骨髄炎
骨の感染症
病状
骨髄炎
その他の名前骨感染症
第1趾の骨髄炎
専門感染症、整形外科
症状特定の骨の痛み、その上の発赤、発熱、脱力感[1]
合併症切断[2]
通常の発症若いか年寄りか[1]
間隔短期または長期[2]
原因細菌性、真菌性[2]
リスク要因糖尿病、静脈内薬物使用、脾臓摘出歴、脾臓摘出部位の外傷[1]
診断方法血液検査、医療画像検査、骨生検[2]
鑑別診断シャルコー関節、関節リウマチ、感染性関節炎、巨細胞腫、蜂窩織炎[1] [3]
処理抗菌薬、手術[4]
予後治療による死亡リスクは低い[5]
頻度10万人あたり年間2.4人[6]

骨髄炎（OM）は骨の感染性 炎症です。 [4]

OMは急性または慢性であり、血行性または非血行性に分類されます。[7]

症状は一般的に非特異的ですが、患部周辺の痛み、腫れ、発赤などがみられることがあります。[7]成人では脊椎が最も多く、小児では長骨が最も多く発症します。[8]

OMは一般的に細菌感染によって引き起こされますが[1] [9] [10] 、まれに真菌感染によっても引き起こされることがあります[11]。

診断は臨床症状に基づいて疑われ、臨床検査や画像検査によって補助され、生検と病変部位の培養によって確定診断が下される。[7]

細菌性骨髄炎の治療には抗菌薬が使用され、手術や切断が必要となる場合もあります。[4] [9] [10]細菌性骨髄炎の治療成績は、発症から短期間の場合、一般的に良好です。[9] [10]

ヒトにおいては、この病状は紀元前300年代にヒポクラテスによってすでに記述されていました。[4]抗生物質が利用可能になる前は、死亡リスクは高かったのです。[12]

兆候と症状

OM などの感染症につながる可能性がある糖尿病性足潰瘍の例。

骨髄炎の症状は非特異的であることが多く、患部の周囲の発赤、腫れ、疼痛などが含まれることがあります。[7]患者はまた、骨の痛みや、疲労感、寝汗などの非特異的な症状を経験することもあります。[13]急性骨髄炎では、症状の発症は数日などより急速に起こることがあり、一般的に発熱を伴うことがあります。 [7]慢性骨髄炎では、発熱などの全身症状はあまり一般的ではありません。[7]慢性骨髄炎は、慢性の治癒しない潰瘍や骨折を伴うこともあります。[7]神経障害または血行不全を伴う糖尿病患者では、皮膚潰瘍が存在する可能性があり、OMにつながる可能性があります。[8]小児の急性血行性骨髄炎では、体重を支えることができない場合があります。[9]

原因

年齢層 最も一般的な生物
新生児（4か月未満） 黄色ブドウ球菌、エンテロバクター属、 A群およびB群 連鎖球菌属
お子様（4か月～4歳） 黄色ブドウ球菌、A群連鎖球菌属、インフルエンザ菌、エンテロバクター属
小児、青年（4歳から成人） 黄色ブドウ球菌（80%）、A群連鎖球菌属、インフルエンザ菌、エンテロバクター属
アダルト 黄色ブドウ球菌およびまれにエンテロバクター属または連鎖球菌属
鎌状赤血球貧血患者 サルモネラ菌は鎌状赤血球症の患者に最も多くみられる。 [14]

黄色ブドウ球菌は、あらゆる種類の骨髄炎から最も一般的に分離される微生物である。 [15] [16]

急性骨髄炎は、成長中の骨への血液供給が豊富なため、健康な小児にほぼ例外なく発症します。成人が発症する場合は、衰弱、静脈内薬物乱用、根管治療後の感染、その他の疾患や薬剤（例：免疫抑制療法）による宿主抵抗力の低下が原因である可能性があります。[17]小児で最も罹患しやすい部位は長管骨[ 17] [検証失敗]であり、成人では足、脊椎、股関節です。[2]

糖尿病患者では、喫煙と同様に、神経障害によって足の局所感染症からOMを発症するリスクが高まります。[7]

骨髄炎は、肺結核患者の1～3%に二次的な合併症として現れます。[15]この場合、細菌は一般的に循環器系を介して骨に広がり、まず滑膜（酸素濃度が高いため）に感染し、その後隣接する骨に広がります。[15]結核性骨髄炎では、長骨と椎骨が影響を受けやすい傾向があります。[15]

乳児では、黄色ブドウ球菌、B群連鎖球菌、大腸菌がよく分離されます。1歳から16歳までの小児では、黄色ブドウ球菌、化膿レンサ球菌、インフルエンザ菌がよく分離されます。静脈内薬物使用者や脾臓摘出患者など、一部の集団では、腸内細菌を含むグラム陰性細菌が重要な病原体となります。[18]

