心的外傷後ストレス障害
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心的外傷後ストレス障害
専門精神医学、臨床心理学
症状出来事に関連した不快な考え、感情、または夢、トラウマ関連の手がかりに対する精神的または身体的苦痛、トラウマ関連の状況を避けようとする努力、闘争・逃走反応の増加[ 1 ]
合併症自殺、心臓、呼吸器、筋骨格、胃腸、免疫系の障害[ 2 ]
間隔> 1ヶ月[ a ]
原因トラウマ的な出来事への曝露[ 1 ]
診断方法症状に基づく[ 2 ]
処理カウンセリング、薬物療法、[ 4 ]選択的セロトニン再取り込み阻害薬[ 5 ]
頻度8.7%（生涯リスク）; 3.5%（12ヶ月リスク）（米国）[ 6 ]

心的外傷後ストレス障害（PTSD）[ b ]は、性的暴行、家庭内暴力、児童虐待、戦争およびそれに関連するトラウマ、自然災害、死別、交通事故、または人の生命や健康に対するその他の脅威などのトラウマ的な出来事を経験することで発症する精神障害です。[ 1 ] [ 7 ] [ 8 ]症状には、出来事に関連する不快な考え、感情、または夢、トラウマ関連の手がかりに対する精神的または身体的苦痛、トラウマ関連の手がかりを避けようとする試み、人の思考や感情の変化、闘争・逃走反応の増加が含まれます。[ 1 ] [ 4 ] [ 9 ]これらの症状は出来事の後1か月以上持続し、ミソフォニアなどの誘因が含まれる場合があります。[ 1 ]小さな子供は苦痛を示す可能性が低いですが、代わりに遊びを通して記憶を表現することがあります。[ 10 ] [ 1 ]

トラウマ的な出来事を経験した人のほとんどはPTSDを発症しません。[ 2 ]レイプ、その他の性的暴行、誘拐、ストーカー行為、親密なパートナーによる身体的虐待、幼少期の虐待などの対人暴力を経験した人は、事故や自然災害など、暴行に基づかないトラウマを経験した人よりもPTSDを発症する可能性が高くなります。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]米国では、特定の年に成人の約3.5％がPTSDを患い、9％の人が人生のある時点でPTSDを発症します。[ 1 ]世界のその他の多くの地域では、特定の年の割合は0.5％から1％の間です。[ 1 ]武力紛争地域では、より高い割合で発生する可能性があります。[ 2 ]男性よりも女性に多く見られます。[ 14 ]

最近の体系的レビューとメタアナリシスによると、戦争に巻き込まれていない/経済的に発展した国/地域の成人におけるICD-11 PTSDと複雑性PTSDのプールされた有病率はそれぞれ2％と4％であったのに対し、戦争に巻き込まれた/経済的に発展していない国/地域ではそれぞれ6％と15％に増加したと報告されています。[ 15 ]

カウンセリングを初期症状のある人に対象とすれば予防は可能かもしれないが、症状の有無にかかわらずトラウマを経験した人全員に提供しても効果的ではない。[ 2 ] PTSD患者の主な治療法はカウンセリング（心理療法）と薬物療法である。[ 4 ] [ 16 ]ほとんどの併用療法（心理療法と薬物療法）は心理療法単独よりも効果的ではないようである。[ 2 ] [ 17 ]ただしMDMA補助心理療法は除く。 [ 18 ]薬物療法による利益はカウンセリングで見られる利益よりも少ない。[ 2 ] SSRIまたはSNRIタイプの抗うつ薬はPTSDに用いられる第一選択薬であり、約半数の人々に中程度の利益をもたらす。[ 5 ]一部のSSRIまたはSNRI以外の薬物については、その使用を裏付ける十分なエビデンスがなく、ベンゾジアゼピンの場合は転帰を悪化させる可能性がある。[ 19 ] [ 20 ]

トラウマ関連の精神障害の症状は、少なくとも古代ギリシャの時代から記録されている。[ 21 ]心的外傷後疾患の証拠となる例が17世紀と18世紀からいくつか存在したと主張されてきた。例えば、 1666年のロンドン大火後の侵入的で苦痛な症状を記したサミュエル・ピープスの日記などである。[ 22 ]世界大戦中、この症状は「砲弾ショック」「戦時神経症」「神経衰弱」「戦闘神経症」など、様々な用語で知られていた。[ 23 ] [ 24 ] 「心的外傷後ストレス障害」という用語は、主にベトナム戦争の米軍退役軍人の診断により、1970年代に使われるようになった。[ 25 ] 1980年にアメリカ精神医学会によって精神障害の診断と統計マニュアル第3版（DSM-III）で正式に認められました。[ 26 ]

兆候と症状

軍人たちはPTSDの症状を和らげるために芸術を利用しています。

PTSDの症状は、一般的にはきっかけとなる外傷的出来事から3ヶ月以内に始まりますが、数年経ってから始まることもあります。[ 27 ] [ 4 ]典型的なケースでは、PTSDを患う人は、トラウマに関連する考えや感情、またはトラウマ的出来事についての話し合いを執拗に避け、出来事の記憶喪失（解離性健忘）になることもあります。[ 1 ]しかし、その出来事は、侵入的で反復的な記憶、トラウマを再体験する解離性エピソード（「フラッシュバック」）、悪夢（50～70％）を通じて、個人によって再体験されるのが一般的です。 [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]外傷的な出来事の後には症状が出るのが一般的ですが、PTSDと分類されるには、外傷後1か月以上症状が十分な程度（つまり、生活に支障をきたす、または臨床レベルの苦痛）持続する必要があります（臨床的に有意な機能障害または苦痛が外傷後1か月未満の場合は、急性ストレス障害の可能性があります）。[ 1 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]外傷的な出来事の後、心的外傷後成長を経験する人もいます。[ 34 ]トラウマの被害者の重要な他者との社会的交流は、PTSDの症状に影響を与えることが示されている。反支持的な交流には、批判、被害者に罪悪感を抱かせること、または被害者に「あなたは狂っている」と言うことが含まれます。[ 35 ]

関連する病状

トラウマを経験した人は、PTSDに加えて、うつ病、不安障害、気分障害を発症することが多い。[ 36 ] PTSD患者の50%以上が、不安障害、気分障害、または物質使用障害を併発している。[ 37 ]

アルコール使用障害などの物質使用障害は、PTSDと併発することがよくあります。[ 38 ]物質使用障害がPTSDと併発すると、心的外傷後ストレス障害（PTSD）やその他の不安障害からの回復が妨げられたり、症状が悪化したりする可能性があります。これらの問題を解決することで、個人の精神的健康状態と不安レベルの改善が期待できます。[ 39 ] [ 40 ]

PTSDは耳鳴りと強い関連性があり[ 41 ]、PTSDが症状に関連して耳鳴りを引き起こす可能性があるという推測もある[ 42 ] 。

PTSDは炎症プロセスや免疫系の調節異常を伴ういくつかの身体的健康合併症とも関連している。[ 43 ]

小児および青年においては、年齢、性別、またはトラウマの種類に関係なく、感情調節障害（例：気分のむら、怒りの爆発、かんしゃく）と心的外傷後ストレス症状との間に強い関連性が認められる。[ 44 ]

道徳的傷害、すなわち道徳的違反行為に伴う恥や罪悪感といった道徳的苦痛はPTSDと関連しているものの、区別されています。道徳的傷害は恥や罪悪感と関連しているのに対し、PTSDは不安や恐怖と関連しています。[ 45 ] : 2,8,11

リスク要因

フランシスコ・ゴヤ（1746-1828）の「No quieren（彼らはしたくない）」は、兵士に暴行されている若い女性を守るためにナイフを振り回す年配の女性が描かれている。 [ 46 ]

PTSDを発症するリスクがあると考えられている人には、戦闘員、自然災害の生存者、強制収容所の生存者、暴力犯罪の生存者などが含まれます。暴力（兵士など）や災害（救急サービス従事者など）にさらされる職業に就いている人もリスクがあります。[ 47 ]リスクが高まっているその他の職業には、警察官、消防士、[ 48 ]緊急対応者、救急隊員、医療従事者、列車の運転手、ダイバー、ジャーナリスト、船員、銀行、郵便局、店舗で働く人々などがあります。[ 49 ]トラウマとなる出来事の激しさもその後のPTSD発症リスクと関連しており、死亡の目撃、拷問、負傷、身体の損傷、外傷性脳損傷を目撃または経験した経験は、 PTSDの発症と大きく関連しています。同様に、予期せぬ経験や被害者が逃げられない経験も、PTSDを発症する高いリスクと関連しています。[ 37 ]

トラウマ

PTSDは、様々なトラウマ的な出来事と関連付けられています。トラウマ的な出来事後にPTSDを発症するリスクは、トラウマの種類によって異なります[ 50 ] [ 51 ]。最もリスクが高いのは、拷問（40%）[ 52 ]と性的暴力（11.4%）、特にレイプ（19.0%）です[ 53 ] 。男性はトラウマ的な出来事（あらゆる種類）を経験する可能性が高くなりますが、女性は対人暴力や性的暴行など、PTSDにつながるような影響力の大きいトラウマ的な出来事を経験する可能性が高くなります[ 54 ]。

