輸血依存性貧血は、持続的な輸血を必要とする貧血の一種です。様々な疾患によって引き起こされる症状であり、生存率の低下と関連しています。[1] [2]機能性赤血球とヘモグロビン値を増加させることで貧血の症状を軽減するには、定期的な輸血が必要です。症状は病状の重症度によって異なりますが、最も一般的な症状は疲労です。[3]
輸血依存性貧血は様々な疾患によって引き起こされる可能性がありますが、最も顕著なのは骨髄異形成症候群（MDS）とサラセミアです。[4] [5]輸血依存性貧血を引き起こす疾患の数が多いため、診断はより複雑です。輸血依存性貧血は、少なくとも3ヶ月間、28日ごとに平均2単位以上の輸血が必要な場合に発生します。[6] [7]骨髄異形成症候群は、患者が貧血になった場合にのみ診断されることが多く、輸血依存性サラセミアは遺伝子変異に基づいて診断されます。サラセミア遺伝子のヘテロ接合性スクリーニングは、早期発見の選択肢となります。[8]
輸血自体は貧血の症状を緩和し、輸血依存を引き起こす疾患の治療に使用されます。[9]輸血の推奨される制限閾値はヘモグロビン値7～8 g/dLですが、より緩やかな閾値は9～10 g/dLに設定されています。[10]しかし、閾値についてのコンセンサスを確立するにはより多くのエビデンスが必要になる可能性があり、個別化されたアプローチの方が有用である可能性があります。[11]輸血依存の主な合併症は鉄過剰症で、肝臓、心臓、骨組織、内分泌腺に損傷を与える可能性があります。[4] [12]鉄過剰症の治療には 鉄キレート療法が使用され、よく使用される鉄キレート剤としては、デフェロキサミン、デフェリプロン、デフェラシロクスがあります。[9] [13]輸血依存の合併症のため、可能であれば貧血の原因を直接治療する方が理想的です。しかし、これはすべての患者に適しているわけではなく、生存のために頻繁な輸血に頼る患者もいるかもしれない。[13] [3]輸血依存性貧血の予後は悪いが、鉄キレート療法の進歩は生存率の向上に役立つ可能性がある。[13]
兆候と症状
詳しくはこちら：貧血
輸血依存患者が輸血を受けない場合、貧血の症状が現れることがあります。患者に最もよく見られる症状は疲労感で、その他、息切れ、めまい、動悸などの症状が見られます。[3]症状は病気の重症度によって異なります。輸血は血球を補充し、十分なヘモグロビン値を維持することで、これらの症状の一部を緩和することができますが、[5]全体的な酸素運搬能力の向上という目標は、相反する結果をもたらします。[14]
原因
輸血依存性貧血にはさまざまな原因がありますが、通常は血液に影響を与える病気が原因です。[要出典]
サラセミア
アルファサラセミア
ヘモグロビン・バーツ 胎児水腫は、 αサラセミアの最も重篤な形態であり、この疾患の患者は胎児期に重度の貧血を呈します。[15]治療法が進歩するまでは、致命的と考えられていました。ヘモグロビン・バーツ胎児水腫を生き延びた患者は、輸血に依存するようになります。[5]
ベータサラセミア
ベータサラセミアは機能性ヘモグロビン産生の低下を引き起こし、十分なヘモグロビン値を維持するために輸血が必要となる場合があります。重症型ベータサラセミアの患者は症状が重篤であるため、生涯にわたって輸血を受けることが推奨されます。[5]
骨髄異形成症候群（MDS）
骨髄異形成症候群は、異常な骨髄によって欠陥のある血液細胞が生成され、貧血を引き起こす疾患です。[4]重症例では継続的な輸血が必要になる場合があり、骨髄異形成症候群患者の約70%がいずれかの時点で輸血依存になります。[16] [17]当初はリスクが低いと考えられていた患者でも、代替治療に対する反応が悪化し、輸血に依存するようになり、病気が進行する可能性があります。[4]
診断
輸血依存性貧血は複数の疾患によって引き起こされるため、診断は困難である。[12]そのため、輸血を必要とする貧血の診断だけでなく、輸血依存性貧血の2つの主な原因（β-サラセミアと骨髄異形成症候群）の診断も重要である。[要出典]
輸血依存性貧血
