腹臥位換気
患者がうつ伏せになって行う換気方法

腹臥位人工呼吸器は、患者をうつ伏せ（腹臥位）にして行う機械的人工呼吸器の1つである。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の患者のほとんどで酸素化が改善され、死亡率が減少する。[1]腹臥位人工呼吸器の利点を調査した最も古い試験は、1976年に実施された。[2] それ以来、多くのメタアナリシスと1つのランダム化比較試験であるPROSEVA試験により、ARDSのより重症型の患者の生存率の上昇が示されてきた。[3]多くのメカニズムが提唱されているが、完全には説明されていない。腹臥位人工呼吸器の提案されている有用性は、この体位により肺のメカニクスが改善され、酸素化が改善され、生存率が上昇するというものである。複数の研究で酸素化の改善が示されているものの、この体位変更による生存率の向上は明らかではない。[4] [5] [6] ARDSで利用される低潮流量人工呼吸器の採用が遅いのと同様に、腹臥位人工呼吸器の利点に関する調査は今後も継続される可能性が高いと多くの人が考えている。[7]

生理学的影響

腹臥位換気の目的は、ARDSにおける換気/灌流比の不一致を改善するために肺の力学をより良く促進することである。 [8]

肺血流を再分配することにより、酸素レベルは換気の低い部分から換気の高い部分まで上昇することができる。[4] [5] [6] この生理学的メカニズムは、うつ伏せに比べて仰向けの方が胸膜圧が重力に依存して上昇することで説明できる。うつ伏せの姿勢では、肺の背側の胸膜圧が低くなり、肺胞を潰そうとする力が軽減される。胸膜圧が低いと肺胞は開いたままになり、換気のための表面積が増加する。背側には腹側よりも肺胞が多いため、うつ伏せの姿勢では背側の肺胞が開いたままになることが多くなり、灌流できる換気量が増える。[8]うつ伏せ換気のもう1つの利点は、VALI（人工呼吸器関連肺障害）の軽減から得られると考えられる。うつ伏せ姿勢と肺胞液の再分配は、肺のコンプライアンスの均一化につながり、肺の不均一性によって生じる気圧外傷や、それに伴う肺胞の開閉の繰り返しを最小限に抑えます。[9] 2007年の観察研究では、仰臥位換気群と比較して、うつ伏せ換気群では全身性炎症のマーカーであるIL-6の減少が見られました。この炎症の減少は、気圧外傷の減少と、高FiO2の必要性の急速な減少、そして肺における炎症の継続に寄与する活性酸素種の減少に起因すると考えられました。[ 10 ]

臨床応用

腹臥位換気の生存率向上効果が認められた研究は、ホロウィッツ指数が200～150mmHg未満と定義される重症ARDS患者のみを対象としている。[3] [11] 2017年に発表されたメタアナリシスでは、患者が1日12時間以上腹臥位にある場合にのみ腹臥位換気の効果が認められると示唆されている。[12]訓練を受けたスタッフと患者の移動/モニタリングのためのリソースが重要である 。

COVID-19 パンデミック

2020年のCOVID-19パンデミックの間、腹臥位での覚醒時高流量鼻カニューレ、すなわち覚醒プロニングが、患者の挿管を避けるために利用された。 [13]後ろ向き分析によると、治療して人工呼吸器を使用しないようにするために必要な数は6人だった。[14]これにより必要な人工呼吸器の数が大幅に減り、重篤な患者に人工呼吸器を使用できるようになった。集中治療医学会は、Surviving Sepsis Campaign COVID-19パネルで腹臥位換気を弱い推奨とした。[15]パネルは、ARDSにおける腹臥位換気の道徳的利益を示す数少ない研究を引用し、これは低コストの介入であると述べたが、有能なスタッフが必要となることと、不適切に行われた場合に発生する可能性のある合併症のために使用に注意を促した。

小児集団における考慮事項

乳幼児突然死症候群（SIDS）のリスクがあるため、小児の腹臥位人工呼吸には特別な注意が必要です。 [16]更新されたコクランメタアナリシス（2022年）では、ARDSを伴う人工呼吸器を装着した早産児を腹臥位にすることで酸素飽和度が向上するという確実性の低いエビデンスが見つかりました。しかし、SIDSのリスクが高まるため、入院中の乳幼児は心肺モニタリング下でのみ腹臥位にすべきです。[17]

禁忌

  1. 血行動態不安定。
  2. 不安定骨折または多発外傷の不安定骨折脊椎患者
  3. 気管切開
  4. 胸腔チューブ
  5. 肥満
  6. 妊娠
  7. 頭蓋内圧の上昇
  8. 心臓手術
  9. 大量喀血
  10. 誤嚥性肺炎

