胸郭出口症候群
首と胸郭の間の神経や血管の圧迫

病状
胸郭出口症候群
正面から見た右腕神経叢。
専門血管外科、胸部外科
症状親指の付け根の痛み、筋力低下、筋肉の喪失、腫れ、蒼白、青みがかった色調[1] [2]
通常の発症20歳から50歳[1]
種類神経性、静脈性、動脈性[1]
原因胸郭出口（首の下部から脇の下までの通路）における神経、動脈、静脈の圧迫[1]
リスク要因外傷、反復的な腕の動き、腫瘍、妊娠、頸肋[1]
診断方法神経伝導検査、医療画像検査[1]
鑑別診断手根管症候群（手首）、腱板断裂、頸椎椎間板疾患、線維筋痛症、多発性硬化症、複合性局所疼痛症候群、[1] 小胸筋症候群[3]
処理第一肋骨のカイロプラクティック調整、鎮痛剤、手術[1] [2]
頻度約1％[4]

胸郭出口症候群（TOS ）は、上胸郭開口部（首の下部から脇の下までの通路、胸郭出口とも呼ばれる）の神経、動脈、または静脈が圧迫される症状です。 [1]主な種類は、神経性、静脈性、および動脈性の3つです。 [1 ]神経性タイプが最も一般的で、痛み、脱力、知覚異常、および場合によっては親指の付け根の筋肉の喪失を呈します。[1] [2]静脈性タイプでは、腫れ、痛み、および腕が青みがかった色になることがあります。 [2]動脈性タイプでは、腕の痛み、冷たさ、および蒼白が生じます。 [2]

TOSは、外傷、反復的な腕の動き、腫瘍、妊娠、あるいは頸肋などの解剖学的変異によって引き起こされる可能性があります。[1]神経伝導検査や画像診断によって診断が裏付けられる場合もあります。[1] TOSの診断は難しく、鑑別診断の可能性は多く、またTOSと併発することが多い他の疾患も存在します。[5]

神経性型の初期治療は、胸筋の強化と姿勢改善のための運動です。 [1] ナプロキセンなどのNSAIDsは、痛みの緩和に使用されます。[1]動脈性および静脈性型の場合は通常手術が行われ、神経性型の場合は他の治療で改善が見られない場合、減圧術が行われます。[1] [2]血液凝固抑制剤は、血栓の治療または予防に使用されることがあります。[1]この疾患は人口の約1%に発症します。[4]男性よりも女性に多く見られ、20歳から50歳の間で最も多く発症します。[1]この疾患は1818年に初めて報告され、現在の用語である「胸郭出口症候群」は1956年に初めて使用されました。 [2] [6]

兆候と症状

TOSは主に上肢に影響を及ぼし、肩、首、腕、手に兆候や症状が現れます。痛みは断続的または永続的に現れることがあります。痛みは鋭い刺すような痛み、灼熱感、または疼くような痛みです。TOSは手の一部（小指と薬指の隣接する半分など）、手全体、または前腕と上腕の内側に現れることがあります。また、首の側面、鎖骨下の胸筋、脇の下/腋窩部、背中の上部（僧帽筋と菱形筋の領域）にも痛みが生じることがあります。手の変色、片方の手がもう片方の手より冷たくなる、手と腕の筋肉の筋力低下、チクチクする感覚などが一般的に見られます。[要出典]

手根管症候群の患者のうち、TOSを併発しているのはわずか1％です。[7]

反復運動は筋肉の肥大を引き起こし、静脈の圧迫を引き起こす可能性があります。さらに、上肢の過度の使用による損傷は、腫れ、少量の出血、そしてそれに続く線維化を引き起こし、鎖骨下静脈の血栓症を引き起こし、パジェット・シュロッター病、あるいは運動誘発性血栓症につながります。[7]

TOSは鎖骨下動脈に影響を及ぼすと脳血管不全に関連する可能性がある。[8]また、椎骨動脈に影響を及ぼすこともあり、その場合は一時的な失明[9]や塞栓性脳梗塞[10]などの視覚障害を引き起こす可能性がある。

TOSは、椎骨動脈圧迫の結果として、眼障害や視力喪失を引き起こすこともあります。非常に稀ではありますが、TOSの症状に脳幹圧迫も伴う場合、頭部を特定の姿勢に保ったまま一時的な失明を起こすことがあります。[9] 治療せずに放置すると、TOSは脳と小脳の特定領域における低灌流と低代謝の結果として神経学的欠損を引き起こす可能性があります。[11]

