品質と成果のフレームワーク

医療の質と成果の枠組み（QOF ）は、イングランド、ウェールズ、スコットランド、北アイルランドの国民保健サービス（NHS）における一般開業医（GP）の業績管理と報酬支払いのためのシステムです。2004年4月に新たな一般医療サービス（GMS）契約の一環として導入され、従来の様々な報酬体系に取って代わりました。

目的とメカニズム

QOFは、GP向けの改訂契約の一部でした。これは、一般診療の質を向上させることを目的としており、GP不足を解決するための取り組みの一環でした。QOFは、診療所で「優れた実践」を実践したGPに報酬を与えます。QOFへの参加は各提携先にとって任意ですが、現在の契約では、ほとんどのGPにとって、QOFは収入に変化をもたらすことができるほぼ唯一の分野です。ほぼ全員が参加しました。ほとんどの診療所は、収入のかなりの割合をQOFを通じて得ており、現在も得ています

2004年の契約では、146の指標それぞれにおける達成度に応じて、診療所は最大1050の「QOFポイント」を獲得できました。基準は、臨床、組織、患者体験、追加サービスの4つの領域に分類されています。これらの基準はベストプラクティスに基づいて設計されており、達成度に応じてポイントが割り当てられています。会計年度末に、各診療所で獲得したポイントの合計はQMASまたはその他のシステムによって集計され、ポイント合計は診療所の支払い額に換算されます。この計算式には患者数、特に一般的な慢性疾患の診断数が含まれます。臨床要素では、特定の臨床「指標」の達成に対してポイントが付与されます。

典型的な臨床指標としては、年度内にコレステロール測定を受けた冠動脈疾患患者の割合、あるいは重症度に関する標準的な質問票に回答したうつ病患者数などが挙げられます。組織指標としては、診療所のリーフレットの入手可能性や、診療所スタッフの教育状況などが挙げられます。

組織領域では、ポイントの価値は診療所に登録されている患者数に比例していました。臨床領域では、ポイントの価値は診療所における当該疾患の有病率によってさらに調整され、これは全国有病率の比率の平方根として測定されました。典型的な診療所の場合、支払額は2004/5年度は1ポイントあたり77.50ポンド、それ以降は124.60ポンドでした。

QOF システムは、イングランドの NHSプライマリケア トラストと、関連する支払いを行う英国内の他の地域の類似機関 (スコットランドの保健委員会、北アイルランドの地域委員会、ウェールズの地方保健委員会) によって監督および監査されています。

フレームワークの変更

GMS契約は2006年4月に改訂され、特にQOFが調整されました。臨床領域は11領域から18領域に拡張され、138ポイントが再割り当てされました。ポイントの総数は1000に削減され、以前は「アクセスポイント」で獲得できた50ポイントは現在「アクセス」のDirected Enhanced Service (DES)に組み込まれています。[ 1 ]臨床領域には現在、冠動脈性心疾患、心不全、脳卒中および一過性脳虚血発作、高血圧、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、てんかん、甲状腺機能低下症、がん、緩和ケア、精神衛生、喘息が含まれています。2006年には、認知症、うつ病、慢性腎臓病、心房細動、肥満、学習障害、喫煙が追加された。

QOF バージョン 10 は 2007 年 7 月/8 月に導入されましたが、主にシステムに小さな変更が加えられ、臨床分野のコードが削除、追加、または変更され、現在のガイダンスに沿うようになり、入力エラーも修正されました。

2008年のQOFのさらなる変更には、COPDと禁煙に関する新たな指標の追加が含まれます。アクセスと患者体験の領域からポイントが削除されました。[ 2 ]

2010 ～ 2011 年度は豚インフルエンザへの対応に関してすべての慣行において変更は行われませんでしたが、その後も毎年さらなる変更が行われています。

新しい指標は、国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Clinical Excellence）の委員会によって開発・承認されます 。承認された指標は「メニュー」として提示され、契約交渉担当者に渡されます。昨年、メニューに示された指標のうち、実際に枠組みに組み込まれたのはごくわずかでした。