自動車事故の生存者は、子供も大人もPTSDのリスクが高くなります。[ 55 ] [ 56 ]世界的に、命に別状のない交通事故の後、成人の約2.6％がPTSDと診断され、同様の割合の子供がPTSDを発症します。[ 53 ]命に別状のない自動車事故の場合、PTSDのリスクはほぼ2倍の4.6％になります。[ 53 ]交通事故の後、事故が子供時代に起こったか大人になってから起こったかにかかわらず、女性はPTSDと診断される可能性が高くなります。[ 55 ] [ 56 ]

心的外傷後ストレス反応は、子供と青年で研究されてきました。[ 57 ] PTSDの発生率は子供のほうが成人より低いかもしれませんが、治療を受けなければ、症状が数十年続くことがあります。[ 58 ]ある推計では、先進国の戦争被害を受けていない人口におけるPTSDを患う子供と青年の割合は、成人の1.5%から3%と比較して1%である可能性があります。[ 58 ]平均して、トラウマ的な出来事に遭遇した子供の16%がPTSDを発症しますが、発症率は出来事の種類や性別によって異なります。[ 59 ]成人と同様に、子供のPTSDの危険因子には、女性であること、災害への曝露、不適応な対処行動、[ 60 ]適切な社会的支援システムの欠如などがあります。[ 61 ]

予測モデルでは、幼少期のトラウマ、慢性的な逆境、神経生物学的差異、家族のストレス要因が、成人期のトラウマ的出来事後のPTSDリスクと関連していることが一貫して示されている。[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]予測要因となる出来事の一貫した予測側面を見つけることは困難だが、心的外傷後解離はPTSD発症のかなり一貫した予測指標となっている。[ 65 ]トラウマの近さ、期間、重症度が影響を与える。対人関係のトラウマは非個人的なトラウマよりも多くの問題を引き起こすと推測されているが[ 66 ]、これは議論の余地がある。[ 67 ]身体的虐待、身体的暴行、誘拐に遭った人はPTSDを発症するリスクが増加する。[ 68 ] [ 69 ]身体的暴力を経験した女性は男性よりもPTSDを発症する可能性が高い。[ 68 ]

親密なパートナーと性的暴力

家庭内暴力にさらされた人はPTSDを発症しやすい。周産期に家庭内暴力を経験した母親のPTSD発症には強い関連性がある[ 70 ]。

性的暴行やレイプの被害を受けた人は、PTSDの症状を発症する可能性があります。[ 71 ] [ 72 ]加害者が被害者を監禁または拘束した場合、被害者が加害者に殺されると信じていた場合、被害者が非常に幼いか非常に高齢であった場合、そして加害者が被害者の知り合いであった場合、PTSDの症状が持続する可能性が高くなります。また、被害者の周囲の人々がレイプを無視したり（または知らない）、被害者を責めたりした場合にも、重度の症状が持続する可能性が高くなります。[ 73 ]

戦闘での兵役はPTSD発症の危険因子である。[ 37 ]戦闘に遭遇した人の約22％がPTSDを発症する。PTSDを発症した軍人の約25％では、症状の発現が遅れる。[ 37 ]

難民は戦争、苦難、そしてトラウマ的な出来事にさらされているため、PTSDのリスクが高まっています。難民集団におけるPTSD発症率は4%から86%に及びます。[ 74 ]戦争のストレスは関係者全員に影響を与えますが、避難民は他の人々よりもその影響を受けやすいです。[ 75 ]

難民の全体的な心理社会的幸福に関する課題は複雑で、個々人によって微妙な差異があります。難民は過去および現在進行中のトラウマにより、幸福度が低下し、精神的苦痛の割合が高くなっています。特に影響を受け、ニーズが満たされないことが多いのは、女性、高齢者、そして保護者のいない未成年者です。[ 76 ]難民集団における心的外傷後ストレス（PTSD）とうつ病は、彼らの教育の成功にも影響を与える傾向があります。[ 76 ]

愛する人の予期せぬ死

愛する人の突然の予期せぬ死は、国際研究で報告されているトラウマ的な出来事の中で最も多く見られるものです。[ 53 ] [ 77 ]しかし、この種の出来事を経験した人の大多数はPTSDを発症しません。WHO世界精神保健調査の分析によると、愛する人の予期せぬ死を知った後にPTSDを発症するリスクは5.2%でした。[ 77 ]この種のトラウマ的な出来事は広く見られるため、愛する人の予期せぬ死は世界中のPTSD症例の約20%を占めています。[ 53 ]

生命を脅かす、または重篤な病気

PTSDのリスク増加に関連する病状には、癌[ 78 ] [ 79 ] [ 80 ]心臓発作[ 81 ]脳卒中[ 82 ]などがある。癌生存者の22％は、生涯にわたるPTSDのような症状を呈する。[ 83 ]集中治療室（ICU）入院もPTSDの危険因子である。[ 84 ]乳癌や乳房切除に関連した経験からPTSDを経験する女性もいる。[ 85 ] [ 86 ] [ 78 ]生命を脅かす病気を経験する人の愛する人も、慢性疾患を患う子供の親など、PTSDを発症するリスクがある。[ 87 ]

精神病スペクトラム障害

統合失調症、統合失調感情障害、双極性I型障害などの疾患でみられる精神病エピソードの生存者は、PTSDを発症するリスクが高いことを示す研究があります。これは多くの場合、精神病中および精神病後に経験する可能性のある経験によるものです。このようなトラウマ体験には、精神病院での経験、警察とのやり取り、社会的偏見、精神病的行動による羞恥心、自殺行為および自殺企図、苦痛を伴う妄想および幻覚、制御を失うことへの恐怖または実際の制御を失うことが含まれますが、これらに限定されません。精神病の生存者のPTSDの発生率は11％と低く、67％と高い場合があります。[ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]

癌

がん関連PTSDの有病率は7%から14%と推定されており[ 91 ] 、さらに10%から20%の患者が亜症候群性心的外傷後ストレス症状（PTSS）を経験しています。[ 92 ] [ 93 ] PTSDとPTSSはどちらも苦痛の増加と生活の質の低下と関連しており[ 94 ]、新たに診断された患者だけでなく長期生存者でも報告されています。[ 95 ]

心的外傷後ストレス障害（ PTSD）に関する『精神疾患の診断と統計のマニュアル第4版』（DSM-IV）の現地調査では、がん生存者の22％が生涯にわたるがん関連PTSD（CR-PTSD）を呈していることが明らかになり、がんの診断と治療が心的外傷後ストレス障害（PTSD）の原因であることが裏付けられました。[ 96 ]

そのため、がんと診断される人の数が増加し、がん生存率が向上するにつれて、がん関連のPTSDがより顕著な問題となり、がん患者の身体的および心理的ニーズへの対応がますます重要になります。[ 97 ]

流産を経験した女性はPTSDのリスクがあります。[ 98 ] [ 99 ] [ 100 ]流産を2度以上経験した女性は、1度しか経験していない女性に比べてPTSDのリスクが高くなります。[ 98 ] PTSDは出産後にも起こる可能性があり、妊娠前にトラウマを経験していた場合はリスクが高まります。[ 101 ] [ 102 ]通常の出産（つまり、死産や大きな合併症を除いたもの）後のPTSDの有病率は、出産後6週間で2.8～5.6％と推定され、[ 103 ]出産後6か月で1.5％に低下します。[ 103 ] [ 104 ] PTSDの症状は出産後によく見られ、6週間で24～30.1％ [ 103 ]の有病率が、6か月で13.6％に低下します。[ 105 ]緊急出産もPTSDと関連している。[ 106 ]

自然災害

洪水、地震、津波、ハリケーン、火災などの自然災害を経験した人は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症する可能性があります。[ 107 ] 1980年から2007年までの災害後のPTSDを調査した研究の文献レビューによると、自然災害後のPTSDの有病率は、人為的災害後の同疾患の有病率よりも低いことがわかりました。このレビューでは、有病率が3.7%から60%の間であることがわかりました。調査によると、地震生存者の約4人に1人（23.66%）がPTSDに悩まされています。[ 108 ]災害後にPTSDを発症するリスクを決定づける要因には、身体的損傷の程度、生命の危険、および死亡者数などがあります。[ 109 ]自然災害の震源地への地理的な近さは、人々がPTSDを発症する一因となることが示されています。[ 110 ]自然災害は家族を避難させ、人々のコントロール感や安全感を脅かす可能性があります。[ 111 ]自然災害を含む緊急事態後の個人、地域社会、そして国家のメンタルヘルスの回復は、社会的・経済的理由から重要である。自然災害の後には、メンタルヘルスに関する緊急事態への備えと対応が効果的でなければならない。[ 112 ]

遺伝学

PTSDに対する感受性は遺伝的であるという証拠がある。PTSDにおける差異の約30％は遺伝のみによって引き起こされる。[ 65 ]ベトナムで戦闘にさらされた双子のうち、PTSDを患う一卵性双生児は二卵性双生児（非一卵性双生児）に比べて、もう一方の双生児がPTSDを患うリスクが高いことが分かった。[ 113 ]予備調査の結果、海馬が小さい女性は外傷的出来事の後にPTSDを発症する可能性が高い可能性がある。 [ 114 ]研究では、PTSDは他の精神疾患と共通する多くの遺伝的影響を共有していることも判明している。パニック障害、全般性不安障害、およびPTSDは、同じ遺伝的差異の60％を共有している。アルコール、ニコチン、薬物依存症は、 40％を超える遺伝的類似性を共有している。[ 65 ]神経科学者レイチェル・イェフダ博士は、心理的トラウマが世代を超えてどのように伝わるかを研究し、特にホロコースト生存者とその子孫における世代間トラウマに焦点を当てました。彼女の研究では、PTSDに関連するFKBP5と呼ばれるストレス遺伝子に注目しました。この研究結果は、強制収容所でトラウマを経験した親とその子孫の両方において、FKBP5遺伝子のメチル化に影響を与えることを示したため、PTSDの遺伝的要素を強調しています。[ 115 ]

