アメリカ合衆国における医療過誤
Professional medical negligence in the US

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医療過誤とは、医療提供者の行為または不作為による専門的過失であり、提供された治療が医療界で認められている標準を下回り、患者に傷害または死亡を引き起こしたものであり、ほとんどのケースは医療ミスに関連しています。[1]米国の裁判所で医療過誤の訴訟が提起された場合、民事上の不法行為として扱われます。マイケル・ジャクソンの死亡事件のように、医療過誤行為が刑事行為を構成する場合もあります。

医療従事者は、医療過誤に基づく訴訟費用を補填するために、専門職賠償責任保険に加入することができます。場合によっては、故意または悪意の条件をさらに規定することもできます。 [2]

医療ミスの頻度とコスト

1984年当時、米国の数州における比較的少数の記録から推定された統計によると、医療過誤により病院で年間44,000人から98,000人が死亡していると推定されていました。[3]それ以来、多くの研究が行われてきました。その中には、1990年代にその低い推定値から脱却した、この研究の著者による研究も含まれています。例えば、米国疾病対策センター（CDC）は現在、病院だけで年間75,000人の患者が感染症だけで死亡していると発表しています。これは、たった一つの医療環境における、たった一つの危害要因にすぎません。[4]あらゆる原因について、ジョン・T・ジェームズ博士による「病院での医療に関連する患者の危害に関する新たなエビデンスに基づく推定」[5]では、病院だけで年間40万人が不必要な死を遂げていると推定されています。

別の調査によると、2000年から2002年にかけて、メディケア加入者の入院患者3,700万人のうち、約114万件の患者安全に関わるインシデントが発生しました。こうした医療ミスに関連する病院のコストは、2008年10月だけで3億2,400万ドルと推定されています。[6]

米国では毎年約17,000件の医療過誤訴訟が起こされている。[7]

医療過誤訴訟

当事者

原告は患者本人、または患者に代わって行動する法的に指定された当事者、または不法死亡訴訟の場合は死亡した患者の遺産の執行者または管理者です。

被告は医療提供者です。「医療提供者」は通常医師を指しますが、歯科医、看護師、セラピストなど、あらゆる医療提供者が含まれます。コロンビア・メディカルセンター・オブ・ラスコリナス対ブッシュ事件（122 SW 3d 835 (Tex. 2003)）で示されているように、「指示に従った」というだけでは、看護師やその他の非医師が過失行為を行った場合の責任を免れない可能性があります。また、間接責任または直接的な企業過失を根拠として、病院、診療所、マネージドケア組織、医療法人に対して、従業員や請負業者の過失を理由とする訴訟が提起される可能性もあります。[8]

よくある主張

2013年にBMJ Open誌が行った調査によると、医療従事者に対する医療過誤訴訟のうち、「診断の不備」が最大の割合を占めていることが明らかになりました。さらに、この過失による最も一般的な結果は患者の死亡であることも明らかになりました。[9]その他の最も一般的な医療過誤のカテゴリーには、治療の不備と警告の不履行が含まれます。

したがって、患者が医療専門家のケアの結果として傷害を主張する場合、医療過誤訴訟はほとんどの場合、次の3つの理論のいずれかに基づいて行われます。[10]

  1. 診断の失敗: 医療専門家が患者の既存の病状を診断できなかった、または患者の病状について誤った診断を下したとされる。
  2. 過失治療: 医療専門家が、同じ立場にある適度に有能な専門家であれば犯さないようなミスを犯したとされる。
  3. 警告の不履行: 医療専門家が、既知のリスクについて事前に患者に警告せず、その治療方針に対する患者のインフォームドコンセントを得ずに患者を治療したとされています。

事件の要素

医療過誤訴訟が成功するには、原告は過失不法行為の5つの要素すべてを立証する必要がある。[11]

