高信頼性組織

高信頼性組織（HRO）とは、リスク要因と複雑性により通常の事故が予想される環境において、大惨事を回避することに成功した組織です。

HRO 研究における重要なケース スタディには、災害 (例:スリー マイル島原子力事故、チャレンジャー号惨事およびコロンビア号惨事、ボパール号化学物質漏洩、チェルノブイリ原発惨事、テネリフェ島航空機墜落事故、マン ガルチ森林火災、イラクにおけるブラック ホークの友軍誤射事故) の研究と、航空交通管制システム、海軍航空母艦、原子力発電運用などの HRO の研究が含まれます。

歴史

HRO理論は正常事故理論から派生したもので、カリフォルニア大学バークレー校の研究者グループ（トッド・ラポート、ジーン・ロクリン、カーリーン・ロバーツ）は、複雑で危険なシステムを扱う組織がどのようにエラーなく運用されているかを研究しました。[ 1 ] [ 2 ] 彼らは、米国の原子力航空母艦（USSカール・ビンソンのトム・マーサー退役少将と共同で）、連邦航空局の航空管制システム（およびより一般的には商業航空）、および原子力発電事業（パシフィック・ガス・アンド・エレクトリックのディアブロ・キャニオン原子炉）の3つの組織を調査しました。

この初期研究の結果、HROに共通する特徴が明らかになった。[ 3 ]

  1. 「超複雑性」 – コンポーネント、システム、レベルの極端な多様性。
  2. 緊密な結合– 多くのユニットとレベルにわたる相互依存性。
  3. 識別可能な階層 – 複数のレベルがあり、それぞれに独自の精巧な制御および調整メカニズムが備わっています。
  4. 複雑な通信ネットワークにおける多数の意思決定者 – ピアレビューされた制御および情報システムの徹底したネットワークを特徴とします。
  5. 組織のコミットメントを強化する識別可能なレベルの説明責任、つまり、設定されたパフォーマンス基準の厳格な順守、そこから逸脱した場合は追加のトレーニングまたは是正措置が行われます。
  6. 決定に関する即時フィードバックの頻度が高い。
  7. 圧縮された時間要素 - 主要なアクティビティのサイクルは秒単位で測定されます。
  8. 同時に発生しなければならない複数の重大な結果 – 同時性は、操作の複雑さと、操作の決定を撤回または変更できないことの両方を意味します。

多くの組織がこれらの特性のいくつかを示していますが、HRO はこれらすべてを同時に示しています。

通常事故理論と高信頼性組織理論の理論家は、相互作用の複雑性と密結合が理論的にはシステム事故につながる可能性があるという点で意見が一致しています。しかし、それらのシステム事故が不可避か対処可能かについては意見が異なります。リスクが高く危険な操作における重大事故は、組織設計、文化、管理、および人間の選択を組み合わせることで防止できます。どちらの学派の理論家も、システム事故の原因 (通常事故理論 - NAT) あるいは防止策 (HRO) として、システムと人間の相互作用を重視しています。[ 4 ]高信頼性組織理論と HRO は、チャールズ・ペローの通常事故理論[ 5 ]と対比されることがよくあります(HRO と NAT の比較については、セーガン[ 6 ]を参照)。NAT は、スリーマイル島原子力施設での災害に関するペローの理解を、事故と災害のより一般的な定式化に変換しようとした試みを表しています。ペローの1984年の著書には、石油化学プラント、航空事故、海軍事故、「地上システム」事故（ダム決壊、地震）、そして「エキゾチック」事故（遺伝子工学、軍事作戦、宇宙飛行）に関する章も含まれている。[ 7 ] スリーマイル島では、時間依存プロセス、不変シーケンス、そして限られた余裕時間のために、技術は密結合していた。技術的欠陥は予期せぬ連鎖の結果であり、最終的には複雑なシステムの連鎖崩壊をもたらした。ペローは、管理と運用の有効性に関わらず、密結合と相互作用的な複雑性を特徴とするシステムにおける事故は、しばしば予見または予防できないため、正常または不可避であると仮説を立てた。一部の理論家によって大胆な技術決定論と評されるこの見解は、高リスク・高ハザードの組織は複雑なシステムの危険性にもかかわらず安全に機能できると主張するHRO支持者の見解とは対照的である。 NAT理論とHRO理論は、相違点があるものの、システムの安全性と事故の因果関係・予防における社会的・組織的基盤に焦点を当てている点で共通しています。研究が進むにつれて、様々な組織の研究に基づく知識体系が形成されました。例えば、火災時の指揮システム[ 8 ] 、ロマリンダ病院小児集中治療室[ 9 ]、カリフォルニア州独立システム運用者[ 10 ]などは、いずれもHROの例として研究されました。

