手術器具の保管

手術器具の遺残とは、手術中に患者の体内に不注意で残された器具のことです。これに関する書籍はほとんどなく、報告も不足していると考えられています。[1]予防可能な医療ミス であるこの遺残は、「手術部位の誤り」よりも頻繁に発生します。手術器具の遺残による影響としては、傷害、再手術、過剰な費用負担、病院の信頼性の低下、そして場合によっては患者の死亡などがあります。[2] [3] [4]

間違いとその結果

典型的な手術では、推定250～300個の手術器具が使用されます。[5] より大規模な手術では、その数は600個にまで大幅に増加し、外科医が器具を紛失する可能性が高くなります。[5]

忘れられた楽器の種類

SmartSpongeシステムは、手術中にスポンジやその他の手術器具を追跡する医師を支援するRFIDシステムです。

手術中に残される器具には様々な種類があります。一般的な器具としては、針、メスの刃、安全ピン、メス、クランプ、はさみ、スポンジ、タオル、電気メスアダプターなどがあります。また、ピンセット、鉗子、吸引チップと吸引チューブ、スコープ、超音波組織破砕器、アセプトバルブ、[6] クライオトームと切断レーザーガイド、測定機器なども残されます。最もよくある残置物はスポンジです。[7]

頻度

この種のミスの発生頻度の推定は不明である。米国保健福祉省によると、100件に1件から5000件に1件の間とされている[1]。 しかし、2008年に行われた研究では、手術器具とスポンジの数に関するミスが手術の12.5%で発生したとAnnals of Surgery誌に報告されている[8] 。 さらに、 2003年のPatient Safety Monitor Alertでは、毎年1,500個の器具が患者に縫合されていると発表されている[9]。イースタンバージニア医科大学 産婦人科のKhaled Sakhel氏は、胃の手術において少なくとも「1,000～1,500件に1件」[6]はミスが発生すると報告している 。これがどのくらいの頻度で発生するかを正確に計算することは不可能であろう。医療機関認定合同委員会（JCAHO）は、「重大な機能障害を伴わない、意図せず残留した異物」[1] （ギブス引用）は報告義務がないと述べている。看護師は、医療過誤や賠償責任問題への懸念から、すべてのエラーを報告することを躊躇してきた。[5] 推定値は「間違いなく低い」[5] 。

ゴシピボーマ

ゴシピボーマは、手術後に残存するスポンジ／タオルの正式名称です。この言葉は、ラテン語で綿を意味するgossypiumと、スワヒリ語で「隠す場所」を意味するbomaを組み合わせたものです。[10]また、一般的にはtextiliomaとも呼ばれます。この言葉は、布を意味するtextileと、腫瘍または腫瘍を意味する接尾辞-omaを組み合わせたものです。[10]

ゴシピボーマは症状が分かりにくく、手術後数ヶ月、あるいは数年経ってから発見されることもあります。稀に、症状が重篤ですぐに気づくこともあります。ゴシピボーマは、体内の腫瘤や腸の腫瘍として現れることがあります。[11] 手術直後、特に臓器間の通路（瘻孔）の近くにある場合、ゴシピボーマは膿瘍と間違われることがよくあります。スポンジが発見されるのがずっと後になってからの場合、ゴシピボーマと「腹腔内膿瘍」の区別がつかないこともあります。[10]これは、どちらも気泡と「腔壁の石灰化」を引き起こすためです。[10]ゴシピボーマは、漠然とした一貫性のない症状と、確固たる証拠を示さないX線画像、そして不明瞭な結果のため、診断が困難です。診断が難しいため、誤診を防ぐことに重点が置かれています。ゴシピボーマの予防には、以下の対策が実践されています。

  • 放射線不透過性マーキング：手術前にスポンジに「放射線不透過性マーカー」を染み込ませることがあります。これにより、単純X線写真でスポンジを容易に確認できるようになります。マーカーが確認できれば、スポンジが残存していると考えられます。オールドチャーチ・アンド・ハロルド・ウッド病院の外科部長であるAP Zbar氏は、「単純腹部X線写真で放射線不透過性マーカーが確認できれば、診断は容易に下せます」と述べています。[11] この方法は、スポンジが時間の経過とともに破片化した場合に有効ではないという欠点があります。
  • 超音波検査- Zbar氏ら[11]によると、ゴシピボーマは超音波検査で「超音波ビームの方向と平行に変化する後方音響陰影を示す嚢胞性腫瘤内の明るいエコー源性の波状構造の存在」によって認識できます。
  • コンピュータ断層撮影（CT） - CT検査では、軟部組織の腫瘤に気泡が写ります。この検査法の欠点は、ゴシピボーマが膿瘍と混同されやすいことです。

