胆嚢造設術
外科手術
医療介入
胆嚢造設術
専門インターベンショナルラジオロジー、一般外科、消化器内科
ICD-10-PCSICD-10-PCS 0F9430Z
ICD-9-CM51.02、51.03
メッシュD002767
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胆嚢瘻造設術（胆嚢切開術）は、経皮的または内視鏡的アプローチにより胆嚢から胆汁を排出する医療処置である。この処置では、胆嚢にストーマを作成し、ドレナージ用のチューブまたはステントの設置を容易にする。この処置は、 1867年にアメリカの外科医ジョン・スタフ・ボブズ博士によって初めて実施された。 [1] [2] [3]胆嚢炎やその他の胆嚢疾患があり、患者の病状が悪化し、胆嚢摘出術を延期または延期する必要がある場合に、この処置が用いられることがある。[4]最初の内視鏡的胆嚢瘻造設術は、 2007年にトッド・バロン博士とマーク・トパジアン博士によって実施された。超音波ガイド下で胃壁を穿刺し、胆嚢ドレナージ用のプラスチック製胆道カテーテルを配置した。[5]

適応症

胆嚢造設術は、胆嚢炎を患い、手術に適さない患者に適用されます。[6]適応症には以下が含まれます。

  • 臨床的に不安定で外科的胆嚢摘出術に耐えられない重篤患者[6]
  • 手術中に麻酔に耐えられない患者[6]
  • 重篤な全身性疾患を有する手術リスクの高い患者（ASA身体状態レベルIII）[7]
  • 薬物治療に抵抗性のある患者（少なくとも72時間の薬物治療後も臨床的改善が見られない）[6]
  • 重症急性胆嚢炎（東京ガイドラインによるIII度急性胆嚢炎）[6]

禁忌

胆嚢造設術の禁忌は次のとおりです。

経皮胆嚢造設術

アプローチ

経皮的胆嚢吻合術は鎮静下で超音波（US）またはコンピュータ断層撮影（CT）画像ガイド下で行われる。[7]この手術のアプローチを決定する際には、3つの主要な考慮事項がある。

  1. 経肝的胆嚢穿刺は最も一般的であり、肝臓から胆嚢に穿刺を行う。[8]利点としては、肝臓が胆嚢に接してタンポナーデの役割を果たすため胆汁漏出が少なくなり、腸穿孔のリスクが低くなり、重度の腹水患者の転帰が良好になるなどが挙げられる。[8]主な欠点は、特に凝固障害のある患者において肝出血のリスクが高まることである。[8]
  2. 経腹膜アプローチ。解剖学的問題、肝疾患、凝固障害などにより経肝アプローチが困難な場合に用いられる。 [7]肝臓を回避し、腹腔内からアプローチする。主な利点は肝出血のリスクが低いことである。主な欠点は胆汁漏の発生率が高くなることである。[8]
  3. 肋下アプローチ vs. 肋間アプローチ。文献では、どちらのアプローチが優れているかを支持する十分なエビデンスは現時点では得られていません。しかしながら、肋間アプローチは肺や肋骨下の神経血管束に近いため、気胸、胸膜胆管瘻、神経損傷の発生率が高いと考えられています。したがって、肋下アプローチが推奨されます。[8]

経肝アプローチと経腹膜アプローチ、そしてそれぞれの合併症を比較した研究は数多くあります。いくつかの研究では、両アプローチ間の合併症に統計的に有意な差はなく、術者による選択が推奨されています。しかしながら、より最近の研究では、経肝アプローチの方が出血の発生率が高いことが示唆されています。[8]

技術

手術前には、胆嚢と周囲の構造の解剖学的構造を評価するために、患者の画像を徹底的に検査します。[9]患者の臨床状態、投薬、臨床検査値（白血球数、凝固検査、炎症マーカー、抗凝固療法など）を検討し、手術中に患者の状態が安定していることを確認します。[9]