これらの組織は多様に見えるかもしれませんが、多くの類似点があります。第一に、硬直した社会的・政治的環境の中で活動していることです。第二に、これらの技術はリスクが高く、エラーが発生する可能性を秘めています。第三に、エラーやミスがもたらす可能性のある結果の重大性と規模が、実験を通じた学習を阻害しています。最後に、これらの組織はすべて、失敗を回避するために複雑な技術と複雑な作業を管理するために複雑なプロセスを採用しています。HROは、高度な訓練を受けた人員、継続的なトレーニング、効果的な報酬制度、頻繁なプロセス監査、継続的な改善活動など、他の高業績組織と多くの特性を共有しています。しかし、組織全体にわたる脆弱性意識、信頼性に対する責任感と説明責任の広範な分散、幅広い業務、業務、想定にわたる誤解、誤った認識、誤解への懸念、起こりうる失敗に対する悲観主義、冗長性、潜在的なミスに対する予防措置としての多様なチェックとカウンターチェックなど、より独特な特性も持っています。[ 11 ]

高信頼性の定義と HRO を構成する要素の特定には、いくつかの課題があります。Roberts [ 12 ]は当初、高信頼性組織は長期間にわたって高い安全性の記録を享受してきた危険な組織のサブセットであると提案しました。具体的には、「この組織は、破滅的な結果に至らなかった失敗が何回あった可能性があるかという質問に答えることで、このサブセットを特定できます。その答えが数万回程度であれば、その組織は「高信頼性」です」[ 12 ]（p. 160）と主張しました。最近の定義は、この出発点に基づいていますが、信頼性を生み出す動的な性質（つまり、信頼性の向上を常に追求し、エラーや障害を防止するため、およびエラーが顕在化した場合に迅速に対処して回復するために介入すること）を強調しています。一部の研究者は、HRO を信頼性の達成ではなく信頼性の追求と見ています。信頼性を追求する組織は、絶対的なエラー数や事故率ではなく、「ハザードと確率の両方を組織的に管理することにより、本質的にリスクの高い技術を効果的に管理する」[ 13 ]（p.14）によって区別されます。したがって、「高い信頼性」という表現は、厳しい条件下で優れたパフォーマンスを発揮しなければならない組織にとって、高いリスクと高い有効性が共存可能であり、そのためには多大な努力が必要であることを意味するようになりました。

初期の研究は高リスク産業に焦点を当てていたが、他の人々も HRO に興味を示し、その成功を模倣しようとした。重要な転機となったのは、カール・ワイク、キャスリーン・M・サトクリフ、デイヴィッド・オブストフェルド[ 14 ]による高信頼性に関する文献の再概念化であった。これらの研究者は HRO に関するケース スタディの文献を体系的にレビューし、高信頼性のインフラストラクチャが、失敗へのこだわり、解釈を単純化することへの抵抗、業務への敏感さ、回復力への取り組み、専門知識への敬意として示される集合的マインドフルネスのプロセスに基礎を置いていることを明らかにした。言い換えれば、HRO は、組織全体で注意の質を高める方法で組織化しようと努める点で独特であり、それによって人々の細部への注意力と認識を高め、状況が微妙に変化して条件付き対応 (つまり集合的マインドフルネス) が必要になることを察知できるようにする。この概念は、WeickとSutcliffeの2001年版と2007年版の著書Managing the Unexpectedで、マインドフル・オーガニゼーションとして詳述および洗練されました。[ 15 ] [ 16 ] マインドフル・オーガニゼーションは、個人が直面している状況に関する共通理解とその理解に基づいて行動する能力を開発、洗練、更新しながら、継続的に相互作用するための基盤を形成します。マインドフル・オーガニゼーションは、エラーと危機を未然に防ぎ、封じ込める行動を積極的に引き起こし、リーダーと従業員に組織の社会的および関係的インフラストラクチャの形成に細心の注意を払うように要求します。これらは、システム（チーム、ユニット、組織など）全体の安全文化に共同で貢献する、一連の相互に関連する組織化プロセスとプラクティスを確立します。