結果

器具やスポンジの残置による危険性は、無害なものから生命を脅かすものまで様々です。体内に残された手術器具は、重要な臓器や血管を穿刺し、内出血を引き起こす可能性があります。スポンジは体内で化膿し、時間の経過とともに危険性が増す可能性があります。追加手術が必要になる場合もあり、費用がかさむだけでなく、より緊急性の高い他の患者から手術台を奪うことになります。マイケル・ブラム氏は、「観察された事例は…解決までに平均13分かかり、これは忙しい救急部門や周術期部門の業務フローに大きな影響を与える可能性があります」と述べています。[8]もう一つの危険性は、スポンジの誤診により、不必要な極端な手術につながる可能性があることです。[10]スポンジや器具の残置の可能性を考慮することで、根治手術を回避できます。[12]

寄与要因

器具の忘れ忘れの原因を特定し、将来的に器具の忘れ忘れを回避しようとする研究が数多く行われてきました。手術中の出血量や手術中の看護師の交代が器具の紛失リスクに影響を与えると考えられてきましたが、研究ではこれを裏付けていません。疲労、正確な計数に必要な器具の不足、混沌とした環境といった人的要因は、器具の忘れ忘れリスクを高めることが分かっています。[13] これらの要因は制御できず、外科医はそれらを軽減する方法を学ぶ必要があります。

器具が置き忘れられる主な原因は、不正確な数です。器具が残されたケースの多くは、患者が退院した際にスポンジの数が当初正しく報告されていたにもかかわらず、残された器具の数が多くありました。[1] 看護師の睡眠不足、手術が特に困難で長時間に及び精神的に負担が大きい場合、緊急手術の場合、あるいは手術手順に予期せぬ変更があった場合などに、不正確な数え方が発生する可能性があります。

混乱と注意散漫の増加は、外科医が器具を忘れるリスクを高めます。ノースショア医療センターのマーク・ハルス氏は、手術について次のように述べています。「手術は中断される可能性が高く、ミスが発生しやすいプロセスです。同時に何百もの作業を行っているため、外科医が何かを必要としている場合、どれだけ注意を向けようとも（スポンジも重要です）、気が散ってしまうのは当然です。」[8]手術において混乱を助長する要因としては、予期せぬ手術手順の変更や緊急手術などが挙げられます。[14] その結果、救急室はミスが発生する可能性が最も高い場所となっています。[15]

研究では、BMI （体格指数）が高いとリスクが高まることが示されています。ボストンの研究者たちは、BMIが1ポイント上昇するとリスクが10%上昇することを発見しました。研究者らは、「外科医は、患者の体内に体液を失う余地が増えるため、リスクが高まると考えている」と述べています。[16]

残存手術器具および回収されなかった器具の破片（UDF）

2008年、米国食品医薬品局（FDA）は、外科手術後に残された医療機器の破片（未回収医療機器破片、UDF）に起因する重篤な有害事象に関する公衆衛生通知を発表しました。FDAの医療機器・放射線保健センターは、 UDFに関連する有害事象報告を毎年約1000件受けています。[17] [18] UDFの主な発生源の一つは、外科器具の故障です。[19]

UDFには多くのリスクがあります。FDAは次のように述べています。「報告されている有害事象には、局所組織反応、感染、血管の穿孔および閉塞、そして死亡が含まれます。リスク要因としては、デバイス材料の生体適合性、破片の位置、破片の移動の可能性、そして患者の解剖学的構造などが挙げられます。MRI検査中、磁場によって金属破片が移動し、高周波磁場によって加熱され、内部組織の損傷や火傷を引き起こす可能性があります。」[19]

事故の防止

ミス件数を減らすための改善は、個人をスケープゴートにすることではなく、手術システムの改善にかかっている可能性が高い。[5]米国医学研究所によると、「問題は悪い人間ではなく、システムをより安全にする必要があることである」[20]。