成人における最も一般的な病態は、外傷によって骨が局所感染にさらされることによって引き起こされます。[16] しかし、嫌気性菌やグラム陰性菌（緑膿菌、大腸菌、セラチア・マルセセンスなど）もよく見られます。混合感染は例外ではなく、むしろ一般的です。[18]

全身性真菌感染症も骨髄炎を引き起こす可能性があります。最も一般的な真菌感染症は、ブラストミセス・デルマティティディスとコクシジオイデス・イミティスです。[要出典]

椎体骨髄炎のうち、約半数は黄色ブドウ球菌によるもので、残りの半数は結核（肺からの血行性感染）によるものです。結核性脊椎骨髄炎は、効果的な抗結核療法が導入される以前は非常に一般的であったため、ポット病という特別な名称が付けられました。[要出典]

Burkholderia cepacia複合体は、静脈内薬物使用者の脊椎骨髄炎に関与していることが示唆されている。[19]

病因

一般的に、微生物は次のいずれかのメカニズムを通じて骨に感染する可能性があります。

  • 血流（血行性）を介して遠隔部位に送達する - 最も一般的な方法[20] [13]
  • 軟部組織感染の近傍領域からの連続的な拡散[13]、穿通性外傷、手術、または人工材料[4]
  • 糖尿病性足感染症にみられるOM血管不全[4]

血行性骨髄炎では、骨幹端が最も一般的に侵される骨部位であり、これはその部位の血管ループ内の血流が遅くなるためです[4] [20]。骨が感染すると、白血球がその部位に侵入し、骨を溶解する酵素を放出します。膿が骨の血管に広がり、血流が阻害され、骨腐骨として知られる感染した骨の壊死領域が慢性感染の基礎となります[15] 。多くの場合、体は壊死領域の周囲に新しい骨を作ろうとします。結果として生じる新しい骨は、しばしば骨鞘と呼ばれます[15]。組織学的検査では、これらの壊死骨領域が急性骨髄炎と慢性骨髄炎を区別するための基礎となります。骨髄炎は、骨髄を含むすべての骨の構成要素を巻き込む感染プロセスです。慢性化すると骨硬化や変形につながる可能性がある。[要出典]

慢性骨髄炎は、細胞内細菌の存在が原因である可能性があります。[21]細菌が細胞内に入ると、隣接する骨細胞に広がります。[22]この時点で、細菌は特定の抗生物質に耐性になる可能性があります。[23]慢性骨髄炎では、黄色ブドウ球菌がバイオフィルムを形成し、骨細胞の小管ネットワークに侵入することで存続することができ、これが抗生物質耐性と感染の根絶困難に寄与します[24]。

乳児では、感染が関節に広がり、関節炎を引き起こす可能性があります。小児では、骨膜が骨の表面に緩く付着しているため、大きな骨膜下 膿瘍が形成されることがあります。 [15]

脛骨、大腿骨、上腕骨、椎骨、上顎骨、下顎骨は、血液供給の特性上、特に骨髄炎にかかりやすい。[25]しかし、どの骨でも、患部への外傷によって膿瘍が誘発される可能性がある。多くの感染症は、皮膚や粘膜に生息する常在菌である黄色ブドウ球菌によって引き起こされる。鎌状赤血球症患者において最も一般的な病原体はサルモネラ菌であり、相対発生率は黄色ブドウ球菌の2倍以上である。[14]

診断

マイコバクテリウム・ドリカムによる骨髄炎および軟部組織感染症。21歳患者の右下肢CTスキャンでは、右大腿骨骨折の癒合不全部に隣接した膿瘍形成が認められた。
前足部の広範囲骨髄炎
骨スキャンで両足の骨髄炎が判明

OMの診断は複雑で、臨床所見だけでなく検査や画像診断にも依存します。[7]骨髄炎の臨床検査では、炎症マーカー（C反応性タンパク質および赤血球沈降速度）の上昇、白血球増多（WBCの増加）、血小板増多（血小板の増加）、血液培養陽性がみられることがあります。[7]第一選択の画像検査にはプランフィルムX線撮影が含まれますが、MRIは感度が高く陰性の予測値が高いため、高度な画像診断が行われることがよくあります。[ 7]

レントゲン写真とCTは診断の初期段階ですが、感度が低く、特異度も中程度です。進行した骨髄炎の皮質破壊は描出できますが、初期段階や進行の遅い段階の診断を見逃す可能性があります。[26]

確定診断はMRIで行うことが最も多い。[27] T2シーケンスにおける信号増加として診断される浮腫の存在は感度が高いが、隣接する蜂窩織炎に反応して浮腫が発生する可能性があるため、特異度は低い。T1シーケンスで骨髄および皮質の破壊を確認することで、特異度が大幅に向上する。ガドリニウム造影剤を静脈内投与することで、特異度はさらに高まる。重度のシャルコー関節症などの特定の状況では、MRIによる診断は依然として困難である。[26]同様に、鎌状赤血球貧血における無血管性壊死と骨髄炎の鑑別にも限界がある。[28]