特徴

高リスク業界で成功を収めている組織は、常に自らを「改革」し続けています。例えば、インシデント対策チームは、ガレージ火災だと思っていたものが危険物による事故に変わったことに気づいた際、対応組織を徹底的に再構築します。

HROには、予期せぬ状況に直面してもうまく機能し続ける「マインドフルネス」に関与する 5つの特性があると特定されています[ 17 ] 。

失敗への執着
HROは、異常をシステムの問題の症状として扱います。小さなエラーにつながる潜在的な組織的弱点は、より大きな問題にもつながる可能性があるため、エラーは迅速に報告され、問題を発見して修正できるようにします。
解釈を単純化することへの抵抗
HROは、職場環境と具体的な状況を包括的に理解するために、慎重な措置を講じます。業務環境が非常に複雑であることを認識し、システムの境界を越えて問題の経路（発生源と最終的な到達点）を特定し、多様な経験と意見を重視します。
操作に対する感度
HROは、予期せぬ状況の変化に常に敏感です。システムの安全とセキュリティの障壁と制御 を監視し、それらが適切に維持され、意図したとおりに機能していることを確認します。状況認識はHROにとって極めて重要です。
回復力へのコミットメント
HROは、エラーを検出し、抑制し、回復する能力を開発します。エラーは発生しますが、HROはエラーによって麻痺することはありません。
専門知識への敬意
HROは通常の業務においては一般的なコミュニケーション階層に従いますが、混乱時には専門知識を持つ人物に問題解決を委ねます。 危機的状況においては、意思決定は最前線で行われ、権限は階層的地位に関わらず、問題を解決できる人物に移ります。

HRO理論の初期研究と実践への応用は、高リスク産業で行われましたが、研究は多様な応用分野と状況を対象としています。2010年代初頭には、医療が最大の実務分野でした。 [ 4 ]クルー・リソース・マネジメント（ CRM）の応用は 、HROのリーダーにとってもう一つの重点分野であり、適切な行動システムの測定と介入が求められます。[ 18 ]山火事は毎年、世界中で複雑かつ非常にダイナミックな大規模危機を引き起こしています。米国の山火事消防士は、インシデント・コマンド・システムを用いて柔軟な機関間インシデント管理チームを編成することが多く、気候緊急事態時代の大規模火災において「混沌に秩序をもたらす」だけでなく、ハリケーン、洪水、地震といった「あらゆる災害」にも対応することが求められています。米国山火事教訓センターは、 2002年から山火事コミュニティに高信頼性に関する教育と訓練を提供してきました。

HRO行動は、予測力と回復力といった高機能スキルへと発展させることができます。計画可能な事柄において高いパフォーマンスを目指す学習型組織は、本来計画不可能な予期せぬ事態にもより適切に対応できるHROへと成長することができます。

