医療記録、健康記録、医療カルテという用語は、ある特定の医療提供者の管轄区域内で、一人の患者の病歴とケアを時間の経過とともに体系的に記録したものを表すために、ほぼ同じように使用されています。 [1]医療記録には、医療従事者が時間の経過とともに入力したさまざまな種類の「メモ」が含まれており、薬物や治療法の観察と投与、薬物や治療法の投与の指示、検査結果、X線、レポートなどが記録されています。完全で正確な医療記録の維持は、医療提供者の要件であり、通常はライセンスまたは認定の前提条件として強制されています。

これらの用語は、個々の患者について存在する書面（紙のメモ）、物理的（画像フィルム）およびデジタル記録、およびそこに含まれる情報全体を指すために使用されます。

医療記録は伝統的に医療提供者によって収集・管理されてきましたが、オンラインデータストレージの進歩により、患者自身が第三者のウェブサイト上で管理する個人健康記録（PHR）が開発されました。 [2]この概念は、米国の国家保健行政機関[3]と米国健康情報管理協会（AHIMA）によって支持されています。[4]

記録から取り出された医療記録フォルダ

多くの人が医療記録の情報はプライバシーの期待に沿う機密性の高い個人情報であると考えているため、第三者によるアクセスや適切な保管・廃棄など、医療記録の維持には多くの倫理的・法的問題が伴います。 [5]医療記録の保管設備は一般的に医療提供者の所有物ですが、実際の記録はほとんどの法域で患者の所有物とみなされており、患者は要求に応じてコピーを入手できます。[6]

用途

医療記録に含まれる情報により、医療提供者は患者の病歴を把握し、情報に基づいたケアを提供することができます。医療記録は、患者ケアの計画、患者と医療提供者、そして患者のケアに携わる専門家間のコミュニケーションを記録するための中心的なリポジトリとして機能します。医療記録の用途はますます増えており、機関、専門家、または政府の規制への遵守を確実に記録することが求められています。

入院患者のケアに関する従来の医療記録には、入院記録、診療記録、経過記録( SOAP 記録)、術前記録、手術記録、術後記録、処置記録、出産記録、産後記録、退院記録が含まれます。

個人健康記録は上記の多くの機能と移植性を兼ね備えており、患者は医療提供者や医療システム間で医療記録を共有することができます。[7]

電子医療記録は、抗菌薬耐性による死亡者数[8]などの疾病負担を定量化するために研究することも、特にゲノムワイド関連研究[11]と組み合わせることで、疾病の原因、要因、寄与者[ 12 ]を特定するために研究することもできます。 [ 13 ] [14] [15] [16 ]

コンテンツ

患者の個々の医療記録は、患者を特定し、特定の医療提供者における患者の病歴に関する情報を含んでいます。医療記録だけでなく、従来の紙媒体のファイルを電子的に保存したものにも、患者の適切な識別情報が含まれています。[17]さらなる情報は、患者の個々の病歴によって異なります。

内容は一般的に他の医療従事者を念頭に置いて書かれています。そのため、患者がこれらのメモを読んだ際に混乱や感情的な傷を与える可能性があります。[18] 例えば、息切れなどの略語は、汚い言葉の略語と類似しており、手術安全プロトコルに従うために「タイムアウト」を取ることは、子供に対する懲戒行為と誤解される可能性があります。[18]

適用されたメディア

従来、医療記録は紙に記録され、記録の種類（経過記録、指示、検査結果など）ごとにセクションに分けられたフォルダに保管されていました。新しい情報は時系列で各セクションに追加されていました。最新の記録は通常、臨床現場で保管されますが、古い記録はオフサイトでアーカイブされることがよくあります。

電子カルテの登場は、医療記録のフォーマットを変えただけでなく、ファイルへのアクセス性も向上させました。患者ごとに氏名と病名ごとに記録を残す個人記録形式の医療記録は、患者の追跡を簡素化し、医学研究に役立てたいという思いから、メイヨー・クリニックで始まりました。 [要出典]

医療記録の維持には、不正アクセスや記録の改ざんを防ぐためのセキュリティ対策が必要です。[要出典]

病歴

病歴とは、患者が出生以来の経過を縦断的に記録したものです。疾患、重篤な疾患、軽症の疾患、そして成長の節目となる出来事が記録されます。これにより、臨床医は患者の過去の病歴を把握することができます。その結果、現在の病状に関する手がかりが得られる場合が多くあります。病歴には、以下に詳述するいくつかのサブセットが含まれます。