輸血依存性貧血の診断は、他のすべての種類の貧血の診断と同様であり、主に全血球算定に基づいて行われます。輸血依存性貧血の診断には、必要な赤血球単位数を調べます。28日ごとに2単位以上の赤血球を必要とする患者は、輸血依存性とみなされます。[6]診断された患者は、生存のために頻繁かつ定期的な輸血を必要とします。[要出典]
骨髄異形成症候群（MDS）
骨髄異形成症候群（MDS）患者の70%は輸血依存性貧血を呈するため[17] 、 MDSの診断は輸血依存性の指標となることもあります。MDSの診断は多様な症状を伴うため[3]、多くの患者は貧血の症状を呈した後に医療機関を受診し、初めてMDSと診断されます[4] 。
ベータサラセミア
ベータサラセミアは、主にベータグロビン遺伝子の変異によって引き起こされる遺伝病です。[18]臨床診断は、赤血球の形態を調べる末梢血塗抹標本の解釈に基づいており、続いてヘモグロビン分析が行われ、 DNA配列決定によって確認されます。DNA分析は、変異特異的検出またはゲノムスキャニングのいずれかによって行われます。 [8] DNA分析から観察される異なる変異パターンにより、サラセミア患者は、重症サラセミア（TM）、中間型サラセミア（TI）、軽症サラセミア（TI）の3つのクラスに分類されます。生存のために頻繁な輸血が必要な患者の紹介を容易にするために、2012年に別の分類が確立され、ベースラインのヘモグロビンレベルによって患者を非輸血依存性サラセミア（NTDT）と輸血依存性サラセミア（TDT）に分けました。重症サラセミアは通常、胎児および幼少期（出生から2歳未満）に発現し、すべての患者は生存するために出生時から輸血に依存しています。一部のサラセミア中間型患者にみられる貧血は、輸血依存性であるとも考えられています。そのため、輸血依存性サラセミア患者のほとんどは生後数年以内に診断され、重度の貧血、成長の遅れ、黄疸、肝脾腫が観察されます。確定診断の指標としては、ベースラインのヘモグロビン値が7g/dL未満、肝臓と脾臓の腫大（5cm超）、身長が上位10パーセンタイル以内であることなどが挙げられます。[8]
スクリーニング
サラセミア
一般市民におけるサラセミア患者を特定するためのスクリーニングプログラムが利用可能である。特にカップルは、サラセミアの子供を産むリスクのある保因者を早期に特定するためのスクリーニングの対象グループである。[8]カップルを対象としたスクリーニングは、サラセミア遺伝子のヘテロ接合体を検出することによって行われる。一方、胎児のスクリーニングは、ワンチューブ浸透圧脆弱性試験（赤血球の溶血抵抗性の同定）[8] 、赤血球検査（平均赤血球容積および平均赤血球ヘモグロビンの測定）、またはジクロロフェノール・インドフェノール沈殿試験（変異の検出）によって行われる。[8]
処理
輸血依存性貧血の主な治療法は、濃厚赤血球の輸血です。[9]輸血は、βサラセミア患者や骨髄異形成症候群（MDS）患者の治療戦略の一つでもあります。[13]赤血球輸血は根本的な問題を解決することはできませんが、貧血の症状を改善することができます。[3]
治療の副作用
赤血球輸血には、鉄過剰症[12] [4] [9] [13] [5]、皮膚発疹を引き起こすアレルギー反応、輸血による感染症など、多くの副作用が伴います。 [4] [12]
最も一般的な副作用は鉄過剰症で、その重症度は患者への輸血の頻度、量、量によって異なります。[9]血液1単位あたり約200～250 mgの鉄が輸血されます。[4] [5]鉄過剰症は、頻繁な輸血によって人体が過剰な鉄を排泄できず、血液中に鉄が蓄積することで発生します。[4] [9]血液中の鉄は、心臓、肝臓、骨組織、内分泌腺などの重要な臓器に損傷を与えます。[4] [13]重要な臓器の損傷は、心血管疾患や心不全などの病状につながります。[13]肝臓は通常、鉄の代謝と貯蔵に関与しており、過剰な鉄は肝疾患、線維症、肝硬変を引き起こします。糖尿病などの内分泌ホルモンに関連する合併症も発生する可能性があります。[5]輸血依存に関連する疾患を発症するリスクは、患者の年齢とともに増加します。[19]
