結節性筋膜炎
病状
結節性筋膜炎
その他の名前結節性偽肉腫性筋膜炎、皮下偽肉腫性線維腫症
結節性筋膜炎の顕微鏡写真。細胞の無秩序な配列（組織培養のようなパターン）が見ら​​れる。H &E染色。
専門リウマチ学 
種類頭蓋筋膜炎、血管内筋膜炎

結節性筋膜炎（NF）は、筋線維芽細胞からなる良性の軟部組織腫瘍で、典型的には皮下組織、筋膜、および/または筋肉に発生する。 [1] [2] [3] [4]文献では、組織の部位に応じてまれなNFバリアントの名称が付けられることがある。これらの中で最も頻繁に使用され、重要なものは頭蓋筋膜炎[5]と血管内筋膜炎[6]である。2020年、世界保健機関は結節性筋膜炎を良性線維芽細胞/筋線維芽細胞腫瘍のカテゴリーに分類した。[7] NFは、軟部組織の良性線維芽細胞増殖性腫瘍の中で最も一般的なものである。[4]

結節性筋膜炎は、主に成人に発生するが、必ずしも成人に限局するわけではない、急速に増殖し、通常は自然治癒する腫瘍である。その急速な増殖性のため、結節性筋膜炎はしばしば悪性腫瘍、通常は肉腫と誤診される。[8]実際、結節性筋膜炎は1955年にKonwalerら によって初めて報告された際、皮下偽肉腫性線維腫症（subcutaneous pseudosarcomatous fibromatosis）と呼ばれていた。[9]腫瘍を結節性筋膜炎と正しく診断することは、より悪性度の高い腫瘍または悪性腫瘍として過剰治療されるのを防ぐために極めて重要である。[8]

結節性筋膜炎は局所的な損傷によって引き起こされる場合もありますが、最近の研究では、NFは真の腫瘍（すなわち、誘発因子となる事象を伴わない細胞の異常増殖）であることが示唆されています。NF症例の最大92%において、腫瘍細胞内に特定のタイプの融合遺伝子が認められ、これが細胞増殖と細胞死の制御を阻害する原因となっている可能性があります。

プレゼンテーション

結節性筋膜炎は、あらゆる年齢層で発生しますが、20～40歳に最も多く発生します。男性と女性の罹患率は同程度です。NF腫瘍は圧痛や痛みを伴うことがあり、典型的には急速に増殖する孤立性病変として現れ、数週間以内に最終サイズ（通常2～3cm）に達します。[10]腫瘍の発生部位は、上肢（症例の39～54%）、体幹（症例の15～20%）、下肢（症例の16～18%）、頭部または頸部（症例の20%）です。頭部または頸部への病変は、小児に多く見られます。[4]関節[11]や神経[12]のNF症例はまれですが発生することがあります。NFの個々の症例は、膀胱、前立腺、舌、女性生殖管下部、耳下腺に発生することが報告されています。いくつかの症例では、NF腫瘍は切開生検後に退縮した。[4]

NFの頭蓋筋膜炎亜型は、頭蓋骨外層の軟部および硬部頭蓋組織に発生する。[5]この亜型の患者は女性よりも男性に多く、ほぼ例外なく生後3週間から6歳の間に発症する。典型的には、側頭骨または頭頂骨の真上にある頭部の領域に腫瘍が出現する。個々の症例では、下顎、前頭鼻部、前鼻棘、眼窩、上顎に発生することが報告されている。特徴として、腫瘍は急速に増大し、無痛性で、治療せずに退縮することはめったになく、頭蓋骨内部にまで広がる可能性がある。[13]

50症例の検討では、NFの血管内筋膜炎亜型は、6か月から66歳（平均年齢27歳）の人に発生し、男性と女性の罹患率は同数（52%：48%）でした。この亜型の患者では、一般的に、頭頸部（症例の34%）、下肢（症例の32%）、上肢（症例の20%）、または体幹（症例の14%）の血管限局性腫瘍がみられます。腫瘍は、口腔粘膜、眼、唇、頬、舌、および四肢の皮下組織（全症例の78%）の小血管に由来します。約18%の症例で主要静脈が侵されます。これらの腫瘍の症状は、腫瘍の位置と侵された血管系への影響に厳密に依存します。表在部位に発生する症例のほとんどは、小さく（平均直径1.5cm）、無痛で、ゆっくりと成長する腫瘤を呈します。しかし、深部組織に発生した腫瘍は、血流を阻害するほどの大きさ（例えば15cm）になるまで気づかれないことがあります。上行大動脈に発生した腫瘍は、急性大動脈解離の徴候や症状（例えば、激しい疼痛、心不全、心停止、失神、脳卒中、虚血性末梢神経障害、および/または下半身麻痺）を呈することがあります。一方、大静脈に発生した腫瘍は、その静脈が排出する領域に急性の腫脹、疼痛、組織/臓器の機能不全を呈することがあります。[6]