手術歴
手術歴とは、患者に対して行われた手術の記録です。手術日、手術報告書、外科医の手術内容の詳細な記述などが含まれる場合があります。
産科歴
産科病歴には、過去の妊娠とその経過が記載されます。また、これらの妊娠で生じた合併症も含まれます。
薬と医療アレルギー
医療記録には、患者の現在および過去の服用薬の概要や、医学的アレルギーが記載されている場合があります。
家族歴
家族歴には、近親者の健康状態と死因（判明している場合）が記載されます。[19]また、家族内でよく見られる疾患や、男女どちらか一方にのみ見られる疾患も記載されることがあります。家系図が含まれる場合もあります。これは、患者の転帰を予測する上で貴重な情報源となります。
社会史
社会歴は、人間関係の記録です。患者の人間関係、職業、修行、宗教的訓練などについて記録されます。医師にとって、患者が重篤な病気にかかった際にどのような地域社会からの支援を期待できるかを知ることは有益です。社会歴は、病気や喪失に関連した患者の行動を説明できる場合もあります。また、病気の原因（例えば、アスベストへの職業的曝露）に関する手がかりとなることもあります。
習慣
喫煙、飲酒、運動、食生活など、健康に影響を与える様々な習慣が、多くの場合社会歴の一部として記録されます。このセクションには、性習慣や性的指向といったより個人的な詳細も含まれる場合があります。
予防接種歴
ワクチン接種歴が含まれます。免疫を証明する血液検査結果もこのセクションに含まれます。
成長曲線と発達歴
小児および10代の小児については、同年齢の他の小児と比較した成長記録が添付されており、医療従事者は小児の成長を経時的に追跡することができます。多くの疾患や社会的ストレスが成長に影響を与える可能性があるため、縦断的な記録は基礎疾患の手がかりとなる可能性があります。さらに、小児の行動（話すタイミング、歩くタイミングなど）を同年齢の他の小児と比較した記録も、成長とほぼ同じ理由で医療記録に記録されます。

医療現場での出会い

医療記録において、個々の医療行為は、医師、看護師、または医師助手による患者の病歴の個別の要約によって記録され、様々な形式をとることができます。入院記録（患者が入院を必要とする場合など）や専門医による診察は、過去の健康状態や医療ケアのすべてを詳細に記述した詳細な形式をとることがよくあります。一方、患者に馴染みのある医療提供者による定期診察は、問題指向型医療記録（POMR）などのより簡潔な形式をとる場合があります。POMRには、診断の問題リストや「SOAP」方式による各診察の記録が含まれます。各診療には、一般的に以下の要素が含まれます。

主訴
これは、患者が医師または他の臨床医の診察を受けるきっかけとなった主な問題（伝統的に訴えと呼ばれます）です。問題の性質と持続期間に関する情報を調査します。
現在の病歴
患者が経験し、医師の診察を受けるきっかけとなった症状の詳細な調査。
身体検査
身体検査とは、患者の観察記録です。これには、バイタルサイン、筋力、そして様々な臓器系の検査、特に患者が経験している症状に直接関係している可能性のある臓器系の検査が含まれます。
評価と計画
評価とは、患者の現在の症状の原因として最も可能性の高いものを文書にまとめたものです。計画とは、症状に対処するために想定される行動方針（診断、治療など）を文書化したものです。

注文と処方箋

医療提供者による書面による指示は医療記録に含まれます。これには、主治医が医療チームの他のメンバーに与えた指示の詳細が記載されています。

進捗記録

患者が入院すると、臨床上の変化や新たな情報などを記録した医療記録が毎日更新されます。これらの記録は多くの場合SOAPノートの形で提供され、医療チームの全メンバー（医師、看護師、理学療法士、栄養士、臨床薬剤師、呼吸療法士など）によって入力されます。記録は時系列で保管され、現在の健康状態に至るまでの一連の出来事が記録されます。

テスト結果

血液検査（例：血球計算） 、放射線学的検査（例：X線）、病理検査（例：生検結果）、または専門検査（例：肺機能検査）などの検査結果が含まれます。多くの場合、X線検査の場合のように、実際のフィルムの代わりに 、所見を記載した報告書が添付されます。