進化論的視点

進化精神医学と進化心理学の観点では、PTSDの症状は、祖先の状況では有利だった防衛反応の極端または調節不全の形態であると解釈されます。[ 116 ]過剰警戒、侵入的な記憶、誇張された驚愕反応は、心的外傷後の生存を促進するように設計されたメカニズムの過剰活性化を反映している可能性があります。[ 117 ]これらの説明は症状クラスターの文脈を理解するのに役立ちますが、レビューでは、それらは理論的なものであり、神経生物学的および心理社会的研究との統合が必要であることを強調しています。

病態生理学

神経内分泌学

PTSDの症状は、トラウマ的な出来事が過剰なアドレナリン反応を引き起こし、脳内に深い神経学的パターンを形成することで生じる可能性があります。これらのパターンは、恐怖を引き起こした出来事の後も長期間持続し、将来の恐怖状況に対して過敏に反応するようになります。[ 31 ] [ 118 ]トラウマ体験中は、高レベルのストレスホルモンが分泌され、 PTSD発症の主要因子である視床下部の活動を抑制します。[ 119 ]

PTSDは、大うつ病などの他の精神疾患とは異なる、脳と身体の生化学的変化を引き起こします。PTSDと診断された人は、臨床的うつ病と診断された人よりもデキサメタゾン抑制試験に強く反応します。[ 120 ] [ 121 ]

PTSD患者のほとんどは、尿中のコルチゾール分泌量が低く、カテコールアミン分泌量が多いことが示されており[ 122 ] 、その結果、診断を受けていない同等の個人よりもノルエピネフリン/コルチゾール比が高くなります[123]。これは、ストレス因子にさらされた後にカテコールアミンとコルチゾールの両方の値が上昇する、通常の闘争・逃走反応とは対照的です[ 124 ] 。

脳内カテコールアミン濃度は高く[ 125 ]、副腎皮質刺激ホルモン放出因子（CRF）濃度も高い[ 126 ] [ 127 ] 。これらの所見を合わせると、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の異常が示唆される。

恐怖の維持には、HPA軸、青斑核-ノルアドレナリン系、そして大脳辺縁系と前頭皮質のつながりが関与していることが示されています。ストレスに対するホルモン反応を調整するHPA軸[ 128 ]は、青斑核-ノルアドレナリン系を活性化し、トラウマ後に起こる記憶の過剰固定に関与しています。[ 129 ]この過剰固定はPTSDを発症する可能性を高めます。扁桃体は、脅威の検知と、脅威への反応として行われる条件付けおよび無条件の恐怖反応を担っています。[ 65 ]

HPA軸はストレスに対するホルモン反応を調整する役割を担っている。[ 65 ] PTSDにおけるデキサメタゾンに対するコルチゾールの強い抑制を考慮すると、HPA軸の異常はグルココルチコイド受容体の感受性の上昇によるコルチゾールの強い負のフィードバック阻害に基づいている可能性が高い。[ 130 ]

PTSDは、過敏、過反応、過敏なHPA軸を介した恐怖反応への不適応学習経路であると仮説が立てられてきた。[ 131 ]

コルチゾール値が低いとPTSDになりやすい：戦争によるトラウマの後、ボスニア・ヘルツェゴビナで任務に就く前の唾液コルチゾール値が低かったスウェーデン兵は、任務前の値が正常だった兵士よりも、戦争によるトラウマ後にPTSDの症状を発症するリスクが高かった。 [ 132 ]コルチゾールは通常、ストレス反応後の恒常性の回復に重要であるため、コルチゾール値が低いトラウマの生存者は、制御されていない、つまりより長く、より苦痛な反応を経験し、PTSDの舞台を整えると考えられている。

恐怖記憶の過剰固定は青斑核-ノルアドレナリン系によって媒介されると考えられている。高レベルのコルチゾールはノルアドレナリンの活動を低下させるが、PTSD患者はコルチゾールレベルが低下する傾向があるため、PTSD患者は心的外傷性ストレスに対するノルアドレナリン反応の亢進を制御できないのではないかと考えられている。[ 119 ]侵入記憶と条件付け恐怖反応は、関連する誘因に対する反応の結果であると考えられている。神経ペプチドY（NPY）はノルエピネフリンの放出を低下させると報告されており、動物モデルにおいて抗不安作用があることが実証されている。研究ではPTSD患者はNPYレベルが低下していることが示されており、これは不安レベルの上昇を示唆している可能性がある。[ 65 ]

他の研究では、PTSD患者は慢性的にセロトニン値が低く、それが不安、反芻、易怒性、攻撃性、自殺傾向、衝動性などの一般的な行動症状の一因となっていることが示されています。[ 133 ]セロトニンはグルココルチコイド産生の安定化にも寄与しています。

PTSD患者のドーパミンレベルは症状の一因となる可能性がある。低レベルは快楽消失、無関心、注意力低下、運動障害の一因となる可能性があり、高レベルは精神病、興奮、落ち着きのなさの一因となる可能性がある。[ 133 ]

研究ではPTSD患者において甲状腺ホルモンであるトリヨードチロニンの濃度が上昇していることも報告されている。[ 134 ]この種のタイプ2のアロスタティック適応は、カテコールアミンやその他のストレスメディエーターに対する感受性の増加に寄与している可能性がある。

ノルエピネフリン系の過敏性は、高ストレスへの継続的な曝露によっても引き起こされる可能性があります。前頭前皮質のノルエピネフリン受容体の過剰活性化は、PTSD患者が頻繁に経験するフラッシュバックや悪夢と関連している可能性があります。ノルエピネフリンの他の機能（現在の環境への意識）の低下は、脳内の記憶メカニズムが経験を処理することを妨げ、フラッシュバック中に経験する感情は現在の環境と関連がないものとなります。[ 133 ]

PTSDの神経生物学に関しては、医学界においてかなりの論争がある。2012年のレビューでは、コルチゾール値とPTSDの間に明確な関連性は示されなかった。多くの報告では、PTSD患者は副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン値の上昇、基礎コルチゾール値の低下、そしてデキサメタゾンによるHPA軸の負のフィードバック抑制の増強を示唆している。[ 65 ] [ 135 ]

神経免疫学

末梢免疫に関する研究では、 PTSD患者においてサイトカインレベルの上昇を伴う機能不全と免疫関連慢性疾患のリスク増加が見出されている。[ 136 ] PTSDでは神経免疫機能不全も見出されており、免疫刺激に対する脳内ミクログリアの活動低下により中枢免疫応答が抑制されている可能性が示唆されている。PTSD患者は対照群と比較して、リポ多糖投与後のミクログリア活性化マーカー（18kDaトランスロケータータンパク質）の上昇が低い。[ 137 ]この神経免疫抑制は無快感症状の重症度上昇とも関連している。研究者らは、神経免疫機能の回復を目的とした治療がPTSD症状の緩和に有効である可能性を示唆している。[ 137 ]

神経解剖学

ストレスと心的外傷後ストレス障害に関連する脳の領域[ 138 ]

構造MRI研究のメタアナリシスでは、脳全体の容積、頭蓋内容積、海馬、島皮質、前帯状皮質の容積の減少との関連が認められた。[ 139 ]この研究の多くは、ベトナム戦争に曝露した人々のPTSDに端を発している。[ 140 ] [ 141 ]

PTSD患者は、感情の経験と制御に関連する領域である前帯状皮質の背側と前側、および前頭前皮質の腹内側部の脳活動が低下しています。 [ 142 ]

扁桃体は感情的な記憶、特に恐怖関連の記憶の形成に深く関与しています。ストレスが高い状態では、記憶を空間と時間の適切な文脈に配置し、想起する役割を担う海馬が抑制されます。ある説によると、この抑制がPTSD患者に起こるフラッシュバックの原因であると考えられています。PTSD患者がトラウマ的な出来事に似た刺激を受けると、記憶が適切に記録されなかったため、身体はその出来事が再び起こったと認識します。[ 65 ] [ 143 ]

PTSDの扁桃体中心モデルでは、特に消去過程において扁桃体は非常に興奮しており、内側前頭前皮質と海馬による制御が不十分であると提唱されている。[ 144 ]これはPTSDを消去能力の欠陥による症候群と解釈することと一致している。[ 144 ] [ 145 ]

扁桃体の基底外側核（BLA）は、刺激に対する無条件反応と条件反応の関連性の比較と発達を担っており、PTSDに見られる恐怖条件付けにつながる。BLAは扁桃体の中心核（CeA）を活性化し、恐怖反応（脅威に対する行動反応や驚愕反応の増強を含む）を顕在化させる。内側前頭前皮質（mPFC）からの下行性抑制入力は、BLAからCeAへの伝達を制御し、条件付け恐怖反応の消去に関与していると考えられている。[ 65 ]

PTSDにおける機能的神経画像のメタアナリシスでは、扁桃体の活動亢進が全体として報告されているものの、社会不安障害や恐怖症よりも大きな異質性が存在する。背側（おおよそ脳脊髄路核（CeA））と腹側（おおよそ脳脊髄路核（BLA））のクラスターを比較すると、腹側クラスターでは活動亢進がより顕著であるのに対し、背側クラスターでは活動低下が顕著である。この違いは、PTSDにおける感情の鈍化（脳脊髄路核（CeA）の脱感作による）と恐怖関連の要素を説明できる可能性がある。[ 146 ]