システムを改善し、事故を減らすために、一部の病院ではスポンジと器具の個数を4回数えることを義務付けています。[21] 最初のカウントは、器具をセットし、スポンジを包装から外すときに行います。[21] 次のカウントは手術開始直前、閉創開始時に2回目、そして最後に皮膚閉創時に行います。[21] これは一般的なガイドラインであり、病院によってカウント方法は異なります。[1]

慎重に数えることである程度のミスは防げるかもしれませんが、数えることにはリスクが伴います。患者をすぐに処置しなければならない場合、事前に使用する器具を数える時間がないこともあります。また、術後に数えることのリスクとして、患者を麻酔下に長時間置かなければならないという点もあります。[22]さらに、数えることは人為的なミスを招きやすく、ゴシピボーマやその他の器具の遺残の大半は、報告された正しい数とは無関係に発生するため、必ずしも有益とは限りません。[8] 外科医のアトゥル・A・ガワンデ博士は、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された論文で、「手順には従っているとしても、最優先すべきは手順ではなく患者である」と述べています。[23]

開発中の新しい技術は、バーコード薬剤管理に似ています。カリフォルニア大学サンフランシスコ校とノースショア医療センターは、「バーコード式スポンジ管理システム」[8]を導入しました。これは、技術的なエラーは人為的なエラーよりも少ないという理由からです[8] 。各手術器具にはバーコードが貼られており、看護師がハンドスキャナーに通します。バーコードによって各スポンジが識別されるため、エラーの余地はほとんど、あるいは全くありません。UCSFは2007年4月にこのシステムを導入して以来、「意図せずガーゼやスポンジが残ってしまった」という報告は2008年4月にありました[8]。

参考文献

  1. ^ abcde ギブス、ヴァーナ C.「第22章 手術用スポンジの保持」
  2. ^ 「General Instrument Sourcebook - KMedic」(PDF) 。 2011年7月18日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2016年10月27日閲覧。
  3. ^ “滅菌手術器具”. 2016年10月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。2016年10月27日閲覧。
  4. ^ レニー・ニミッツ『外科用器具：インタラクティブアプローチ』（サンダース、2010年）1416037020、pxiii
  5. ^ abcde Institute of Medicine.人間は間違いを犯すものだ - より安全な医療システムの構築pg.43
  6. ^ ab Sakhel、Khaled、James Hines著「忘れることは人間である：球状化遺残の事例」Journal of Robotic Surgery、45～47ページ
  7. ^ 「患者の体内に残された手術器具」ナーシングリンク。
  8. ^ abcdefg Gamble, Kate Huvane. 「スポンジを残さない」、ヘルスケア・インフォマティクス。
  9. ^ 「緊急事態や手術手順の変更により手術器具の置き忘れが増加。」患者安全モニターアラート。
  10. ^ abcde Fortia、Mohamed El、Maroua Bendaoud、Sumer Sethi。「腹部ゴシピボーマ（繊維腫）」インターネット放射線学ジャーナル
  11. ^ abc Zbar AP、A. Agrawal、ITSaeedi、MRA Utidjian。「ゴシピボーマの再考：症例報告と文献レビュー」
  12. ^ ラジャゴパル、アンビルFRCS、ジョセフ・マーティンMS「ゴシピボーマ - 外科医の遺産」結腸直腸疾患
  13. ^ 「緊急事態や手術手順の変更により手術器具の置き忘れが増加」患者安全モニターアラート。
  14. ^ Gawande AA, et al. 「手術後の器具およびスポンジの残留リスク要因」 N Engl J Med 348ページ
  15. ^ 医学研究所。「人は過ちを犯すものだ―より安全な医療システムの構築」37ページ
  16. ^ ラシッチ、ポーラ。「外科用器具」
  17. ^ FDA. 「回収されていない医療機器の破片」
  18. ^ Fischer, R. 「危険: 回収されていないデバイスの破片に注意してください。」
  19. ^ ab Health Devices. 「テクノロジーがもたらす危険トップ10」
  20. ^ 医学研究所。「人は過ちを犯すものだ―より安全な医療システムの構築」 49ページ
  21. ^ abc Berguer, Ramon、Paul J. Heller. 「手術室における鋭利器材損傷の防止」
  22. ^ スミス、キャロル。「5人の患者に手術器具が残されていた」
  23. ^ グレイディ、デニス。「忘れられた手術器具は『珍しいが危険』」
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