その他の情報

医療記録には、他にも様々な項目が保管されています。患者のデジタル画像、手術室や集中治療室のフローシート、インフォームドコンセントフォーム、心電図、医療機器（ペースメーカーなど）の出力、化学療法プロトコルなど、患者やその病状／治療内容に応じて、数多くの重要な情報が記録の一部となります。

管理上の問題

コロラド州メン病院の病棟事務員

医療記録は、召喚状（duces tecum）[20]を通じて証拠として使用できる法的文書であり、作成された国／州の法律の適用を受けます。そのため、作成、所有権、アクセス、破棄に関する規則は国／州によって大きく異なります。医療記録自体とは別に、記録における事実の証明、あるいは事実の不存在を証明する証拠については、議論の余地があります。[要出典]

2009年、議会は紙の医療記録から電子カルテへの移行を促進するため、 「経済的及び臨床的健康のための医療情報技術法」[21]として知られる法案を承認し、資金提供を行いました。多くの病院や診療所が電子カルテへの移行に成功していますが、電子医療ベンダーの独自システムとの互換性が欠けているケースもあります。[22]

人口統計

人口統計情報には、医療とは直接関係のない患者情報が含まれます。多くの場合、患者の所在を特定するための情報であり、身分証明書番号、住所、連絡先電話番号などが含まれます。人種や宗教、勤務先や職種に関する情報も含まれる場合があります。また、患者の健康保険に関する情報も含まれます。カルテのこのセクションには、緊急連絡先情報も記載されていることがよくあります。

生産

アメリカ合衆国では、書面による記録には日付と時刻を記入し、修正用紙を使用せず、消えないペンで記入しなければなりません。記録上の誤りは、最初の記入が判読できるように一行で消し、作成者によるイニシャルを記入する必要があります。[20] 指示書とメモには作成者による署名が必要です。電子版には電子署名が必要です。

患者記録の所有権

患者の記録の所有権と保管方法は国によって異なります。

米国の法律と慣習

アメリカ合衆国では、医療記録に含まれるデータは患者の所有物である一方、データの物理的な形態は医療保険の携行性と責任に関する法律[23]に基づき、記録の維持管理に責任を負う団体の所有物となっている。[24]患者は自身の記録に含まれる情報が正確であることを確認する権利を有し、医療提供者に対して記録内の事実と異なる情報を修正するよう請願することができる。[20] [25]

米国では医療記録の所有権に関してコンセンサスが得られていない。所有権の問題を複雑にする要因としては、情報の形式と情報源、情報の保管、契約上の権利、州法の違いなどが挙げられる。[26]医療記録の所有権に関する連邦法はない。HIPAAは患者に自身の記録にアクセスし修正する権利を与えているが、記録の所有権に関する文言はない。[27] 28の州とワシントンD.C.には医療記録の所有権を定義する法律がない。21の州には医療提供者が記録の所有者であると定める法律がある。ニューハンプシャー州だけが、医療記録の所有権を患者に帰する法律を持っている。[28]

カナダの法律と慣習

カナダ連邦法では、医療記録に含まれる情報の所有権は患者にありますが、医療提供者自身が記録の所有権を有します。[29] 介護施設や歯科の記録についても同様です。医療提供者が診療所や病院の従業員である場合、記録の所有権は雇用主にあります。法律により、すべての医療提供者は、医療記録を最後の記録から15年間保管する必要があります。[30]

この法律の判例は、1992年のカナダ最高裁判所におけるマキナニー対マクドナルド事件の判決である。この判決では、医師エリザベス・マキナニーによる、患者自身の医療記録へのアクセスを争った控訴が棄却された。患者マーガレット・マクドナルドは、自身の医療記録への完全なアクセスを認める裁判所命令を勝ち取った。[31] この事件は、記録が電子形式で、他の医療提供者から提供された情報が含まれていたという事実によって複雑化した。マキナニーは、自身が作成していない記録を公開する権利はないと主張した。裁判所はマキナニーの主張を退けた。その後、この判決の原則を成文化した立法が制定された。この立法は、医療提供者を医療記録の所有者とみなしつつ、患者自身に記録へのアクセスを許可することを義務付けている。[32]

英国の法律と慣習

英国では、NHSの医療記録の所有権はこれまで一般的に保健大臣に属すると説明されてきた[33]が、これは著作権も当局に属することを意味すると解釈する人もいる[34] 。