  1. 義務が負われていた: 病院または医療提供者が患者のケアや治療を行うときは常に、法的義務が存在します。
  2. 義務違反: 提供者は関連する標準的なケアを遵守しませんでした。
  3. 義務違反が損害を引き起こした: 義務違反が損害の直接的な原因であり、近因であった。
  4. 受け入れられた基準からの逸脱: 実践者がその職業において一般に受け入れられている基準に反する方法で行動していたことが示されなければなりません。
  5. 該当する場合、意図または悪意の条件のさらなる確立。[2]
  6. 損害：損害（金銭的または精神的損害）がなければ、医療提供者の過失の有無にかかわらず、請求の根拠はありません。同様に、例えば致命的な病気で人が亡くなった場合など、過失がなくても損害が発生する場合があります。

自殺が関与する事件において、医師、特に精神科医は、不法行為訴訟における他の被告とは異なる基準に直面する可能性があります。ほとんどの不法行為事件において、自殺は法的に因果関係の連鎖を終結させる行為とみなされます。被告は他人の自殺について過失があるとみなされる可能性がありますが、自殺行為後に発生した損害については責任を負いません。ただし、医師が医療過誤を犯し自殺行為に至ったと認められた場合は例外となり、自殺行為後に発生する可能性が証明された損失に基づいて損害額が算定されます。[12]

裁判

他のすべての不法行為訴訟と同様に、原告またはその弁護士は適切な管轄権を有する裁判所に訴訟を提起します。しかし、他の不法行為訴訟とは異なり、多くの州では、医療過誤訴訟を提起する前に、原告が特定の手続きを踏むことを義務付けています。例えば、被告に訴訟の意思を事前に通知すること、原告の訴因の正当性を証明する資格のある医療専門家から訴状を入手して裁判所に提出すること、請求を法律専門家と医療専門家の審査委員会に提出すること、訴訟を起こさずに請求を解決するために調停に参加することなどです。[13]

訴訟提起から裁判までの間、当事者は証拠開示（ディスカバリー）を通じて情報を共有することが求められます。これには、尋問、文書提出要求、証言録取などが含まれます。当事者双方が合意した場合、事件は裁判前に交渉によって解決される可能性があります。当事者が合意できない場合、事件は裁判に移行します。

原告は、全ての要素について、証拠の優越性をもって立証する立証責任を負います。裁判では通常、両当事者は専門家を召喚し、必要な注意義務やその他の技術的事項について証言を求めます。事実認定者（裁判官または陪審員）は、全ての証拠を検討し、どちらの主張が最も信頼できるかを判断しなければなりません。

事実認定者は勝訴当事者に有利な判決を下します。原告が勝訴した場合、事実認定者は裁判官の指示の範囲内で損害額を査定します。その後、判決は裁判所の判決に縮減されます。敗訴当事者は再審を申し立てることができます。一部の法域では、少額の判決に不満のある原告は、追加損害賠償（additur）を申し立てることができます。ほとんどの法域では、高額の判決に不満のある被告は、減額損害賠償（remittitur ）を申し立てることができます。いずれの当事者も判決に対して 控訴することができます。

専門家の証言

専門家証人は、裁判所が、候補者となる専門家の資格と判例から定められた基準に基づいて資格認定を受けなければならない。専門家証人として資格認定を受けるには、裁判所が審理する特定の争点について、関連する争点について信頼できる意見を述べるのに十分な知識、教育、訓練、または経験を有している必要がある。[14]専門家の資格は、確かに重要な考慮事項ではあるが、その人が資格を有するかどうかを決定する要因ではない。専門家の証言は、「学位を持つ人がそう言っているというだけで」資格があるとは認められない（United States v. Ingham , 42 MJ 218, 226 [ACMR 1995]）。専門家の適切な資格に加えて、提案された証言は信頼性に関する一定の基準を満たしていなければならない。米国では、提案された証言を評価するために2つのモデルが用いられている。

