内視鏡的胸部交感神経切除術
胸部の交感神経の外科的除去

医療介入
内視鏡的胸部交感神経切除術
ICD-9-CM05.2
メドラインプラス007291
[Wikidataで編集]

内視鏡的胸部交感神経切除術（ETS ）は、胸部の交感神経幹の一部を破壊する外科手術である。[1] [2] ETSは、体の特定の部分での過度の発汗（局所性多汗症）、顔面紅潮、レイノー病、反射性交感神経ジストロフィーの治療に用いられる。ETSで治療される症状の中で最も多いのは、手のひらの汗（掌側多汗症）である。この治療法は議論の的となっており、一部の地域では違法となっている。他の外科手術と同様にリスクはあるものの、内視鏡的交感神経ブロック（ESB）や影響を受ける神経が少ない手術ではリスクは低い。

交感神経切除術は、脊柱に沿って両側に位置する神経節の長い鎖である交感神経幹（損傷リスクが低い部位）のいずれかの部位の関連神経を物理的に破壊します。交感神経幹は、末梢神経系（PNS）の様々な重要な側面を担っています。各神経幹は、頸部（首）、胸部（胸）、腰部（腰）の3つの領域に大きく分けられます。交感神経切除術の対象となる最も一般的な部位は、第1胸椎と第5胸椎の間にある交感神経鎖の部分である上部胸部です。

適応症

胸部交感神経切除術の最も一般的な適応症は、局所性多汗症（特に手と脇の下に発症）、レイノー症候群、および局所性多汗症に伴う顔面紅潮です。また、臭汗症の治療にも用いられることがありますが[3]、通常は非外科的治療で改善します。[4]また、嗅覚関連症候群の患者が外科医に交感神経切除術を希望することもあります[5] 。

ETSは、もやもや病患者の脳血行再建に使用されているとの報告がある[6]ほか、頭痛、過活動気管支[7] 、 QT延長症候群[8]、[9] 、 [10]、社会恐怖症[11] 、不安症[12]などの症状の治療にも使用されている。

外科手術

内視鏡的胸部交感神経切除術に使用される、特注の手術用胸腔鏡。

ETSは、交感神経系の上部胸部にある主要な交感神経幹を切断し、通常は多くの臓器、腺、筋肉に伝わる神経メッセージを修復不能なほど遮断します。脳はこれらの神経を介して、環境の変化、感情の変動、運動レベル、その他の要因に応じて身体を調整し、身体を理想的な状態に保つことができます（恒常性を参照）。

これらの神経は過度の赤面や発汗などの症状も制御しており、この手術はそれらを排除するように設計されているため、これらの生理学的メカニズムが実行する正常な機能は交感神経切除によって無効にされるか、大幅に損なわれることになります。[要出典]

ETS外科医の間では、最良の手術法、神経切除の最適な部位、そしてその結果生じる主要な影響と副作用の性質と程度について、多くの意見の相違があります。通常行われる内視鏡手術では、外科医は胸腔を穿刺し、肋骨の間にストローほどの直径の複数の切開を加えます。これにより、外科医は一方の穴にビデオカメラ（内視鏡）を挿入し、もう一方の穴に手術器具を挿入することができます。手術は、主交感神経鎖の神経組織を切開することで行われます。[要出典]

もう一つの手法であるクランプ法は、「内視鏡的交感神経遮断法」（ESB）とも呼ばれ、神経組織の周囲にチタン製のクランプを使用します。これは、従来の手法を可逆的にする試みが失敗した結果、代替手段として開発されました。クランプ法の技術的な可逆化は、クランプ後短期間（数日から数週間程度と推定）で行う必要があり、回復は完全には行われないことが科学的に示されています。

身体的、精神的、感情的な影響

交感神経切除術は、外科的介入によって自律神経系の一部を無力化し（それによって脳からの信号を遮断し）、特定の問題の除去または緩和を期待して行われます。ETS（交感神経切除術）の専門医ではない多くの医師は、主に機能的には障害があるものの解剖学的には正常な神経を破壊することを目的としているため、この治療法に疑問を抱いています。[13]