ドイツの法律と慣習

ドイツでは、2013年に制定された比較的新しい法律[35]によって患者の権利が強化されています。この法律では、医療従事者には患者の治療内容を紙媒体または電子患者記録（EPR）に記録する法定義務が定められています。この記録は適時に行われなければならず、患者が受けたあらゆる治療に加え、患者の病歴、診断、所見、治療結果、治療法とその効果、外科的介入とその効果、インフォームドコンセントといったその他の必要な情報も網羅しなければなりません。これらの情報には、現在の治療だけでなく将来の治療にも機能的に重要なほぼすべての情報が含まれていなければなりません。この記録には診療報告書も含まれ、主治医によって少なくとも10年間保管されなければなりません。法律では、これらの記録は医師の記憶補助としてだけでなく、患者のためにも保管され、患者の要求に応じて提示されなければならないことが明確に規定されています。

さらに、2014年1月には電子健康保険証が発行されました。これはドイツ（Elektronische Gesundheitskarte、eGK）だけでなく、欧州連合の他の加盟国（欧州健康保険証）でも適用されます。このカードには、健康保険会社の名称、カードの有効期限、患者の個人情報（氏名、生年月日、性別、住所、健康保険番号）、患者の保険状況や追加料金に関する情報などのデータが含まれています。さらに、患者の同意があれば医療データも含めることができます。このデータには、救急医療、処方箋、電子カルテ、電子診断書に関する情報を含めることができます。ただし、保存スペースが限られているため（32KB）、一部の情報はサーバーに保管されます。

アクセシビリティ

アメリカ合衆国

米国では、医療記録へのアクセスに関する最も基本的な規則は、患者とケアの提供に直接関与する医療提供者のみが記録を閲覧する権利を有すると定めています。ただし、患者は、いかなる個人または団体が記録を評価することに同意することができます。医療記録へのアクセスとセキュリティに関する完全な規則は、医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）のガイドラインに定められています。特別な状況では、規則はより複雑になります。2018年の調査では、主要病院における記録要求の処理方法にばらつきがあり、電話での会話に比べてフォームに表示される情報が限られていることが明らかになりました。[36]

容量
患者が自身のケアに関する決定を下す能力（法的能力）を有さない場合、法定後見人が指名されます（近親者を通じて、または近親者がいない場合は裁判所の決定によって）。法定後見人は、患者に代わって医療上の決定を下すために、医療記録にアクセスする権限を有します。無能力者には、昏睡状態の患者、未成年者（成人でない場合）、および精神疾患または中毒による能力喪失状態にある患者が含まれます。
医療上の緊急事態
コミュニケーションが取れない患者が医療上の緊急事態に遭遇した場合、事前に書面による文書（事前指示など）が作成されていない限り、医療記録へのアクセスには同意したものとみなされます。
研究、監査、評価
医学研究、財務監査、経営監査、プログラム評価に携わる個人は、医療記録にアクセスできます。ただし、個人を特定できる情報へのアクセスは許可されていません。
死亡または危害の危険
記録内の情報は、患者本人または他者の死亡または危害につながる場合、許可なく当局と共有されることがあります。ただし、前述の基準を満たさない限り、情報は告訴の開始または立証に使用できません（例えば、違法薬物検査の情報は、患者に対する薬物所持の告訴に使用できません）。この規則は、米国最高裁判所のジャッフェ対レドモンド事件[1]で確立されました。

カナダ

1992年のカナダ最高裁判所のマキナニー対マクドナルドの判決は、患者に自身の医療記録のすべての情報をコピーおよび閲覧する権利を与えたが、記録自体は医療提供者の所有物のままであった。[31] 2004年の個人健康情報保護法（PHIPA）には、医療記録の管理者である医療機関のために患者情報の機密性を保護するための規制ガイドラインが含まれている。[37] 全国的にアクセスに関する法的先例があるにもかかわらず、州によって法律に若干のばらつきがある。医療提供者の間でも、アクセスを許可しなければならない患者情報の範囲について混乱があるが、最高裁判所の判決の文言は、患者に自身の記録全体へのアクセス権を与えている。[38]

イギリス

英国では、データ保護法、そして後に2000年情報公開法により、患者またはその代理人に、自身の記録のコピーを受け取る権利が与えられました。ただし、情報が機密情報を侵害する場合（例：他の家族からの情報、患者が第三者への開示を希望していない情報など）、または患者の健康に悪影響を与える場合（例：一部の精神医学的評価など）を除きます。また、この法律により、患者には自身の記録に誤りがないか確認し、必要に応じて修正を求める権利が与えられています。

