員全員が着陸装置のインジケーターライトの切れた灯火に気をとられ、自動操縦装置が誤って切断されたことに気づかなかった。その結果、機体は徐々に高度を失い、最終的に墜落した。[ 36 ]同様の事故が1978年12月28日に発生した。ユナイテッド航空173便の機長が着陸装置の問題に気をとられ、機体の燃料残量に関する乗務員の懸念を無視したため、すべてのエンジンの燃料が尽き、墜落に至った。[ 37 ]

参照

参考文献

  1. ^ハグビー：326
  2. ^ハグビー：228
  3. ^ハグビー：230
  4. ^ホール: 103–105
  5. ^国家運輸安全委員会: 13
  6. ^ a b c d国家運輸安全委員会: 3
  7. ^ a b国家運輸安全委員会: 2
  8. ^国家運輸安全委員会: 11
  9. ^国家運輸安全委員会: 12
  10. ^国家運輸安全委員会: 4
  11. ^ a b国家運輸安全委員会: 5
  12. ^ a b国家運輸安全委員会: 6
  13. ^国家運輸安全委員会: 15
  14. ^ a b c国家運輸安全委員会: 7
  15. ^国家運輸安全委員会: 8
  16. ^ a b国家運輸安全委員会: 9
  17. ^ a b c d国家運輸安全委員会: 17
  18. ^ a b国家運輸安全委員会: 20
  19. ^ a b国家運輸安全委員会: 18
  20. ^ a b c国家運輸安全委員会: 21
  21. ^ a bハリソン、スコット (2011年5月10日). 「SASジェットライナー、ロサンゼルス沖で墜落：1969年」ロサンゼルス・タイムズ. 2011年5月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2014年4月16日閲覧。
  22. ^国家運輸安全委員会: 10
  23. ^国家運輸安全委員会: 35
  24. ^ 「1969年1月13日月曜日」。Aviation Safety Network 。 2014年4月16日閲覧。
  25. ^ 「スカンジナビア航空システム – SAS」。Aviation Safety Network 。 2024年11月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。2014年4月16日閲覧。
  26. ^国家運輸安全委員会: 16
  27. ^国家運輸安全委員会: 22
  28. ^ a b国家運輸安全委員会: 24
  29. ^ a b国家運輸安全委員会: 25
  30. ^国家運輸安全委員会: 26
  31. ^ a b国家運輸安全委員会: 27
  32. ^ a b国家運輸安全委員会: 28
  33. ^国家運輸安全委員会: 29
  34. ^ a b国家運輸安全委員会: 30
  35. ^ a b国家運輸安全委員会: 33
  36. ^ 「イースタン航空、L-1011便、N310EA便、フロリダ州マイアミ、1972年12月29日」（PDF）。国家運輸安全委員会（NTSB）。1973年6月14日。2012年10月4日時点のオリジナルよりアーカイブ。航空事故情報より。
  37. ^ 「ユナイテッド航空 マクドネル・ダグラス DC-8-61、N8082U オレゴン州ポートランド：1978年12月28日」（PDF）。国家運輸安全委員会（NTSB）。1978年12月28日 – ERAU経由。

参考文献

「 https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Scandinavian_Airlines_System_Flight_933&oldid=1336132901」より取得