ETSの正確な結果を予測することは不可能です。これは、患者ごとに神経機能にかなりの解剖学的ばらつきがあり、また手術手技にもばらつきがあるためです。自律神経系は解剖学的に正確ではなく、神経が機能不全に陥ると、予測できない影響を受ける接続が存在する可能性があります。この問題は、手汗に対して同じレベルの交感神経切除術を受けたにもかかわらず、足汗が軽減または消失した患者が多数いたのに対し、足汗の影響を受けなかった患者が多数いたことから明らかです。足汗に対しては、交感神経鎖の反対側に位置する腰部交感神経切除術以外に、確実な手術はありません。

胸部交感神経切除術は、発汗、[14]血管反応、[15] 心拍数、[16]心拍出量、[17] [18] 甲状腺機能、圧反射、[19] 肺活量、[18] [20]瞳孔散大、皮膚温度、そして闘争・逃走反応などの自律神経系の他の側面など、多くの身体機能を変化させます。恐怖や笑いなどの強い感情に対する生理学的反応を軽減し、痛みや快楽に対する身体の反応を弱め、鳥肌などの皮膚感覚を抑制します。[14] [18] [21]

この手術を受けた精神科患者を対象とした大規模な研究では、恐怖、注意力、覚醒度の大幅な低下が見られました。[22]覚醒は意識、注意力、情報処理、記憶、感情の調節に不可欠です。[23]

ETS患者は、米国国立神経疾患・脳卒中研究所の上級研究員である医学博士デビッド・ゴールドスタイン博士が主導する自律神経不全プロトコルを用いて研究されています。ゴールドスタイン博士は、体温調節機能の喪失、心臓の神経支配の喪失、血管収縮の喪失を記録しています。[24] 神経再生または神経芽腫による元の症状の再発は、術後1年以内に発生する可能性があります。神経芽腫、つまり神経損傷または損傷後の異常な神経成長は、さらなる損傷を引き起こす可能性があります。芽腫を形成した交感神経は感覚神経と結合し、SNSを介した疼痛状態を引き起こす可能性があります。SNSシステムが活性化されるたびに、それが疼痛へと変換されます。この発芽とその作用により、交感神経切除術の副作用として知られているフレイ症候群が発生することがあります。このとき、成長した交感神経が唾液腺を神経支配し、嗅覚や味覚の刺激によって環境温度に関係なく過度の発汗を引き起こします。

さらに、患者からは無気力、抑うつ、脱力、手足の腫れ、性欲減退、身体的および精神的反応の低下、音、光、ストレスに対する過敏症、体重増加などの報告があります (British Journal of Surgery 2004; 91: 264–269)。

リスク

ETS には、出血や感染症、開胸手術への変更、神経機能の永久的で避けられない変化など、いくつかの特定のリスクがあります。 この手術中に大規模な胸腔内出血や脳障害のために、2010 年以降 9 人の患者（ほとんどが若い女性）が死亡したと報告されています。 手術中および手術後の出血は、患者の最大 5% で重篤になる可能性があります。[25] 気胸(肺の虚脱) が発生する場合があります (患者の 2%)。[25] 代償性多汗症(または反射性多汗症) は長期的によく見られます。[25] 重度の代償性発汗の割合は研究によって大きく異なり、患者の 92% に及ぶこともあります。[26] ある研究では、この副作用を発症した患者のうち約 4 分の 1 が、これが重大で障害となる問題であると述べています。[27]その結果、影響を受ける人の 35% は 1 日に数回着替える必要があります。[28]

胸部交感神経切除術の重篤な結果として、交感神経機能が2つの異なる領域に分割され、一方が死滅し、もう一方が過剰活動状態にあるため、患者は2つの別々の体に住んでいるように感じる体分離症（分離体症候群）が起こる可能性がある。[29] [医学的引用が必要]

