顎の異常
病状
顎の異常
専門口腔外科

顎異常とは、顎の形成、形状、および/または大きさの異常を指します。一般的に、顎の異常は下顎突起の癒合に障害または欠陥がある場合に生じます。特に下顎は、人体骨格の他のどの骨よりも、典型的成長異常が最も顕著です。これは、下顎を形成する複雑な対称的な成長パターンの変異に起因します。[1]

特に下顎は顔面骨格の中で唯一可動する部分であるため、外観において重要な役割を果たします。これは、個人の発話能力や咀嚼能力に大きな影響を与え、顔全体の美観や表情にも影響を及ぼします。同様に、上顎も大きさや位置に異常があれば同様の問題に直面します。[2]顎の異常によって生じる明らかな機能障害は、前述のように身体的に顕著ですが、このような患者を考える際には、これらの症状が心理的にも影響を及ぼし、障害者であるかのように感じさせる可能性があることを念頭に置く必要があります。[3]  また、これらの下顎異常を矯正する際には、上顎の対合歯列と良好な咬合を形成することが最も重要です。これが適切に行われないと、咬合不安定性が生じ、他の多くの問題を引き起こす可能性があります。下顎異常を矯正するには、外科的介入や矯正治療といった複雑な治療計画が必要になることがよくあります。  

兆候と症状

顎の異常を持つ人は機能的障害[4] [5]と審美的障害[4] [5] [6] [7] [8] [9] [ 10] [11]の両方を抱えています。[12]

歯並びが悪いと、咀嚼[6] [7] [8]、嚥下、呼吸、発音[6] [7] [8] 、唇の閉じ方/姿勢[13]など、頭頸部の機能に支障をきたします。

罹患した人はTMJの痛みや機能障害を経験する可能性があり[7] [14]、生活の質に悪影響を及ぼします。[15]

罹患した人の一部は心理的な問題も抱えている。[16]

診断

顎変形症の診断は、病歴聴取、患者の身体診察、そして診断結果の評価を結び付ける体系的なプロセスです。このプロセスには、歯科の複数の分野が関与する場合があります。矯正治療や外科治療に加え、患者によっては歯周病治療、歯内療法、複雑な修復治療、補綴治療が必要となる場合もあります。[17]

患者の主な訴えを問うことで、臨床医は患者の問題認識、つまり患者が何を問題と考えているか、そして何を改善してほしいかを理解することができます。患者は食事に困難を感じていたり、発音に問題があったり、歯や顔の外観に問題を抱えている場合があります。しかし、患者は機能的な問題を臨床医に訴える方が受け入れやすいと感じ、外見への不満を話すことをためらう場合があります。そのため、審美上の問題とその影響は完全に正当な懸念であることを患者に伝え、安心させることが重要です。小児の場合、歯や顔の外観に異常があると、からかわれて心理的発達に悪影響が出る可能性があります。異常の矯正は患者にとって非常に有益です。その効果は、友人関係の改善や社会的な自信の向上など、様々な形で現れます。長期にわたる矯正治療や大手術を受ける場合は、患者側のモチベーションが不可欠です。さらに、患者が有効な同意を得られるよう、十分な情報提供も必要です。病歴に関しては、特に症候群の特徴が存在する場合には、家族歴や産科歴が関連する可能性がある。[18] : 200 

完全を期すために、病歴および歯科歴を取得する。病歴には、顎の異常に対する治療の禁忌を評価するために、患者の全般的な健康状態に関する質問が含まれる。成長や組織の反応に影響を及ぼす可能性のある代謝の変化を引き起こす疾患および薬剤には特に重点が置かれる。[19]アレルギー（特にニッケルアレルギー）がチェックされ、ステンレス鋼などのニッケル含有材料を使用した治療器具は、アレルギー反応のリスクを回避するために他の材料に交換される。[20]不正咬合、成長および発達は遺伝的パターンの発現である可能性があるため、家族歴に関する質問も関連している。 [ 19]歯科歴では、患者が以前に歯科外傷を受けたことがあるか、または過去の歯科治療経験があるかどうかが調べられ、これは患者の治療コンプライアンスの尺度として役立つ可能性がある。

