ガーリング報告書（正式名称は「ニューサウスウェールズ州公立病院における急性期医療サービスに関する特別調査委員会最終報告書」）は、ニューサウスウェールズ州公立病院システムにおける一連の注目を集めた医療事故を受けて、オーストラリアのコミッショナーであるピーター・ガーリングSC [1] [2]の事務所が2008年に作成した報告書です。委員会の活動期間中、この報告書はマスメディアで大きく報道されました。最終的な139の勧告は、多くの議論と論争を引き起こしました。
背景
2005年11月、オーストラリアの10代の少女、ヴァネッサ・アンダーソンがゴルフ中の事故でロイヤル・ノースショア病院で亡くなりました。 [3]彼女の死はメディアで広く報道され、長きにわたる論争を巻き起こし、政府レベルで公立病院の政策変更を促すきっかけとなりました。彼女の死は、不十分なケアと、患者の容態悪化の兆候を病院が組織的に見逃していたことが原因であると主張されました。
2005年11月6日、ヴァネッサ・アンダーソンはゴルフコースで行われた学校の運動会に参加中、ゴルフボールが頭部に直撃した。彼女はホーンズビー病院に搬送され、その後ロイヤル・ノースショア病院に転院した。頭蓋骨骨折に対し不適切な治療を受けたとされ、2日後に発作を起こして死亡した。検死官は、ヴァネッサの死因はオピオイド系薬剤の抑制作用による呼吸停止であると判定した。[4]
この事件をきっかけに、ピーター・ガーリング氏を委員として2008年に公立病院における患者ケアの水準を調査する委員会[5]が設立され、容態が悪化する患者のケアに関連する「蔓延する」問題が明らかになった。
2010年、ニューサウスウェールズ州保健局は、ヴァネッサさんの死は不必要で悲劇的であり、回避可能であったことを認め、容態の悪化を早期に察知するためのバイタルサインモニタリングシステムを州全体で新たに導入する必要があるとしました。このシステムには、赤と黄色の「Between the Flags（旗の間）」と呼ばれる色分けされた観察チャートが含まれており、患者のバイタルサインを記録することで、容態の悪化を視覚的に容易に把握できます。観察チャートは、成人、小児、産科、救急患者向けに開発されました。
2012年までに、ニューサウスウェールズ州のすべての州立病院は「ビトウィーン・ザ・フラッグス」システムを導入し、「ビトウィーン・ザ・フラッグス標準観察チャート」と、救援要請の手順と出動が必要な臨床医を詳細に規定した臨床緊急対応システム（CERS）を導入しました。現在、医療従事者、看護師、医療従事者（理学療法士を含む）、その他の職員は、これらの基準を遵守するための研修を義務付けられています。血行動態の変化を記録し、それに応じて対応するこの方法は、ニューサウスウェールズ州の医学生と看護学生にも教えられています。
参照
参考文献
- ^ ガーリング、ピーター（2008年11月27日）「ニューサウスウェールズ州公立病院における急性期ケアサービスに関する特別調査委員会最終報告書」
- ^ 公立病院が「崩壊寸前」、www.smh.com.au、2008年11月28日。
- ^ ミロヴァノヴィッチ、カール（2008年1月24日）「ヴァネッサ・アンダーソンの死に関する審問」ニューサウスウェールズ州検視裁判所。
- ^ 検死官の調査結果：ヴァネッサ・アンダーソンの死に関する審問。2008年1月24日
- ^ NSW保健省メディアリリース 2008年1月25日 ピーター・ガーリングSCが特別調査委員会を率いる
外部リンク
- SMH ビーチの専門用語は病院でも命を救うことができる
- 「ゴルフボールの被害者に対して医師は『疲れすぎている』」
