膿瘍は体の組織内に膿が溜まったもので、通常は細菌感染が原因です。 [6] [7]膿瘍の兆候と症状には、発赤、痛み、熱感、腫れなどがあります。[1]腫れは押すと液体が溜まっているように感じることがあります。[1]発赤の部分は腫れを超えて広がることがよくあります。[8]癤と癤は膿瘍の一種で、毛包が侵されることが多く、癤の方が大きくなります。[9]嚢胞は膿瘍と関連がありますが、嚢胞には膿以外の物質が含まれており、嚢胞には明確な壁があります。膿瘍は内臓の内部や手術後にも発生することがあります。

通常、それらは細菌感染によって引き起こされます。[10]多くの場合、単一の感染に多くの異なるタイプの細菌が関与しています。[8]世界の多くの地域で、最も一般的な細菌はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌です。[1]特に皮膚膿瘍は圧倒的に黄色ブドウ球菌によって引き起こされます。[11]まれに寄生虫が膿瘍を引き起こす可能性があり、これは発展途上国でより一般的です。[3]皮膚膿瘍の診断は通常、外観に基づいて行われ、切開することで確認されます。[1] 診断が明確でない場合は、超音波画像診断が役立つ場合があります。 [1]肛門周囲の膿瘍では、より深い感染を探すためにコンピューター断層撮影(CT) が重要な場合があります。[3]

ほとんどの皮膚または軟部組織の膿瘍に対する標準的な治療法は、切開して排膿することです。[4]抗生物質の使用もある程度効果があるようです。[12]排膿後に残った空洞をガーゼで詰めないことを支持する証拠はわずかです。[1]排膿後、この空洞を開いたままにするのではなく、すぐに閉じることで、膿瘍の再発のリスクを高めることなく治癒を早めることができます。[13]針で膿を吸い出すだけでは十分ではないことがよくあります。[1]

皮膚膿瘍は一般的であり、近年さらに増加し​​ています[いつ？ ]。[1]危険因子には静脈注射による薬物使用が含まれ、使用者における割合は65％にも上ると報告されています。[2] 2005年には、320万人がアメリカの救急外来を受診しました。[5]オーストラリアでは、2008年に約13,000人がこの症状で入院しました。[14]

兆候と症状

膿瘍

膿瘍はあらゆる種類の組織に発生する可能性がありますが、最も多く発生するのは皮膚表面（膿疱は癤または深部皮膚膿瘍と呼ばれることもあります）、肺、脳、歯、腎臓、扁桃腺です。主な合併症としては、膿瘍物質が隣接組織や遠隔組織に広がることや、広範囲にわたる局所組織の壊死（壊疽）などが挙げられます。[15]

自然に排出された膿瘍

皮膚膿瘍の主な症状と徴候は、発赤、熱感、腫れ、疼痛、機能障害です。また、高熱（発熱）や悪寒が現れることもあります。[16]膿瘍が表在性の場合、触診すると波打つように動くことがあります。この波のような動きは、膿瘍内の膿の動きによって引き起こされます。[17]

内膿瘍は特定が難しく、膿瘍の発生部位と感染の種類によって異なります。一般的な症状としては、患部の痛み、高熱、全身の倦怠感などがあります。[18] 内膿瘍は自然に治癒することはほとんどないため、膿瘍が疑われる場合は速やかに医師の診察を受ける必要があります。膿瘍の発生部位によっては、致命的となる可能性があります。[19] [20]

原因

膿瘍形成の危険因子には静脈内薬物使用が含まれる。[21]もう一つの危険因子として椎間板ヘルニアやその他の脊椎異常の既往歴が挙げられるが[22] 、これは証明されていない。

膿瘍は細菌感染、寄生虫、または異物によって引き起こされます。細菌感染が最も一般的な原因であり、特に黄色ブドウ球菌が原因となります。より侵襲性の高いメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）も感染源となる可能性がありますが、非常にまれです。[23]脊髄硬膜下膿瘍では、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が最も多く関与する細菌です。[22]

寄生虫が膿瘍を引き起こすことは稀で、発展途上国ではより一般的です。 [3]膿瘍を引き起こすことが知られている具体的な寄生虫としては、メジナ虫症やハエヒメアシスなどがあります。[3]免疫不全患者、特にエイズ患者では、トキソプラズマ原虫が脳を含む全身に広がる膿瘍の原因となることがよくあります。[24]