2007年の研究では、 PTSDを患うベトナム戦争の退役軍人は、そのような症状のない退役軍人と比較して、海馬の容積が20％減少していることが示されました。[ 147 ]この発見は、1988年の航空ショーの飛行機墜落事故（ドイツ、ラムシュタイン）でトラウマを負った慢性PTSD患者では再現されませんでした。 [ 148 ]

PTSDでは内因性カンナビノイドのレベル、特にアナンダミドが減少し、それを補うためにカンナビノイド受容体（CB1）が増加するという証拠がある。[ 149 ]トラウマの生存者における扁桃体のCB1受容体の利用可能性の増加と異常な脅威処理および過覚醒との間には関連があると思われるが、不快感とは関連がない。

2020年の研究では、低IQがPTSD発症の危険因子であることを示唆する先行研究の結論を裏付ける証拠は見つかりませんでした。[ 150 ]

診断

NICEは、臨床医に対し、機能障害に関連する様々な症状やPTSDの発症に寄与することが知られている出来事について理解を深めることを推奨しています。評価を行う際には、具体的な質問をし、トラウマ的な出来事を経験した頻度を考慮することが推奨されます。評価は、身体的、心理的、社会的ニーズの評価とリスク評価を含む包括的なものであるべきです。[ 151 ]

PTSD の診断は次のような理由で難しい場合があります。

  • 診断基準のほとんどは主観的な性質を持っている（ただし、これは多くの精神障害に当てはまる）。
  • 障害手当の申請時や、PTSDが刑事判決において酌量すべき要素となる可能性がある場合など、過剰報告の可能性[ 152 ]
  • 報告不足の可能性（例：汚名、プライド、PTSD の診断により特定の雇用機会が妨げられるのではないかという恐れなど）
  • 強迫性障害や全般性不安障害などの他の精神疾患との症状の重複[ 153 ]
  • 大うつ病性障害や全般性不安障害などの他の精神障害との関連性;
  • 物質使用障害はPTSDと同様の兆候や症状を引き起こすことが多い。
  • 物質使用障害はPTSDに対する脆弱性を高めたり、PTSDの症状を悪化させたり、あるいはその両方を引き起こす可能性がある。
  • PTSDは物質使用障害を発症するリスクを高めます。[ 154 ]
  • 文化的に異なる症状の表現（特に回避症状、麻痺症状、苦痛な夢、身体症状に関して）[ 155 ]

スクリーニング

成人向けのPTSDスクリーニングツールは数多く存在し、例えばDSM-5用PTSDチェックリスト（PCL-5）[ 156 ] [ 157 ]やDSM-5用プライマリケアPTSDスクリーン（PC-PTSD-5）[ 158 ]などがある。17項目のPTSDチェックリストは、症状の重症度や治療への反応をモニタリングすることもできる。[ 37 ]

小児および青年を対象としたスクリーニングおよび評価ツールもいくつか存在します。これらには、児童PTSD症状尺度（CPSS）[ 159 ] [ 160 ] 、児童トラウマスクリーニング質問票[ 161 ] [ 162 ] 、 DSM-IV用UCLA心的外傷後ストレス障害反応指数[ 163 ] [ 164 ]などがあります。

さらに、6歳以下の幼児の保護者向けのスクリーニングおよび評価ツールもあります。これには、幼児PTSDスクリーニング[ 165 ] 、幼児PTSDチェックリスト[ 165 ]、乳児・就学前児童の診断評価[ 166 ]などが含まれます。

評価

PTSD評価の基礎は、多様な評価方法を含む証拠に基づく評価原則です。 [ 167 ] [ 168 ] [ 169 ] : 25 PTSDの評価を行う者は、正式なPTSD診断を行うために、臨床医が実施する様々な面接や評価ツールを使用する場合があります。[ 170 ] DSM-5に準拠したPTSD診断に一般的に使用され、信頼性が高く有効な評価ツールには、DSM-5の臨床医が実施するPTSDスケール（CAPS-5）、PTSD症状スケール面接（PSS-I-5）、およびDSM-5の構造化臨床面接-PTSDモジュール（SCID-5 PTSDモジュール）があります。[ 171 ] [ 172 ] [ 173 ] [ 174 ]

DSMとICDでは

PTSDはDSM-IVでは不安障害に分類されていましたが、その後DSM-5では「心的外傷およびストレス要因関連障害」に再分類されました。[ 1 ] DSM-5のPTSDの診断基準には、再体験、回避、認知/気分の否定的な変化、覚醒および反応性の変化という4つの症状群が含まれています。[ 1 ] [ 4 ]

国際疾病分類第10版（ICD-10）では、PTSD（コードF43.1）を「重度のストレスに対する反応および適応障害」に分類しています。[ 175 ] ICD-10のPTSDの基準には、再体験、回避、反応性の増加、または出来事に関連する特定の詳細を思い出せないことなどが含まれます。[ 175 ]

ICD -11のPTSD（コード6B40）の診断記述には、3つの要素または症状グループ（1）再体験、（2）回避、および（3）脅威感の高まりが含まれています。[ 176 ] [ 177 ] ICD-11では、トラウマ的な出来事についての言葉による思考は症状に含まれなくなりました。[ 177 ] ICD-11を使用すると、ICD-10やDSM-5と比較してPTSDと診断される割合が低くなることが予測されます。[ 177 ] ICD-11では、複雑性心的外傷後ストレス障害（CPTSD、コード6B41 ）の明確なサブグループを特定することも提案されています。このサブグループは、PTSD患者よりも、複数のまたは持続的な外傷をより頻繁に経験し、機能障害が大きいです。[ 177 ]

鑑別診断

PTSDの診断には、極度のストレス要因にさらされていることが条件となります。あらゆるストレス要因が適応障害の診断につながる可能性があり、PTSDの基準を満たさないストレス要因と症状パターンに対しては、適応障害は適切な診断です。

急性ストレス障害の症状パターンは、外傷後4週間以内に発現し、解消される必要があります。症状が4週間以上持続し、その症状パターンがPTSDの特徴に当てはまる場合は、診断が変更される可能性があります。[ 29 ]

強迫性障害（OCD）は、特定の外傷的出来事とは関係なく、繰り返し起こる侵入思考に対して診断されることがあります。 [ 29 ]

脱出の見込みがない、長期間にわたる繰り返しの心的外傷の極端なケースでは、生存者は複雑性心的外傷後ストレス障害を発症する可能性があります。[ 178 ]これは、単一の心的外傷的出来事ではなく、トラウマの層によって発生し、一貫した自己意識の喪失などの追加的な症状が含まれます。[ 179 ]

防止

認知行動療法への早期アクセスから、わずかな効果が見られています。PTSDの予防手段として、重大な出来事によるストレス管理が提案されていますが、その後の研究では、それがマイナスの結果をもたらす可能性があることが示唆されています。 [ 180 ] [ 181 ] 2019年のコクランレビューでは、介入の使用を支持する証拠は見つからず、「複数回の介入セッションは、一部の個人にとって、介入を行わない場合よりも悪い結果をもたらす可能性がある」とされています。[ 182 ]世界保健機関は、急性ストレス（症状が1か月未満続く）に対するベンゾジアゼピン系薬剤と抗うつ薬の使用を推奨していません。 [ 183 ]​​ 成人における予防のためのヒドロコルチゾンの使用を支持する証拠はいくつかありますが、プロプラノロール、エスシタロプラム、テマゼパム、ガバペンチンを支持する証拠は限られているか、全くありません。[ 184 ] [ 185 ]

心理的デブリーフィング

トラウマを経験した人は、PTSDを予防するために心理的デブリーフィングと呼ばれる治療を受けることが多い。これは、個人が直接出来事に向き合い、カウンセラーと感情を共有し、出来事の記憶を構造化できるようにするための面接から構成される。 [ 186 ]しかし、いくつかのメタ分析では、心理的デブリーフィングは役に立たず、潜在的に有害であり、将来のPTSD発症リスクを軽減しないことが判明した。[ 37 ] [ 186 ] [ 187 ] [ 188 ]これは、1回セッションのデブリーフィングと複数セッションの介入の両方に当てはまります。[ 182 ] 2017年現在、アメリカ心理学会は心理的デブリーフィングを「潜在的に有害な研究支援/治療はない」と評価している。[ 189 ]

早期介入

トラウマとなる可能性のある出来事から数日または数週間以内に行われるトラウマに焦点を当てた介入は、PTSDの症状を軽減することがわかっています。[ 190 ]心理的デブリーフィングと同様に、早期介入の目的は、ストレス症状の強度と頻度を軽減し、精神障害の新規発症または再発、そして治癒過程の後期におけるさらなる苦痛を防ぐことです。[ 191 ]

リスクをターゲットとした介入

リスクを標的とした介入とは、特定の形成的情報や出来事を軽減しようとする介入です。通常の行動のモデル化、課題の指導、出来事に関する情報提供などが対象となります。[ 192 ] [ 193 ]

管理

併用療法

ほとんどの併用療法（心理療法と薬物療法）は、心理療法単独よりも効果的ではないようです[ 2 ] [ 17 ]。ただし、有効性に関する証拠が限られているMDMA補助心理療法を使用する可能性は除きます。[ 18 ] [ 194 ] [ 195 ]

