 | |
| 著者 | ジェローム・グループマン |
|---|---|
| 言語 | 英語 |
| ジャンル | ノンフィクション |
| 出版社 | ホートン・ミフリン |
発行日 | 2007年 |
| 出版地 | アメリカ合衆国 |
| 媒体種別 | ハードカバー |
| ページ数 | 305ページ（初版、ハードカバー） |
| ISBN | 0-618-61003-0（初版、ハードカバー） |
| OCLC | 74569241 |
| 610 22 | |
| LCクラス | R723.5 .G75 2007 |
| 前の作品 | 希望の解剖学 |
| 次の作品 | あなたの医療マインド |
『How Doctors Think 』は、ハーバード大学医学部のディナ・ラファエル・レカナティ医学教授、ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センターの実験医学部長、ニューヨーカー誌のライターであるジェローム・グループマンによって2007年3月に出版本です。 [1]
この本は、毎日の胃痛と深刻な体重減少に悩まされ、15年間で約30人の医師を訪れた30代の女性に関する考察から始まります。最終的にセリアック病と診断されるまでに、何度か誤診がありました。[1]グループマン氏は、医学は不確実な科学であり、どんな医師でも診断や治療においてミスを犯すことがあるため、医師が絶対的な正確性を持つことを期待することはできないと説明しています。しかし、「医師の考え方を理解し、より良い考え方をする方法を学ぶ」ことで、こうしたミスの頻度と重大性を軽減することができます。[1]
この本には、腫瘍医として、そして患者としての経験に加え、グループマン氏による医学界の著名な医師へのインタビューが収録されています。特に注目すべきは、右手の靭帯弛緩症を患い、数年かけて手首の骨に嚢胞を形成した際に、複数の整形外科医との治療を巡り、困難に直面した経緯が記述されていることです。 [1]
セーラムの挑戦
グループマンは本書の大部分を、タフツ・ニューイングランド医療センター内科部長のディーブ・セーラム医師が著者の病院回診で行ったプレゼンテーション中に彼に突きつけた挑戦について論じています。プレゼンテーション中、グループマンは医療を提供する上での思いやりとコミュニケーションの重要性について議論していたとき、セーラム医師は次のような質問を投げかけました
どの病院にも、非常に敏感に、そして気遣いながら話すかかりつけ医がいて、長年の患者も彼らを慕っていますが、臨床的には彼らは無能です。患者はどうやってこのことを知るのでしょうか? [1]
プレゼンテーションの時点で、グループマン氏は満足のいく回答をすることができませんでした。セーラム氏の質問は、 1970年代に研修医として研修を受けた世界的に有名なマサチューセッツ総合病院のフィリップス・ハウスで医師たちと過ごした経験を思い出させました。彼の説明によると、
[フィリップス・ハウスの医師]の中には非常に優れた医師も数名いましたが、臨床能力はせいぜい最低レベルでした。それでもなお、患者は彼らに献身的に接していました。レジデントの仕事は、こうした最低レベルの医師のケアの穴を埋めることでした。医師が患者の病状に対する第一印象に気を配らなければならないように、患者もまた医師に対する第一印象に気を配らなければなりません…ありがたいことに、私が研修を受けた当時と比べて、社会的地位や家柄のつながりで医学部に入学する学生は今では少なくなっています。アメリカは専門職においてより実力主義になりました。医学部の入学審査委員会は、アイビーリーグの大学で「紳士C」の成績を取ったという記録をもはや認めません。
セーラムに私はこう言いました。「素人はせいぜい、友人、できれば他の医師や看護師に、医師の性格だけでなく臨床的資質について尋ねるべきです。医師の資格はインターネットで調べたり、地元の医師会に問い合わせたりすれば分かります…セーラムの質問にはもっと包括的な答えが必要でした。この本がその答えを見つける一助になれば幸いです。」[1]
利用可能性ヒューリスティック
研究の冒頭で、グループマンはエルサレムのヘブライ大学の心理学者、アモス・トヴェルスキーとノーベル賞受賞者の ダニエル・カーネマンの研究について論じています。具体的には、1980年代初頭における利用可能性ヒューリスティックとして知られる概念の発展を探求しています。[1]
この理論では、「利用可能性」とは、関連する例を思い浮かべる容易さによって、ある事象の説明可能性を判断する傾向と定義されています。臨床場面では、医師が臨床において類似の症例を頻繁に目にすることで診断が下されることがあります。例えば、アスピリン中毒をウイルス性肺炎と誤診したり、貧困な都市部で本態性振戦をアルコール離脱による振戦せん妄と誤認したりすることが挙げられます。グループマンは、臨床医は臨床においてその疾患に遭遇する頻度に基づいて、一般的な症状を特定の疾患に特異的な症状と誤認すると主張しています。[1]
カーネマンはヒューリスティックスに関する研究で2002年にノーベル経済学賞を受賞したが、グループマンは、もしトヴェルスキーが1996年に亡くなっていなければ、彼もこの栄誉を分かち合えただろうと考えている。[1]
ゲートキーパーの認識不足
グループマンは著書の中で、プライマリケア医の擁護者でもある。彼は、ゲートキーパー医師の診療報酬が低すぎると主張し、これは今世紀初頭、外科医が医療団体を率いて保険会社と「慣習的な」診療報酬の水準について交渉していた時代の名残だと考えている。[1]
彼は、プライマリケア医への報酬の低さと評価の欠如は根本的な欠陥だと指摘する。彼はエリック・J・カッセル博士の著書『ドクターリング：プライマリケア医療の本質』を引用し、自らの主張を擁護する。