TOS の症状は小胸筋症候群(PMS) と類似しており、小胸筋症候群は通常、小胸筋の下の腕神経叢の圧迫によって生じます (神経性 TOS は鎖骨の上にある同じ神経の圧迫によって引き起こされます)。[12] TOS とは異なり、PMS のみの患者では典型的には頭痛や首の痛みはほとんどなく、代わりに胸部に痛みがあります。[13]当初、TOS 患者の 95% に斜角筋領域の神経圧迫があると考えられていましたが、21 世紀には現在では大多数の患者が斜角筋下のみ、または斜角筋領域に加えて小胸筋下の神経圧迫を抱えていることが認識されています。[14]神経性 TOS と診断された 100 人の患者を対象としたある研究では、75% が神経性 PMS で、30% が実際には TOS を伴わずに PMS を患っていたことがわかりました。[3] [14]

原因

胸郭出口症候群

TOSは、以下の1つ以上の要因に起因する可能性がある。[15]

診断

TOSは、明確な診断基準がないため、診断がやや困難です。医師は、画像診断、神経伝導検査、あるいは症状を誘発するように設計された様々な検査を行います。稀に、神経圧迫の客観的所見が認められる場合、「真性」神経性TOSと呼ばれます。しかし、明確な病理学的証拠がない場合は、「疑わしい」神経性TOSと呼ばれます。[17]

アドソン徴候と肋鎖動作は特異性および感度に欠けており、TOS が疑われる患者に対して実施される必須の包括的な病歴聴取および身体検査のほんの一部に過ぎない。[要出典]

TOSにおいて異常となる可能性のあるその他の動作としては、ライトテストが挙げられる。これは、腕をある程度伸展させた状態で頭上で過外転させ、橈骨動脈の脈拍消失や手の皮膚の蒼白化の兆候（血流減少を示す）の有無を評価するテストである。また、「圧迫テスト」も用いられ、鎖骨と上腕 骨頭内側の間に圧力をかけることで、患側の腕に痛みやしびれの放散が生じる。[18]

ドップラー 動脈造影は、指先と腕にプローブを装着し、橈骨動脈を通る血流の強さと「滑らかさ」を検査します。患者に腕を様々な動きをさせる場合とさせない場合（腕の動きは胸郭出口の鎖骨下動脈を圧迫します）の2つの検査があります。これらの動きは痛みやしびれなどの症状を引き起こし、指先への動脈血流が減少するグラフを描くことで、胸郭出口における鎖骨下動脈の圧迫の強力な証拠となります。[19]ドップラー動脈造影は指先と腕にプローブを装着しないため、この症例では、影響を受けた血管を直接観察することなく超音波を使用する別の方法であるプレチスモグラフィーと混同される可能性があります。TOSの診断において、橈骨動脈にドップラー超音波（正確には「動脈造影」ではありません）は使用されません。最後に、たとえ適切な動脈のドップラー検査で陽性反応が出たとしても、TOSの中で最も一般的なサブタイプである神経性TOSと診断されることはありません。動脈圧迫と腕神経叢圧迫は、程度の差はあれ、同時に発生する可能性はあるものの、必ずしも同じではないことを示す証拠は医学文献[要出典]に数多く存在します。さらに、動脈圧迫だけでは、動脈性TOS（最も稀なTOS）と診断されることはありません。健常者において、様々な腕の姿勢で軽度の動脈圧迫が認められることがありますが、動脈性TOSの他の基準を満たさない限り、それほど重要ではないと考えられています。[要出典] [要説明]

MRIスキャンでは胸郭出口の解剖学的構造、圧迫を引き起こす軟部組織、そして腕神経叢の圧迫を直接的に確認することができます。[7]

上級理学療法士のロブ・パターソンは、英国は米国に比べてこの病気の診断取得が遅れていると報告している。[20]

分類

影響を受ける構造と症状によって

TOSには主に3つのタイプがあり、症状の原因に応じて命名されています。しかし、TOSでは3つのタイプの圧迫が様々な程度ですべて関与する可能性があるため、これらの3つの分類は不適切になりつつあります。圧迫は3つの解剖学的構造（動脈、静脈、神経）で発生する場合もあれば、単独で発生する場合もあり、より一般的には、2つまたは3つの構造が程度の差はあれ圧迫されることもあります。さらに、圧迫力は影響を受ける構造ごとに異なる強度を持つ場合があります。そのため、症状は多岐にわたります。[21]