すべての連邦裁判所とほとんどの州裁判所で用いられるより一般的な（そして一部の人はより信頼できると考える）アプローチは、「ゲートキーパー」モデルです。これは、米国最高裁判所の判例であるDaubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals (509 US 579 [1993])、General Electric Co. v. Joiner (522 US 136 [1997])、およびKumho Tire Co. v. Carmichael (526 US 137 [1999]) に基づいて策定された基準です。公判前に、裁判官の前で（陪審員なしで） Daubert審問[15]が行われます。裁判官は、提出された証拠を検討し、専門家の「証言が信頼できる根拠に基づいており、かつ、当該の案件に関連しているかどうか」を判断しなければなりません（Daubert, 509 US at 597）。Daubert審問では、専門家候補者が提出する証言に関する以下の4つの質問が検討されます。

  • 「理論や技術がテスト可能か（そして実際にテストされているか）」
  • 「査読と出版を受けているかどうか」
  • 特定の技術に関して、「既知または潜在的なエラー率」が高いかどうか
  • 「技術の運用を規制する基準」があるかどうか。

一部の州裁判所は、依然として、科学的コンセンサスに基づいて新たな科学的証拠の許容性を判断するフライテストを用いています。ドーバート判事は、以前の連邦規則にフライテストが組み込まれたことを明確に否定しました。(Daubert, 509 US, 593–594) フライテストに適合していたであろう専門家の証言は、ドーバート判事の解釈による連邦証拠規則のより厳格な要件の下では排除されています。

ドーバート判決とクフモ判決の観点では、専門家証人の公判前準備は極めて重要である。[16]ドーバート判決の問題点は、裁判長が、極めて異論の多いデータに基づく証言を許容する可能性があることである。裁判官は、「学派」の判例に含まれる制限を拡大解釈する可能性がある。自費出版された論文が専門家証言の根拠として許容される場合もある。査読を受けていない学術誌も同様に許容される可能性がある。唯一の基準は、関連する科学的または医学的訓練を受けていない可能性が高い単独の裁判官の意見である。[17]

多くの州では、医療過誤訴訟を起こす前に、過失で訴えられた医師が医療基準に違反し、患者に傷害を負わせたという医師からの報告書を必要とする有罪証明書も要求しています。

損害賠償

原告の損害賠償には補償的損害賠償が含まれる場合があり、一部の州および条件を満たす場合には懲罰的損害賠償が含まれる場合もあります。

損害賠償には経済的なものも非経済的なものも含まれます。

  • 経済的損害には、賃金の喪失（収入能力の喪失と呼ばれることもある）、医療費、生活費などの金銭的損失が含まれます。[18]これらの損害は、過去および将来の損失について評価される場合があります。
  • 非経済的損害は、傷害そのもの、すなわち、視力喪失、四肢または臓器の喪失、障害または愛する人の喪失による生活の楽しみの減少、激しい痛み、精神的苦痛といった身体的および精神的損害について評価されます。懲罰的損害賠償はすべての州で認められているわけではなく、認められる場合でも、通常は故意または無謀な行為があった場合にのみ支払われます。

時効

医療過誤訴訟を提起できる期間は限られています。アメリカ合衆国では、これらの時効期間は法令によって定められています。民法体系では、同様の規定が通常民法または刑法に含まれており、「時効期間」または「時効期間」として総称されることがよくあります。時効期間の長さと開始時期は、管轄区域や医療過誤の種類によって異なります。そのため、各州で異なる時効期間が定められています。例えば、ペンシルベニア州では時効期間は2年ですが[19]、他の州では時効期間がより長い場合があります。ほとんどの州では、未成年者向けの特別規定があり、医療過誤によって傷害を受けた未成年者の時効期間を延長する可能性があります[20] 。

不正行為の性質と補償

2011年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された研究では、「低リスク」の専門分野の医師の75%、「高リスク」の専門分野の医師のほぼ100%が、キャリアの中で医療過誤訴訟に直面する可能性があると報告されています。しかし、著者らは、医療過誤訴訟の大多数が賠償金の支払いに至っていないことも指摘しています。[21]

