睡眠手術
睡眠関連呼吸障害に対する医療介入
医療介入
睡眠手術
その他の名前睡眠時無呼吸症手術
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睡眠外科手術は、睡眠関連呼吸障害（睡眠呼吸障害）、特に閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）を治療するための一連の外科手術です。睡眠関連呼吸障害には、原発性いびき症（非無呼吸性いびき症）、上気道抵抗症候群、肥満性低換気症候群も含まれます。これらの手術は、耳鼻咽喉科、口腔外科、頭蓋顔面外科の訓練を受けた外科医によって行われます。

背景

睡眠中に気道閉塞がない
睡眠中の気道閉塞
CPAP装置を使用している患者。CPAPフェイスマスクには多くのモデルがあります。

閉塞性睡眠時無呼吸症（OSA）は、10秒間の呼吸停止（無呼吸）、または正常な呼吸の減少（低呼吸）とそれに伴う酸素飽和度の低下および睡眠中の覚醒が10秒以上続く状態と定義されます。成人では、1時間あたり最大4.9回の無呼吸または低呼吸（無呼吸低呼吸指数、AHI）または1時間あたりの無呼吸または低呼吸回数に基づいて、OSA患者は分類されます。

  • 通常: 1 時間あたり 5 件未満
  • 軽度: 1時間あたり5～15件未満
  • 中程度: 1時間あたり15～30件のイベント
  • 重度: 1時間あたり30件以上のイベント

OSA（1時間あたり5回以上の睡眠時無呼吸症候群）の有病率は、女性で約9%、男性で約24%です。このグループに属する眠気のある患者のうち、女性の2%、男性の4%が閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の基準を満たしています。習慣的にいびきをかく人は、AHIが15以上になる可能性が高くなります。[1]

睡眠障害性呼吸の非外科的治療には、持続陽圧呼吸療法（CPAP）、下顎前方移動スプリント、舌保持装置などがあります。

睡眠手術は、日中の眠気を軽減し、生活の質を高め、睡眠ポリグラフ検査で記録されるパラメータを改善することを目的としています。[2]一般的に、すべての手術は睡眠中の上気道の閉塞を除去または予防することでこれを達成します。

手順の選択

OSA患者の多くは気道に複数の閉塞点があるため、治療効果を最大限に高めるためには多段階睡眠手術が必要です。多段階睡眠手術はAHIを60.3%減少させます。[3]外科的治療による睡眠時無呼吸の重症度のこの減少は、CPAP療法を受けている最良の患者におけるAHI減少率66%とほぼ同等です。[4]睡眠時無呼吸に対する単段階手術介入はAHI減少率が低いものの、CPAP療法を受けている患者と比較して31%の生存率向上が見られます。[5]

扁桃腺摘出術および/またはアデノイド切除術

OSAの小児では、リンパ組織が幼少期に急速に増殖するため、扁桃腺とアデノイド組織が肥大しているのが一般的です。OSAの小児に対する第一選択治療は、肥大した扁桃腺（扁桃摘出術）とアデノイド（アデノイド切除術）またはその両方（アデノイド扁桃摘出術）の外科的切除です。[6]アデノイド扁桃摘出術の恩恵を受けにくいのは、肥満児やダウン症候群などの他の疾患を抱える小児です。[7]扁桃腺を完全に摘出する代わりに、突出した扁桃組織を摘出する、より軽度の外科手術である扁桃切開術が行われることもあります。この方法は、痛みが少なく、術後出血のリスクが低いとされています。[8]

扁桃腺が大きい成人の中には、扁桃腺やアデノイドを単独で、または口蓋垂咽頭形成術（UPPP）や鼻の手術など他の手術と組み合わせて除去する候補者となる人もいます。

口蓋垂口蓋咽頭形成術 (UPPP)

口蓋垂咽頭形成術。A) 術前、B) 元の UPPP、C) 修正した UPPP、D) 最小限の UPPP。

睡眠時無呼吸症に対して最も一般的に行われる手術は、口蓋垂咽頭形成術（UPPP）です。この手術では、扁桃腺が残っている場合は切除し、その後口蓋形成術を行います。扁桃腺柱は縫合閉鎖されることが多く、口蓋垂は切り詰める、切断する、折り畳む、形を整える、あるいは軟口蓋に縫合されます。[9]研究では、扁桃摘出術とUPPPを併用した場合の治療効果は、扁桃腺の大きさに応じて増加することが示されています。[10]

