周産期の死別
人間の感情的・心理的反応

周産期の死別または周産期悲嘆とは、周産期死亡後の家族の感情を指します。周産期死亡とは、胎児（妊娠20週以降）または新生児（生後30日まで）の死亡と定義されます。[1]周産期の喪失は、世界中で10人に1人の女性に影響を与えており[2]、世界中の周産期死亡率は年間約270万人です。[3]周産期死亡は、死亡前に子供との直接的な人生経験がほとんどまたは全くなかった親にとって、突然で予期せず壊滅的なものであることが多いため、人生のトラウマとなる出来事として認識されています。[4]

周産期の死別は、他の愛する人を失った悲しみと類似点があるものの、理想的な将来の関係を失うという性質上、独特です。[5]親はしばしば自己意識や役割の喪失による悲嘆を経験し、それが悲嘆のプロセスを複雑化させる可能性があります。この種の悲嘆は、複雑性悲嘆やうつ病などの精神疾患を含む、長期にわたる、あるいは重篤な症状を引き起こす可能性があり、正常な悲嘆と複雑性悲嘆を区別することが非常に重要です。[5]

周産期喪失の種類

流産

流産、または自然流産は、「妊娠20週未満の自然な妊娠喪失」と定義されます。[6]米国産科婦人科学会（ACOG）によると、流産は最も一般的な妊娠喪失のタイプです。[7]すべての妊娠の約15％が流産で終わり、4人に1人の女性が人生のある時点で流産を経験しています。[8]すべての流産の50％は染色体異常が原因で、残りのケースは身体的、ホルモン的、環境的、および生活習慣的要因が組み合わさって生じます。[9]流産の危険因子には、高齢出産、過去の流産歴、肥満、自己免疫疾患、薬物使用などがあります。[6]安静、β-hCGや予防的プロゲステロンなどのホルモン投与、子宮弛緩剤などの治療法が推奨されているにもかかわらず、流産を予防する効果的な手段はない。[10]

流産の一般的な症状には、膣出血や下腹部のけいれんなどがあります。[11]しかし、これらの症状は流産を確定するものではありません。流産を他の妊娠合併症と区別す​​るために、患者の病歴を徹底的に評価するとともに、身体検査、経膣超音波検査、血液検査を行うことが推奨されます。[10]

死産

妊娠20週以降に起こる妊娠喪失は、死産と呼ばれます。死産とは、出産前または出産中に死亡した胎児の娩出を指します。毎年約190万件の死産が発生しており、そのうち76%は原因不明の死産です。[12] [13]死産の危険因子には、胎盤異常、高齢出産、糖尿病、薬物使用、高血圧、過去の死産などがあります。[13]しかし、死因に関する体系的な調査が行われない限り、死産の原因を評価することはしばしば困難です。[14]

新生児死亡率

新生児死亡とは、生後28日以内に乳児が死亡することを指します。新生児死亡の75％は生後7日間に発生し（早期新生児死亡とも呼ばれます）、新生児死亡の主な原因は早産、先天性奇形、周産期仮死または外傷、新生児感染症、その他の出生異常です。[15] [16]毎年約240万人の新生児が死亡しており、その大部分は低所得国と中所得国で発生しています。[17] [18] 2020年には、5歳未満の子供の死亡のほぼ半数が新生児期に発生しました。[15]

歴史

女性は少なくとも19世紀から、周産期の死別体験を記録してきました。しかし、この種の喪失の影響に関する現代的な研究は、少数の精神分析医が主導した1960年代に始まりました。[19]流産をトラウマ的な出来事として最初に認識した一人は、1964年の精神分析医ACケインです。ケインは、子どもの喪失が兄弟姉妹に与える影響を研究し、流産後に女性がしばしば直面する、恐怖、悲嘆、怒り、絶望などの深い感情について記述しました。[19] 1970年、ケネル、スライター、クラウスは、新生児の死に対する親の悲嘆反応に関する画期的な研究を行い、女性がそのような喪失後に深い悲嘆のプロセスを経験するという最初の経験的証拠を示しました。[19] [20]