合併症

うつ伏せの患者には多くの合併症がある。合併症のほとんどは、固有の体位と、重力の影響に慣れていない身体部位への重力の影響によって起こる。一部の合併症は、スタッフがこの不自由な体位の患者を監視し手助けするために必要な時間の増加という物流上の理由から発生している。[18]合併症には、気管内チューブの位置がずれやすくなったり、偶発的に抜管したり、血管ラインが失われる、褥瘡、腕神経叢障害、経腸栄養不耐症、顔面浮腫、外傷などがある。[19] [20] [21] [22] [23] COVID-19患者の新しいデータから、うつ伏せ人工呼吸は血糖コントロール の悪化とインスリン必要量の増加に関連していることが判明したが[24] 、そのメカニズムは依然として不明である。

参考文献

  1. ^ Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, Taccone P, Mancebo J, Polli F, 他 (2014年7月8日). 「急性呼吸窮迫症候群患者における機械的人工呼吸中の腹臥位の死亡率への影響：系統的レビューとメタアナリシス」. Canadian Medical Association Journal . 186 (10): E381 – E390 . doi :10.1503/cmaj.140081. PMC 4081236.  PMID 24863923  .
  2. ^ Douglas W, Rehder K, Beynen F, Sessler A, Marsh HM (1976). 「急性呼吸不全患者における酸素化の改善：腹臥位」アメリカ呼吸器疾患レビュー115 (4).
  3. ^ ab Guérin C, Reignier J, Richard J, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. (2013年6月6日). 「重症急性呼吸窮迫症候群における腹臥位」. New England Journal of Medicine . 368 (23): 2159– 2168. doi : 10.1056/NEJMoa1214103 . PMID  23688302. S2CID  2763593.
  4. ^ ab Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al. (2001年8月23日). 「急性呼吸不全患者の生存に対する腹臥位の影響」. New England Journal of Medicine . 345 (8): 568– 573. doi : 10.1056/NEJMoa010043 . PMID  11529210.
  5. ^ ab Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, Baacke MG, Waydhas C, Ose C, 他 (2005年8月). 「腹臥位は外傷性肺損傷における酸素化を改善する - 前向きランダム化試験」. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care . 59 (2): 333– 343. doi :10.1097/01.ta.0000179952.95921.49. PMID  16294072.
  6. ^ ab Mancebo J, Fernández R, Blanch L, Rialp G, Gordo F, Ferrer M, et al. (2006年6月). 「重症急性呼吸窮迫症候群における長期腹臥位換気の多施設共同試験」. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 173 (11): 1233– 1239. doi :10.1164/rccm.200503-353OC. PMID  16556697.
  7. ^ Broccard A (2001年5月). 「ARDSにおける腹臥位：グラスは半分空か半分満たされているか？」Chest . 123 (5): 1334–6 . doi :10.1378/chest.123.5.1334. PMID  12740242.
  8. ^ ab Tobin A, Kelly W (1999年4月). 「腹臥位換気—今こそその時」.麻酔・集中治療. 27 (2): 194– 201. doi : 10.1177/0310057X9902700213 . PMID  10212720. S2CID  28020263.
  9. ^ Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A (2017年1月). 「腹臥位によるARDSの治療」. Chest . 151 (1): 215– 224. doi :10.1016/j.chest.2016.06.032. PMC 6026253. PMID  27400909 . 
  10. ^ Chan M, Hsu JY, Liu H, Lee Y, Pong S, Chang L, et al. (2007). 「市中肺炎によるARDS患者における腹臥位の炎症マーカーへの影響」J Formos Medical Association . 106 (9): 708–16 . doi : 10.1016/S0929-6646(08)60032-7 . PMID  17908660.
  11. ^ Sud S, Friedrich JO, Taccone P, Polli F, Adhikari NK, Latini R, 他 (2010年4月). 「腹臥位換気は急性呼吸不全および重症低酸素血症患者の死亡率を低下させる：系統的レビューとメタアナリシス」.集中治療医学. 36 (4): 585– 599. doi : 10.1007/s00134-009-1748-1 . PMID  20130832. S2CID  2002245.
  12. ^ Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari N, Hodgson C, Wunsch H, Meade M, et al. (2017年8月15日). 「急性呼吸窮迫症候群に対する腹臥位．系統的レビューとメタアナリシス」Annals of the American Thoracic Society . 14 (4): S280 – S288 . doi :10.1513/AnnalsATS.201704-343OT. hdl : 2434/531962 . PMID  29068269. S2CID  43367332.