QMASは2013年に計算品質報告サービス（CQRS）に置き換えられました。[ 3 ]

例外報告

記録される達成レベルは、関連する問題を抱える患者をGPが治療したかどうかによって異なります。しかし、すべての患者が治療可能である、または治療を希望しているわけではありません。GPは、制御できない状況によってポイントを失わないように、「例外報告」を行うことで、これらの患者を成果へのカウントから除外することができます。例外報告は、以下の場合に許可されます

  • 受診を拒否する患者
  • 慢性疾患の報告が不適切な患者（例：末期疾患、極度の虚弱）
  • 新たに診断された患者または最近登録された患者。
  • 改善が見られない患者;
  • 臨床的に薬の処方が適切でない患者;
  • 薬物療法に耐えられない患者;
  • 患者が検査や治療を拒否する（インフォームド・ディセント）
  • 併発疾患のある患者;
  • 診断/二次医療サービスが利用できない場合。

スコットランドの診療所では、例外報告が適切に活用されていることが分かっており、高齢患者や認知症患者は「例外報告」の対象になる可能性が高かった。しかし、若年患者や社会経済的に恵まれない患者は、診察を受けることを拒否したり、プライマリケアクリニックへの受診を促す手紙に返信しなかったりするケースが多かった。そのため、プライマリケア診療所は、これらの患者（すなわち、最も若く、最も恵まれない心血管疾患患者）を特定し、モニタリングする必要がある。そうすることで、すべての患者が新しいGMS契約の実施から最大限の恩恵を受け、さらなる障害や死亡を防ぐための適切な臨床ケアを受けることができる。[ 4 ]

利点と欠点

成功の評価は分かれています。新しいGP契約全体の費用は、政府の予想よりも17億6000万ポンド高くなりました。[ 5 ]これは主に、GPが初年度に利用可能なポイントの75%を達成することが期待されていたのに対し、実際には90%を達成したためです

国家監査局長のティム・バー氏は2008年に次のように述べている。「新たな契約が必要だったことは疑いようがなく、現在では5年前と比べて一般開業医の数は4,000人増加している。しかし、賃金の上昇と引き換えに、生産性の実質的な向上はまだ見られない。」[ 6 ]

しかし、特に地域社会における心血管疾患の高齢患者の疾患登録の維持と危険因子のスクリーニングにおいて、大幅な改善が認められている。[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]

ベン・ブラッドショー保健大臣は、「GP契約は…NHSからGPの流出を食い止め、国民への医療の質を向上させました。診察時間の延長、予約時間の短縮、そして事前予約の実現は、患者にとって大きなメリットです」と述べました。

BMAのGP委員会の委員長であるローレンス・バックマン氏は、「この契約が臨床ケアの改善につながっているという初期の証拠がある」と述べた。[ 10 ]

2016年にランセット誌に掲載された研究では、QOFが死亡率に及ぼす影響を評価しました。その結果、QOFは死亡率に影響を与えないことが判明しました。[ 11 ]

データ収集

NHSデジタルは、 QOFデータを用いて年次報告書を収集・公表しています。この情報は資金提供と紐付けられているため、GP診療所は多くの労力を費やしており、イングランド全土の診療所間で直接比較することが可能です。疾患登録と達成指標に関するデータは、2004年以降、毎年3月末に収集されています。各指標の情報は個別に収集されているため、患者ベースのリンクは存在しませんが、複数の診療所からの情報を組み合わせて地域データを作成することは可能です。[ 12 ]

地域代替策

2014年6月、NHSイングランドはサマセット州の診療所向けに、枠組みに代わる地域代替策を承認しました。サマセット診療所品質制度協定に基づき、参加を選択した診療所は、2014～2015年度QOFの指標のうち5つについてのみ正式に報告する必要があります。 サネットとヨークの臨床委託グループも地域代替策の策定許可を求めましたが、拒否されました。 [ 13 ]

2017年1月、リーズの臨床委託グループは、 2016/17年度の残りの期間、QOF目標の80%を一時停止することに合意しました。同様の戦略は、NHSウェールズでも既に採用されています。[ 14 ]

