胎盤早期剥離
Medical condition
胎盤早期剥離
その他の名前胎盤早期剥離
胎盤剥離による内出血と外出血の図
専門産科
症状膣出血、下腹部痛、危険な低血圧[1]
合併症母親：播種性血管内凝固症候群、腎不全[2]
児：低出生体重、早産、死産[2]
通常の発症妊娠24～26週[2]
原因不明[2]
リスク要因喫煙、妊娠中毒症、過去の剥離[2]
診断方法症状に基づいて超音波検査[1]
鑑別診断前置胎盤、出血、絨毛膜羊膜炎[3]
処理安静、出産[1]
薬コルチコステロイド[1]
頻度妊娠の約0.7％[2]

常位胎盤早期剥離とは、胎盤が子宮から早期に剥離すること、つまり出産前に剥離することです。[2]最も一般的には妊娠25週頃に発生します。[2]症状には、膣出血、下腹部痛、危険な低血圧などがあります。[1]母体の合併症には、播種性血管内凝固症候群や腎不全などがあります。[2]児の合併症には、胎児窮迫、低出生体重、早産、死産などがあります。[2] [3]

胎盤早期剥離の原因は完全には明らかではありません。[2]危険因子としては、喫煙、妊娠中毒症、過去の胎盤早期剥離（最も重要かつ予測的な危険因子）、妊娠中の外傷、コカインの使用、過去の帝王切開などがあります。[2] [1]診断は症状に基づいて超音波検査によって裏付けられます。[1]妊娠合併症として分類されます。[1]

小さな剥離の場合は安静が推奨されますが、より重大な剥離や満期に近い場合は出産が推奨されます。[1] [4]すべてが安定している場合は経膣分娩を試みることができますが、そうでない場合は帝王切開が推奨されます。[1]妊娠36週未満の場合は、胎児の肺の発達を促進するためにコルチコステロイドが投与されることがあります。 [1]治療には輸血や緊急子宮摘出が必要になる場合があります。[2]

胎盤早期剥離は、妊娠200件に1件の割合で発生します。[5]前置胎盤や子宮破裂と並んで、妊娠後期における膣出血の最も一般的な原因の一つです。[6]胎盤早期剥離は、出生時の乳児死亡の約15%の原因です。[2]この症状は、少なくとも1664年には既に記述されていました。[7]

兆候と症状

胎盤早期剥離の初期段階では、症状が現れない場合があります。[1]症状が現れた場合は、突然現れる傾向があります。一般的な症状には以下のものがあります。

  • 突然の腹痛[5] [8]
  • 継続して止まらない収縮[5]
  • 膣出血[5] [8]
  • 子宮肥大（胎児の在胎週数に不釣り合い）[5]
  • 胎児の動きの減少[5]
  • 胎児心拍数の低下[5]

膣出血が起こる場合、その色は鮮やかな赤色または黒色になることがあります。[1]

胎盤中心部の動脈出血によって引き起こされる胎盤早期剥離は、胎児心拍異常、重度の母体出血、播種性血管内凝固症候群（DIC）など、重篤な症状や生命を脅かす状態を突然発症させます。胎盤周辺部の静脈出血によって引き起こされる胎盤早期剥離は、より緩徐に進行し、少量の出血、子宮内発育遅延、羊水過少症（羊水量の低下）を引き起こします。[9]

リスク要因

  • 妊娠中毒症[8] [10]
  • 慢性高血圧[8] [11]
  • 短い臍帯[12]
  • 早期破水[8]
  • 長時間にわたる膜破裂（24時間以上）[11]
  • 血栓症[10]
  • 羊水過多症[8]
  • 多産[10]
  • 多胎妊娠[10]
  • 母親の年齢: 20歳未満または35歳以上の妊婦はリスクが高くなります