病理学

ヘマトキシリンおよびエオシン染色による結節性筋膜炎の腫瘍の顕微鏡的組織病理学は、紡錘形の筋線維芽細胞からなる。[8]これらの細胞は、粘液性またはコラーゲン性（コラーゲン線維の含有量が多い）組織の背景にある。腫瘍性の筋線維芽細胞は、渦巻き状および/または短い束状に配列している。これらの細胞は、有糸分裂指数で判断すると複製率が高い可能性があるが、これらの有糸分裂は外観上正常である。腫瘍組織には、赤血球、リンパ球、および巨大破骨細胞様細胞が含まれることが多く、骨様組織の部位が含まれることもある。[10] NF は、その主な組織病理学的パターンに基づいて、粘液性または反応性（タイプ I）、細胞性（タイプ II）、および線維性（タイプ III）の 3 つのサブタイプに分類されることがある。[4]これらのパターンは病変の持続期間と関連しているようで、粘液型は持続期間が最も短く、細胞型および線維型は持続期間が徐々に長くなる傾向があります。[14]免疫組織化学分析によると、NFの細胞は通常、平滑筋アクチン、筋特異的アクチン、ビメンチンタンパク質を発現しますが、CD34、S-100タンパク質、デスミン、トリプシン、第VIII因子、F4/80、またはHLA-DR1タンパク質は発現しません。[10]まれに、NF腫瘍の細胞はCD68（組織球特異的マーカー）タンパク質を発現します。[4]

  • 低倍率
    低倍率
  • 中倍率
    中倍率
  • ゴールドナー、400倍
    ゴールドナー、400倍

頭蓋筋膜炎腫瘍の組織病理学とマーカータンパク質の発現はNFよりも組織化されており、炎症細胞浸潤、血管分布、および下層骨への関与のレベルが高い傾向があります。[13]

血管内筋膜炎腫瘍の組織病理学およびマーカータンパク質の発現は、花序状または無秩序なパターンで配列する傾向があり、核小体が顕著な小胞を含む核を有する。[6]

遺伝子異常

最近まで、結節性筋膜炎は、その後腫瘍が発生した部位における外傷に対する反応と考えられていました。[15]しかし、最近の研究結果によると、NF腫瘍の最大92％は、融合遺伝子を含む腫瘍細胞のクローンの自己限定的な成長を伴うことが示されています。融合遺伝子は、染色体転座、中間部欠失、逆位などの大規模な遺伝子変異の結果として形成される、2つの異なる遺伝子の一部で構成される異常な遺伝子です。NF腫瘍細胞で見つかった融合遺伝子は、 USP6遺伝子の一部と他の多数の遺伝子のいずれか1つが組み合わさって構成されています。NFで最も一般的なパートナー遺伝子は、MYH9（ミオシン9）遺伝子です。[5] [10]このUSP6-MYH9融合遺伝子は、17番染色体の長腕（または「q」）のバンド13.2に位置するUSP6遺伝子の一部と、22番染色体の短腕（または「p」）のバンド13.2に位置するMYH9遺伝子の一部との転座の結果として形成される。[16] [17] NFで発見されたUSP6遺伝子と融合遺伝子を形成する他の遺伝子には、 RRBP1（リボソーム結合タンパク質1）、CALU（カルメニン）、CTNNB1（カテニンベータ1）、MIR22HG、[17] [18] SPARC（酸性およびシステインに富む分泌タンパク質）、THBS2（トロンボスポンジン-2）、COL6A2（コラーゲンタイプVIアルファ2鎖）、SEC31A、EIF5A（真核生物翻訳開始因子5A）、COL1A1（コラーゲンタイプIアルファ1鎖）、COL1A2（コラーゲンタイプIアルファ2鎖）、COL3A1（コラーゲンタイプIIIアルファ1鎖）、PAFAH1B1（血小板活性化因子アセチルヒドロラーゼ1b調節サブユニット1）、SERPINH1（セルピンファミリーHメンバー1）などがあります。[10] PDLIM7（PDZおよびLIMドメインタンパク質7）、およびMYL12A（ミオシン調節軽鎖12A）遺伝子。[19]現在までに解析された症例は非常に少ないが、USP6を含む融合遺伝子は、検査された頭蓋筋膜炎の15症例中7症例の腫瘍細胞で発見された[5] [20]および検査された血管内筋膜炎の6症例中6症例で発見された[6] [11] [21] [22] 。