注記

  1. ^ロクリン, ジーン・I. (1996年6月1日). 「信頼できる組織：現在の研究と将来の方向性」.コンティンジェンシー・アンド・クライシス・マネジメントジャーナル. 4 (2): 55– 59. doi : 10.1111/j.1468-5973.1996.tb00077.x . ISSN  1468-5973 .
  2. ^ Roberts, KH (1989). 「組織研究における新たな課題：高信頼性組織」. Organization & Environment . 3 (2): 111– 125. Bibcode : 1989OrgEn...3..111R . doi : 10.1177/108602668900300202 .
  3. ^ Roberts, KH; Rousseau, DM (1989). 「ほぼ失敗のない高信頼性組織の研究：バブルの存在」. IEEE Transactions on Engineering Management . 36 (2): 132– 139. Bibcode : 1989ITEM...36..132R . doi : 10.1109/17.18830 .
  4. ^ a b Tolk, JN; Cantu, J.; Beruvides, MG (2013). 「高信頼性組織の研究：医療分野における文献レビュー」.エンジニアリング・マネジメント・ジャーナル. 27 (4): 218– 237. doi : 10.1080/10429247.2015.1105087 .
  5. ^ Perrow, C. (1984).『ノーマル・アクシデント：ハイリスク・テクノロジーとの共存』ニューヨーク：ベーシック・ブックス.
  6. ^ Sagan, SD (1993). 『安全の限界：組織、事故、そして核兵器』プリンストン大学出版局.
  7. ^ HRO の研究は、マイケル・コーエン、ジェームズ・マーチ、ヨハン・オルソンによるゴミ箱意思決定プロセスの研究、バリー・ターナーによる人為的災害に関する研究、バリー・ストウ、ランス・サンデランズ、ジェーン・ダットンによる「脅威-硬直性サイクル」に関する研究など、他の研究と複雑性とエラーへの関心を共有しています。
  8. ^ Bigley, GA, Roberts, KH (2001). 「インシデント・コマンド・システム：複雑かつ不安定なタスク環境における高信頼性組織化」Academy of Management Journal, 44(6), 1281-1300.
  9. ^ Madsen, PM, Desai, VM, Roberts, KH, & Wong, D. (2006). 「継続的な設計によるハザード軽減：小児集中治療室の誕生と進化」Organization Science, 17(2), 239-248.
  10. ^ Roe, E., & Schulman, PR (2008). 高信頼性マネジメント：エッジでの運用. パロアルト、カリフォルニア州: スタンフォード大学出版局.
  11. ^ Schulman, PR (2004). 安全な組織の一般的な特性. 医療の質と安全. 13, Supplement II, ii39-ii44.
  12. ^ a b Roberts, KH (1990). 高信頼性組織のいくつかの特徴. Organization Science, 1, 160-177.
  13. ^ Rochlin, GI (1993). 「高信頼性組織の実践における定義：分類学的序論」KH Roberts (編). 「組織理解への新たな挑戦」（pp. 11-32）ニューヨーク：マクミラン
  14. ^ Weick, KE, Sutcliffe, KM, & Obstfeld, D. (1999). 「高い信頼性のための組織化：集団的マインドフルネスのプロセス」BM Staw & LL Cummings (編) 『組織行動研究』（第21巻、81-123ページ）コネチカット州グリニッジ：JAI Press, Inc.
  15. ^ Weick, KE, Sutcliffe, KM (2001). 『予期せぬ事態への対応：複雑性の時代に高いパフォーマンスを確保する』（第1版）サンフランシスコ：ジョセイ・バス社.
  16. ^ Weick, KE, Sutcliffe, KM (2007). 『予期せぬ事態への対応：不確実性の時代におけるレジリエントなパフォーマンス』第2版. サンフランシスコ, カリフォルニア州: Jossey-Bass.
  17. ^ Weick, Karl E.; Kathleen M. Sutcliffe (2001). 『予期せぬ事態への対応：複雑性の時代における高パフォーマンスの確保』サンフランシスコ、カリフォルニア州、アメリカ合衆国: Jossey-Bass. pp.  10–17 . ISBN 978-0-7879-5627-1。
  18. ^ Alavosius, MP; Houmanfar, RA; Anbro, SJ; Burleigh, K.; Hebein, C. (2017). 「高信頼性組織におけるリーダーシップとクルーリソースマネジメント：行動測定のためのコンピテンシーフレームワーク」. Journal of Organizational Behavior Management . 37 (2): 142– 170. doi : 10.1080/01608061.2017.1325825 .
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