検査

顔面形態の評価には、顔面軟部組織と歯列の評価が含まれます。人間の骨格は目に見えないため、骨の変形は顔面の外観と歯列から推測・評価されます。[21]患者の3D評価を行うには、前後、垂直、横断といった異なる平面で骨格パターンを測定する必要があります。これにより、顎の大きさ、位置、向き、形状、対称性を正確に評価できます。  

前後骨格パターンは、下顎と上顎の関係を測定します。これは、患者が直立した姿勢で座り、頭部を水平に中立に保ち、歯が緩やかな咬合状態にある状態で判定されます。以下のクラスに分類できます。

  • クラスI：上顎が下顎より2～4mm前方に位置する理想的な関係 
  • クラスII：上顎が下顎より4mm以上前方にある
  • クラス III: 上顎が下顎より 2 mm 未満前方に位置している。または、より重篤な場合には、下顎が上顎より前方に位置することがある。 

縦の長さは顔面の3分の1で測定でき、理想的な顔の美しさは、それぞれの縦の長さが均等であることを示しています。[22]顔は3分の1に分けられます。生え際から眉間、眉間から鼻下、鼻下から顎の最下部です。縦の長さを分析する際には、フランクフルト下顎平面角（FMPA）と下顔面高（LFH）という2つの臨床指標を評価することができます。これらはそれぞれ、平均、増加、または減少のいずれかで記録されます。

  • FMPA: これは、下顎の下縁とフランクフルト水平面との交点によって推定されます。
  • LFH: 顔を3分の1に分割し、顔の下3分の1の比率を残りの部分と比較します。

横方向の関係は、顎または顔面の非対称性を測る指標です。軟部組織の鼻根部、上唇の赤唇縁の中央部、そして顎先の位置関係を確認します。もし横方向の関係がある場合、偽非対称と真非対称を区別する必要があります。[23]偽非対称は、咬合干渉によって下顎が側方に移動し、前頬部で交叉咬合が生じることで生じます。この移動を解消すれば、下顎は中心位に戻ります。一方、真非対称は、顎の左右の顔面成長が不均等であることを示します。咬合交叉咬合を解消することは困難であるだけでなく、顔面非対称性を改善する可能性も低いです。顔面幅の横方向成分の評価は、「五分割法」[24]によって最もよく説明されます。これは、顔を矢状方向に5つの均等な部分に分割するものです。[25]

  • 横方向の 5 分の 1 ごとに、幅は目の長さと同じである必要があります。
  • 中央の5分の1は、両目の内眼角によって示されます。
  • 顔の内側の5分の3は、眼の外側の角からマークされます
  • 顔の外側の 5 分の 2 は、外眼角から耳の外側耳輪まで測定され、耳の幅を表します。

テスト

臨床検査のみに基づいて顎変形症の診断を下すのは不十分です。そのため、歯型模型の分析やX線画像検査などの診断検査から追加情報が得られます。

  1. 歯科模型の分析 - 分析用の研究模型は、歯型採取または3D口腔内スキャンによって作製できます。これらの模型により、顎と歯の形状と大きさを評価することができます。これは、発育の長期評価や治療結果のフォローアップに有用です。顎の異常の種類によっては、咬合器への移植のためのフェイスボウ記録が患者にとって適切な場合もあります。[26]
  2. レントゲン写真 - レントゲン検査は個々のニーズに基づき、臨床検査と併せて行うべきである。他のすべての歯科レントゲン写真と同様に、レントゲン写真によって患者が得る利益と、撮影に伴う放射線量とを比較検討する必要がある。[27]顎の異常の評価において、かつては歯科パノラマ断層撮影と側方頭蓋計測法が最も一般的に行われていた。技術の進歩に伴い、複雑な矯正手術、特に著しい顔面非対称を伴う手術の計画を目的とした顔面骨のレントゲン検査において、例えばコーンビームコンピュータ断層撮影法（CBCT）などの3D画像の使用が普及しつつある。 [17]より複雑な不正咬合には、3D顔面構造モデルを活用して治療計画を補助することができる。[28]