  • 神経性TOSは、腕神経叢神経の構成要素の圧迫によって引き起こされる疾患です。神経性TOSは、TOS症例全体の95%を占めています。[22]
  • 静脈性TOSは鎖骨下静脈の圧迫が原因です。[22]これは症例の約4％を占めます。[2]
  • 動脈性TOSは鎖骨下動脈の圧迫が原因です。[22]これは症例全体の1%未満です。[2]しかし、実際にはNTOSである可能性があるにもかかわらず、このタイプのTOSが誤って診断されることがあります。これは、動脈に損傷、血栓、または動脈瘤の兆候がないにもかかわらず、腕を挙上すると脈拍消失と圧迫が起こるという誤解によるものです。[23]

イベント別

TOSの原因は多岐にわたる。最も一般的な原因は外傷であり、突発的なもの（交通事故による鎖骨骨折など）または反復的なもの（長年、非人間工学的な姿勢で、手、手首、腕を頻繁に動かすデスクワークを続ける法律秘書など）である[要出典]。TOSは、腕を頻繁に持ち上げたり、手首や腕を繰り返し使用したりする特定の職業でもみられる[要出典]。場合によっては、上肢の反復運動により、パジェット・シュロッター症候群と呼ばれる静脈性TOSの特定のサブタイプにつながることがあり、これは鎖骨下静脈の血栓症を伴い、通常は若くて健康な人に発症する。[24]

動脈圧迫の原因の一つは外傷であり、最近では鎖骨骨折を伴う症例が報告されている。[25]

TOS を発症する可能性が最も高い 2 つのグループは、交通事故による首の負傷者と、長時間にわたり人間工学に反する 姿勢でコンピューターを使用する人々です。 [引用が必要] TOS は、特定の種類の作業環境によって引き起こされる反復性ストレス障害 (RSI) であることが多いです[引用が必要]。

構造によって狭窄が生じる

TOSは閉塞部位によって分類することもできる：[要出典]

第一肋骨の上に、不完全で非常に小さな肋骨が余分にあって生まれつき上胸郭出口腔に突出している人もいます。この未発達の肋骨が腕神経叢の神経周囲に線維性変化を引き起こし、圧迫を誘発してTOS（胸郭出口症候群）の症状と徴候を引き起こします。これはC-7（第7頸椎）に付着していることから「頸肋」と呼ばれ、ほとんどの場合、外科的切除が推奨されます。TOSの症状は、子供が運動能力を高め始める10代前半に初めて現れることがあります。[要出典]

処理

2014年現在、胸郭出口症候群の治療に関するエビデンスは乏しい。[26]

物理的な対策

ストレッチ、作業療法、理学療法は、TOSの治療に用いられる一般的な非侵襲的アプローチです。ストレッチの目的は、胸腔内の圧迫を軽減し、血管や神経への圧迫を軽減し、問題の原因となっている骨、筋肉、靭帯、または腱を整列させることです。[要出典]

  • よく処方されるストレッチのセットには、肩を前方に動かし（前方、「猫背」と呼ばれる）、次に中立位置に戻し、次に肩を後方に伸ばし（後方、「弓なり」と呼ばれる）、中立位置に戻し、その後肩をできるだけ高く上げ、次に中立位置に下げるという動作が含まれ、これを許容できる範囲でサイクルで繰り返します。
  • もう一つのストレッチは、負傷した腕を下げたまま、または背中に巻き付けたまま、負傷した側と反対側の首を傾けたり伸ばしたりするものです。
  • 作業療法や理学療法には、受動的または能動的な可動域運動が含まれ、許容範囲内で重み付けされたセットまたは制限されたセットに取り組むことができます。

TOS は悪い姿勢によって急速に悪化します。[引用が必要]アクティブな呼吸法や人間工学に基づいたデスクのセットアップ、動作の練習は、アクティブな姿勢を維持するのに役立ちます。[引用が必要]多くの場合、長期間にわたる「猫背」やその他の悪い姿勢のために背中の筋肉が弱くなります。[引用が必要]