鉄過剰を軽減する治療
血液中の鉄過剰を軽減するために、鉄キレート療法は輸血と併用されることが多い。[3]鉄キレート療法の開始の必要性は、血液検査と輸血量によって判断される。一般的に、血清フェリチン値が1000 µg/Lを超え、赤血球20単位の輸血を伴う血液の場合、輸血と併用して鉄キレート療法が必要となる。[4] [9]
一般的な鉄キレート剤には、デフェロキサミン、デフェリプロン、デフェラシロクスの3つがあります。[5] [9] [13]
デフェロキサミン
デフェロキサミンは静脈から体内に注射され、最も伝統的なキレート療法です。[9]この療法は、特に重度の鉄過剰症の患者には効果的ですが、非常に不便であると考えられています。注射は8時間かけて、週に5～7回行う必要があります。[13]そのため、患者のコンプライアンスが低いことがこの療法の大きな懸念事項の一つです。副作用には、骨の異常成長や腎臓障害などがあります。[9] [13]デフェロキサミンは現在では単独で使用されることはほとんどなく、鉄過剰症の軽減効果を高めるために経口デフェリプロンと併用されます。[9] [13]
デフェリプロン
デフェリプロンは経口薬で、患者は1日3回服用します。[13]患者は依然として全血球数検査のために頻繁にクリニックを訪れる必要がありますが、定期的に経口摂取するだけで済むため、デフェロキサミンに比べると面倒な手続きは少なくなります。[9]また、鉄過剰症による心臓関連疾患の軽減にも効果的です。[9]この薬の主な副作用は消化器系への副作用です。[9]
デファシロックス
デファシロックスもまた、鉄過剰症を緩和する経口薬であり、患者は1日1回服用します。[13]デフェロキサミンと比較すると、デフェリプロンと同様の利便性の利点がありますが、最も高価です。消化器系および泌尿器系への副作用がよく見られます。[9]
鉄キレート療法については懸念が表明されている。また、骨粗鬆症などの骨疾患につながる骨格変化を引き起こす可能性もある。[13]したがって、可能な限り輸血の必要性を最小限に抑えることが、鉄過剰症を軽減する最善の方法である。[5]
輸血は身体的な副作用に加え、心理的・経済的なストレスももたらします。頻繁な輸血による不便は、患者の通常の社会生活に支障をきたします。結果として、社会とのつながりが不足することで、患者はうつ病などの精神疾患にかかりやすくなります。[5]頻繁な輸血にかかる高額な費用は、患者とその家族に経済的負担をもたらすこともあります。頻繁な輸血とそれに伴う合併症によってもたらされる身体的、心理的、そして経済的なストレスは、病気の進行に伴い、多くの患者の生活の質を悪化させます。[4] [13] [3]
代替治療
頻繁な輸血には多くの欠点があるため、可能であれば貧血の原因（骨髄異形成症候群など）を直接治療することが、依然として最適な治療選択肢である。[3] 造血幹細胞移植は、長期的には輸血の必要性を最小限に抑える地中海貧血の治療法である。[8] [13]しかし、ある程度の鉄過剰をすでに経験している臓器を持つ患者には適しておらず、強く若い患者にのみ適用できる可能性がある。[13]輸血依存性骨髄異形成症候群の患者に対しては、レナリドミドが低リスク患者の治療に承認されており、低メチル化剤は高リスク患者の治療に使用できる。[4]
予後
国際予後スコアリングシステム（ IPSS ）は、骨髄異形成症候群患者の予後を評価するために特別に設計されています。スコアは、重症度に基づいて患者を低リスク、中リスク1、中リスク2、高リスクに分類するのに役立ちます。[21]低リスク群の患者は一般的に3～8.8年と長く生存しますが、高リスク群の患者はわずか0.8～1.6年です。[22]
一般的に、輸血依存型貧血患者の生存率は向上しています。これは、輸血手順の改善、鉄過剰症を軽減するための鉄キレート療法の成熟した使用、そして関連する合併症への対処における経験の増加によるものです。[13]
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