プライマリケアについて考える際によくある誤解は、それを入門レベルの医療、ひいては初歩的な医療と見なすことです。これは誤った考えです。高度に専門的で複雑な医学知識、つまり特殊な疾患、治療法、病状、あるいは技術に関する専門的な実践的知識と、最高の医師に期待される複雑で多面的な世俗的な知識を混同してはなりません。
最も狭い専門分野に属する医師であっても、この幅広い医療サービスを提供できるはずだ、という理屈です。この素朴な考えは、プライマリケアに関する他の多くの誤った信念と同様に、医師が病気を治療するという概念から生じています。この考えでは、病気は単純なものから複雑なものへと階層構造を形成します。専門医は難しい病気を治療するので、当然、単純な病気にも優れた治療を施すはずです。しかし、これは間違いです。医師は患者を治療しますが、その患者の中には病気を抱えている人もいれば、全員が何らかの問題を抱えている人もいます。複雑なことに慣れている人は、たいてい単純な状況でも複雑なことを行います。例えば、数日待てば十分なのに、検査やレントゲン検査を指示してしまうのです。そのため、単純な病気の患者に過剰な治療を施し、患者が医師の診察を受けるきっかけとなった可能性のある他の問題の手がかりを見逃してしまうのです。[1]
論理の誤り
後の章で、グループマンはボストン小児病院の心臓病科主任であるジェームズ・E・ロック博士との率直な議論を報告しています。会話の中で、グループマンは世界的に著名な心臓専門医であるロック博士に、キャリアの中で患者の治療においてミスを犯した時のことを尋ねています。[1]
この質問に対して、ロックは謎めいた返答をした。「私の間違いにはすべて共通点がある。」[1]
ロックはその後、新生児の特定の心臓欠陥を修復するために行った自身の推奨について詳細に論じ、最終的に臨床転帰の悪化と、回避できたはずの死亡につながったと述べている。彼の推奨は、心臓生理学に関する純粋に論理的な理解に基づいていた。[1]ロックの議論の決定的な点は、彼の告白にあった。
完璧な論理が常に通用するとは限りません。私の過ちは、経験がないのに原理原則から推論したことです。実際にやってみるまで考慮できない変数があるため、私は間違っていました。そして間違った推奨をし、患者は助からなかったのです。一見些細な影響のように見えるもの、つまり酸素レベルのわずかな変動、 1 %か2%か3%程度かもしれませんが、実際には心臓に重大な問題があることを示している可能性があるものなど、十分な考慮を払っていませんでした。…（提案された治療法は）非常に健全な論理です。しかし、それは間違っていました。…これらの子供たちは右心不全を発症し、臨床的には症状が悪化しました。人間の生物学と生理学には、予測できない側面があります。演繹的推論はすべての症例に通用するわけではありません。シャーロック・ホームズは模範的な探偵ですが、人間の生物学はすべての手がかりがきれいに一致する窃盗や殺人事件ではありません。[1]
グループマンはさらにこう書いている。「ロックは視線をそらし、顔を曇らせた。子供について間違えることは、彼の職業（小児科医）特有の苦しみの形である。」[1]
不確実性の無視
グループマンはまた、医師であり職業社会学者でもあるレニー・フォックスの研究についても論じています。彼女は病院の病棟で研修医と主治医を観察し、医療における不確実性に対処する彼らの様々な方法に注目しました。フォックスが観察した対処メカニズムには、例えば、ブラックユーモア、患者の予後について誰が正しいかを賭けること、慎重な処置を行いながら患者の前で落ち着きと有能感を保つために魔法のような思考に従事することなどが含まれていました。[1]
イェール大学ロースクールの臨床インストラクターであるジェイ・カッツは、これらの対処メカニズムを「不確実性の無視」と名付けました。彼は、医師が研修初期の医学の理論的議論の確実性から、より偶然の実際の応用に移行する不安に対処するためにこれを発達させていると考えています。[1]
グループマンは、不完全なデータに基づいて臨床行動を起こすことに躊躇した状況において、指導者であるリンダ・A・ルイス博士の「ただ何かをするのではなく、そこに立ち続ける」という助言に従うことが最も賢明だったと回想している。グループマンは、何もしないことが最も賢明な行動となる状況が存在すると主張している。[1]
患者への提案
グループマン氏は、患者へのアドバイスをエピローグで締めくくっています。彼は、患者が認知エラーを軽減または修正するために使用できる以下のツールを示しています
- 「他に何が考えられますか？」と尋ねて、検索バイアスの満足度と戦い、医師がより幅広い可能性を考慮するように導きます。
- 「何か合わないものはありますか？」と尋ね、確証バイアスと闘い、再び医師が広く考えるように導きます。
- 複数の障害が同時に存在し、混乱を招く症状を引き起こすことが多いため、「複数の問題がある可能性はありますか？」と尋ねてください。
- 何について最も心配しているかを伝え、話し合いを始め、安心させること（心配の可能性が低い場合）または慎重な分析（心配がもっともらしい場合）につなげます。
- 最初から話をもう一度話してください。最初の話では省略された詳細が思い出されるかもしれませんし、言い回しや文脈を変えることで手がかりがより鮮明になるかもしれません。（これは、症状が治療に反応しない場合や、誤診の可能性があると考えられる他の理由がある場合に最も適切です。）
参照
参考文献
- ^ abcdefghijklmnopqrs ジェローム・グループマン医学博士（2007年3月19日）「医師の思考法」ホートン・ミフリン社。2007年4月22日時点のオリジナルよりアーカイブ