1970年代以前、医学界は周産期の喪失を軽視し、軽視することが多かったため、周産期の死別はほとんど認識されていませんでした。時が経つにつれ、周産期の死別が正当な経験として認識されるようになったのは、以下の3つの要因によるものです。[20]

  • 愛着理論の出現: 妊娠中の母子間の絆に関する研究。母親と胎児の間に形成される深い感情的つながりに焦点を当てています。
  • 変化する社会的視点: 社会的な態度の変化により、女性たちは悲しみを声に出し、周産期の喪失後の苦しみを認めるよう訴えることができるようになりました。
  • 新生児ケアの進歩：新生児集中治療の地域化を含む新生児技術の革新

周産期死別という概念が認識された1980年代には、このテーマに関する研究と文献が著しく増加しました。それ以来、より体系的で大規模なサンプル数の研究を実施することで、この分野におけるギャップを埋め、周産期死別へのより深い理解を得るための取り組みが続けられてきました。[20]

測定

周産期悲嘆の尺度として最も広く用いられているのは、ロリ・J・トゥードター、ジュディス・N・ラスカー、ジャニス・M・アルハデフによって1988年に開発された周産期悲嘆尺度（PGS）です。[21] PGSは、周産期悲嘆を理解するための研究者や、周産期の死別を経験する患者の評価ツールとして精神科医によって使用されています。PGSは、周産期の喪失後の感情に関する33の質問と、「強く同意する」から「強く同意しない」までの回答尺度で構成されています。[22] 33の質問は3つのサブスケールに分類され、それぞれ11項目で構成されています。

  • 積極的悲嘆：悲しみ、赤ちゃんを恋しく思う気持ち、泣き声などの感情。
  • 対処困難：引きこもりのような行動やうつ病の症状。
  • 絶望：無価値感と希望のなさ[19]

特定のサブセクション、特に「困難な対処」と「絶望」のサブスケールにおけるスコアの上昇は、複雑性悲嘆の貴重な予測因子となります。これらの知見は、医療従事者がフォローアップケアの恩恵を受けられる可能性のある個人を特定するのに役立ちます。[5]

周産期悲嘆尺度（PGS）に対する批判は、PGSが特に赤ちゃんの喪失に関連する感情に過度に重点を置いており、他の悲嘆関連の感情が軽視されていると主張している。さらに、この尺度はうつ病の指標と大幅に重複していると批判されている。[5] [23]他の周産期悲嘆尺度が開発されているにもかかわらず、PGSは臨床医や研究者にとって周産期悲嘆を評価する最も一貫性があり信頼性の高い手段であり続けている。PGSは、患者の悲嘆反応の測定、関連する心理的・社会的要因の評価、そして死別介入の有効性評価に役立ってきた。[21]周産期悲嘆尺度（PGS）が広く使用されているのは、その適用の容易さ、迅速な分析、そして様々な言語や文化圏での検証の成功によるものと考えられ、臨床ツールとしても研究ツールとしてもその有用性を高めている。[5]

重症度に影響を与える要因

周産期悲嘆尺度（PGS）は、周産期悲嘆反応に関連する主要な要因を研究者が特定する上で重要な役割を果たしてきました。スコープレビューでは、悲嘆反応への影響について一般的に調査される4つの主要要因が特定されました。(1) 社会人口学的特性、(2) サポートシステム、(3) 生殖歴、(4) 精神的健康状態です。[5]

これらの要因の中で、支援は一貫して悲嘆スコアの低下を予測する最も強力な因子として浮上した。結婚生活の満足度、社会的支援、専門家による支援グループへの参加、そして宗教心の高さは、PGSスコアで測定された悲嘆の軽減と関連していた。[5] [19]

逆に、精神的健康状態は、より高い悲嘆スコアと最も一貫して関連する要因でした。既存の精神的健康問題を抱えている人は、周産期の喪失後に高いレベルの悲嘆を報告する可能性が高かったのです。[5] [19]