胎盤早期剥離の危険因子には、疾患、外傷、病歴、解剖学的構造、物質への曝露などがある。重度の母体外傷後、胎盤早期剥離のリスクは6倍に増加する。解剖学的危険因子には、まれな子宮の解剖学的構造（例：双角子宮）、子宮癒着、平滑筋腫などがある。胎盤早期剥離のリスクを高める物質には、妊娠中、特に妊娠後期に摂取したコカインやタバコなどがある。胎盤早期剥離の既往または帝王切開の既往は、リスクを2.3倍に増加させる。[11] [13] [14] [15] [9]

病態生理学

切開された子宮の肉眼的病理像には、胎盤早期剥離が示されており、血腫によって胎盤が子宮から分離している。

ほとんどの場合、胎盤早期剥離は胎児の血管ではなく、母体の血管が基底脱落膜から剥離することによって引き起こされます。根本的な原因はしばしば不明です。少数ですが、子宮を伸展させる外傷によって胎盤早期剥離が起こることもあります。胎盤は子宮よりも弾力性が低いため、子宮組織が急激に伸展すると胎盤が剥離します。解剖学的危険因子が存在する場合、胎盤は適切な支持を提供する場所に付着せず、適切に発達しなかったり、成長の過程で剥離したりする可能性があります。妊娠後期にコカインを使用すると、胎盤早期剥離を引き起こす確率は10%です。正確なメカニズムは不明ですが、コカインとタバコは全身の血管収縮を引き起こし、胎盤への血流を著しく制限する（低灌流および虚血）か、胎盤の血管系を破壊して組織壊死、出血を引き起こし、ひいては胎盤早期剥離につながる可能性があります。[9]

ほとんどの場合、胎盤疾患と螺旋動脈の異常は妊娠を通して進行し、壊死、炎症、血管障害、そして最終的には早期剥離につながります。そのため、早期剥離のほとんどは静脈血ではなく動脈血からの出血によって引き起こされます。大量出血によるトロンビン産生は子宮収縮を引き起こし、DIC（胎盤機能不全）につながります。[9]

溜まった血液は脱落膜の層間を押し広げ、子宮壁と胎盤を押し広げます。胎盤が剥がれると、胎児の生存に必要な老廃物、栄養素、酸素の交換機能が失われます。胎児は生存に必要な酸素と栄養素を十分に供給されなくなると死に至ります。[9]

診断

胎盤早期剥離を示す超音波画像

妊婦が出血の有無にかかわらず突然の局所的な腹痛を呈した場合、胎盤早期剥離が疑われます。胎盤底の隆起は出血を示唆する可能性があるため、胎盤底の状態を観察する場合があります。超音波検査は前置胎盤を除外するために使用できますが、胎盤早期剥離の診断には使用されません。[8]この診断は除外診断であり、胎盤早期剥離を診断するには、膣出血や腹痛の他の可能性のある原因を除外する必要があります。[5]なお、磁気共鳴画像法は胎盤早期剥離の描出に非常に感度が高いことがわかっており、超音波検査で胎盤早期剥離の証拠がない場合、特に胎盤早期剥離の診断によって治療方針が変わる場合は、磁気共鳴画像法の使用が検討される場合があります。[16]

分類

重症度に基づく：[引用が必要]

  • クラス0：無症状。胎盤の娩出後に、器質化した血栓または陥凹部位を発見することで、事後的に診断されます。
  • クラス1：軽度で、全症例の約48%を占めます。特徴は以下のとおりです。
    • 膣出血なし～軽度の膣出血
    • 子宮が少し痛い
    • 正常な母体血圧と心拍数
    • 凝固障害なし
    • 胎児窮迫なし
  • クラス2：中等度で、全症例の約27%を占めます。特徴は以下のとおりです。
    • 膣出血なし～中等度の膣出血
    • 中等度から重度の子宮の圧痛（強直性収縮の可能性あり）
    • 起立性血圧および心拍数の変化を伴う母体頻脈
    • 胎児窮迫
    • 低フィブリノゲン血症（すなわち、50～250 mg/dL）
  • クラス3：重症で、全症例の約24%を占めます。特徴は以下のとおりです。
    • 膣出血なしから重度の膣出血まで
    • 非常に痛い強直性子宮
    • 母体ショック
    • 低フィブリノーゲン血症（すなわち、<150 mg/dL）
    • 凝固障害
    • 胎児死亡