カナダでは、カナダ保健省への申請と承認に基づいてMDMAの限定的な流通を規制している。[ 196 ]オーストラリアでは、特別に認可された精神科医によってPTSDの治療に処方されることがある。[ 197 ]かつてMDMAは「画期的な治療法」と考えられていたが、FDAは2024年に試験設計と安全性への懸念を理由にPTSDの治療薬としての使用を拒否した。[ 194 ] [ 195 ]

いくつかのレビューによると、MDMA補助心理療法は対照療法と比較してPTSDの症状を軽減し、一般的に許容できる安全性プロファイルを示していますが、その適用性はサンプルサイズの小ささと副作用によって緩和されています。[ 194 ] [ 198 ] [ 199 ] MDMAの潜在的な治療効果は、参加者の盲検化解除と期待バイアスのために過大​​評価されている可能性があります。[ 194 ] [ 200 ] [ 201 ]

カウンセリング

最も強力なエビデンスを持つアプローチには、長期曝露療法、[ 202 ]認知処理療法（CPT）、眼球運動による脱感作・再処理法（EMDR）などの行動療法と認知行動療法があります。[ 203 ] [ 204 ] [ 205 ] [ 206 ]短期折衷的心理療法（BEP）、物語曝露療法（NET）、書面曝露療法についても、ある程度のエビデンスがあります。[ 207 ] [ 208 ]

2019年のコクランレビューでは、PTSDの治療におけるカップル療法と家族療法を、無治療および個人療法とグループ療法と比較して評価しました。[ 209 ]カップル療法に関する研究は少なすぎて、実質的な利益が得られたかを判断することはできませんでしたが、予備的なRCTでは、カップル療法がPTSDの症状を軽減するのに有益である可能性があることが示唆されました。[ 209 ]

EMDRとCBTのメタ分析による比較では、PTSDの治療効果において両プロトコルに差がないことが判明したが、「EMDRにおける眼球運動の要素が治療結果にどの程度寄与しているか」は不明である。[ 210 ]小児および青年を対象としたメタ分析でも、EMDRはCBTと同等の効果があることが判明した。[ 211 ]

PTSDを患う子どもたちは、無料診療所よりも学校で治療を受ける可能性がはるかに高い（学校は近くて楽だから）。[ 212 ]

認知行動療法

この図は、感情、思考、行動がどのように相互に影響し合うかを示しています。中央の三角形は、人間の核となる信念は自己、他者、そして未来という3つのカテゴリーに集約できるというCBTの信条を表しています。

CBTは、否定的な感情を引き起こす思考パターンや行動パターン、あるいはその両方を変化させることで、人の感情や行動を変化させることを目指します。2018年のシステマティックレビューの結果では、CBT曝露療法がPTSDおよびうつ病症状の軽減、ならびにPTSD診断の消失に有効であることを裏付ける高いエビデンスが示されました。[ 9 ] CBTはPTSDの有効な治療法であることが証明されており、現在、米国国防総省ではPTSDの標準治療とみなされています。[ 213 ] [ 214 ]

CBTでは、恐怖や動揺を引き起こす思考を特定し、それをより苦痛の少ない思考に置き換えることを学びます。その目標は、出来事に関する特定の思考がどのようにPTSD関連のストレスを引き起こすかを理解することです。[ 215 ] [ 216 ]軽度から中等度のPTSD患者を対象としたオンライン版CBTを評価した研究では、オンラインアプローチは対面で行われた同じ療法と同等の効果があり、より安価であることがわかりました。[ 217 ] [ 218 ] 2021年のコクランレビューでは、インターネットベースの形式でのCBTの提供を評価し、インターネットベースの療法は対面療法と同様の有益な効果があることがわかりました。しかし、レビューされた試験の数が少ないため、エビデンスの質は低いものでした。[ 219 ]

曝露療法は認知行動療法の一​​種であり[ 220 ]、トラウマ体験者に対し、トラウマに関連する苦痛を伴う記憶や想起要因を再体験させることで、トラウマ記憶の慣れと感情的処理を促進することを目的としています。曝露療法プログラムの多くは、トラウマ記憶との想像的対峙と、トラウマを想起させる要因への現実世界での曝露の両方を含んでおり、このタイプの認知行動療法はPTSDの治療に効果があることが示されています[ 221 ] [ 37 ]。

いくつかの組織は、曝露療法の必要性を支持している。[ 222 ] [ 223 ]米国退役軍人省は、PTSDを患う米国退役軍人の治療を改善するために、 長期曝露療法[ 224 ]と認知処理療法[ 225 ]の精神衛生治療スタッフの訓練を積極的に行っている。

文脈に基づいた第三世代行動療法に関する最近の研究では、これらの療法が、より検証された治療法のいくつかに匹敵する結果を生み出す可能性があることが示唆されています。[ 226 ]これらの治療法の多くは、曝露療法という重要な要素を含んでおり[ 227 ]、PTSDの主要な問題と併発する抑うつ症状の治療に成功していることが実証されています。[ 228 ]

眼球運動による脱感作と再処理

眼球運動による脱感作・再処理法（EMDR）は、フランシーヌ・シャピロによって開発・研究された心理療法の一種です。[ 229 ]彼女は、自分自身が不快な記憶について考えているとき、自分の眼球が急速に動いていることに気づいていました。思考中の眼球運動をコントロールすると、思考による苦痛が軽減されました。[ 229 ]

2002年、シャピロとマックスフィールドは、適応的情報処理と呼ばれる、これがなぜ機能するのかについての理論を発表しました。[ 230 ]この理論は、眼球運動を利用して記憶の感情的処理を促進し、より適応的な情報に注意を向けるように人の記憶を変化させることができると提唱しています。[ 231 ]セラピストは、患者が特定のトラウマに関する記憶、感情、または思考に集中している間に、自発的な急速眼球運動を誘発します。[ 58 ] [ 232 ]セラピストは手の動きを使って患者の眼を前後に動かしますが、ハンドタッピングやトーンも使用できます。[ 58 ] EMDRは、曝露（トラウマ的な出来事を再訪すること）、認知プロセスへの働きかけ、リラクゼーション/自己モニタリングを組み合わせた認知行動療法と非常によく似ています。 [ 58 ]しかし、経験について話すのではなく考えるように求められる曝露は、EMDRのより重要な特徴の一つとして強調されています。[ 233 ]

いくつかの科学的研究では、成人[ 234 ]だけでなく、子供や青年[ 232 ]に対するEMDRの有効性が評価されています。2018年のシステマティックレビューの更新によると、「PTSD症状の軽減、診断の喪失、うつ症状の軽減」に対するEMDRの有効性を支持する中程度の強さの証拠があります。[ 9 ]

小児および青年においては、ランダム化比較試験の最近のメタアナリシスにより、EMDRは少なくともCBTと同等の有効性があり、待機リストまたはプラセボよりも優れていることが判明した。[ 211 ] EMDRがうつ病を予防する可能性があるという証拠がいくつかあった。[ 234 ]副作用はほとんど研究されていなかった。[ 234 ]性的暴行の履歴を持つ女性の方が、他の種類のトラウマとなる出来事（事故、身体的暴行、戦争など）を経験した人々と比較して、より大きな利益が得られた。

治療における眼球運動の要素は、効果にとって重要ではないかもしれない。[ 58 ] [ 231 ]

対人関係心理療法

他のアプローチ、特に社会的支援を含むアプローチも重要となる可能性がある[ 235 ] [ 236 ]。対人関係療法に関するオープン試験では、曝露療法を用いずにPTSD症状の寛解率が高いことが報告されている[ 237 ] 。

薬

4種類の抗うつ薬（セルトラリン、フルオキセチン、パロキセチン、ベンラファキシン）はプラセボに比べてわずかから中程度の効果があることが示されています。[ 20 ]

抗うつ薬

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）とセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）は、PTSDの症状にいくらか効果があるかもしれない。[ 20 ] [ 238 ] [ 239 ]三環系抗うつ薬も同等に効果的だが、忍容性は低い。[ 240 ]セルトラリン、フルオキセチン、パロキセチン、ベンラファキシンでわずかな、あるいは適度な改善がみられるという証拠がある。[ 20 ] [ 241 ]そのため、これら4つの薬剤はPTSDの第一選択薬と考えられている。[ 238 ] [ 5 ] SSRIのパロキセチンとセルトラリンは、米国食品医薬品局（FDA）によりPTSDの治療薬として承認されている。[ 37 ]

ベンゾジアゼピン

ベンゾジアゼピンは、PTSDの症状を悪化させるリスクと利点に関する証拠が不足しているため、PTSDの治療には推奨されていません。 [ 242 ]一部の研究者は、このグループの薬剤は解離を引き起こす可能性があるため、急性ストレスにはベンゾジアゼピンの使用は禁忌であると考えています。[ 243 ]ただし、短期的な不安や不眠症にはベンゾジアゼピンを慎重に使用する人もいます。[ 244 ] [ 245 ] [ 246 ]ベンゾジアゼピンは急性不安を軽減できますが、PTSDの発症を止めることができるという一貫した証拠はなく、実際にはPTSDを発症するリスクを2～5倍に高める可能性があります。[ 19 ]ベンゾジアゼピンは、PTSDに関連する症状を悪化させる可能性があるため、外傷性出来事の直後には使用しないでください。[ 37 ]