社会人口学的要因や生殖歴などの他の要因の影響により、結果は複雑または矛盾している。[5]研究者間のコンセンサスの欠如は、研究デザイン、サンプル集団、そして悲嘆を評価するために使用される多様な尺度の違いに起因すると考えられる。[19]

心理的影響

年齢に関係なく、子どもを失うことは、どんな親にとっても深く辛い出来事です。周産期の死は、予期せぬ出来事であり、親の自然な生命秩序に対する期待を裏切る可能性があるため、特にトラウマとなります。[24]突然の周産期の死に伴う悲嘆のプロセスには、子どもの将来に関する将来の夢、経験、そして期待の喪失も含まれます。[2]

周産期喪失に対する反応は、個人、文化、状況など、様々な要因によって大きく異なります。典型的な悲嘆のプロセスでは、喪失後1年かけて悲嘆の強さは徐々に弱まってきます。[4]いくつかの縦断的研究によると、周産期悲嘆尺度（PGS）のスコアは、予想通り、遺族の親全体において、喪失後2年間で低下することが示されています。[19]しかし、周産期喪失を経験した親の大多数は、喪失後2年を過ぎても、様々なパターンの持続性および未解決の悲嘆を抱えています。[4] 例えば、約20%の女性は、喪失後1年経っても臨床的に重要な症状を経験し続けています。[25]

周産期の喪失は、親、家族、地域社会に深い感情的影響を与える可能性があります。母親の場合、周産期の喪失の影響は、身体的（出血や感染症など）および心理的（心的外傷後ストレス、不安、うつ病、その他の重篤な精神疾患の症状など）になる可能性があります。[2]周産期の喪失を経験した女性の約5人に1人が、うつ病または心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症します。生涯にわたって、周産期の喪失に関連するPTSDを経験する可能性は、29％と推定されています。[25]父親の場合、痛み、悲しみ、不十分さ、無力感などの感情は、悲嘆の過程でパートナーを支える責任を負わないようにするために隠される場合があります。[26]さらに、死別ケアのガイドラインは女性に重点が置かれている傾向があるため、父親は医療専門家、職場のポリシー、およびコミュニティのサポートプログラムから見過ごされ、疎外されていると感じ、未解決の悲しみにつながる可能性があります。[27]複雑性悲嘆、または長期悲嘆障害（PGD）は、周産期の喪失後に、社会的支援の欠如、夫婦関係の悪化、不妊治療の悩み、既存の精神疾患、および/または他の子供の不在により発症する可能性があります。[28]周産期の喪失による感情的な影響に対する社会や医療専門家の認識と支援が不足していると、親が権利を奪われた悲嘆を経験することになり、秘密の喪や罪悪感や自責の念の高まりにつながる可能性があります。[29]回避、感情の抑制、喪失に対する自責の念などの不適応な対処メカニズムは、多くの場合、否定的な結果に関連しています。[25]

複雑な要因

周産期の喪失には、親の正常な悲嘆のプロセスを妨げる複雑な要因がいくつか存在します。流産の場合、妊娠を発表するのは通常、妊娠第1期（12週）後とされているため、母親の喪失に気づかない人がいます。そのため、母親は、子どもの死を取り巻く偏見や「本当の母親」ではないという認識のために、子どもを失った経験を他人と共有できないと感じることがあります。[30]さらに、妊娠初期に子どもを失った場合、親が子どもの存在を尊重したと感じられるような葬儀やその他の追悼の儀式が行われることは通常ありません。子どもの死を公に認め、悼むことができないことで生じる心の整理や認識の欠如は、悲嘆の強さを悪化させ、複雑性悲嘆を発症する可能性を高めます。[4]死産を悼む親に対する社会的な認知や支援の欠如は、 「権利を奪われた悲嘆」と呼ばれます。多くの親は、医療従事者、家族、社会から親としてのアイデンティティが認められないことから、孤立感を抱いています。彼らは、生きた子を持たない親であるという辛い現実に直面しています。特に父親は、悲しみに暮れる親としての役割がほとんど認識されず、見過ごされ、疎外されていると感じることがよくあります。[31]死産や流産で子供を亡くした母親は、子供の死は自分のせいだと感じたり、子供の肉体的な記憶がないため、死別する権利がないと感じたりすることがあります。[2]特に母親は、失敗感、罪悪感、または自分の体が自分を裏切ったという感覚を経験するかもしれません。[31]親は子供と過ごす時間が限られているため、喪失そのものだけでなく、思い描いていた未来についても悲しむことになります。[25]

