ダメージコントロール手術

ダメージコントロール手術は、解剖学的構造を修正するのではなく、患者の生存を維持するための外科的介入である。[ 1 ] [ 2 ] これは、恒常性に影響を与える重篤な出血を伴う重篤な患者の「致死の三徴」に対処し、代謝性アシドーシス、低体温、および凝固障害の増加につながる。[ 3 ]

この救命法は、重症患者の罹患率と死亡率を大幅に低下させましたが、合併症が発生する可能性はあります。この方法では患者の状態を安定させ、医師が根治的修復を行う前に生理学的損傷を回復させることができます。根治的手術を行いたいという誘惑はありますが、解剖学的矯正を行ったにもかかわらず、患者に有害な影響を与え、損傷の生理学的影響に屈してしまう可能性があるため、外科医は根治的手術を避けるべきです。外傷患者の死亡原因の第一位は依然として制御不能な出血であり、外傷関連死亡の約30～40%を占めています。[ 4 ]

通常、外傷外科医はこうした患者の治療に深く関わっていますが、この概念は他の専門分野にも発展しています。看護師、呼吸療法士、外科集中治療医、血液バンク職員など、 多分野にわたる専門家チームが必要です。

技術

ダメージコントロール手術は、初期開腹手術、集中治療室（ICU）での蘇生、そして根治的再建という3つの段階に分けられます。各段階には、最良の結果を得るために定められたタイミングと目標があります。以下では、各段階を順に解説し、どのようにアプローチするかを段階的に説明します。国によってアプローチは様々であり、必ずしも正しい方法はありません。しかし、違いを客観的に評価し、チームに最適な方法を選択する能力が重要です。

最初の開腹手術

これはダメージコントロールプロセスの最初の段階であり、外科医が達成すべき明確な目標がいくつかあります。まず出血をコントロールし、次に汚染防止、腹部パッキング、そして一時的な閉鎖器具の設置を行います。[ 5 ]この段階に費やす時間を最小限に抑えることが不可欠です。

グループ（つまり、外傷センター）がダメージコントロール手術を効果的に行うには、多職種チームが不可欠です。このような重篤な患者の治療方法は、看護師、外科医、集中治療医、手術室スタッフ、血液バンク職員、管理サポートに依存します。適切なチームを編成することに加えて、準備の整ったチームを編成することが重要です。チームが柔軟であればあるほど、センターがダメージコントロール手術を効果的に実施する能力が向上します。これは、ダメージコントロールのグラウンドゼロ（DC0）と呼ばれることもあります。[ 6 ]人員、設備、その他のリソースを動員する能力は準備によって強化されますが、標準化されたプロトコルにより、医療システム内のさまざまな組織のチームメンバーが全員同じ言語を話すことが保証されます。これは、大量輸血プロトコル（MTP）などの複雑なプロセスの実施時に見られてきました。

上で述べたように、出血の制御はこの段階で最も重要なステップです。腹腔内の小腸を摘出し、腹部の4象限すべてをパッキングすると、通常、外科医が初期の出血制御を確立するのに役立ちます。出血源に応じて、大動脈への流入を制御できるように、いくつかの異なる操作を実行する必要があります。固形臓器の損傷（脾臓、腎臓）は切除によって対処する必要があります。肝出血に対処する場合は、肝臓への流入を制御できるプリングル操作を実行するなど、いくつかの異なる選択肢があります。 [ 7 ]外科医は、用手圧迫を加えたり、肝臓パッキングを行ったり、穿通創を塞ぐこともできます。特定の状況では、肝臓をパッキングしたまま患者を血管塞栓術に連れて行ったり、ハイブリッド手術室で手術している場合は手術台上で血管塞栓術を行う必要があります。結紮可能な血管は結紮すべきであり、結紮不可能な血管についてはシャント術を検討すべきである。これは、ライリーらが手術室での滞在時間を短縮するために上腸間膜動脈をシャント術した際に報告されている。 [ 8 ]