ベンゾジアゼピンは心理療法的介入の効果を減弱させる可能性があり、PTSDの発症と慢性化に実際に寄与している可能性があるという証拠もいくつかある。すでにPTSDを患っている人の場合、ベンゾジアゼピンは心理療法の結果を悪化させ、攻撃性、抑うつ（自殺傾向を含む）、および薬物使用を引き起こしたり、悪化させたりすることで、病気を悪化させ、経過を長引かせる可能性がある。[ 19 ]欠点には、ベンゾジアゼピン依存症、耐性（すなわち、短期的な効果が時間とともに薄れていくこと）、および離脱症候群を発症するリスクが含まれ、さらにPTSD患者（アルコールや薬物の乱用歴がない場合でも）はベンゾジアゼピンを乱用するリスクが高い。[ 5 ] [ 247 ]

PTSDに対してより有効でリスクの少ない他の治療法がいくつかあるため、他のすべての治療選択肢が尽きるまではベンゾジアゼピンは相対的に禁忌と考えられるべきである。 [ 16 ] [ 248 ]

ベンゾジアゼピンには、脱抑制（自殺傾向、攻撃性、犯罪に関連する）の​​リスクもあり、その使用はPTSDのより決定的な治療を遅らせたり阻害したりする可能性がある。[ 5 ] [ 248 ] [ 249 ]

プラゾシン

α1アドレナリン拮抗薬であるプラゾシンは、PTSDを患う退役軍人の悪夢を軽減するために使用されています。研究では、この集団における症状の改善、適切な投与量、および有効性にはばらつきがあることが示されています。 [ 250 ] [ 251 ] [ 28 ]

グルココルチコイド

グルココルチコイドは、PTSDの特徴である長期のストレス反応によって引き起こされる神経変性を防ぐための短期治療には有効である可能性があるが、長期使用は実際には神経変性を促進する可能性がある。[ 252 ]

カンナビノイド

大麻はPTSDの治療薬として推奨されていない。カンナビノイドの治療効果を示す科学的証拠が現在存在しないためである。[ 253 ] [ 254 ] [ c ]しかし、大麻またはその派生製品はPTSDを患う米国の退役軍人の間で広く使用されている。[ 255 ]

カンナビノイドであるナビロンは、PTSDにおける悪夢の治療に用いられることがあります。短期的な効果はある程度示されていますが、副作用も多く、有効性を判断するための十分な研究は行われていません。[ 256 ] PTSDの治療に医療用大麻の使用を許可し、合法化する州が増えています。 [ 257 ]

他の

運動、スポーツ、身体活動

身体活動は、人々の心理的[ 258 ]および身体的健康に影響を与える可能性があります[ 259 ] 。米国国立PTSDセンターは、不快な感情から気をそらし、自尊心を高め、再びコントロールを取り戻したという感覚を高める方法として、適度な運動を推奨しています。彼らは、運動プログラムを開始する前に医師に相談することを推奨しています[ 260 ] 。

子どものための遊び療法

遊びは、子どもが自分の内なる考えを外の世界に結びつけ、現実の経験と抽象的な思考を結びつけるのに役立つと考えられています。[ 261 ]繰り返しの遊びは、子どもがトラウマ的な出来事を再体験する方法の一つでもあり、それは子どもや若者のトラウマの症状である可能性があります。[ 262 ]遊び療法は一般的に使用されていますが、遊び療法を受けている子どもと受けていない子どものグループの結果を比較する研究が十分に行われていないため、遊び療法の効果はまだわかっていません。[ 58 ] [ 261 ]

軍事プログラム

イラク戦争とアフガニスタン戦争の退役軍人の多くは、深刻な身体的、精神的、そして人間関係の混乱に直面しています。これに対し、米国海兵隊は、退役軍人が民間生活、特に配偶者や愛する人との関係に再適応し、より良いコミュニケーションを取り、相手が経験したことを理解できるよう支援するプログラムを導入しました。[ 263 ]ウォルター・リード陸軍研究所（WRAIR）は、軍人がPTSDおよび関連問題を回避または軽減できるよう支援するバトルマインド・プログラムを開発しました。Wounded Warrior Projectは、米国退役軍人省と提携し、 PTSD治療センターの全国的な医療システムであるWarrior Care Networkを設立しました。[ 264 ] [ 265 ]

悪夢

2020年、米国食品医薬品局（FDA）はApple Watchアプリ「NightWare」の販売承認を付与しました。このアプリは、心拍数と体の動きをモニタリングし、悪夢の進行を検知すると振動することで、PTSD関連の悪夢に苦しむ人々の睡眠を改善することを目的としています。[ 266 ]

疫学

2004年の人口10万人あたりの心的外傷後ストレス障害の障害調整生存年率[ 267 ]
  データなし
  43.5未満
  43.5～45
  45～46.5
  46.5～48
  48～49.5
  49.5～51
  51～52.5
  52.5～54
  54～55.5
  55.5～57
  57～58.5
  > 58.5

人口におけるPTSDの発生率については議論があるが、1997年から2013年の間にPTSDの診断や定義基準が変化したにもかかわらず、疫学的発生率は大きく変わっていない。[ 268 ] [ 269 ] PTSDの疫学に関する現在の信頼できるデータのほとんどはDSM-IVの基準に基づいており、DSM-5は2013年まで導入されなかった。

国連の世界保健機関は、加盟国ごとのPTSDの影響に関する推定値を公表しており、入手可能な最新データは2004年のものである。人口が最も多い25カ国のみを年齢標準化障害調整生存年数（DALY）率でランク付けすると、ランク付けされたリストの上位半分はアジア/太平洋諸国、米国、エジプトで占められている。[ 267 ]男性のみまたは女性のみの率で国をランク付けしても、ほぼ同じ結果になるが、意味が薄れる。なぜなら、性別別のランキングのスコア範囲が大幅に縮小される（女性は4、男性は3であるのに対し、全体のスコア範囲は14である）ため、各国内の女性と男性の率の違いが、国間の差異を決定づけていると考えられるからである。[ 270 ] [ 271 ]

2017年時点で、PTSDの生涯有病率は、5.6%がトラウマを経験したという調査に基づき、国境を越えた3.9%でした。[ 272 ]トラウマ後のPTSDの発症を軽減するのに役立つ治療を求める行動に影響を与える主な要因は収入でしたが、若さ、女性、社会的地位の低さ（教育水準の低さ、個人収入の低さ、失業）はすべて、治療を求める行動が少ないことと関連する要因でした。[ 272 ]

人口上位25カ国における、10万人あたりのPTSDの 年齢標準化障害調整生存年（DALY）率（全体率順、2004年）
地域国PTSDのDALY率、全体[ 267 ]PTSD DALY率、女性[ 270 ]PTSDのDALY率、男性[ 271 ]
アジア太平洋タイ598630
アジア太平洋インドネシア588630
アジア太平洋フィリピン588630
アメリカ大陸アメリカ合衆国588630
アジア太平洋バングラデシュ578529
アフリカエジプト568330
アジア太平洋インド568529
アジア太平洋イラン568330
アジア太平洋パキスタン568529
アジア太平洋日本558031
アジア太平洋ミャンマー558130
ヨーロッパ七面鳥558130
アジア太平洋ベトナム558030
ヨーロッパフランス548028
ヨーロッパドイツ548028
ヨーロッパイタリア548028
アジア太平洋ロシア連邦547830
ヨーロッパイギリス548028
アフリカナイジェリア537629
アフリカコンゴ民主共和国527628
アフリカエチオピア527628
アフリカ南アフリカ527628
アジア太平洋中国517628
アメリカ大陸メキシコ466030
アメリカ大陸ブラジル456030

アメリカ合衆国

PTSDは、毎年、米国の成人人口の約5％に影響を与えています。[ 273 ] National Comorbidity Survey Replication（全国併存疾患調査の複製）では、成人アメリカ人のPTSDの生涯有病率は6.8％と推定されており、女性（9.7％）は男性（ 3.6％）の2倍以上で、人生のいずれかの時点でPTSDを発症しています。[ 133 ]男性の60％以上、女性の60％以上が、人生で少なくとも1つのトラウマ的な出来事を経験しています。男性によって報告されたトラウマ的な出来事の中で最も頻繁に報告されているのは、レイプ、戦闘、および子供時代のネグレクトまたは身体的虐待です。女性が最も頻繁に報告するトラウマ的な出来事は、レイプ、性的虐待、身体的攻撃、武器で脅されること、および子供時代の身体的虐待です。[ 133 ]生涯PTSDの男性の88％と女性の79％は、少なくとも1つの併存する精神疾患を持っています。最も一般的な併存疾患は、大うつ病性障害（男性の48％、女性の49％）と生涯アルコール使用障害または依存症（男性の51.9％、女性の27.9％）である。[ 274 ]

軍事戦闘

米国退役軍人省は、ベトナム戦争退役軍人83万人がPTSDの症状を抱えていたと推定している。[ 275 ]全国ベトナム退役軍人再適応調査（NVVRS）では、調査時点で男性の15％、女性の9％がPTSDを患っていたことがわかった。PTSDの生涯有病率は、男性で31％、女性で27％だった。NVVRSデータの再分析とマツナガベトナム退役軍人プロジェクトのデータ分析を行ったシュヌール、ラニー、セングプタ、ワエルデは、NVVRSデータの初期分析とは対照的に、ベトナム退役軍人の大多数がPTSDの症状（障害そのものではない）を抱えていたことを発見した。ベトナム戦争から20～25年後にインタビューを受けた際、5人中4人が最近の症状を報告した。[ 276 ]