アイデンティティの喪失

妊娠中または出産直後の子どもの死は、母親のアイデンティティ感覚に強い影響を与える可能性があります。子どもを亡くした母親は、子どもの喪失を経験した後に母親としてのアイデンティティにつながったり受け入れたりすることが難しく、自己意識が断片化することがあります。母親になり損ねた、母性を奪われた、社会から排除され沈黙させられたという感情は、母親としてのアイデンティティの構築を妨げる可能性があります。[32]さらに、子どもを亡くした母親は、授乳、産後のホルモン変化、体型の変化など、赤ちゃんが亡くなった後も妊娠に関連する症状が続く場合があります。妊娠と亡くなった子どもを思い出させるこれらの物理的なものは、感情的な苦痛を強め、母親が自分の体から距離を置く必要があると感じさせる可能性があります。子どもを亡くした母親は、母親としてのアイデンティティと、子どもを亡くした個人としてのアイデンティティの調和にしばしば苦しみます。母親の母性意識は、子供の人数を尋ねる同意書、母の日などの祝日、広告における家族の描写、ベビー用品売り場のディスプレイなど、社会的な刺激によって脅かされることがあります。[30]様々な悲嘆反応により、母親は社会的に引きこもり、亡くなった子供について話すことを避け、将来の子供を失うことへの極度の不安を抱き、子供を尊重しながら自分自身の新しい日常を築こうと努力することがあります。[30] [33]

人間関係

流産や死産は、生児出産後の親子関係に比べて、親子関係が崩壊するリスクが高くなります。[34]流産が親子関係に与える影響は通常、最初の2～3年以内に現れますが、死産の場合は最大10年続くことがあります。[34]研究によると、死産は流産よりも親子関係に大きな影響を与えます。しかし、流産の方が一般的であるため、より多くの親子関係に影響を与える可能性があります。[34]

親は喪失に対する反応として異なる悲嘆のスタイルを示すことがあり、研究によると母親は直感的に悲嘆する傾向が強いのに対し、父親は道具的な悲嘆のスタイルをとることが多いことが示唆されています。[35]

直感的な悲嘆スタイルは、感情表現と、言葉によるコミュニケーションや感情の共有を通して悲しみを処理することに重点を置いていることが特徴です。直感的に悲嘆する人は、喪失に対処する方法として、自分の気持ちを話したり、泣いたり、社会的支援を求めたりすることで慰めを見出すことがあります。[36]

対照的に、道具的悲嘆スタイルは、行動指向的な対処メカニズムを重視します。このアプローチでは、感情を率直に表現するのではなく、記念碑の作成、特定の目標に向けた取り組み、問題解決の課題への集中といった実践的な活動やプロジェクトに取り組むことが求められます。[36]

これらのパターンは性差と関連付けられることが多いが、排他的ではなく、多くの人が両方の悲嘆スタイルを併せ持っている。[35]悲嘆スタイルの違いは対人関係の葛藤につながる可能性があり、お互いを理解しようとする意欲の欠如は関係における一体感を脅かし、悲しみの中で孤立感を生み出す可能性がある。[35] [31]しかし、妊娠喪失は関係の解消の全体的なリスクを高めるが、その影響は一様に否定的ではない。[34]多くのカップルは、子供を亡くした後にパートナーとの絆が深まったと報告し、共有された経験を通して一体感のある絆を共有したという感覚を表現している。[37] [35]パートナーが互いの悲しみの表現に寛容さと尊重を示すと、多くの親が結束力の向上と関係の強化を報告している。[37] [35] [31]