和解した医療過誤請求のほとんど（73%）は医療ミスに関連している。2006年の調査では、ミスの証拠がない請求は「珍しくないが、そのほとんど（72%）は補償を拒否されている。支出の大部分（54%）はミスに関する訴訟とその支払いに充てられている。医療過誤訴訟の諸経費は法外な額である」と結論付けている。医師は、解決した医療過誤請求1452件の記録を調べた。97%は傷害に関連するもので、そのうち73%が補償を受けた。請求の3%は傷害に関連せず、そのうち16%が補償を受けた。63%はミスに関連しており、そのうち73%が補償（平均521,560ドル）を受けた。37%はミスに関連せず、そのうち28%が補償（平均313,205ドル）を受けた。過失に関連しない請求は、総費用の13～16%を占めました。賠償金1ドルにつき、54セントが事務費用（弁護士、専門家、裁判所費用を含む）に充てられました。過失に関連する請求は、事務費用の78%を占めました。[22] [23]

2004年に米国で行われた医療過誤訴訟に関する研究では、プライマリケアにおける医療過誤を調査し、病院における過失の発生率は重篤な転帰の割合が高いものの、過失の総数と過失による死亡件数は外来診療の方が多かったことが明らかになりました。過失訴訟全体の5%以上を占める単一の病状はなく、訴訟全体の3分の1は誤診によるものでした。[24]

男性医師が医療訴訟の対象になる確率は女性医師の約2.5倍であり、これは長年にわたって一貫しており、国際的にも認められている結果である。[25]

医療過誤賠償制度に関する議論

医師団、患者、保険会社は、医療過誤訴訟は高額で、敵対的で、予測不可能で、非効率的だと批判してきた。彼らは、米国における医療過誤訴訟の費用は1975年以降、毎年約12%のペースで着実に増加していると主張している。[26]同じ情報源による最近の調査では、不法行為費用の対GDP比は2​​001年から2009年の間に低下し、現在は1984年以来の最低水準となっている。[27]原告と被告の判決データベースであるJury Verdict Researchによると、医療過誤訴訟の賠償額は1999年に70万ドルから100万ドルへと43%増加した。しかし、米国司法省の最近の調査では、各州の医療過誤賠償額の中央値は10万9000ドルから19万5000ドルの範囲であることがわかっている。[28]

これらの批評家は、こうした料金上昇が医師の廃業や、より有利な不法行為制度を持つ州への移転につながっていると主張している。[29]しかし、医療過誤訴訟がこれらの料金上昇の唯一の原因であるという意見には、必ずしも賛同していない。[30] 2003年の会計検査院（ GAO）の報告書は、これらの料金上昇には複数の理由があると指摘しており、医療過誤訴訟が主な要因となっている。[31] 料金上昇の複数の理由を指摘しながらも、報告書はさらに「GAOは、保険会社のコストの大部分を占める医療過誤請求による損失が、長期的には料金上昇の主な要因である可能性が高いことを明らかにした」と述べている。最近のデータによると、医療過誤率は概して上昇していないことが示唆されている。2011年には、医療責任モニター誌が業界から集計したデータで、医療過誤保険料率が4年連続で低下したことが示された。この減少は不法行為法改革を施行した州と施行していない州の両方で見られ、データに詳しい保険数理士は患者の安全とリスク管理キャンペーンがより大きな効果をもたらしたと示唆している。[32]

主な不法行為改革提案には以下のものが含まれます。

  • 医療過誤特別裁判所
  • 非経済的損害賠償の制限、および
  • 医療過誤訴訟の開始に関する時効の短縮。

アメリカ国民の大多数は医療過誤制度の改革を支持している。しかしながら、調査によると、アメリカ国民の大多数は医療過誤の規模を過小評価していることも明らかになっている。[33] 最近の調査によると、医療消費者と医療提供者の両方が医療訴訟の悪影響の一部を懸念している一方で、医療消費者は医療訴訟の増加が医療提供者側の過失を誘発するインセンティブを低下させる可能性があると認識している。[34]