出血のコントロールができたら、すぐに中空臓器からの腹腔内汚染のコントロールに進む必要があります。吻合をすぐに行えると思われるかもしれませんが、ダメージコントロールの状況ではこれを試みるべきではありません。重要なのは、腹腔内汚染の継続を防ぎ、患者を断絶状態にすることです。腸を横切るステープラーの使用や、小さな穿孔での一次縫合閉鎖など、さまざまな技術を使用できます。これが完了したら、腹部を詰める必要があります。これらの患者の多くは凝固障害になり、びまん性の滲出液が発生することがあります。損傷部位を詰めるだけでなく、外科的切開部位も詰めることが重要です。腹部を詰めるにはさまざまな方法を使用できます。放射線不透過性の開腹パッドで詰めると、最終閉鎖の前にX​​線で検出できるという利点があります。原則として、腹部に残留異物がないことが 放射線学的に確認されるまで、腹部を完全に閉じるべきではありません。

この段階の最終段階は、一時的な閉鎖器具の装着です。一時的な閉鎖には様々な方法がありますが、最も一般的なのは陰圧閉鎖型器具です。どの方法を選択するにせよ、腹筋膜が再閉鎖されないことが重要です。腹部コンパートメント症候群を発症する可能性は深刻な懸念事項であり、Schwab氏もその点を指摘しています。[ 9 ]

ICU蘇生

ダメージコントロールの初期段階が完了したら、重要なのは発生した生理学的障害を回復させることです。これは特に、重症患者の多くが発症するアシドーシス、凝固障害、低体温（致死の三徴）といった因子に関係します。これらの患者に最適なケア戦略を策定する際には、多職種チームが連携して同じ結果を得るという原則が適用されます。集中治療専門医は、スタッフと協力して生理学的異常を確実に治療する上で非常に重要です。そのためには、集中治療室での綿密なモニタリング、人工呼吸器によるサポート、そして蘇生パラメータ（乳酸値など）の臨床検査が必要です。

複数の異なる蘇生パラメータを使用することで、集中治療チームは、どの方向に進んでいるかをより正確に把握できます。最初の 24 時間は、集中治療チームの人員から大量のリソース (血液製剤など) と時間の投入が必要になることがよくあります。多くの場合、特に外傷患者では、他の専門分野によるさまざまな損傷への対応が必要になります。絶対に必要な場合を除き、患者を早期に移動することは有害となる可能性があります。特定の状況ではこれが必要な場合があり、患者は搬送中ずっと集中治療チームによるケアを受け続ける必要があります。ダメージ コントロール手術の分野で文献が増え始めるにつれて、医学界はプロセスを改善する方法を継続的に学んでいます。特定の落とし穴も明らかになっており、その 1 つは腹部コンパートメント症候群を発症する可能性があることです。

場合によっては、一時的な腹部閉鎖自体または基礎疾患が腹部コンパートメント症候群の一因となり、腹腔内圧の上昇や臓器灌流の低下を引き起こすことがあります。[ 10 ]一時的な高陰圧の腹部ドレッシングは再発性腹部コンパートメント症候群の原因となる可能性があり、再発性腹部コンパートメント症候群の兆候がある患者を評価する際には、ドレッシングの吸引を止めることを躊躇してはいけません。[ 11 ]

これらの一時閉鎖器具を設置する際は筋膜が開いたままとなるため、直感に反するように思えるかもしれませんが、腹部コンパートメント症候群につながる同様のプロセスを引き起こす可能性があります。このような症状が現れた場合は、一時閉鎖器具を直ちに取り外す必要があります。

最終的な再建

ダメージコントロール手術の3番目のステップは、腹部の閉鎖です。最終的な再建は、患者の状態が改善した場合にのみ行われます。この時点で、集中治療チームは生理学的異常を修正できています。最適化には通常24時間から48時間かかりますが、これは最初の損傷の重症度によって異なります。手術室に戻る前に、アシドーシス、低体温、および凝固障害が解消されていることが非常に重要です。

一時閉鎖デバイスを除去した後の最初のステップは、腹部パックがすべて除去されていることを確認することです。通常、パックの数は最初の開腹時に記録されていますが、腹腔内にスポンジが残っていないことを確認するため、筋膜の最終的な閉鎖前に腹部X線写真を撮影する必要があります。腹部パックを除去したら、次のステップは腹部の再検索です。これにより、最初の開腹時に見逃された可能性のある損傷を特定し、以前の損傷を再評価することができます。その後、必要な腸吻合術やその他の根治的修復（血管損傷など）の実施に焦点が当てられます。