皮膚膿瘍

膿瘍は、虫刺され、裂傷、刺し傷、擦り傷、静脈注射部位、その他の表面レベルの小さな傷など、細菌が皮膚を通過できるあらゆる場所に発生する可能性があります。皮膚膿瘍の圧倒的多数は黄色ブドウ球菌（メチシリン感受性またはメチシリン耐性）によって引き起こされ、いくつかの研究では、記録され培養された皮膚膿瘍の90%以上がこの菌によって引き起こされていることが示されています。[11]

肛門直腸膿瘍

肛門直腸膿瘍は、肛門または直腸内の腺陰窩における非特異的な閉塞とそれに続く感染によって引き起こされることがあります。その他の原因としては、癌、外傷、炎症性腸疾患などが挙げられます。[25]

切開部膿瘍

切開部膿瘍は、外科的切開に伴う二次的な合併症として発症します。切開部縁に発赤と熱感が生じ、そこから膿が排出されます。[26]診断が不確かな場合は、穿刺針を用いて創部を穿刺吸引し、膿を吸引することで診断を確定し、グラム染色と細菌培養を行います。[26]

内部膿瘍

膿瘍は体内に形成されることがあります。原因は外傷、手術、感染症、あるいは既存の病状などです。[18]

病態生理学

膿瘍とは、正常な体組織に囲まれた膿の蓄積です。ほとんどの場合、膿瘍は感染性の細菌によって引き起こされ、感染していない組織から感染を遮断する役割を果たします。[27] [28] [29]

微生物や異物が局所細胞を破壊し、サイトカインが放出されます。サイトカインは炎症反応を引き起こし、大量の白血球をその部位に引き寄せ、局所の血流を増加させます。[29]

膿瘍の最終的な構造は膿瘍壁、すなわちカプセルであり、これは隣接する健康な細胞によって形成され、膿が隣接する組織に感染するのを防ぐ役割を果たします。しかし、このようなカプセル化は、免疫細胞が膿中の細菌を攻撃したり、原因となる微生物や異物に到達したりするのを妨げる傾向があります。[29]

診断

超音波検査では、皮膚と皮下組織に暗色（低エコー）領域が認められ、膿瘍に一致する内部の組織片が移動する[30]
乳房の線維腺組織内にキノコ型の暗い（低エコー）領域として現れる膿瘍を示す超音波画像

膿瘍は、組織、臓器、または限られた空間に埋もれた化膿によって引き起こされる膿（化膿性炎症組織）の局所的な集積であり、化膿膜で覆われています。[31] 超音波画像は診断に役立ちます。[32]

分類

膿瘍は皮膚膿瘍と内膿瘍に分類されます。皮膚膿瘍は一般的ですが、内膿瘍は診断が難しく、より重篤な傾向があります。[16]皮膚膿瘍は皮膚膿瘍または皮下膿瘍とも呼ばれます。[33]

静脈内薬物使用

静脈内薬物使用歴のある患者は、治療前にX線検査を行い、針の破片がないことを確認することが推奨されます。[21]また、この患者に発熱がある場合は、感染性心内膜炎を考慮する必要があります。[21]

差動

膿瘍は、新たに形成された解剖学的空洞ではなく、既存の空洞に膿が蓄積した膿胸と区別する必要があります。 [34]

同様の症状を引き起こす可能性のある他の疾患としては、蜂窩織炎、脂腺嚢胞、壊死性筋膜炎などがあります。[3]蜂窩織炎も典型的には紅斑反応を伴いますが、膿性排液は伴いません。[26]

処理

合併症のない皮膚または軟部組織の膿瘍に対する標準的な治療法は、切開して膿を排出することです。[4]ほとんどの場合、抗生物質を併用しても効果は見られません。 [1]膿瘍をガーゼで包むことによる効果は認められなかったというエビデンスはわずかです。[1]

切開と排液

切開排膿から5日後の膿瘍
掻爬後の膿瘍

膿瘍を検査し、異物が原因であるかどうかを特定する必要があります。異物がある場合は、除去が必要になる場合があります。異物が原因でない場合は、膿瘍を切開して排膿するのが標準的な治療法です。[4] [35]ほとんどの場合、切開前にリドカインとエピネフリンの局所注射を行い、痛みを抑えます。[27]