同時に、これらの請求に関する研究では、医療過誤判決の増加や保険費用の増大によって医師が廃業に追い込まれるという問題はないことが 判明している[35] [36] [37] [38] 。

責任改革への非伝統的なアプローチ

責任改革における従来のアプローチは、原告が回収できる損害賠償額を制限することです（前述の通り）。医療過誤に対処するためのいくつかの新たなアプローチが検討されてきました。[1]

コミュニケーションと解決プログラム：医療過誤が判明した場合、医師や医療機関は患者に連絡を取り、双方が合意に達します。コミュニケーションと解決を促進するための法律がいくつか制定されています（訴訟前通知義務法、謝罪法、州が促進する紛争解決法など）。

実践ガイドライン遵守のためのセーフ ハーバー: このアプローチは、医師が事前に承認された臨床実践ガイドラインに従う場合に防御を提供します。

裁判官による賠償指示: 医療過誤の専門知識を持つ裁判官のグループが、双方の弁護士と会い、当事者間の和解交渉を行います。

行政補償：スウェーデンとニュージーランドは医療裁判所を設置しました。請求はこれらの裁判所に送られ、裁判所は請求を解決する権限を有します。弁護士は必要なく、請求は中立的な専門家の意見に基づいて解決されます。補償は事前に定められたスケジュールに基づき、傷害の程度に応じて支給されます。

回復の限界

多くの司法管轄区域では、医療過誤[39]の被害者が過失のある医師から回収できる金額を制限する非経済的損害賠償の上限を設けており、これは病院や医師の費用を削減する目的で行われているとされている。

例えばカリフォルニア州では、傷害関連の請求に対する非経済的損害賠償の上限は35万ドルで、毎年4万ドルずつ増額され、最終的には75万ドルに達します。一方、不法死亡の場合、上限は50万ドルで、毎年5万ドルずつ増額され、最終的には100万ドルに達します。[40]カリフォルニア州最高裁判所によれば、「非経済的損害賠償とは、原告が被った『苦痛、苦悩、不便、身体障害、外観の損傷、およびその他の非金銭的損害（カリフォルニア州民事法第3333.2条(a)項による）』を補償するものである」とされています。 1431.2条(b)(2)項も同様に、非経済的損害を「苦痛、苦悩、不便、精神的苦痛、情緒的苦悩、社会や交友関係の喪失、配偶者の喪失、名誉毀損、屈辱感などを含むがこれらに限定されない、主観的かつ非金銭的な損失」と定義している。[41] 不法行為法改革支持者は、州がこのような法律を制定したのは、医療費を低く抑え、医療過誤訴訟を抑制するためだと主張する。しかし、カリフォルニア州最高裁判所によれば、州の非経済的損害賠償額の上限は「原告が被った真の損害を推定するための立法上の試みではなく、被告の非経済的損害賠償責任に予測可能かつ均一な上限を設けることで、医療過誤保険費用を抑制・削減しようとする試みである」[42] 。

テキサス州の法律は、エボラウイルス感染症の緊急治療室での曝露のような客観的なケースであっても、原告が医療過誤による損害賠償を回収するのに成功するための、米国で最も困難な「ハードル」を設けています。[43]

テキサス州の法律と効果

テキサス州は2003年9月1日に発効した「不法行為法改革」法を可決した。[44]この法律は、ほとんどの医療過誤事件における非経済的損害賠償（例えば、苦痛に対する損害賠償）を、すべての医療提供者に対して25万ドル、医療施設に対しては25万ドルに制限し、1件の請求につき2施設までに制限した。[44] [45] 2013年時点で、テキサス州は非経済的損害賠償に上限を設けている31州のうちの1つであった。[44]

2003年以降、テキサス州では医療過誤保険料が引き下げられました。[44] [46]しかし、ニューヨーク法科大学院の正義と民主主義センターは、保険料の引き下げは不法行為法によるものではなく、「政治的圧力、過去の保険料引き上げの規模、そして医療業界の景気循環の影響など、より広範な傾向が全国的に保険料を下落させていること」に起因する可能性が高いと報告しています。コネチカット州、ペンシルベニア州、ワシントン州など、医療過誤賠償額に上限を設けていない州でも、医療過誤保険料の引き下げまたは安定化が見られます。[46]