開腹手術に伴う合併症を防ぐため、初回の腹腔鏡下手術では腹筋膜の閉鎖を試みるべきである。早期の腹膜閉鎖に伴うコンパートメント症候群の発症に対する懸念は現実的である。筋膜閉鎖が適切かどうかを事前に評価する方法としては、閉鎖前と閉鎖直後の最高気道圧（PAP）の差を測定することが考えられる。10を超える上昇は、開腹手術を継続すべきことを示唆する。[ 9 ]前述のように、術中にスポンジが残っていないことを確認するために、腹部X線写真を撮影することが重要である。

すべての患者が初回手術時に根治的再建術を受けられるわけではないことを考慮すると、外科医が検討できる他の選択肢があります。データによると、初回開腹手術から開腹時間が長くなるほど、合併症発生率が高くなることが示唆されています。[ 12 ]約1週間後、外科医が開腹できない場合は、腹腔内容物を覆うためにビクリルメッシュの設置を検討する必要があります。これにより、数週間かけて肉芽形成が起こり、その後、その上に分層皮膚移植（STSG）を移植して覆うことができます。これらの患者は明らかにヘルニアを患っており、9～12ヶ月後に修復する必要があります。

蘇生

ダメージコントロール蘇生は、重症患者のケア方法に劇的な影響を与えてきました。蘇生の基本原則には、許容低血圧、輸血比率、そして大量輸血プロトコルが含まれます。蘇生期間中は、あらゆる生理学的異常を回復させ、患者ケアにとって最良の結果をもたらすことができます。

許容性低血圧

典型的な蘇生戦略では、積極的な晶質液および／または血液製剤蘇生法を用いて血液量を回復させるアプローチが用いられてきました。許容性低血圧とは、出血を軽減するために低血圧を維持することを指しますが、同時に適切な末端臓器灌流も継続する必要があります[Duchesene, 2010]。重要なのは、血管内に血栓が形成されている場合、患者の血圧を上昇させることでそれらの血栓が剥離し、より深刻な出血を引き起こす可能性があるという理論に基づき、確実な血管制御が達成されるまで出血の悪化を防ぐことです。許容性低血圧は新しい概念ではなく、第一次世界大戦中にビッケルらが穿通性胸部外傷患者において報告し、生存率と合併症の改善を示した実績があります[ 13 ] 。

その後の動物実験では、死亡率への実質的な効果は見られず、同等の結果が示されています[ 4 ]。最近、外傷患者において生存率の向上を示すさらなるデータが得られています[Morrison, 2011]。Cottonらは、ダメージコントロール開腹術を受けた患者において、許容的低血圧蘇生戦略を用いることで、より良い転帰（30日生存率の向上）が得られることを明らかにしました。外傷性脳損傷などの外傷がある可能性のある患者は研究から除外されているため、この戦略は用いられません。

輸血比率

1 世紀以上にわたり、戦争の犠牲者は民間部門に適用できる貴重な教訓を提供してきました。特に、過去 10 年間は、重傷患者の早期蘇生でパラダイム シフトが見られました。大量の晶質液と濃厚赤血球で血液量を補充する代わりに、散発的に新鮮凍結血漿と血小板を使用する代わりに、大量輸血を必要とする患者では血漿、赤血球、血小板の輸血比率を 1:1:1 に維持すると、転帰が改善されることがわかっています [Borgman 2007] [ 4 ]これは当初軍隊の環境で実証されましたが、Holcomb と同僚はこれを民間の外傷センターに外挿し、同様に改善された結果を示しました[ 14 ] [ 15 ]軍隊と民間部門の両方で広く導入されたことで、重傷患者の死亡率が低下したことがわかりました[ 4 ]使用すべき正しい比率については議論が交わされています。しかし最近、ホルコムらは前向き観察多施設大外傷輸血研究（PROMMTT）を発表しました。[ 15 ] [ 16 ]彼らは、血漿と血小板の比率が高い場合（1:1:1）と低い場合（1:1:2）の投与を比較しました。高い比率の投与を受けた患者は、死亡率が3～4倍減少しました。交絡変数を軽減するために、実用的なランダム化最適血小板血漿比（PROPPR）と呼ばれるランダム化比較試験を実施し、輸血の必要性を評価しました。1:1:1群と1:1:2群の間で、24時間または30日の死亡率に差はありませんでした- https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2107789。[14 ]