防止

胎盤早期剥離のリスクを完全に排除することはできませんが、軽減することは可能です。妊娠中にタバコ、アルコール、コカインを控えることでリスクを軽減できます。身体的外傷のリスクが高い活動を避けることも重要です。高血圧の女性、または過去に胎盤早期剥離を経験し、妊娠を希望する女性は、医師の綿密な指導を受ける必要があります。[17]

胎盤早期剥離のリスクは、葉酸の摂取を含む適切な食生活、規則正しい睡眠パターン、妊娠高血圧症候群の是正によって軽減できます。[要出典]

妊娠16週までにアスピリンを服用して子癇前症を予防すると、胎盤早期剥離の予防にも効果があるようです。[18]

管理

治療は出血量と胎児の状態によって異なります。[19]胎児が36週未満で、母親と胎児のどちらにも苦痛がない場合は、状態の変化または胎児の成熟のいずれか早い方が起こるまで、単に病院で監視されることがあります。[要出典]

胎児が成熟している場合、または胎児もしくは母体が窮迫している場合は、直ちに胎児娩出が必要となる場合があります。血圧を維持するための血液量補充と、フィブリノーゲン濃度を維持するための血漿補充が必要となる場合があります。胎児窮迫がない限り、通常は帝王切開よりも経膣分娩が優先されます。帝王切開は、播種性血管内凝固症候群（DIC）の場合、リスクが高くなります。母体は分娩後出血について7日間モニタリングする必要があります。子宮からの出血が過剰な場合は、子宮摘出が必要となる場合があります。母体がRh陰性の場合は、Rhogamを投与する場合があります。[要出典]

予後

この合併症の予後は、患者が治療を受けるかどうか、治療の質、そして剥離の重症度によって異なります。また、胎児の予後は妊娠週数にも左右されます。[5]

西洋諸国では、胎盤早期剥離による母体死亡はまれです。胎児の予後は母体よりも悪く、胎盤早期剥離の影響を受けた胎児の約12%が死亡します。胎盤早期剥離で死亡した胎児の77%は出産前に死亡し、残りは早産の合併症で死亡します。[9]

世界の多くの地域でよく見られるように、いかなる形の医学的介入も行われない場合、胎盤早期剥離による妊産婦死亡率は高くなります。[要出典]

母親

  • 大量出血の場合は輸血が必要になる場合があります。[2]
  • 母親の出血がコントロールできない場合は、緊急子宮摘出術が必要になる場合があります。[2]
  • 出産後、子宮が適切に収縮しない場合があるので、母親は子宮の収縮を促す薬を必要とする場合があります。
  • 母親は血液凝固障害、播種性血管内凝固症候群を発症する可能性があります。[2]
  • 重度のショックでは、肝臓、腎臓、下垂体などの他の臓器にも影響を及ぼす可能性があります。腎臓のびまん性皮質壊死は重篤な合併症であり、しばしば致命的となります。[2]
  • 胎盤早期剥離は子宮の筋肉を通って母親の腹腔内に出血を引き起こす可能性があり、この状態はクーヴェレール子宮と呼ばれます。[20]
  • 妊産婦死亡[ 2]

赤ちゃん

  • 赤ちゃんは低出生体重で生まれる可能性がある。[2]
  • 早産（妊娠37週未満）[2]
  • 赤ちゃんは酸素不足になり、窒息する可能性があります。[2]
  • 胎盤早期剥離は赤ちゃんの死亡、あるいは死産につながることもあります。[2]
  • 新生児は、その後の発達段階で学習上の問題を抱える場合があり、多くの場合、専門的な教育的援助が必要になります。

疫学

胎盤早期剥離は全妊娠の約0.2～1％に発生します。[8]胎盤早期剥離が最も起こりやすい時期は原因によって異なりますが、胎盤早期剥離の大部分は妊娠37週までに発生し、12～14％は妊娠32週までに発生します。[8] [9]

参考文献

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