さらに、患者からは慢性筋肉痛、手足のしびれや脱力、ホルネル症候群、無汗症（発汗不能）、高体温（無汗症と全身体温調節機能不全により悪化）、神経痛、知覚異常、疲労感および無気力、呼吸困難、内部および環境刺激に対する生理的/化学的反応の大幅な低下、体性感覚機能不全、ストレスや運動に対する異常な生理的反応、レイノー病（手術の適応となる可能性あり）、反射性多汗症、血圧および循環の変化/不安定、闘争・逃走反応システムの欠陥、アドレナリン喪失、極度に乾燥した皮膚に起因する湿疹およびその他の皮膚疾患、鼻炎、味覚性発汗（フレイ症候群としても知られる）などの副作用が報告されている。[1]

ETS 患者の手術後 2 年経過時の熱画像。

その他の長期的な悪影響としては、次のようなものがあります。

  • 長期交感神経遮断によって誘発される脳動脈壁の超微細構造変化[30]
  • 交感神経切除術は心理電気反射を除去する[31]
  • 頸部交感神経切除術は小脳皮質静脈の酸素飽和度の不均一性を減少させる[32]
  • 交感神経の脱神経はメンケベルグ硬化症の原因の一つである[33]
  • T2-3交感神経切除術は、掌側多汗症患者における心拍数の圧反射制御を抑制した。ETSを受けた患者では、心血管系の安定性を維持するための圧反射反応が抑制されている。[19]
  • 労作性熱中症[14]
  • 交感神経切除後の心筋の形態機能変化[34]

その他の副作用としては、運動中に心拍数を十分に上げることができないことがあり、手術の結果として徐脈が発生し、人工ペースメーカーが必要になるケースも報告されている。 [30] [35] [36]

フィンランド医療技術評価局は10年以上前に400ページに及ぶ体系的なレビューで、ETSは異常に多くの重大な即時的および長期的な悪影響と関連していると結論付けました。[37]

スウェーデン国立保健福祉局の声明を引用すると、「この治療法は永続的な副作用を引き起こす可能性があり、場合によっては、しばらくしてから初めて明らかになることもあります。副作用の一つとして、体の様々な部位の発汗が増加することがあります。なぜ、どのようにこれが起こるのかはまだ分かっていません。入手可能な研究によると、患者の約25～75%は、体幹や股間など、体の様々な部位に、程度の差はあれ、深刻な発汗が起こる可能性があります。これは代償性発汗です。」[38]

2003年、ETSは発祥の地であるスウェーデンで、固有のリスクと障害を持つ患者からの苦情により禁止されました。2004年には、台湾の保健当局が20歳未満の者へのETS施術を禁止しました。[39]

歴史

交感神経切除術は19世紀半ばに発展しました。自律神経系が体内のほぼすべての臓器、腺、筋肉系に及んでいることが解明されたのです。これらの神経は、外部環境や感情の変化に応じて、体が様々な身体機能を調整する上で重要な役割を果たしていると考えられました。[要出典]

最初の交感神経切除術は1889年にアレクサンダーによって行われました。[40]胸部交感神経切除術は、1920年にコツァレフが乳首から上の無汗症（全く汗をかくことができない状態）を引き起こすことを示して以来、多汗症（過剰な発汗）の治療に適応となっています。[14]

腰部交感神経切除術も開発され、足の過度の発汗やその他の疾患の治療に用いられましたが、男性では典型的には勃起不全や逆行性射精を引き起こしました。腰部交感神経切除術は、足底多汗症の治療、あるいは手掌多汗症や紅潮に対する胸部交感神経切除術後に予後不良（極度の代償性発汗）となった患者の治療として現在も行われています。しかし、広範囲の交感神経切除は低血圧のリスクがあります。