大量輸血プロトコル

外傷患者の初期蘇生は進化し続けています。重傷を負って搬送される民間人の外傷患者の最大5％に大量輸血（24時間以内に赤血球濃厚液10単位以上の投与と定義）が必要となります。[ 17 ]重傷を負って外傷センターに搬送される患者は、凝固障害を患っている可能性があります。データによると、約25％の患者が凝固障害を患って搬送されます。[ 18 ]トロンボエラストグラフィーや回転式トロンボエラストメトリーなどの凝固障害を測定する新しい方法により、国際標準化比を測定する従来の方法と比較して、凝固カスケードのより確実な評価が可能になり、医師は欠陥のある領域をより適切に特定できるようになりました。[ 4 ]外傷チームが血液製剤を体系的かつ効率的に投与できるように、施設はこれを可能にするプロトコルを作成しました。このプロトコルにより、外傷センター、血液バンク、看護師、およびその他の補助スタッフ間の明確なコミュニケーションが可能になります。また、施設によっては、特定の血液製剤セットを迅速に配送することも可能になります。例えば、「クーラー」に赤血球パック10単位、血漿10単位、血小板パック2パックを入れるといった具合です。外傷チームリーダー（通常は外傷外科医）が注文を中止するまで、クーラーは患者の治療現場に配送され続けるという考え方です。[ 17 ]収縮期血圧<90 mmHg、ヘモグロビン<11 g/dL、体温<35.5  °C、国際標準化比> 1.5、塩基欠乏≥6 mEq/L、心拍数≥120 bpm、穿通性外傷の存在、および腹部超音波検査（Focused Abdominal Ultrasocial Examination）が、外傷センターに到着する患者における予測能力を評価するために評価されました。体温を除いて、すべてが大量輸血プロトコルの必要性を予測するものでした。[ 16 ]

歴史

外科医はダメージコントロール手術の概念を長年用いており、パッキングによる出血のコントロールは1世紀以上も前から行われている。20世紀初頭、プリングルは重度の肝外傷の患者にこの治療法を説明した。[ 7 ]米軍は第二次世界大戦とベトナム戦争中にこの治療法を推奨しなかった。ルーカスとレジャーウッドは一連の患者でこの原理を説明した。[ 19 ]その後、フェリシアーノとその同僚が研究を繰り返し、[ 20 ]肝臓パッキングによって生存率が90％上昇することを発見した。その後、この治療法は出血性、低体温性、凝固障害性の患者に特に関連付けられた。[ 21 ]この外挿により、1993年にロトンドとシュワブが「ダメージコントロール」という用語を具体的に採用した最初の論文が発表された。[ 22 ]この用語はアメリカ海軍が当初「船舶が損傷を吸収し、任務の完全性を維持する能力」という意味で使用していたことに由来する（DOD 1996）。これは、重症患者の手術時間を制限することで生理学的損傷を回復させ、生存率を向上させるという概念を初めてまとめた論文である。さらに、この論文では、ダメージコントロール手術の3段階をどのように実施するかが説明されている。この論文以来、この概念は外傷医療関係者の内外を問わず発展してきた。

成果

根治的開腹手術とダメージコントロール手術を比較した発表されたデータでは、重症患者に手術を実施した場合、死亡率が低下することが示されています。[ 21 ] [ 6 ]その後、ロトンドらはダメージコントロール手術を受けた961人の患者を対象に、全死亡率が50％、罹患率が40％であることを示しました。[ 23 ]

主な合併症は4つあります。1つ目は腹腔内膿瘍の発生で、83%という高い割合で報告されています。[ 20 ] [ 21 ]次に腸管大腸瘻の発生で、2～25%の範囲です。[ 5 ] [ 24 ] 3つ目は腹部コンパートメント症候群で、10～40%の頻度で報告されています。[ 25 ] [ 26 ]最後に、ダメージコントロール手術を受けた患者の9～25%で筋膜離開が起こることが示されています。[ 27 ] [ 28 ]

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参考文献

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