周産期の喪失は、親密な関係や性的な関係に重大な影響を与える可能性があります。罪悪感、侵入的な思考、あるいは苦痛な心象が性行為の妨げになると報告する人もいます。[31]女性は、特に妊娠や出産に伴う身体的変化により、自分の体に対する否定的な認識を抱くようになり、親密な関係への欲求が減退したり、親密な関係に喜びを見出せなくなったりすることがあります。[31]また、性行為を主に妊娠を達成するための手段と捉え、再び妊娠したいという強い切迫感を抱く人もいます。逆に、失った子供を「取り戻す」という考えに向き合えないと感じ、妊娠を試みる前に待つことを選択する人もいます。[31]

対処戦略

子どもを失った母親が、精神的・感情的な苦難を乗り越える上で、対処戦略は重要な役割を果たします。亡くなった子どもに個性、アイデンティティ、そして人間らしさを付与することで擬人化することで、抽象的な喪失ではなく、実在の人物として悲しみ、絆を維持する母親もいます。[38]同様に、超音波写真、ぬいぐるみ、衣類といった具体的な物を通して亡くなった子どもの思い出を保存することは、亡くなった子どもを偲び、母性意識を維持するのに役立ちます。[30]

思い出を作り、保存する

死産を経験した親は、赤ちゃんの存在を肯定する思い出を保存する方法を求めることがよくあります。多くの親は病院で撮影された写真を大切にしますが、写真のスタイルは感情的なインパクトに重要な役割を果たします。[39]自然な写真や率直な写真は、ポーズをとった写真よりも一般的に好まれます。なぜなら、より本物らしく感じられるからです。さらに、出産時に撮影された写真に似せ、過度に対峙したり、露骨な描写を避けた写真が好まれることが多いです。このような写真は、親が後で見返す際の負担が少なく、他の人と共有するのに適しています。[39]写真に加えて、親は赤ちゃんを偲ぶ記念品を大切にすることがよくあります。一般的に大切にされる記念品には、赤ちゃんの手足のインクや石膏の跡、名札、病院のIDバンド、髪の毛、赤ちゃんが着ていた衣類や毛布などがあります。これらの形のある品々は、赤ちゃんと赤ちゃんの永遠の絆を築き、赤ちゃんの存在と親としての立場を意味深く思い出させてくれます。[39]多くの親は、死産児との思い出作りにおいて、病院スタッフからのサポートと優しい指導を受けることで恩恵を受けています。情報不足、圧倒的な悲しみ、恐怖といった要因が、この時期の親の決断に影響を与えることがあります。多くの親は、後になって、我が子を抱く機会を断ったこと、あるいはもっと一緒に時間を過ごさなかったことを後悔します。[39] [31]

介入

悲嘆支援グループ、死別ケアプログラム、個人カウンセリングは、感情の調整、喪失の処理、母親としてのアイデンティティの発達、支援的な環境における悲嘆の表現に役立ちます。[40] [41] [32]心理社会的介入のメタ分析では、周産期の喪失に対処する親の抑うつ、不安、悲嘆を軽減する効果があることが実証されました。[42]周産期の喪失後の最初の6週間以内に実施された介入は有意なプラスの影響を示しましたが、6週間後に開始された介入では有意な効果は見られませんでした。[42]

認知行動療法

複数のランダム化比較試験により、認知行動療法は子供の喪失後の慢性的な心理的障害を軽減するのに非常に効果的であることが実証されています。 [25] [43]以下は、周産期喪失に関する研究で使用されたCBT治療に含まれる要素の例です。