内視鏡的交感神経切除術自体は比較的容易に施行できますが、従来の外科手術では胸腔内の神経組織へのアクセスが困難で痛みを伴い、過去には様々なアプローチが生まれました。後方アプローチは1908年に開発され、肋骨の切除（鋸引き）が必要でした。鎖骨上アプローチ（鎖骨の上）は1935年に開発され、後方アプローチよりも痛みは少ないものの、繊細な神経や血管を損傷するリスクが高まりました。これらの困難さ、そして交感神経の神経支配遮断に伴う後遺症のために、従来の、あるいは「開胸」による交感神経切除術は、多汗症、レイノー病、そして様々な精神疾患の治療には引き続き行われていましたが、決して一般的な治療法ではありませんでした。1940年代にロボトミーが短期間普及したことで、交感神経切除術は精神外科手術としての人気は低下しました。

内視鏡を用いた胸部交感神経切除術は、1980年代後半にスウェーデンのゴレン・クラースとクリスター・ドロットによって初めて開発されました。内視鏡を用いた「低侵襲」手術技術の発展により、手術後の回復時間が短縮され、その利用度も向上しました。今日では、ETS手術は世界中の多くの国で、主に血管外科医によって行われています。

参照

参考文献

  1. ^ ab Cerfolio RJ, De Campos JR, Bryant AS, Connery CP, Miller DL, DeCamp MM, McKenna RJ, Krasna MJ (2011). 「胸部外科学会における多汗症の外科的治療に関する専門家のコンセンサス」. The Annals of Thoracic Surgery . 91 (5): 1642–8 . doi : 10.1016/j.athoracsur.2011.01.105 . PMID  21524489.
  2. ^ 「内視鏡的胸部交感神経切除術」India Today、2014年9月24日。2022年1月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  3. ^ Papadopoulos SM, Dickman CA (1999). 「胸腔鏡下交感神経切除術」. Dickman CA, Rosenthal DJ, Perin NI (編).胸腔鏡下脊椎手術. Theime. pp.  143– 60. ISBN 978-0-86577-785-9。
  4. ^ Perera E, Sinclair R (2013). 「多汗症と臭汗症：評価と管理のガイド」（PDF） . Australian Family Physician . 42 (5): 266–9 . PMID  23781522.
  5. ^ Miranda-Sivelo A, Bajo-Del Pozo C, Fructuoso-Castellar A (2013). 「嗅覚参照症候群の症例における不必要な外科的治療」. General Hospital Psychiatry . 35 (6): 683.e3–4. doi :10.1016/j.genhosppsych.2013.06.014. PMID  23992627.
  6. ^ 鈴木 淳、高久 明、児玉 暢、佐藤 誠 (1975). 「小児における脳血管性『もやもや』病の治療への試み」小児神経外科. 1 (4): 193– 206. doi :10.1159/000119568. PMID  1183260.
  7. ^ Sung SW, Kim JS (1999). 「胸腔内および肺疾患に対する胸腔鏡下手術」.呼吸器学. 4 (1): 19– 29. doi : 10.1046/j.1440-1843.1999.00146.x . PMID  10339727.
  8. ^ Telaranta T (2003). 「内視鏡的交感神経ブロック（ESB）の心理神経学的応用」. Clinical Autonomic Research . 13 : I20–1, discussion I21. doi :10.1007/s10286-003-1107-1. PMID  14673667. S2CID  45719036.
  9. ^ 「ロンドン不整脈センター」www.hcahealthcare.co.uk。
  10. ^ Khan IA (2002). 「QT延長症候群：診断と管理」. American Heart Journal . 143 (1): 7– 14. doi :10.1067/mhj.2002.120295. PMID  11773906.
  11. ^ Telaranta T (2003). 「内視鏡的胸部交感神経切開術による社交恐怖症の治療」. European Journal of Surgery . 164 (580): 27– 32. doi : 10.1080/11024159850191102 . PMID  9641382.
  12. ^ Pohjavaara P, Telaranta T, Väisänen E (2003). 「不安における交感神経系の役割：内視鏡的交感神経ブロックで不安を軽減できるか？」Nordic Journal of Psychiatry . 57 (1): 55– 60. doi :10.1080/08039480310000266. PMID  12745792. S2CID  28944767.