患者の準備が整ったら、感染リスクを最小限に抑えるため、手術部位を消毒液で洗浄する。 [9]局所麻酔として、1%リドカインを局所に注射する。11番メスを用いて、胆嚢の真上にある右上腹部（RUQ）に小さな切開を加える。[9]この時点で、胆嚢瘻造設術を行うには主に2つの方法がある。

  1. セルジンガー法。セルジンガー法は、画像誘導下で切開創から18ゲージまたは19ゲージのガイドワイヤー付き針を胆嚢に挿入することから始まります。 [9]次に針を抜き取り、徐々に大きな拡張器に交換して胆嚢への開口部を広げます。最後に、8フレンチのピグテールカテーテル、あるいは適応があればそれ以上のカテーテルをガイドワイヤー上に挿入します。ピグテールが胆嚢にしっかりと留置されたことを確認したら、ガイドワイヤーを抜き取り、カテーテルに重力ドレーンを取り付けます。セルジンガー法では針のサイズを小さくできるため、穿孔リスクを低減できます。 [9]
  2. トロカール法。トロカール法は、8フレンチのピグテールカテーテルをトロカールに装着することから始まります。画像誘導下で、先端が胆嚢に入るのが確認できるまで挿入します。次に、ピグテールカテーテルをトロカールに装着し、胆嚢内に挿入します。カテーテルが所定の位置に留置されたら、固定し、トロカールを取り外します。最後に、重力ドレーンを装着して胆嚢から液を排出します。[9]

合併症

胆嚢造設術は医療処置であり、合併症や副作用を伴うことがあります。合併症は約10%の症例で発生します。[7]最もよく見られる問題は、カテーテルの脱落、閉塞、胆汁漏出ですが、これらは頻度は高いものの、軽微な合併症とされています。[10]重大な合併症としては、まれではありますが、敗血症、重篤な出血、気胸、腸損傷などが挙げられます。[10]特に、経肝アプローチは、臓器穿孔と胆汁漏出の両方のリスクを低減するという利点があります。[10]

チューブの除去

胆嚢瘻チューブを挿入した後は、胆管が成熟するまで3～6週間チューブを留置することが推奨されます。[11]研究によると、早期除去（21日目より前）は胆汁漏出の発生率を高めることが示されています。[11]胆嚢炎が治癒し、胆管が成熟するのに十分な時間が経過したら、胆嚢からの排液を評価するために24時間のクランプ試験を実施できます。[9]クランプ試験に合格した場合（クランプ解除後の排液が最小限または全くない場合）、チューブは抜去されます。その後の管理としては、患者の状態が手術可能な状態になったら、将来の胆嚢炎の再発を予防するために胆嚢摘出術を実施します。 [9]

内視鏡的胆嚢造設術

経皮的胆嚢瘻造設術の代替として、内視鏡下胆嚢ドレナージがあります。主な方法としては、内視鏡的経乳頭胆嚢ドレナージ（ET-GBD）と内視鏡的超音波ガイド下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）の2つがあります。これらの方法は、外科的胆嚢摘出術の適応が乏しいものの、内視鏡下手術に伴う麻酔に耐えられ、胆嚢穿孔がない場合に検討されます。[3]

内視鏡的経乳頭胆嚢ドレナージ

この処置は、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）中に行われます。胆嚢管にカニューレを挿入し、閉塞を緩和してドレナージを可能にするためにプラスチックステントを留置します。ET-GBDは、患者が既に他の疾患（例：総胆管結石症）のためにERCPを受けている場合に検討されます。欠点としては、ERCPによる膵炎のリスク増加や、EUS-GBDや経皮的胆嚢吻合術と比較して成功率が低いことなどが挙げられます。特に、胆嚢管閉塞の証拠（例：結石、癒着、狭窄、癌、その他の腫瘤）がある場合にその傾向が顕著です。 [3]

