原発性中枢神経系リンパ腫
病状
原発性中枢神経系リンパ腫
その他の名前小神経膠腫と原発性脳リンパ腫[1]
脳の磁気共鳴画像では、トルコ鞍と視床下部から蓋（中央の濃い白い部分）まで続く、中枢神経系原発性B 細胞 非ホジキンリンパ腫が示されています。
専門血液学および神経腫瘍学

原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）は、中枢神経系原発性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL-CNS）とも呼ばれ、[2] 、主に重度の免疫不全患者（典型的にはエイズ患者）に発症する原発性頭蓋内腫瘍です。びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の亜型であり、最も悪性度の高いリンパ腫の一つです。[3]

PCNSLは、 HIV感染によるリンパ腫の全症例の約20％を占めます（他の種類にはバーキットリンパ腫と免疫芽球性リンパ腫があります）。原発性中枢神経系リンパ腫は、免疫不全患者（AIDS患者や免疫抑制患者など）におけるエプスタイン・バーウイルス（EBV）感染との関連性が高く（> 90％） 、[4]、特定の年齢層に偏りはありません。診断時の平均CD4 +数は約50/μLです。免疫不全患者の場合、予後は通常不良です。免疫能のある患者（つまり、AIDSまたはその他の後天性または続発性免疫不全症ではない患者）では、EBV感染またはその他のDNAウイルスとの関連性はほとんどありません。免疫能のある集団では、PCNSLは通常、50代および60代の高齢患者に現れます。

重要なのは、免疫能正常者におけるPCNSLの発症率が、人口1000万人あたり2.5例から30例へと10倍以上増加したと報告されていることです。[5] [6] 免疫能正常者におけるこの疾患の発症率増加の原因は不明です。

兆候と症状

中枢神経系原発性リンパ腫は、通常、発作、頭痛、脳神経所見、精神状態の変化、または腫瘤効果に典型的なその他の局所神経学的欠損を呈する。[7] [8] 全身症状としては、発熱、寝汗、体重減少などが挙げられる。その他の症状としては、

診断

顕著な核小体を有する大型細胞からなる特徴的な血管周囲分布を示す中枢神経系原発性リンパ腫を示す顕微鏡写真。脳生検。HPS染色。

現在の診断基準としては、髄液細胞 診、硝子体生検、脳/軟膜生検が陽性であることが一般的です。[10]確定診断には組織病理学的確認が不可欠です。[11]

MRIや造影CTでは、典型的には深部白質にリング状の増強病変が多数みられる。主な鑑別診断（画像診断に基づく）は脳トキソプラズマ症である。これはAIDS患者にもみられ、リング状の増強病変を呈するが、トキソプラズマ症の方が一般的に病変が多く、造影増強もより顕著である。 画像診断技術では、この2つの疾患を確実に区別することはできず、他の診断を除外することもできない。そのため、眼内病変がある場合は、患者は脳生検または硝子体生検を受ける。 [10]もう一つの診断上の課題は、PCNSLと高悪性度神経膠腫の鑑別である。MRIでは、PCNSLは通常、より均一な造影増強を示すのに対し、高悪性度神経膠腫は壊死領域を伴うより不均一な造影増強を示す。しかし、これら2つの脳腫瘍を鑑別するためには脳生検が必要になることがある。[12]

分類

PCNSLのほとんどはびまん性大細胞型B細胞 非ホジキンリンパ腫である。[13] [14]

処理

腫瘍の深さのため、外科的切除は通常効果がありません。放射線療法とコルチコステロイド療法では部分的な奏効しか得られない場合が多く、患者の90%以上で腫瘍が再発します。免疫能のある患者での生存期間中央値は10～18か月ですが、エイズ患者ではそれより短くなります。メトトレキサートと葉酸（ロイコボリン）の静脈内投与を追加すると、生存期間を中央値3.5年に延長できる場合があります。メトトレキサートに放射線療法を追加すると、生存期間中央値は4年を超える可能性があります。ただし、60歳以上の患者では白質脳症や認知症のリスクが高くなるため、メトトレキサートと放射線療法の併用は推奨されません。[15] エイズ患者の場合、治療に関しておそらく最も重要な要素は、CD4陽性リンパ球数と免疫抑制レベルに作用する高活性抗レトロウイルス療法（HAART）の使用です。[16] PCNSL患者に対する最適な治療計画は未だ決定されていない。化学療法と放射線療法の併用は生存期間を少なくとも2倍に延長させるが、それを受けた患者の少なくとも50%に認知症や白質脳症を引き起こす。PCNSLにおいて最も研究されている化学療法薬はメトトレキサート（ DNA修復を阻害する葉酸類似体）である。PCNSL患者に対するメトトレキサート療法では、通常、綿密なモニタリングと静脈内輸液のために入院が必要となる。治療期間中はロイコボリンがしばしば投与される。CHOP療法などのリンパ腫の標準的な化学療法レジメンは、PCNSLには効果がないと考えられるが、これは薬剤が血液脳関門を通過するのが困難であることに起因する。[16]

高用量化学療法と自家幹細胞移植を組み合わせた新しい治療法は、生存率を数年延長させることが証明されています。[17] NGR-hTNFとCHOPの併用で血液脳関門の透過性を高めるという新しい研究では、75%の症例で反応が得られました。[18]

ブルトン型チロシンキナーゼ阻害剤であるイブルチニブの第1相臨床試験では、 13人の患者を対象に、10人（77%）に奏効が報告された。[19]うち5人は完全な奏効であった。

予後

免疫能のある患者の場合

放射線療法の初期反応はしばしば非常に良好で、完全寛解に至ることもあります。しかし、放射線療法単独による反応持続期間は依然として短く、放射線療法後の生存期間中央値はわずか18ヶ月です。メトトレキサートをベースとした化学療法は生存率を著しく改善し、メトトレキサート化学療法後の生存期間中央値は48ヶ月に達するという研究結果もあります。[16]

エイズ患者の場合

AIDSとPCNSLを併発した患者は、放射線療法のみでは中央生存期間はわずか4ヶ月です。無治療の場合、中央生存期間はわずか2.5ヶ月で、これはリンパ腫自体ではなく、併発する日和見感染症が原因である場合もあります。しかし、CD4数が200以上で併発する日和見感染症のないAIDS患者のサブグループでは、メトトレキサート単剤療法、ビンクリスチン、プロカルバジン、全脳放射線療法のいずれかからなる積極的治療に耐えられ、生存期間の延長が認められています。これらの患者の中央生存期間は10～18ヶ月です。もちろん、高活性抗レトロウイルス療法（HAART）は、あらゆるAIDS患者の生存期間延長に不可欠であるため、HAARTの遵守は、AIDSとPCNSLを併発した患者の生存に影響を及ぼす可能性があります。[16]

参考文献

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  • MedPix 教育ファイル 原発性脳リンパ腫の MR スキャン
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