核医学スキャンは、磁気共鳴の有効性を制限または阻害する金属製の器具を装着している患者において、MRIの補助として有用となり得る。一般的に、テクネチウム99をベースとした三相スキャンでは、三相全てにおいて集積の増加が認められる。ガリウムスキャンは骨髄炎に対する感度は100%であるが、特異度は高くなく、金属製の人工装具を装着している患者には有用となる可能性がある。白血球イメージングと骨髄検査を組み合わせることで、骨髄炎の診断精度は90%に達する。[29]

骨髄炎の診断は、多くの場合、骨溶解中心と硬化リングを示す放射線学的所見に基づいて行われます。[15]特定の病原体を特定するには、骨生検から採取した材料の培養が必要です。[30]針穿刺や表面スワブなどの代替サンプル採取方法は実施が容易ですが、信頼性の高い結果が得られるとは言い難いです。[31] [32]

骨髄炎に合併する可能性のある因子としては、骨折、アミロイドーシス、心内膜炎、敗血症などが挙げられる。[15]

分類

骨髄炎（OM）の定義は広範で、多様な病態を包含します。従来、感染期間の長さ、化膿（膿の形成）または骨硬化（病的な骨密度の増加）の有無に基づいて、OMが恣意的に分類されてきました。慢性OMは、1ヶ月以上持続するOMと定義されることがよくあります。実際には、明確なサブタイプはなく、炎症の原因の種類と重症度、免疫系、そして局所および全身の素因のバランスを反映した、病理学的特徴のスペクトルが存在します。[要出典]

骨髄炎は、骨格のどの部位に発生するかによっても分類されます。例えば、顎骨の骨髄炎は、長管骨の骨髄炎とはいくつかの点で異なります。脊椎骨髄炎も、骨髄炎の症状の一つとして考えられます。[要出典]

処理

骨髄炎では、数週間から数ヶ月にわたる長期の抗生物質療法が必要となることがよくあります。PICCラインまたは中心静脈カテーテルを留置することで、長期の静脈内薬剤投与が可能になります。急性骨髄炎の小児を対象としたいくつかの研究では、PICC関連の合併症を考慮すると、経口抗生物質投与が正当化される可能性があると報告されています。[33] [34]重症例では外科的デブリードマン、あるいは切断が必要となる場合もあります。経口抗生物質と静脈内抗生物質は、効果はほぼ同じです。[35] [36]

証拠が不十分なため、2019年現在、鎌状赤血球症患者の骨髄炎に対する最良の抗生物質治療が何であるかは不明である。[37]

第一選択薬として最初に選択される抗生物質は、患者の病歴と一般的な感染性微生物の地域差によって決定される。多くの施設では42日間の治療が行われている。[38]薬剤が地域において継続的に入手可能であることは、予防および治療効果の達成においてより効果的であることが証明されている。[39]慢性骨髄炎には開腹手術が必要であり、骨髄鞘を切開して骨片を除去するか、場合によっては骨片を皿状に切除する[40]。高圧酸素療法は、難治性骨髄炎の治療に有用な補助療法であることが示されている。[41]

抗生物質が広く利用されるようになる前は、クロバエの幼虫を意図的に傷口に持ち込み、感染した物質を食べて傷口をきれいにすることが時々ありました。 [42] [43]

生体活性ガラスが長骨感染症にも有効である可能性があるという暫定的な証拠がある。 [44]しかし、2015年時点ではランダム化比較試験による裏付けは得られていない。[45]

骨盤末期骨髄炎の重症例では、さらなる治療を行っても感染が止まらない場合に半骨盤切除術が行われます。 [46]

疫学

毎年10万人あたり約2.4人が骨髄炎を発症しています。[6]若者と高齢者に多く見られます。[9] [1]女性よりも男性に多く見られます。[3]

歴史

この言葉は、骨を意味するギリシャ語の ὀστέον osteon、骨髄を意味する μυελός myelos、そして炎症を意味する -ῖτις -itisから来ています。

1875年、アメリカの芸術家トーマス・エイキンスは、ジェファーソン医科大学での骨髄炎の外科手術を描いた油絵「グロス・クリニック」を制作した。[47]

カナダの政治家でサスカチュワン州首相の トミー・ダグラスは、幼少期に骨髄炎を患い、1910年に複数の手術を受けました。外科医は、ダグラスの両親が手術を見学するのを条件に、無料で手術を行いました。この経験から、彼は医療はすべての人にとって無料であるべきだと確信しました。[48]ダグラスは後にカナダの「メディケアの父」として知られるようになりました。[49]

化石記録

化石記録に見られる骨髄炎の証拠は、古代の疾患や外傷の専門家である古病理学者によって研究されています。大型肉食恐竜アロサウルス・フラギリスの化石にも骨髄炎が報告されています。[50]骨髄炎は、恐竜の骨に寄生虫が存在した最初の証拠とも関連しています。[51]

参照

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