NFおよびその変異体におけるUSP6含有融合遺伝子はすべて、USP6遺伝子産物の一部であるユビキチンカルボキシル末端加水分解酵素6aを含むキメラタンパク質を過剰産生し、この酵素は制御不能な脱ユビキチン化酵素活性を示す。その結果、 Wntシグナル伝達経路、 JAK-STATシグナル伝達経路の1つ、c-Junシグナル伝達経路[10]、NF -κBシグナル伝達経路[ 23 ]など、複数の細胞シグナル伝達経路が不適切に刺激される可能性がある。これらの経路はいずれも、不適切に活性化されると、様々な腫瘍や癌の発生を促進することが示されている。[10]これらの経路のうち、どれが過剰活性化しているのか、そしてNFおよびその変異体に対する特異的な薬物療法で効果的に標的とできるのかを判断するには、さらなる研究が必要である。 [8] [10]

NFの2症例では、 USP6遺伝子がPPP6R3遺伝子と融合した 腫瘍細胞が認められた[24]。どちらの症例でも、腫瘍は明らかに悪性度を示した[10] [25] [26] 。

診断

NF は、隆起性皮膚線維肉腫、線維肉腫、悪性線維性組織球腫、紡錘細胞黒色腫[27] 、平滑筋肉腫[4]、または炎症性筋線維芽細胞性腫瘍[8]と類似しているため誤診されることがある。NFとその亜種の診断は、複数の所見の組み合わせによって決まるが、そのうちの 1 つが決定的なものであることはない。これには、症状 (特に頭蓋内、血管内、またはこれらの領域外の位置)、組織病理学 (腫瘍細胞の有糸分裂の分析で、非定型の場合、腫瘍が NF ではないことが強く示唆される)、[8] 、典型的には筋特異的アクチン、SMA、およびビメンチンを発現し、CD68 を発現する可能性があるが、一般に S100、デスミン、トリプシン、第 VIII 因子、F4/80、または CD34 を発現しない筋線維芽細胞の存在などがある。[8] USP6を含む融合遺伝子を発現する典型的な腫瘍細胞の存在。[8]

NFとその変異体の症例はほぼ全てが良好な予後を示したが、 NF腫瘍細胞にUSP6-PPP6R3融合遺伝子を持つ2症例は予後があまり良くなかった。腫瘍は局所浸潤性で、外科的切除後も繰り返し再発し、2年および10年の観察期間中に徐々に大きくなっていった。[10] [25] [26]

処理

NF の一部の症例では部分的な生検後に退縮がみられ、生検後に経過観察のアプローチが適切な症例もあることを示唆している。 [10] [4] NF、頭蓋顔面筋膜炎、血管内筋膜炎の腫瘍に対する最も一般的で一般に受け入れられている第一選択治療は外科的切除である。ほぼすべての症例でこの切除により治癒が得られ、腫瘍が部分的にしか切除されていない場合でも、腫瘍の再発はまれである。[4]さらに、腫瘍の再発は通常、単純な再切除で治癒する。[10] NF 症例では、腫瘍に直接注入するコルチコステロイド薬（トリアムシノロンなど）による治療も奏効している。 [5] [4]この治療は再発腫瘍の患者に最も頻繁に使用されている。[28]ただし、一部の研究では、診断が正しいことを確認するために再発 NF 腫瘍の診断を再評価することが示唆されている。[29]頭蓋内腫瘍が頭蓋骨内部に拡大するのを防ぐため[13]、または血管内腫瘍が血流を阻害するのを防ぐために、外科手術やコルチコステロイドによる介入を迅速に行う必要がある場合がある。[6]

予後

腫瘍細胞がUSP6-PPP6R3融合遺伝子を発現したNFの2症例は、非常に攻撃的で、局所浸潤性があり、再発を繰り返し、2年と10年の経過とともに腫瘍が徐々に拡大した。[25] [26] 1症例では多発性転移が認められたが、放射線療法で部分的に制御できた。[25]もう1症例は腫瘍の広範囲外科切除術を受け、転移はなく、広範囲切除から1年後も再発は認められなかった。[26]

参照

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