  13. ^ Anand S, Baishya M, Singh A, Khanna P (2020年9月). 「COVID-19患者における覚醒時腹臥位の効果 - 系統的レビュー」. Trends in Anaesthesia and Critical Care . 36 : 17–22 . doi : 10.1016/j.tacc.2020.09.008 . PMC 7521914. S2CID  221980796 . 
  14. ^ Jagen N, Morrow L, Walters R, Klein L, Wallen T, Chung J, et al. (2020). 「POSITIONED研究：人工呼吸器を装着していないコロナウイルス感染症2019患者における腹臥位―回顧的分析」. Critical Care Explorations . 2 (10) e0229. doi :10.1097/CCE.0000000000000229. PMC 7531752. PMID  33063033 . 
  15. ^ Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, 他 (2020年6月). 「敗血症を乗り越えるキャンペーン：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による重症成人患者の管理に関するガイドライン」. Critical Care Medicine . 48 (6): e440 – e469 . doi :10.1097/CCM.0000000000004363. PMC 7176264. PMID  32224769 .  
  16. ^ Ponsonby A, Dwyer T, Gibbons L, Cochrane J, Wang Y (1993年8月5日). 「うつ伏せ姿勢に関連する乳幼児突然死症候群のリスクを高める要因」. The New England Journal of Medicine . 329 (6): 377–82 . doi : 10.1056/NEJM199308053290601 . PMID  8326970.
  17. ^ Bhandari, Abhishta P.; Nnate, Daniel A.; Vasanthan, Lenny; Konstantinidis, Menelaos; Thompson, Jacqueline (2022-06-06). 「入院中の乳児および小児における急性呼吸窮迫に対する体位」. The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2022 (6) CD003645. doi :10.1002/14651858.CD003645.pub4. ISSN  1469-493X. PMC 9169533. PMID 35661343  . 
  18. ^ Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK (2002-05-15). 「腹臥位の実用性」 . American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 165 (10): 1359– 1363. doi :10.1164/rccm.2107005. ISSN  1073-449X. PMID  12016096.
  19. ^ Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A (2015-11-13). Cochrane Emergency and Critical Care Group (ed.). 「成人の急性呼吸不全に対する腹臥位」. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2020 (11) CD008095. doi :10.1002/14651858.CD008095.pub2. PMC 6464920. PMID 26561745  . 
  20. ^ Kallet RH (2015-11-01). 「ARDSにおける腹臥位の包括的レビュー」.呼吸ケア. 60 (11): 1660–1687 . doi : 10.4187/respcare.04271 . ISSN  0020-1324. PMID  2649359. S2CID  31296099.
  21. ^ Peko L, Barakat-Johnson M, Gefen A (2020-07-03). 「予防的ドレッシングを用いたうつ伏せ患者の顔面褥瘡予防：COVID-19パンデミック下におけるタイムリーな生体力学的分析」. International Wound Journal . 17 (6): 1595– 1606. doi :10.1111/iwj.13435. ISSN  1742-4801. PMC 7361768. PMID  32618418 . 
  22. ^ Girard R, Baboi L, Ayzac L, Richard J, Guérin C, Proseva試験グループ (2014). 「重症ARDS患者における褥瘡に対する体位の影響：腹臥位に関する多施設ランダム化比較試験の結果」 .集中治療医学. 40 (3): 397– 403. doi :10.1007/s00134-013-3188-1. ISSN  0342-4642. PMID  24352484. S2CID  4561567.
  23. ^ Simpson AI, Vaghela KR, Brown H, Adams K, Sinisi M, Fox M, et al. (2020). 「腹臥位による腕神経叢損傷のリスクと影響の軽減—臨床解説」. Journal of Intensive Care Medicine . 35 (12): 1576– 1582. doi : 10.1177/0885066620954787 . ISSN  0885-0666. PMID  32959717. S2CID  221845043.
  24. ^ グリフィス, ハリー; カードウェル, エイミー; リチャードソン, マックス; バーン, メグ; ペトリソー, ボグダン; ウスマン, アマラ; ヒールズ, ローラ; ラトーレ, ジュリア・カルボ; バンシヤ, ヴィシャカ; マルーフ, ラジーン; ザクマニ, タマス; マーティン, ダニエル; ロストロン, アンソニー; モリス, アンドリュー・コンウェイ; ロックハート, サム (2024-11-12). 「COVID-19の人工呼吸器装着患者における腹臥位はインスリン必要量の増加と関連している」. Scientific Reports . 14 (1): 27668. doi :10.1038/s41598-024-78904-3. ISSN  2045-2322. PMC 11557589 . 
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