破壊

一般的に、医療記録を保有する団体は、その記録を一定期間保管する義務がある。英国では、医療記録は患者の生涯にわたって保管する義務があり、法的には苦情申し立てが行える限り保管する必要がある。英国では一般的に、記録された情報は法的に7年間保管されるべきであるが、医療記録については、子供が責任年齢（20歳）に達するまでの追加期間を考慮する必要がある。医療記録は、患者の死後何年も経ってから、地域社会における疾病（例えば、産業病や環境病、あるいはハロルド・シップマン事件のように医師による殺人事件）の調査に必要となる。[39]

虐待

本からの抜粋
インターセックスの場合の標準的な治療法は、患者に嘘をつくことでした。

医療記録の転写と保管のアウトソーシングは、責任のない人物が患者データにアクセスできるようになる可能性があり、患者と医師の間の守秘義務を侵害する可能性があります。21世紀治療法（21st Century Cures Act）の結果として共有される臨床記録の増加に伴い、未成年者を含むすべての患者の記録で使用される機密用語が増加し、ケアチーム間で共有されることが増え、プライバシーがより複雑になっています。[40] インターセックスの人々は歴史的に、出生時の性別やインターセックスの医療処置を隠すために、医療記録が意図的に偽造・隠蔽されてきました。クリスティアーネ・フェリングは、ヨーロッパで初めて医療過誤訴訟に勝訴したインターセックスの人々となりました。[41]

医療専門家による医療記録の改ざんは、米国のほとんどの法域において重罪です。政府は、実験台として利用された軍人の医療記録の開示を拒否することがよくあります。

データ侵害

医療データ漏洩事件の連続と国民の信頼の欠如を踏まえ、一部の国では、電子的に共有される医療情報のセキュリティと機密性を保護するための安全対策を講じることを義務付ける法律を制定し、患者に自身の医療記録を監視し、医療情報の紛失や不正取得について通知を受ける重要な権利を与えることを目指しています。米国とEUは、医療データ漏洩に関する通知を義務付けています。[42]

患者の医療情報は、医療業界内外を問わず、多くの人々によって共有される可能性があります。医療保険の携行性とアクセス性に関する法律（HIPAA）は、 2003年に施行された医療プライバシーに関する米国連邦法です。この法律は、患者が自身の記録にアクセスする権利を含む、全50州における患者のプライバシーに関する基準を確立しました。HIPAAは一定の保護を提供しますが、医療記録のプライバシーに関する問題を解決するものではありません。[43]

2006年から2012年の間に、医療およびヘルスケア提供者は767件のセキュリティ侵害を経験し、23,625,933人の患者の機密医療情報が漏洩しました。[44]

プライバシー

連邦医療保険の携行性とアクセス性に関する法律（HIPAA）は、医療情報の取り扱いに関するガイドラインを定めることでプライバシーの問題に対処しています。[45]この法律は、医師および看護師の倫理規定だけでなく、データ保護および刑法に関する法律にも拘束されます。職業上の守秘義務は、開業医、心理学者、看護師、理学療法士、作業療法士、看護助手、足治療師、事務職員、そして病院の補助スタッフに適用されます。患者の秘密とプライバシーの維持は、まず第一に病歴に関するもので、適切に保護され、権限のある職員のみがアクセスできる状態にする必要があります。しかしながら、プライバシーの原則は、病院生活のあらゆる場面において遵守されなければなりません。例えば、病歴調査や身体診察の実施時、遺族への情報提供時、廊下における医療従事者間の会話、病院の看護管理（板、石板）、電話での会話、オープンインターコムなどにおける適切な患者データ収集の維持などです。

地域医療記録

多くの政府は、組織の医療記録のコピーを地域の共有ケア記録 (SCR) または国の単一患者記録 (SPR) に統合し始めています。

参照

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医療記録を扱う組織

  • ASTM 継続ケア記録- XMLに基づく患者の健康概要標準であるCCR は、さまざまなEHRまたは電子医療記録(EMR) システムによって作成、読み取り、解釈することができ、異なるエンティティ間での相互運用性を容易にします。
  • アメリカ健康情報管理協会