超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ

EUS-GBD では、胃または十二指腸から胆嚢にlumen-apposing metal stent (LAMS) を配置することで、内部ドレナージが可能になります。この手順では、焼灼電動 LAMS を使用して胃壁を穿刺し、胆嚢に入ります。LAMS の両側にある 2 つのフランジを展開して、ステントを胆嚢と胃腔の内壁に固定します。重要な考慮事項は、胆嚢が胃穿刺部位から 10 mm 以内になければならないことです。EUS-GBD は、将来外科的胆嚢摘出術を受ける可能性が低い患者には良い選択肢です。また、胆嚢管閉塞症または既に覆われていない金属胆道ステントがある患者にも使用されることがあります。利点としては、成功率が高く合併症が少なく、再介入の必要性が低いことが挙げられます。主な欠点は、食物や胃内容物によるステント閉塞のリスクです。十二指腸から挿入することでこのリスクは軽減されます。また、EUS-GBDは患者の解剖学的構造を変化させるため、将来の外科的胆嚢摘出術を複雑化し、胆嚢腸瘻の修復も必要になります。[3]

参照

参考文献

  1. ^ ケリー、ハワード・A.；バーレイジ、ウォルター・L.（編）「ボブス、ジョン・スタウ」 アメリカ医学伝記 、ボルチモア：ノーマン・レミントン社。
  2. ^ ジョンズ・ホプキンス病院紀要、第12巻。ボルチモア：ジョンズ・ホプキンス・プレス。1901年8月。249ページ。
  3. ^ abcd Irani, Shayan S.; Sharzehi, Kaveh; Siddiqui, Uzma D. (2023年5月). 「急性胆嚢炎におけるEUSガイド下胆嚢ドレナージの役割に関するAGA臨床実践アップデート：解説」 . Clinical Gastroenterology and Hepatology . 21 (5): 1141– 1147. doi :10.1016/j.cgh.2022.12.039. ISSN  1542-3565.
  4. ^ Bakkaloglu H, Yanar H, Guloglu R, et al. (2006年11月). 「外科的介入の高リスク患者における超音波ガイド下経皮胆嚢造設術」. World J. Gastroenterol . 12 (44): 7179–82 . doi : 10.3748/wjg.v12.i44.7179 . PMC 4087782. PMID  17131483 . 
  5. ^ Baron TH, Topazian MD, et al. (2007年4月). 「内視鏡的十二指腸胆嚢ドレナージ：胆嚢疾患の管腔内治療への影響」 . Gastrointest. Endosc . 65 (4): 735–7 . doi :10.1016/j.gie.2006.07.041. PMID  17141230.
  6. ^ abcdefg Baron, Todd H.; Grimm, Ian S.; Swanstrom, Lee L. (2015-07-23). Campion, Edward W. (編). 「胆嚢疾患への介入アプローチ」 . New England Journal of Medicine . 373 (4): 357– 365. doi :10.1056/NEJMra1411372. ISSN  0028-4793.
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  8. ^ abcdef アルコウディス、ニコラオス＝アキレアス;モショバキ・ツァイガー、オルネラ。レパス、ラザロス。グリゴリアディス、スタブロス。アレクソポロウ、エフティミア。エリアス、ブラウンツォス。ケレキス、ニコラオス。スピリオプロス、スタブロス (2023-10-01)。「経皮的胆嚢瘻造設術: 技術と応用」。腹部放射線科。48 (10): 3229–3242。土井:10.1007/s00261-023-03982-2。ISSN  2366-0058。
  9. ^ abcdefghi Bashir, Omar. 「経皮的胆嚢造設術｜放射線学参考文献｜Radiopaedia.org」Radiopaedia . 2023年11月13日閲覧。
  10. ^ abc Karakas, Hakki (2021). 「経皮的胆嚢造設術：2020年代の最新情報」. Northern Clinics of Istanbul . doi :10.14744/nci.2021.81594. PMC 8630714. PMID 34909596  . 
  11. ^ ab Wise, James N.; Gervais, Debra A.; Akman, Andrew; Harisinghani, Mukesh; Hahn, Peter F.; Mueller, Peter R. (2005年5月). 「経皮胆嚢造設カテーテルの抜去と臨床的に重要な胆汁漏出の発生率：カテーテル管理への臨床的アプローチ」 . American Journal of Roentgenology . 184 (5): 1647– 1651. doi :10.2214/ajr.184.5.01841647. ISSN  0361-803X.
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