喉頭蓋垂や咽頭を含む喉の奥の組織を切除することで気道を広げようとする手術もあります。しかし、これらの手術は非常に侵襲的であり、副作用のリスクを伴います。最も危険なリスクは、切開によって喉の中に十分な瘢痕組織が形成され、気道が手術前よりも狭くなり、口蓋垂内の気腔が減少することです。瘢痕の形成は個人差があるため、外科医がどの程度瘢痕が形成されやすいかを予測することは困難です。現在、米国医師会は咽頭や口蓋垂の手術にレーザーを使用することを承認していません。

柱の手順

ピラー手術は、いびきと閉塞性睡眠時無呼吸症に対する低侵襲治療です。米国では、この手術は2004年にFDA（米国食品医薬品局）の承認を得ました。この手術では、改良された注射器と局所麻酔を用いて、3本から6本以上のダクロン（永久縫合糸に使用される素材）ストリップを軟口蓋に挿入します。当初、この手術は軟口蓋に3本の「ピラー」を挿入することを目的として承認されましたが、適切な適応があれば、より多くのピラーを挿入することで有意な用量反応が得られることが判明しました。[要出典]通常30分以内で完了するこの外来手術により、軟口蓋はより硬くなり、睡眠時無呼吸症やいびきの発生が減少する可能性があります。この手術は、いびきや睡眠時無呼吸症の最も一般的な原因の一つである、軟口蓋（口蓋の柔らかい部分）の振動または虚脱に対処します。鼻気道の状態や舌肥大など、いびきや睡眠時無呼吸症に寄与する他の要因がある場合は、より効果を上げるために他の治療法と組み合わせる必要があるでしょう。[11]

高周波アブレーション

高周波アブレーション（RFA）は、低周波（300kHz～1MHz）[12]の電波エネルギーを標的組織（例えば軟口蓋、口蓋垂）に照射し、凝固壊死を引き起こす低侵襲治療です。これにより粘膜に瘢痕が形成され、治癒後には治療部位が硬化します。RFAは、効果発現に400℃～600℃を必要とする他の電気外科機器とは異なり、40℃～70℃で効果を発揮します[13]。[14]

RFAは、CPAP装置への不耐性など、慎重に選択された医療現場において、いくつかの潜在的な利点を有する。例えば、夜間4時間以上の使用をアドヒアランスと定義した場合、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）患者の46%から83%が、睡眠中の不快感など様々な理由から CPAPをアドヒアランスしていない[15] 。

RFAは通常、局所麻酔または意識下鎮静麻酔を使用して外来で実施され、処置自体は通常1時間未満で完了します。通常は外来で実施され、通常複数回の治療セッションが必要です。高周波アブレーションは、いびきの重症度を軽減するのに効果的であることが多いですが、いびきを完全に除去することはあまりありません。[16] [信頼できない医療情報源]舌や口蓋などの標的組織には、通常、切開を必要とせずに口からアプローチしますが、補助画像を使用して首から標的にアプローチすることもあります。[17]舌が標的である場合、背側または腹側から行うことができます。合併症には、潰瘍形成、感染、神経の衰弱またはしびれや腫れなどがあります。これらの合併症は、処置の1％未満で発生します。[12]

コブレーション扁桃摘出術に使用される技術であるバイポーラ高周波アブレーションは、いびきの治療にも使用されます。

舌骨懸垂

舌骨懸垂術は、舌骨筋切開術および懸垂術、あるいは舌骨前進術とも呼ばれ、舌の根元の後ろと下（舌後部および下咽頭部）の気道のサイズを拡大し、気道の安定性を改善するために、舌骨と舌および気道への舌骨の筋肉の付着部を前方に引っ張る外科手術です。 [要出典]

オトガイ舌筋の前進

オトガイ舌筋前進術（GA）は、舌根部を前方に引っ張る手術で、舌の変形や睡眠呼吸障害による気道の拡張を目的としています。この手術は、口蓋垂口蓋咽頭形成術または上下顎骨前進術と併せて行われることがよくあります。