  13. ^ McNaughton N (1989).生物学と感情. ケンブリッジ大学出版局, イギリス. p. 67. ISBN 0-521-31938-2内臓交感神経切除術。
  14. ^ abcd Sihoe AD, Liu RW, Lee AK, Lam CW, Cheng LC (2007年9月). 「過去の胸部交感神経切除術は労作性熱中症の危険因子となるか？」The Annals of Thoracic Surgery . 84 (3): 1025–7 . doi : 10.1016/j.athoracsur.2007.04.066 . PMID  17720429.
  15. ^ Redisch W, Tangco FT, Wertheimer L, Lewis AJ, Steele JM, Andrews D (1957). 「様々な神経病変を有する被験者の四肢における血管運動反応：I. 加温に対する反射反応」. Circulation . 15 (4): 518–24 . doi : 10.1161/01.cir.15.4.518 . PMID  13414070. S2CID  5969475.
  16. ^ Abraham P, Berthelot J, Victor J, Saumet JL, Picquet J, Enon B (2002). 「右側および両側性上胸部星下交感神経切除術によるホルター心電図の変化」. The Annals of Thoracic Surgery . 74 (6): 2076–81 . doi : 10.1016/S0003-4975(02)04080-8 . PMID  12643398.
  17. ^ Chess-Williams RG, Grassby PF, Culling W, Penny W, Broadley KJ, Sheridan DJ (1985). 「6-ヒドロキシドーパミンを用いた慢性化学的交感神経切除術後のβ作動薬に対する心臓の接合部後過敏症」Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology . 329 (2): 162–6 . doi :10.1007/BF00501207. PMID  2861571. S2CID  5855368.
  18. ^ abc Hashmonai M, Kopelman D (2003). 「頸部および上部胸部交感神経手術の病態生理学」. Clinical Autonomic Research . 13 : I40–4. doi :10.1007/s10286-003-1105-3. PMID  14673672. S2CID  21326458.
  19. ^ ab 川又雄三、本間英一、川又毅、表健、並木明生 (2001). 「掌側多汗症患者における内視鏡的胸部交感神経切除術による圧反射心拍数コントロールへの影響」麻酔学95 : A160.
  20. ^ Milner P, Lincoln J, Burnstock G (1998). 「自律神経系の神経化学的組織」 Appenzeller O, Vinken PJ, Bruyn GW (編). 『自律神経系』 [アムステルダム、オランダ]: Elsevier Science Publishers. pp. 110. ISBN 0-444-82812-5。
  21. ^ Bassenge E, Holtz J, von Restorff W, Oversohl K (1973年7月). 「犬の冠動脈血流および運動に対する心血管系の適応に対する化学的交感神経切除術の影響」. Pflügers Archiv . 341 (4): 285–96 . doi :10.1007/BF01023670. PMID  4798744. S2CID  20076364.
  22. ^ Teleranta、Pohjavaara、他。 2003年、2004年
  23. ^ Pohjavaara P (2004). 社会恐怖症：病因、経過、内視鏡的交感神経ブロック（ESB）による治療(PDF) (論文). オウル大学精神医学部. ISBN 978-951-42-7456-5。
  24. ^ Moak JP, Eldadah B, Holmes C, Pechnik S, Goldstein DS (2005年6月). 「ヒトにおける両側胸部交感神経切除術後の心臓交感神経部分的神経遮断」. Heart Rhythm . 2 (6): 602–9 . doi :10.1016/j.hrthm.2005.03.003. PMID  15922266.
  25. ^ abc Ojimba TA, Cameron AE (2004). 「内視鏡的胸部交感神経切除術の欠点」. British Journal of Surgery . 91 (3): 264–9 . doi : 10.1002/bjs.4511 . PMID  14991624. S2CID  15189710.
  26. ^ 「ガイダンスを見つける」。
  27. ^ Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M (2000). 「外科的交感神経切除術は高額な費用を支払っているのか？晩期合併症に関する体系的な文献レビュー」The Journal of Pain . 1 (4): 245–57 . doi :10.1054/jpai.2000.19408. PMID  14622605.