様々な研究によると、テキサス州の不法行為法改革法は、医療費や州内で開業する医師の数に影響を与えていないことが示されています。[45] 2014年2月の研究では、「賠償責任環境の改善により、テキサス州に移住する医師が劇的に増加した」という主張を「裏付ける証拠は見つからなかった」とされています。[47]この研究では、これは「テキサス州のすべての患者ケア医、医療過誤リスクの高い専門医、プライマリケア医、そして地方の医師」に当てはまるとされています。[47]

原告側弁護士は、テキサス州法は、患者が明らかに補償を受けるべき場合であっても、補償や損害賠償を受けることを妨げていると主張している。特に、救急医療における「故意かつ悪意のある」過失基準は、患者への損害が故意であることを要件としており、損害が明らかに過失によるものであるにもかかわらず故意がない場合、勝訴は不可能である。[48]

財務への影響

2003年8月にキャサリン・ベイカーとアミターブ・チャンドラが発表した全米経済研究所の論文によると、(1)「医師に代わって支払われる医療過誤賠償金の増加は、保険料の値上げの原動力にはならないようだ」、(2)「医療過誤費用（保険料全体と下位構成要素の両方）の増加は、医師の労働力全体に影響を与えないようだ。ただし、新規参入を阻み、退出を増加させ、地方の医師の労働力を減少させる可能性はある」、(3)「州レベルで医療過誤賠償責任に対応するために多くの治療法の使用が増加したという証拠はほとんどないが、マンモグラフィーなどのスクリーニング検査は多少増加している可能性がある」と結論づけている。[49]

ダニエル・P・ケスラーとマーク・マクレランによる1996年の研究では、1984年、1987年、1990年に2つの重篤な心臓病の治療を受けた高齢のメディケア受給者に関するデータを分析した結果、「医療過誤改革は、医療提供者の責任負担を直接軽減し、死亡率や合併症に大きな影響を与えることなく、医療費を5～9%削減する」ことが判明した。[50]

2004年の議会予算局（CBO）の報告書は、民間保険数理会社とメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）のデータに基づいており、医療過誤費用（「防御医療」を除く）は医療費支出の2%未満を占めるとしている。[51] 2006年のプライスウォーターハウスクーパースによるアメリカ健康保険計画（医療保険会社業界団体）の報告書では、この2%という数字とケスラー・マクレラン報告書からの推計を用いて、保険と防御医療の費用を合わせた費用が米国の医療費全体の10%を占めると推定している。[52]

2009年、CBOは「5つの医療過誤改革パッケージを実施することで、国の医療費を約0.5％削減できると結論付けた。」[53] [54]

2010年にHealth Affairs誌に掲載されたミシェル・M・メロらによる研究では、「防御医療」を含む医療過誤賠償制度の年間総費用は、米国の医療費支出総額の約2.4%と推定されています。[53]著者らは、「これは医療改革の議論で提示された空想的な推計よりも低く、医療費支出総額のわずかな割合を占めるに過ぎない」と指摘していますが、絶対的な意味では「取るに足らない」額ではありません。[53]

ランド研究所の研究者らが2014年10月にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に発表した研究では、医療過誤訴訟を制限する法律は「防御医療」の件数や医療費の削減にはつながらないと結論づけている。ダニエル・A・ワックスマン率いる研究者らは、1997年から2011年にかけて病院の救急科から得られたメディケア患者380万件の記録を調査し、約10年前に厳格な医療過誤改革法を制定した3州（ジョージア州、テキサス州、サウスカロライナ州）の医療と、そのような法律を制定しなかった近隣州の医療を比較した。その結果、医師が資源集約型医療（ CTスキャンやMRIスキャン、入院など）を指示するかどうかに法律は影響を与えなかったことが明らかになった。[55] [56] [57]

参照

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