オトガイ舌筋前進前の気道
手術後の右オトガイ舌筋前進

舌の筋肉（オトガイ舌筋、オトガイ舌骨筋など）は、歯の下の下顎に付着しています。オトガイ舌筋前進術では、外科医が下顎の前部（下顎骨）に、オトガイ舌筋が付着するオトガイ結節の高さで小さな窓または骨切開を行います。この骨片は舌の付着部（オトガイ結節）とともに前方に引き出され、通常は1本のネジ、またはプレートとネジを用いて下顎に固定されます。

この手術は、口蓋垂咽頭形成術や上下顎前方移動術などの他の手術と組み合わせて行われることが多い。睡眠時無呼吸症における閉塞は、多くの場合、複数のレベル（鼻、口蓋、舌など）で発生するため、この手術が睡眠時無呼吸症の唯一の外科的治療として行われることは稀である。

舌下神経刺激

舌下神経刺激療法は、呼吸を感知し、舌下神経に軽度の電気刺激を与える装置を外科的に埋め込む神経調節治療の一種です。この装置は、舌の奥の筋緊張を高め、舌が気道上で陥没するのを防ぎます。この装置には、就寝前に電源を入れることができる手持ち式の患者用コントローラが付属しており、心臓リズム管理に使用されるものと同様の埋め込み型パルスジェネレータによって駆動されます。[18] [19]

上顎骨前進

上顎下顎前進

上下顎前進術（MMA）または顎矯正手術は、両顎前進術（bi-max）または上下顎骨切り術（MMO）とも呼ばれ、上顎（マキシラ）と下顎（マディブル）を前方に移動させる手術です。この手術は、不正咬合を含む顔面骨格の変形を矯正するために初めて使用されました。1970年代後半には、下顎前進術（下顎前進術）によって3人の患者の眠気が改善しました。 [要出典]その後、上下顎前進術は閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の患者にも使用されるようになりました。

現在、外科医はしばしば顎下顎骨前進手術とオトガイ舌筋前進手術（舌前進手術）を同時に行っています。オトガイ舌筋前進手術は舌を前方に引っ張り、睡眠中の舌の閉塞を軽減します。MMAは睡眠時無呼吸症候群に対する最も効果的な外科的治療の一つであり、高い成功率を誇ります。しかしながら、この手術は他の治療法（鼻腔手術、扁桃摘出術、口蓋垂口蓋咽頭形成術、舌縮小手術）が奏効しなかった後に行われることが多いです。顔面骨が新しい位置に治癒する必要があるため、他の睡眠時無呼吸症候群手術と比較して回復期間が長くなります。[20]

声門形成術

一部の子供は潜在性喉頭軟化症を患っている可能性があり、これは睡眠中に声帯の真上にある組織（喉頭蓋、披裂筋）が気道内に陥没する状態です。[21]このような子供は声帯上形成術を受けることで、声帯組織が気道内に陥没するのを防ぐことができます。

気管切開

睡眠中の気道閉塞部位を迂回する気管切開

気管切開術は、上気道を完全にバイパスする唯一の外科手術です。この手術は1960年代から1980年代にかけて、OSAの治療に広く行われていましたが、その後、他の代替治療法が導入されました。

歴史

古代ギリシャでは、閉塞性睡眠時無呼吸症の外科的治療は、口蓋垂の粉砕と鼻茸の除去でした。[22]ルネサンス期には、アラビアの医師が腐食法と罠を用いて上気道を閉塞する組織を除去しました。[22]口蓋垂と扁桃腺の除去には、20世紀までギロチンのような器具が使用されていました。[22]

1969年には重度のOSAの治療に気管切開術が用いられました。アデノイド切除術は1978年に導入されました。口蓋手術、舌根縮小術、顎顔面手術など、その他の睡眠手術は1970年代以降に開発されました。[22]

1993年、アメリカの医師らはOSAの外科的治療にスタンフォードアルゴリズムを提唱した。[23]閉塞部位の特定後、第1段階では多段階手術（UPPP、オトガイ舌筋前進術を伴う下顎骨骨切り術、必要に応じて舌骨吊り上げ術など）が行われた。6ヶ月後、患者は再評価された。症状が依然として残る患者は第2段階である上下顎骨前進術に進んだ。第1段階での成功率は61%、第2段階以降は100%と報告されている。[24]睡眠手術における最新の進歩は、舌下神経刺激法、[22]高周波を用いた処置、および鼻弁虚脱手術である。

参考文献

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