氷は、筋肉の痛みや損傷の炎症を軽減するために使用できます。また、温熱療法は筋肉への血行を改善することで、筋肉痛の緩和にも役立ちます。TOSでは腕全体に痛みを感じますが、胸部（鎖骨、脇の下、肩甲骨など）に氷や温熱療法を断続的に適用すると、痛みがいくらか軽減されます。[要出典]

医薬品

ある研究では、斜角筋に注入したボトックスとプラセボを比較しました。痛みの緩和や運動機能の改善といった効果は認められませんでした。しかし、6ヶ月間の追跡調査では、知覚異常（チクチクするなどの異常な感覚）が有意に改善したことが示されました。[26]

手術

TOS では外科的アプローチも効果的に用いられています。マイクロサージャリーを使用して鎖骨の上 (鎖骨上) から領域にアプローチし、続いて腕神経叢の神経剥離、斜角筋の除去 (斜角筋切除術)、その下の (鎖骨下)血管の解放を行うことができます。このアプローチは切除を避け、効果的な治療であることがわかりました。[27]第 1 肋骨 (または第 1 肋骨から伸びる線維帯) が静脈、動脈、または神経束を圧迫している場合、第 1 肋骨の一部と圧迫している線維組織を第 1 肋骨切除および胸郭出口減圧手術で除去できます。斜角筋も除去する必要がある可能性があります (斜角筋切除術)。これにより血流が増加し、神経の圧迫が軽減されます。[28]圧迫を引き起こしている可能性がある原始肋骨または頸肋がある場合、同じ技術を使用して除去できます。[要引用]

理学療法は、回復期間と術後成績を改善するために、手術前後にしばしば行われます。潜在的な合併症としては、気胸、感染症、感覚喪失、運動障害、鎖骨下血管損傷などが挙げられますが、他の手術と同様に、極めて稀ですが、永続的な重篤な障害や死亡のリスクがあります。[要出典]

事例

スポーツ

メジャーリーグベースボールの選手、特に投手の多くは胸郭出口症候群と診断されており、スティーブン・ストラスバーグ、クリス・アーチャー、マット・ハービー[29] 、クリス・カーペンター[30] 、ハイメ・ガルシア[31 ]、ショーン・マーカム[32] 、マット・ハリソン[33]、クレイトン・リチャード[34]、ネイト・カーンズ[35] 、ノア・ローリー[36] 、ザック・ウィーラー[37 ]などがいる。以前は肩の問題に悩まされていた先発投手のクリス・ヤングは、2013年にTOSの手術を受け、回復後は「全く違う」と感じていた[38] 。35歳でメジャーリーグに復帰したヤングは期待を上回る活躍を見せ、2014年のシアトル・マリナーズの先発ローテーションの重要なメンバーとなった。[39] 1980年7月、ヒューストン・アストロズの先発投手JR・リチャードはキャッチボール中に倒れ、右頸動脈の重度の閉塞により脳卒中を起こしたことが判明した。その直前に右腕の動脈がほぼ完全に閉塞していたことが判明していたため、最終的に広範囲胸郭出口症候群と診断された。彼は復帰を試みたが、プロ野球選手としてのキャリアは事実上終わった。[40]

NHLのディフェンス選手アダム・マクエイドは2012年9月にTOSと診断され、その結果ビル・マスタートン記念トロフィーにノミネートされた。[41]フォワードのクリス・クライダーは2017年に肋骨奇形と診断された。クライダーは診断前に、氷上での息切れ、右腕の腫れや痺れ、喀血、右腕の血栓など、複数の症状に悩まされていた。クライダーは2018年1月に肋骨切除手術（TOSと同じ手術）を受け、成功し、レンジャーズに復帰して以来、好成績を収めている。[42]

NBAガードのマーケル・フルツは2018年12月にTOSと診断され、これがフルツが大学時代のようなパフォーマンスをNBAで発揮できなかった理由だと考えられている。[43] [44]

UFCファイターのマット・セラはTOSを軽減するために肋骨を切除した。[45]

音楽

ミュージシャンのアイザック・ハンソンは胸郭出口症候群の結果、肺塞栓症を患った。 [46]

日本のバンド「マリア」は、ドラマーのタッツがTOS（スポーツ障害）に罹患し、演奏を続けることができなくなったため、2010年に解散した。[47]

2015年、歌手のタマー・ブラクストンはTOSのせいでダンシング・ウィズ・ザ・スターズを降板しなければならなかった。[48]

参照

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  • NINDSにおける胸郭出口症候群
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