  28. ^ Wei Y, Xu ZQ, Li H (2020). 「掌側多汗症に対する胸部交感神経切除術後の生活の質：メタ分析」 .一般胸部・心血管外科. 68 (8): 746– 753. doi :10.1007/s11748-020-01376-5. ISSN  1863-6705. PMID  32390086. S2CID  218562024.
  29. ^ Dumont P (2008). 「多汗症手術の副作用と合併症」.胸部外科クリニック. 18 (2): 193– 207. doi :10.1016/j.thorsurg.2008.01.007. PMID  18557592.
  30. ^ ab Dimitriadou V, Aubineau P, Taxi J, Seylaz J (1988). 「長期交感神経脱神経に伴う脳動脈壁の超微細構造変化」Blood Vessels . 25 (3): 122– 43. doi :10.1159/000158727. PMID  3359052.
  31. ^ Verghese A (1968年5月). 「心理電気反射に関するいくつかの観察」.英国精神医学ジャーナル. 114 (510): 639–42 . doi :10.1192/bjp.114.510.639. PMID  5654139. S2CID  37969867.
  32. ^ Wei HM, Sinha AK, Weiss HR (1993年4月1日). 「頸部交感神経切除術は小脳皮質静脈における酸素飽和度の不均一性を低減する」. Journal of Applied Physiology . 74 (4): 1911–5 . doi :10.1152/jappl.1993.74.4.1911. PMID  8514710.
  33. ^ Goebel FD, Füessl H (1983). 「糖尿病患者および非糖尿病患者における交感神経遮断後のメンケベルグ硬化症」Diabetologia . 24 (5): 347–50 . doi : 10.1007/BF00251822 . PMID  6873514.
  34. ^ Beskrovnova NN、Makarychev VA、Kiseleva ZM、Legon'kaia、Zhuchkova NI (1984)。 「交感神経切除後の心筋の形態機能的変化と心室細動による突然死の発症におけるそれらの役割」。Vestnik Akademii Meditsinskikh Nauk SSSR (2): 80– 5. PMID  6711115。
  35. ^ Lai CL, Chen WJ, Liu YB, Lee YT (2001). 「原発性多汗症に対する両側胸腔鏡下T2交感神経切除術後の徐脈と永続的ペーシング」. Pacing and Clinical Electrophysiology . 24 (4): 524–5 . doi :10.1046/j.1460-9592.2001.00524.x. PMID  11341096. S2CID  13586588.
  36. ^ Faleiros AT, Maffei FH, Resende LA (2006). 「ウサギにおける髄膜出血誘発性血管痙縮に対する頸部交感神経切除術の影響」Arquivos de Neuro-Psiquiatria . 64 (3a): 572–4 . doi : 10.1590/S0004-282X2006000400006 . hdl : 11449/12367 . PMID  17119793.
  37. ^ 「内視鏡的胸部交感神経切除術の有効性と安全性」。医療技術評価（HTA）データベース。レビュー・普及センター。
  38. ^ Lyra Rd、de Campos JR、Kang DW、Loureiro Md、Furian MB、Costa MG、Coelho Md (2008 年 11 月)。 「代償性多汗症の予防、診断、治療に関するガイドライン」。Jornal Brasileiro de Pneumologia (ポルトガル語)。34 (11): 967–77 .土井: 10.1590/s1806-37132008001100013。PMID  19099105。
  39. ^ Mineo T (2010).縦隔手術における技術的進歩、胸部外科クリニック特集号. エルゼビア・ヘルスサイエンス. p. 329. ISBN 9781455700721。
  40. ^ Hashmonai M, Kopelman D (2003). 「交感神経手術の歴史」.臨床自律神経研究. 13 : I6–9. doi :10.1007/s10286-003-1103-5. PMID  14673664. S2CID  21176791.

英国外科ジャーナル 2004; 91: 264–269

ウィキメディア・コモンズには、胸部内視鏡交感神経切除術に関連するメディアがあります。
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Endoscopic_thoracic_sympathectomy&oldid=1291755600"