ジョージア州立大学とサンディエゴ州立大学による2011年の研究では、部隊が戦闘地域に駐留していた場合、1年以上の任務を遂行した場合、戦闘を経験した場合、または負傷した場合、PTSDの診断率が大幅に上昇することが明らかになりました。戦闘地域で任務に就いた軍人は、非戦闘地域で任務に就いた現役軍人に比べて、PTSDと診断される可能性が12.1パーセントポイント高くなりました。また、戦闘地域で12ヶ月以上任務に就いた軍人は、1年未満任務に就いた軍人に比べて、PTSDと診断される可能性が14.3パーセントポイント高くなりました。[ 277 ]

敵との銃撃戦を経験するとPTSD発症確率が18.3パーセントポイント上昇し、戦闘中に負傷するとPTSDと診断される確率が23.9パーセントポイント上昇しました。2001年から2010年の間に戦闘地域に派遣された216万人の米軍兵士の戦闘関連PTSD治療費は、2年間で15億4,000万ドルから26億9,000万ドルと推定されています。[ 277 ]

2013年時点で、イラクとアフガニスタンから帰還した退役軍人のPTSD発症率は最大20％と推定されている。[ 278 ] 2013年時点で、イラクから帰還した退役軍人の13％が失業していた。[ 279 ]

人為的災害

9月11日の攻撃では、約3,000人が死亡し、6,000人が負傷した。[ 280 ]救助隊員（警察官、消防士、救急救命士）、清掃作業員、ボランティアは皆、復旧作業に従事した。これらの高度に危険にさらされた集団におけるPTSDの可能性のある有病率は、対面、電話、オンラインのインタビューやアンケートを用いたいくつかの研究で推定された。[ 280 ] [ 281 ] [ 282 ] PTSDの全体的な有病率は攻撃直後に最も高く、時間の経過とともに減少した。しかし、さまざまなタイプの復旧作業員の間で格差が見られた。[ 280 ] [ 281 ]救助隊員のPTSDの可能性のある率は攻撃直後に最も低く、5～6年の追跡調査とその後の評価の間で、4.8～7.8％の範囲から7.4～16.5％に増加した。[ 280 ]

伝統的対応者と非伝統的対応者（ボランティア）を比較すると、初回訪問から2.5年後のPTSD有病率はボランティアの方が高く、それぞれ11.7％と17.2％と推定された。[ 280 ]定義された職業上の役割とは異なるタスクへのボランティアの参加は、PTSDの重要な危険因子であった。[ 281 ]その他の危険因子には、暴露の強度、開始日の早さ、現場での滞在時間の長さ、トラウマを思い出す絶え間ない否定的な出来事が含まれていた。[ 280 ] [ 281 ]

9月11日の攻撃の社会的影響を理解するために、追加の研究が行われています。世界貿易センターの労働者のコホートで、アルコール使用障害のcut-annoyed-guilty-eye（CAGE）質問票を使用してアルコール消費量が評価されました。アルコール使用者であると自認する世界貿易センターの労働者のほぼ50％が、救助活動中に飲酒量が増えたと報告しています。[ 282 ]これらの人々の約4分の1が、救助後に飲酒量が増えたと報告しています。[ 282 ] PTSDの可能性があると判断された場合、アルコール問題を発症するリスクは、精神的病状のない人と比較して2倍でした。[ 282 ]このコホートでは、9月11日の攻撃の社会的結果としての社会的障害も研究されました。家族、仕事、社会生活の混乱によって定義される社会的障害を発症するリスクは、PTSDの可能性があると分類された場合に17倍増加しました。[ 282 ]

人類学

文化人類学者や医療人類学者は、PTSDの診断基準を異文化間に適用することの妥当性に疑問を呈している。[ 283 ]

トラウマ（そしてその結果生じるPTSD）は、しばしば苦しみ、痛み、恐怖の極限を通して経験されます。PTSDを通して再体験されるイメージや経験は、しばしば言語で容易に説明することが困難です。そのため、これらの経験をある言語から別の言語に翻訳することは困難であり、トラウマに関する研究は主に欧米で行われており、必然的に限られたものとなっています。[ 284 ]

例えば、ネパールの民族心理学研究では、トラウマに関連する文化的慣用句や概念は、西洋の用語には翻訳できないことが多いことが分かっています。「ピダー」はトラウマや苦しみを連想させる言葉ですが、ピダーに苦しむ人々は「パアガル」 （狂人）とみなされ、社会的に否定的な烙印を押されるため、文化的に適切で注意深く調整された支援介入の必要性が示唆されています。[ 285 ]より一般的には、異なる文化では、トラウマ体験を異なる言語的・文化的パラダイムの中で記憶しています。そのため、文化人類学者や医療人類学者は、精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM-III）で定義され、欧米の心理学パラダイムを通じて構築されたPTSDの診断基準を異文化間に適用することの妥当性に疑問を呈しています。[ 283 ]

非西洋文化におけるトラウマを取り巻く概念的枠組みに関する研究は依然として不足している。[ 283 ]苦痛を表す現地の慣用句を、ベトナム戦争後の時代に文化的に構築された障害と統合することに治療上の効果があることを示唆する証拠はほとんどなく、人類学者は、この慣行がカテゴリー誤謬の一因になっていると考えている。[ 283 ]多くの文化では、PTSDに関連する単一の言語的帰結はなく、心理的トラウマは多面的な概念であり、それに応じて表現も変化する。[ 285 ]

トラウマの影響を精神の苦悩と捉えることは、多くの非西洋文化圏で一般的であり、「魂の喪失」や「弱い心」といった慣用句は、精神体あるいは心体と対比されるものに苦しみを与えることを好むことを示しています。これらの慣用句は、集団主義文化において、心身アプローチに伴うスティグマを避けつつ、家族、文化、宗教活動を通してトラウマを癒すことを重視していることを反映しています。[ 283 ]これらのコミュニティにおいてPTSDの診断を下すことは効果がなく、しばしば有害です。戦争の影響など、個人を超えたトラウマについては、人類学者は「社会的苦しみ」や「文化的喪失」という用語を用いる方が有益だと考えています。[ 286 ]

紛争は社会のあらゆる側面に影響を与えており、大規模な暴力に長期間さらされると、民間人、兵士、国境を接する国々の間で「継続的な苦しみ」につながる可能性がある。[ 287 ] PTSDの診断基準は、1980年にDSMに組み込まれ、臨床医と精神科医はベトナム戦争のアメリカ人退役軍人を参考にした。[ 288 ] DSMは定期的に見直され更新されているが、アメリカ化（または西洋化）されているため、この障害を完全に網羅することはできない。[ 289 ]つまり、西洋社会でPTSDの特徴と考えられているものが、世界中の他の文化にそのまま当てはまるとは限らない。アフリカの国ブルンジの避難民は、PTSDに特有の症状がいくつか認められたものの、うつ病や不安の症状を経験した。[ 290 ]

同様の調査では、ウガンダに移住したスーダン難民は、心理的苦痛よりも「物質的な影響」（食料、住居、医療の不足）を懸念していた。[ 290 ]この場合、多くの難民は全く症状を示さず、少数の難民が不安やうつ病を発症した。[ 290 ]戦争関連のストレスやトラウマは個人に深く刻み込まれるが、[ 287 ]文化によって影響の受け方は異なり、PTSDを診断するための「明確な」基準では、文化的文脈による反応を考慮に入れていない。

退役軍人

ベトナム戦争戦没者慰霊碑、ワシントン D.C.

アメリカ合衆国

アメリカ合衆国は、退役軍人省（VA）が軍務中または軍務の結果としてPTSDを発症したと診断した退役軍人に対し、様々な給付金を提供しています。これらの給付金には、非課税の現金給付、[ 291 ]、無料または低額の精神保健治療およびその他の医療、[ 292 ]、職業リハビリテーションサービス、[ 293 ] 、就労支援、[ 294 ]、自立生活支援などが含まれます。[ 295 ] [ 296 ]

イギリス

英国には、退役軍人の民間生活への再適応を支援する様々な慈善団体や支援団体があります。英国退役軍人会（ロイヤル・ブリティッシュ・レギオン）と、近年設立されたヘルプ・フォー・ヒーローズは、英国で最も著名な退役軍人団体であり、長年にわたり退役軍人の支援に積極的に取り組んできました。NHS （国民保健サービス）がメンタルヘルス問題への対応に十分な対策を講じておらず、代わりにコンバット・ストレスなどの慈善団体に退役軍人を「押し付けている」という議論もあります。[ 297 ] [ 298 ]

カナダ

カナダ退役軍人省は、障害を持つ退役軍人に対して、リハビリテーション、財政援助、職業紹介、医療、障害補償、ピアサポート、[ 299 ] [ 300 ]、家族サポートなどの支援を提供しています。[ 301 ]

歴史

古代アッシリアの兵士におけるPTSDの様相は、紀元前1300年から600年にかけての文献資料によって特定されています。これらのアッシリア兵士は、帰還を許されるまでに3年間の交代制戦闘を経験し、過去の戦争での行動と民間人としての生活との折り合いをつけるのに非常に苦労したと報告されています。[ 302 ]

ヴァイキングの狂戦士の行動と心的外傷後ストレス障害の過覚醒との関連も指摘されている。[ 303 ]

精神科医ジョナサン・シェイは、1597年頃に書かれたウィリアム・シェイクスピアの戯曲『ヘンリー四世 第1部』（第2幕第3場 40-62行目[ 304 ] ）に登場するパーシー夫人の独白が、PTSDの症状群を非常に正確に描写していると主張している。[ 305 ]