分類

サイズ

下顎小顎症は、下顎が正常より小さい状態です。[29]下顎枝の発育不全が小顎症を引き起こします。[30]小顎症は、先天性と後天性に分類できます。先天性の下顎小顎症の患者の中には、臨床的に顎が著しく後退しているように見える人もいますが、実際の測定では、下顎が正常範囲内である場合があります。これは、頭蓋骨に対して顆頭が後方に位置しているか、下顎角が急峻で明らかな顎後退が生じているためと考えられます。後天性の小顎症は出生後に発生し、通常は顎関節の障害の影響です。下顎の成長は、正常に発達する顆頭と筋肉の機能に依存します。例えば、乳様突起、中耳、または関節に影響を与える外傷や感染症は、顎関節の強直を引き起こし、下顎小顎症につながります。[31]

  • マクロナジア

マクロナジア（大顎症）は、顎が異常に大きくなる状態です。顎の大きさは通常、骨格の大きさの増加に比例します。[31]通常、下顎の過度の成長が原因で、上下顎の逆位、逆オーバージェット、またはオーバーバイトの欠如などの特徴を示すことがあります。[30]また、関節窩と顆頭がより前方に位置する場合にも臨床的に現れ、下顎前突を引き起こします。[32]マクロナジアは、他の医学的疾患と関連することがあります。

1. 上顎、頭蓋骨、下顎の過成長を伴うパジェット病[31]

2. 先端巨大症は内分泌疾患であり、下顎骨などの成長能のある骨の肥大、軟部組織の肥厚、顔貌、スペードのような手などの症状を呈することがある[33]

  • マクロジェニアまたはミクロジェニア

マクロジェニアとミクロジェニアは、骨格関係は正常であるものの、顎、骨格、軟部組織が骨格基盤に比例して発達せず、顕著な突出（マクロジェニア）または後退（ミクロジェニア）の顔貌を呈する場合に発症する。ミクロジェニアは、下顎前歯の頂点または下顎基部の骨の深さが不十分な場合に発現する可能性があり、その逆も同様である。[30]

位置

  • 横方向

横顎位はラテログナシア（Laterognathia）として知られています。この用語は下顎の側方咬合を指し[34]、幼少期の片側交叉咬合と関連することがよくあります[35]。これは下顎枝の非対称な骨発達につながり、結果として下顔面全体の非対称性につながります[36] 。ラテログナシアの治療は、矯正歯科による歯の移動または外科的な下顎の位置調整によって可能です[37] 。

  • 垂直

顎の異常な発達の一つは、垂直方向の成長です。異常な成長は上顎と下顎の両方に起こり得ます。「顎」は通常、下顎（下顎とみなされる）を指すために広く用いられます。しかし、上顎も顎の一種であるため、この点でも上顎と呼ぶべきです。

下顎に関連する垂直顎異常は、上顎下顎平面角（MMPA）で測定される過剰な垂直成長と過剰な水平成長に関連しています。上顎に関連する垂直顎異常は、過剰な下方変位（EDD）と不十分な下方変位（IDD）に関連しています。これらの用語は、以前は垂直上顎過剰および不足と呼ばれていました。過剰と不足は通常、大きさを指すため、この用語法が変更されました。一方、臨床的にこれを評価する際には、中切歯と上唇の間の距離を測定しますが、これは実際には大きさではなく位置を示します。したがって、「幾何学との調和」を図るため、現在ではEDDとIDDが広く使用されています。[38]