  • 心理教育:感情、思考、身体的反応、行動がどのように相互に関連しているのかなど、周産期の喪失に対する典型的な反応についての情報を提供します。
  • 感情制御スキルの構築:患者に前向きな期待感を抱かせる楽しい活動を計画するよう依頼し、マインドフルネスを教え、認知再評価テクニックを使用して、患者が役に立たない考え、特に自己非難を中心とした考えを再構築できるように支援します。
  • 感情の露出：状況の露出（例：病室を再訪する、店のベビー用品売り場を訪れる）、想像の露出（例：妊娠中の瞬間を視覚化する）、物語の露出（例：喪失について話し合ったり書いたりする）を奨励します。
  • 将来に向けた振り返りと計画：習得したスキルを振り返り、将来に向けてこれらの有益な実践を維持し、発展させるための計画を立てます。[25]

スワンソンズケア

スワンソンのケアリング理論は、流産を経験した女性を支援するための思いやりのある枠組みを提供しています。この理論は、流産に伴う感情的・心理的な困難を乗り越えるために、医療従事者と女性の間に治療的関係を築くことの重要性を強調しています。 [44]この理論は、ケアリングプロセスの5つの重要な要素を概説しています。

  • 信念の維持: 患者の回復力と、個人的な意味を見つけ、有意義な未来を思い描く能力をサポートします。
  • 知ること: 患者の独自の身体的、感情的、文化的、精神的な現実を理解しようと努め、憶測を避け、各個人を別個の存在として扱います。
  • 共にいること：感情的な存在と真の共感を提供します。
  • 行動：患者の身体的および心理的サポートのための行動を予測し、実行します。短期的な効率性よりも、尊厳と長期的な利益を優先します。
  • 支援：患者が依存しないように境界を確保しながら、身体的および精神的な治癒をサポートできるように指導し、情報を提供する。[44]

スワンソンのアプローチは、妊娠22週未満で流産を経験した親にとって効果的であることが証明されており、ランダム化比較試験では悲嘆症状の大幅な軽減が示されています。[43]

カウンセリング

周産期の喪失後のカウンセリングの効果については、いくつかの研究が行われています。カウンセリングには、家族ベースの死別カウンセリング、グループカウンセリング、個人カウンセリング、カップルカウンセリングなど、様々な形態があります。[45]カウンセリングは、心理学者、心理療法士、精神科医、セラピスト、看護師、助産師、専門カウンセラーなど、様々な専門家によって提供されます。[45]すべてのカウンセリング介入が、死別した母親の心理的結果を効果的に改善するわけではありませんが、いくつかの研究で肯定的な結果が示されています。[45]例えば、ある半実験的研究では、悲嘆カウンセリングが死産後の母親の心的外傷後ストレス症状を有意に軽減することが明らかになりました。[46]

社会支援プログラム

ランダム化比較試験では、看護師が家族に対し効果的な傾聴と支援スキルを教育するソーシャルサポートプログラムを評価しました。看護師は各家族と緊密に連携し、妊婦の個々のニーズと状況に対応した個別の支援計画を作成しました。計画が完成すると、家族と共有され、実施されました。このプログラムは家族支援を著しく改善し、妊婦のうつ病および心的外傷後ストレス症状を軽減しました。[47]

マインドフルネス

マインドフルネスに基づくストレス軽減プログラムは、ランダム化比較試験において、流産や子宮外妊娠を経験した女性の不安や抑うつのレベルを軽減することが示されています。[43] [48]

意識

周産期の喪失への意識を高め、影響を受けた家族を支援するため、多くの国で追悼の日が設けられています。10月15日は「妊娠と乳児の喪失を追悼する日」として、カナダ、 [49]、米国、[50]、オーストラリア、[51]、アイルランド、[52]、英国などの国々で祝われており、英国ではこの日が1週間に延長されています。[53]この日は、家族が亡くなった子どもを偲び、敬う機会となります。この日には、「Wave of Light」[54]などのキャンドルライト集会や、「Walk to Remember」 [55]などの追悼イベントが開催されます。これらのイベントは、乳児の喪失の蔓延に関する世間の意識を高め、対話を促すことを目的として、遺族が悲しみを分かち合い、他の人々とつながる場を提供します。[56]

参照

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