参考文献

  1. ^ 「Directed Enhanced Services」 nhsemployers.org . 2006年5月11日閲覧{{cite web}}:|archive-url=形式が正しくありません: タイムスタンプ (ヘルプ)CS1 メンテナンス: url-status (リンク)
  2. ^ Pulse (2008年3月28日). 「臨床QOFの変化におけるCOPDと喫煙の指標」 . Pulse News . 2008年5月9日閲覧。
  3. ^ 「Calculating Quality Reporting Service (CQRS)」 . systems.hscic.gov.uk/cqrs . HSCIC. 2014年12月1日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2014年12月1日閲覧。
  4. ^シンプソン, コリン R; ハンナフォード, フィリップ C; マクガバン, マシュー; テイラー, マイケル W; グリーン, ポール N; ルフェーヴル, カレン; ウィリアムズ, デビッド J (2007). 「脳卒中患者の異なるグループは、英国の新しい一般医療サービス契約から除外される可能性が高いのか？大規模プライマリケア人口を対象とした横断的レトロスペクティブ分析」 . BMC Family Practice . 8 : 56. doi : 10.1186/1471-2296-8-56 . PMC 2048961. PMID 17900351 .  
  5. ^ティミンズ、ニコラス (2005). 「一般開業医は最近の賃金上昇に値するのか？」 BMJ . 331 ( 7520): 800.1. doi : 10.1136/bmj.331.7520.800 . PMC 1246073. PMID 16210280 .  
  6. ^ 「NHSの給与近代化：イングランドの一般診療サービスに関する新たな契約」英国会計検査院、2008年2月28日。 2014年6月1日閲覧。
  7. ^ McGovern, M. P; Boroujerdi, M. A; Taylor, M. W; Williams, D. J; Hannaford, P. C; Lefevre, K. E; Simpson, C. R (2007). 「英国におけるインセンティブ契約がプライマリケアにおける冠動脈疾患患者の管理に及ぼす影響」 . Family Practice . 25 (1): 33– 39. doi : 10.1093/fampra/cmm073 . PMID 18222938 . 
  8. ^ McGovern, M. P; Williams, D. J; Hannaford, P. C; Taylor, M. W; Lefevre, K. E; Boroujerdi, M. A; Simpson, C. R (2008). 「英国における家庭医向けの新たなインセンティブおよび目標ベースの契約の導入：高齢糖尿病患者には有効だが、女性には不利か？」. Diabetic Medicine . 25 (9): 1083– 1089. doi : 10.1111/j.1464-5491.2008.02544.x . PMID 18937676. S2CID 517824 .  
  9. ^ Simpson, C. R; Hannaford, P. C; Lefevre, K; Williams, D (2006). 「英国のインセンティブベース契約がプライマリケアにおける脳卒中患者の管理に及ぼす影響」 . Stroke . 37 (9): 2354– 2360. doi : 10.1161/01.STR.0000236067.37267.88 . PMID 16873713 . 
  10. ^ナイジェル・ホークス. ザ・タイムズ. 2008年2月28日. [1]
  11. ^ Ryan, Andrew M; Krinsky, Sam; Kontopantelis, Evangelos; Doran, Tim (2016). 「英国におけるプライマリケアにおける成果報酬型医療の死亡率への影響に関する長期的なエビデンス：人口調査」(PDF) . The Lancet . 388 (10041): 268– 274. doi : 10.1016/S0140-6736(16) 00276-2 . PMID 27207746. S2CID 43754634 .  
  12. ^ジェイミー・ギャビン. 「\QOF Pass Notes」.コミッショニングレビュー（2016年夏）: 36–38 .
  13. ^ 「CCGのQOFとの提携は、統合と共同委託支援の試金石となる」 Health Service Journal、2014年6月16日。 2014年7月14日閲覧。
  14. ^ 「QOF、リーズ全域で一時停止、GP診療所への『信じられないほどの負担』を軽減」 GP Online、2017年2月1日。 2017年3月10日閲覧。
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