鉄道脊髄症、ストレス症候群、郷愁、兵士の心臓、砲弾ショック、戦闘疲労、戦闘ストレス反応、心的外傷性戦争神経症など、多くの歴史的な戦時診断は現在PTSDと関連付けられています。[ 306 ] [ 307 ]

戦闘とPTSDの相関関係は否定できない。ステファン・オードワン＝ルゾーとアネット・ベッカーによれば、「1942年から1945年の間に動員されたアメリカ人男性の10分の1が精神障害で入院し、35日間の途切れることのない戦闘の後、彼らの98％がさまざまな程度の精神障害を発症した。」[ 308 ]

DSM-I（1952年）には「粗大ストレス反応」という診断名が含まれており、これはPTSDの現代の定義や理解と類似している。[ 309 ]粗大ストレス反応とは、強いストレスを受けた状況に対する反応として、圧倒的な恐怖に対処するために確立された反応パターンを示す正常な性格と定義される。[ 310 ]この診断名には、この症状を戦闘や「民間人の大惨事」に関連付ける言葉が含まれている。[ 310 ]

ベトナム戦争戦没者慰霊碑の三人の軍人像

DSM-IIIにこの用語が追加された背景には、ベトナム戦争のアメリカ軍退役軍人の経験と状況が大きく影響している。[ 311 ]実際、PTSDに関する現在発表されている研究の多くは、ベトナム戦争の退役軍人を対象に行われた研究に基づいている。

ベトナム戦争後の数年間にPTSDが初めて具体化された際、戦闘関連障害として明らかに焦点が当てられたため、1975年にアン・ウォルバート・バージェスとリンダ・リトル・ホルムストロムは、戦争から帰還した兵士とレイプ被害者の経験の驚くべき類似点に注目を集めるために、レイプ・トラウマ症候群（RTS）を定義しました。[ 312 ]これにより、PTSDの原因をより包括的に理解する道が開かれました。

1978年初頭、反応性障害委員会に提出された作業部会の調査結果の中で、「心的外傷後ストレス障害」という診断用語が初めて推奨されました。[ 313 ]

1979年に行われた米空軍の調査は、ジョーンズタウンで亡くなった人々の遺体の収容や身元確認に携わった個人（民間人および軍人）に焦点を当てたものでした。遺体は死後数日経過しており、その3分の1は子供でした。この研究では、PTSDに似た症状を「不快気分（dysphoria）」と表現しました。[ 314 ]

DSM-III（1980年）の刊行によりPTSDがアメリカの正式な精神医学的診断となった後、原告がPTSDを患っていると主張する人身傷害訴訟（不法行為請求）の件数が急増しました。しかし、事実審理者（裁判官および陪審員）はPTSDの診断基準を不正確であると見なすことが多かったため、この見解は法学者、トラウマ専門家、法医学心理学者、法医学精神科医の間で共有されていました。この症状はDSM-III（1980年）において「心的外傷後ストレス障害（PTSD）」と名付けられました。 [ 309 ] [ 313 ]

学術誌、学会、そして思想的リーダーたちの間で専門家による議論と討論が重ねられ、DSM-IV（1994年）では、特に「心的外傷的出来事」の定義において、より明確な診断基準が策定されました。[ 315 ] DSM-IVでは、PTSDは不安障害に分類されました。ICD -10（1994年に初めて使用）では、この疾患の綴りは「心的外傷後ストレス障害（post-traumatic stress disorder）」でした。[ 316 ]

2012年、グレイディ・トラウマ・プロジェクトの研究者たちは、人々がPTSDの戦闘的側面に焦点を合わせがちな傾向を強調した。「戦闘とは無関係のトラウマ体験に起因する民間人のPTSDに対する一般の認識は低い…」そして「民間人のPTSDに関する研究の多くは、オクラホマシティ爆破事件、 9月11日の同時多発テロ、ハリケーン・カトリーナといった単一の悲惨な出来事の後遺症に焦点を当てている」[ 317 ] 。PTSD研究の焦点の不一致は、戦闘とPTSDは互いに関連しているという、すでに広く認識されている認識に影響を与えた。これは、神経疾患としてのPTSDの影響と範囲を理解する上で誤解を招くものである。

DSM-5（2013年）では「心的外傷およびストレス関連障害」という新しいカテゴリーが作成され、PTSDは現在このカテゴリーに分類されています。[ 1 ]

アメリカの2014年全国併存疾患調査では、「PTSDに最もよく関連するトラウマは、男性の場合、戦闘への遭遇と目撃、女性の場合、レイプと性的虐待である」と報告されています。[ 68 ]

用語

精神障害の診断と統計マニュアルでは「post」と「traumatic」をハイフンでつないでいないため、DSM-5ではこの障害を心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder ）としています。[ 318 ]しかし、多くの科学雑誌の記事やその他の学術出版物では、この障害の名称をハイフンでつないで「post-traumatic stress disorder」としています。[ 319 ]また、辞書によってこの障害の推奨綴りが異なり、『Collins English Dictionary – Complete and Unabridged』ではハイフンでつないでいますが、『American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition』と『Random House Kernerman Webster's College Dictionary』ではハイフンを使わない綴りになっています。[ 320 ]

一部の著者は、「障害」という言葉に伴う汚名を避けるために、「心的外傷後ストレス症候群」または「心的外傷後ストレス症状」（「PTSS」）[ 321 ] 、あるいは米国国防総省の場合は単に「心的外傷後ストレス」（「PTS 」） [ 322 ]という用語を使用している。

コメディアンのジョージ・カーリンは、 PTSDの呼称が20世紀を通じて徐々に変化してきた婉曲表現「トレッドミル」を批判した。第一次世界大戦の「シェルショック」から第二次世界大戦の「戦闘疲労」 、朝鮮戦争の「作戦疲労」 、そしてベトナム戦争中に造られた現在の「心的外傷後ストレス障害（PTSD）」へと変化してきたのだ。カーリンは、この用語が「ハイフン」を付け加え、「（PTSDの苦痛を）専門用語の下に完全に埋もれさせている」と指摘した。また、この病名がPTSDを患う退役軍人に対する民間人の扱い方や認識に直接的な影響を与えてきたとも述べた。[ 323 ]英語圏におけるPTSDのその他の用語には、南アフリカ国境紛争で使われた「ボス（bossies）」などがある。[ 324 ]

研究

PTSDに関する知識のほとんどは、高所得国での研究から得られています。[ 325 ]

イラクとアフガニスタンでの最近の紛争の退役軍人が経験した神経学的および神経行動学的症状の一部を再現するために、ロスカンプ研究所とジェームズ A ヘイリー退役軍人病院 (タンパ) の研究者らは、軽度の外傷性脳損傷(mTBI) と PTSDの影響を研究する動物モデルを開発した。 [ 326 ]研究室では、研究者らはマウスを予測不可能なストレス要因 (拘束中に捕食者の匂いを嗅ぐなど) と回避できないフットショックという形での身体的外傷に繰り返しさらし、これも mTBI と組み合わせた。この研究では、PTSD の動物は外傷的記憶の想起、不安、および社会行動の障害を示したが、mTBI と PTSD の両方にさらされた動物は脱抑制のような行動パターンを示した。mTBI は PTSD の動物に見られる状況的恐怖と社会行動の障害の両方を軽減した。他の動物実験と比較して、[ 326 ] [ 327 ]血漿中の神経内分泌および神経免疫反応の検査により、PTSD群および併発群でコルチコステロンが増加する傾向があることが明らかになりました。

星状神経節ブロックはPTSDの治療のための実験的な手順である。[ 328 ]

心理療法

PTSDに対するトラウマに焦点を当てた心理療法（「曝露療法」または「曝露」心理療法とも呼ばれる）には、長期曝露療法（PE）、眼球運動による脱感作・再処理法（EMDR）、認知再処理療法（CPT）などがあり、その有効性に関するエビデンスが最も高く、ほぼすべての臨床診療ガイドラインでPTSDの第一選択治療として推奨されています。[ 329 ] [ 330 ] [ 331 ]曝露療法は、戦闘、性的暴行、自然災害など、さまざまなトラウマ「タイプ」によって引き起こされるPTSDに有効であることが実証されています。[ 329 ]同時に、多くのトラウマに焦点を当てた心理療法では、高い離脱率が示されています。[ 332 ]

ほとんどのシステマティックレビューと臨床ガイドラインは、PTSDに対する心理療法（そのほとんどはトラウマに焦点を当てた療法）が薬物療法（投薬）よりも効果的であることを示唆しているが、[ 333 ] PTSDに対する曝露療法と薬物療法は同等に効果的であることを示唆するレビューもある。[ 334 ]対人関係療法は、おそらく有効であるという予備的な証拠を示しているが、決定的な結論に達するにはさらなる研究が必要である。[ 335 ]

参照

注記

  1. ^臨床診断には少なくとも1ヶ月の症状が必要ですが、症状は6ヶ月から数年続くこともあります。 [ 1 ] [ 3 ]
  2. ^この用語には許容される異形が存在します。この記事の用語セクションを参照してください。
  3. ^このような研究の例として、以下を参照：Bonn-Miller MO, Sisley S, Riggs P, Yazar-Klosinski B, Wang JB, Loflin MJE, et al. (2021) The short-term impact of 3 smoked cannabis formulations versus placebo on PTSD symptoms: A randomized cross-over clinical trial. PLOS ONE 16(3): e0246990.

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