下顎の垂直および水平過剰：

簡単に言えば、過度の垂直成長とは、下顎が「下がりすぎている」と見なされる場合に使われる用語です。[39]一方、過度の水平成長はその逆で、下顎が上顎に対してより水平なパターンで成長しています。 思春期の若者に上記2つの異常が起こる主な原因は、下顎の成長が速い場合と遅い場合です。 その結果、顔の高さが低く長く見える（垂直成長）か、短く見える（水平成長）ことになります。 鼻柱（鼻の付け根）と顎の付け根（あごの付け根）の間の長さが変動する測定値です。 これは、眉間（眉間）と鼻柱の間の長さに関係しています。 通常の場合、これらの長さは等しいか、大きな差はありません。 しかし、過度の垂直成長と水平成長では、比率が異なり、等しくなりません。

下顎骨の発達は、主に2つの方法、すなわち軟骨内骨化と膜内骨化によって骨化します。下顎骨のほぼ全体は膜内骨化によって形成され、顆頭のみが軟骨内骨化によって骨化します。これにより、顆頭は加えられる力に抵抗することができます。垂直顎異常が発生する原因の一つは、顆頭の成長過程が損傷し、膜内骨化が顆頭後縁に沿って継続して優位になり、結果として高角型になることです。[40]

患者の垂直および水平過剰を評価する

上顎下顎平面角（MMPA）は、患者の垂直顎異常を評価する上で重要です。重要な指標は、フランクフルト平面と下顎平面です。フランクフルト平面は、外耳道の上縁から眼窩の下縁まで引いた線です。翼珠線に似ていますが、混同しないでください。一方、下顎角は、患者の下顎の自然な下縁に沿って測定された線です。フランクフルト平面と下顎平面の交点が、垂直成長のパターンを決定します。交点が後頭より後ろで発生する場合、つまり角度が減少する場合、患者は水平成長しているとみなされます。一方、交点が後頭より前で発生する場合、患者は垂直成長しているとみなされます。典型的なコーカサス人では、正常範囲は25度から30度の間と考えられています。顎の垂直成長が過剰な場合、下顎が上顎から離れているため、前歯開咬の状態であることが多いです。一方、顎の水平成長が過剰な場合は、過蓋咬合の状態であると考えられます。

過剰な下方変位と不十分な下方変位

以降、上顎の垂直的過剰と不足という用語を、下方変位の過剰と不足と同義に用いる。その症状を理解するためには、以下のような重要な指標を考慮する必要がある。[41]

· 鼻柱（CM）– 鼻尖と鼻底をつなぎ、鼻孔を隔てる組織。鼻中隔の下縁

· 鼻下（SN） – 上唇と鼻柱の境界

· ストミオン・スーパーイオス（Sts） – 上唇の赤みの一番下の点

· ストミオン（Sto） - 唇が機能しているときに、上唇と下唇の間の正中線上にある接触点

· 下唇の赤みの一番上の点（Sti）

· 軟部組織言及（Me） - 顎の軟部組織の輪郭の最も下側の点

各患者の上唇と下唇の長さは、前述のランドマークを用いて測定されます。上唇の長さはSnからStsまで測定されます。典型的な男性と女性では、それぞれ24mmと21mmです（REF）。下唇の長さはStiからMeまで測定されます。典型的な男性と女性では、それぞれ50mmと46.5mmです。[41]

EDDとIDDを検討する際には、骨格基盤のクラスが重要な補助因子となります。言い換えれば、EDDとIDDは、骨格基盤とそれに付随する軟部組織プロファイルを考慮すると、カモフラージュされているように見える場合もあれば、明らかに存在するように見える場合もあります。例えば、上唇のドレープは上顎欠損を覆い隠し、正常な軟部組織プロファイル（REF）として現れることがあります。副鼻腔の陥没は、根底にある上顎欠損の重要な指標です。これはクラスIIIの患者に最も多く見られますが、両側性上顎後退を伴うクラスIIの症例にも見られることがあります。[41]

患者の垂直方向および水平方向の過剰を評価する:

おそらく、上顎過剰または不足を評価するために患者で行う主な観察は、安静時および笑ったときの上顎切歯/歯肉の露出である。言い換えれば、安静時および笑ったときの上唇と上顎中切歯の関係である。[41]  安静時の唇のラインを確立するために、患者の頭の姿勢が正しく、唇が安静であることを確認する。同様に、笑ったときの切歯/歯肉の露出を評価するには、患者は上唇が最大の高さまで上がるように完全に笑う必要がある。唇が安静時の切歯の平均的な露出は、臨床的な歯冠の高さの 1/3 である。上顎過剰の場合、切歯の 1/3 以上が露出する。患者が笑うと、上顎過剰は臨床的な歯冠全体と歯肉の一部も露出する形で現れる。[42]これは「ガミースマイル」とみなされる。

前述のように、IDDまたはEDDの患者を評価する際には、副鼻腔領域を考慮することが重要です。患者を側面から観察することで、より明確な視点を得ることができます。この領域の軟部組織に対する骨の支持が不足すると、副鼻腔陥没と呼ばれる陥没が生じます。[42]これは、軽度の前後上顎欠損を示しています。上顎欠損は通常、鼻唇角の増大として現れますが、上唇が短い、または切歯が前傾しているなどの要因により、これは必ずしも信頼できる兆候とは言えません。

患者の上顎欠損を予測するもう一つの方法は、「強膜露出と眼瞼の形状」です。下眼瞼は通常、虹彩の下縁に位置し、強膜は露出していません。もし強膜が露出している場合は、眼窩下縁欠損と上顎前後欠損の兆候である可能性が高いです。これらは通常、クラスIIIの患者によく見られる症状です。[42]

オリエンテーション

顎の向きが異常な場合、回転異常が生じる。これらの回転異常は、異常な回転が生じる軸によって分類される。顔面横軸の周りで顎が回転異常を起こしている場合、異常ピッチ（pitch）と呼ばれる。前後軸の周りで顎が回転異常を起こしている場合、異常ロール（roll ）と呼ばれる状態となる。最後に、垂直軸の周りで顎が回転異常を起こしている場合、異常ヨー（yaw）と呼ばれる。これは上顎および/または下顎に発生する可能性があり、顎自体の異常成長または代償成長によって生じる可能性がある。[43]

形

形状とは、物体の大きさ、位置、向きといった幾何学的特徴ではなく、形状を指します。5顎の形状が異常な場合は、歪んでいると言われます。[44]

完全

完全性とは、顎が完全であることを意味する。[45]妊娠初期に形成される組織が癒合に失敗すると、欠陥が生じ、顎が不完全になることがある。[46]例えば、顎の発生学的突起の1つが癒合に失敗した口唇口蓋裂、または片側顔面小人症で見られる下顎頭突起の​​無形成である。[46]臨床的には、口蓋裂は口蓋の開口部として現れ、前口蓋のみに影響を与える場合もあれば、前から後口蓋まで広がる場合もある。[47]口唇裂は、上唇の開口部として臨床的に現れ、上唇に小さな裂け目がある場合もあれば、鼻につな​​がる大きな開口部である場合もある。[47]裂け目は上唇の片側または両側に生じることがある。[48]口唇裂は口蓋裂と同時に起こることもある。[47]

口蓋裂は最も一般的な先天異常の1つであり、出生2500人中1人の割合で発生します。[46]発生学的には、口蓋の形成は2段階で行われ、6週後に一次口蓋が形成され、続いて6週から8週の間に二次口蓋が形成されます。[46]口蓋は内側鼻突起と癒合して口蓋を形成し、発達プロセスを完了します。[12]しかし、このプロセスが不完全な場合に発達障害が発生します。[46]最初は、胎児の中に単なる共通の口腔と鼻腔があり、鼻腔と口腔を隔てるものは何もありませんでした。[46]このスペースは舌で占められています。[46]一次口蓋は、内側鼻突起が癒合して顎間節を形成し、口腔と鼻腔を区別したときに形成されました。[46]二次口蓋の形成は、組織が垂直方向および近心方向に成長することから始まり、左右の外側口蓋棚を形成します。[46] 8週目には、舌が下方に引き込まれ、左右の外側口蓋棚が急速に上昇し、水平方向に反転し、前方から後方の2つが癒合します。[46]左右の外側口蓋棚は正中線で接触または癒合し、二次口蓋2を形成します。[46]

頭蓋顔面の発達中の組織へのシグナル伝達には、多くの成長因子が積極的に関与しています。[49]これらの成長因子は、細胞の増殖、生存およびアポトーシスを制御する働きをします。[49]頭蓋顔面障害をもたらす顔面発達に関係している可能性がある成長因子には、BMP、FGF、Shh、Wnt、エンドセリンなどがあります。[49]マウスの研究で口唇裂との関連性が確認されている環境要因の1つは、成長因子間の分子シグナル伝達を妨げる可能性のある催奇形性物質です。[48]しかし、正確なメカニズムはまだ明らかになっていません。[48]口唇裂および口蓋裂の発生を防ぐための研究に積極的に関与している別の環境要因は、妊娠中の葉酸の摂取です。[50] 1日あたり0.4 mgの葉酸の摂取は、乳児の口唇裂（口蓋裂の有無にかかわらず）のリスクを3分の1に減らすことが示されています。[50]しかし、口蓋裂のリスクのみには明らかな影響はなかったようです。[50]マウスとイヌを対象とした研究では、葉酸サプリメントが口唇口蓋裂の発生を予防する効果があると報告されています。[48]

処理

顎の異常は、外科手術（顎矯正手術）と歯科矯正治療を組み合わせて治療するのが一般的です。[12]この手術は、口腔外科医と歯科矯正医が緊密に協力して行います。[51]

ほとんどの場合、矯正歯科医はまず歯列矯正器具やその他の器具を使って歯列を整えますが、手術後まで咬合が悪化する可能性があります。[51]これは、異常の程度を完全に明らかにし、骨内に完全な矯正のための十分なスペースを作るために行われます。[51]

矯正顎手術とも呼ばれる顎変形症手術は、歯顔面の変形を正常化し、上顎および/または下顎の一部または全部を再配置して咬合の安定性と顔のバランスを改善するために行われます。[12] [51]これは、「成長修正には高齢すぎる患者や、外科手術や歯列矯正ではカモフラージュできないほど重度の歯顔面疾患の患者に対する主な治療法」です。[52]

この手術では通常、口腔内から骨にアクセスし、骨を露出させて正しい機能的位置に移動し、金属プレートとネジで固定します。[53]これらのプレートはほとんどの場合骨内に残されますが、感染のために除去する必要があり、その場合は再度手術が必要になります。[53]  ほとんどの顎矯正手術は口腔内で行われ、外部に傷跡は残りません。[53]

下顎手術

下顎の位置を矯正するための外科的手法は数多く存在します。これらの手法の中で最も普及しているのは、矢状分割骨切り術です。これは、「分割した枝と角をスライドさせることで、下顎体を前方または後方に移動させる」ものです。[18] : 203 この方法では、治癒のための骨の重なりを十分に確保できます。下顎の頬側および臼歯後部の皮質を切断し、海綿骨を慎重に分割することで、下顎骨束への損傷を回避します。下顎の位置を矯正した後、スクリューまたはミニプレートを用いて下顎を直接固定することができます。これは、顎間固定（IMF）による間接的な固定に代わる方法です。[18] : 203 

下顎形成術

顎の縮小術または増大術は単独で行われる場合もあれば、下顎または上顎の矯正手術の一部として行われる場合もある。[18] : 203 

上顎手術

ルフォール分類（骨折の記述に使用される）は、一般的に上顎手術に使用される外科手術技術を説明しています。[18] : 203 

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