抗生物質

合併症のない皮膚膿瘍のある人のほとんどは、抗生物質を使用するべきではありません。[4]重度の膿瘍、感染部位が多い、病気の進行が速い、蜂窩織炎がある、全身の細菌性疾患を示唆する症状がある、または免疫抑制を引き起こす健康状態にある人には、標準的な切開排膿に加えて抗生物質が推奨されます。[1]非常に若い人や非常に高齢の人も抗生物質が必要な場合があります。[1]切開排膿だけでは膿瘍が治癒しない場合、または膿瘍が顔、手、性器などの排膿が難しい場所にある場合は、抗生物質が適応となることがあります。[1]

抗生物質による治療が必要な膿瘍の場合、原因菌は黄色ブドウ球菌が一般的であり、フルクロキサシリンやジクロキサシリンなどの抗ブドウ球菌抗生物質が使用されます。米国感染症学会は、市中感染メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の治療には膿瘍の排膿だけでは不十分であり、そのような場合には従来の抗生物質が効果がない可能性があると勧告しています。[1]市中感染MRSAに有効な代替抗生物質には、クリンダマイシン、ドキシサイクリン、ミノサイクリン、トリメトプリムスルファメトキサゾールなどがあります。[1]米国救急医師会は、 MRSAによる膿瘍の典型的な症例では、標準治療に加えて抗生物質治療を行っても効果がないと述べています。[4]

切開と排液後に標準的なフォローアップケアが提供できる場合、創傷培養は必要ありません。 [4]創傷培養は、治療の指針となる情報が得られることはほとんどないため、不要です。[4]

パッキング

北米では、膿瘍の排液後、通常は特殊なヨードホルム処理済みの布で膿瘍腔をパッキングします。これは、残存する滲出液を吸収・中和するだけでなく、排液を促進し、早期閉鎖を防ぐためです。排液期間を長くすると治癒が促進されると考えられています。この仮説は、心臓のポンプ作用によって免疫細胞や再生細胞が損傷部位の縁まで届けられるものの、膿瘍は定義上、血管が存在しない空洞であるというものです。パッキングは、体内から治癒すべき空洞へ有益な因子や細胞を継続的に引き寄せるウィッキング作用をもたらすと考えられています。その後、排液は皮膚包帯によって吸収され、これらの包帯を定期的に交換することで、さらにウィッキングが促進されます。しかし、救急医学文献のエビデンスによると、特に小さな傷の場合、排液後の創傷のパッキングは痛みを引き起こし、再発率の低下、治癒の促進、受診回数の減少にはつながらないことが報告されています。[36]

ループ排水

最近では、北米のいくつかの病院が、標準的なドレナージと創傷パッキングよりも低侵襲性のループドレナージを選択しています。143例の小児アウトカムを対象としたある研究では、ループドレナージ群の失敗率は1.4%であったのに対し、パッキング群では10.5%でした（P<.030）[37]。一方、別の研究では、ループドレナージ群の失敗率は5.5%と報告されています[38] 。

一次閉鎖

膿瘍を排膿後すぐに閉じると、再発のリスクを高めることなく治癒が早まるようです。[13]これは肛門直腸膿瘍には当てはまらないかもしれません。肛門直腸膿瘍は治癒が早いかもしれませんが、開いたままの膿瘍よりも再発率が高くなる可能性があるからです。[39]

虫垂膿瘍

虫垂膿瘍は虫垂炎の合併症であり、虫垂に感染した腫瘤が生じるものです。虫垂膿瘍は虫垂炎の症例の2～10%に発生すると推定されており、通常は虫垂の外科的切除（虫垂切除術）によって治療されます。[40]

予後

皮膚膿瘍は、治療を施さなくても自然に皮膚を破るため、死に至ることは稀です。[3]他の種類の膿瘍はより危険です。脳膿瘍は、治療を施さなければ致命的となる可能性があります。治療すれば死亡率は5～10%に低下しますが、膿瘍が破裂した場合はさらに高くなります。[41]

疫学

皮膚膿瘍は一般的であり、近年さらに増加し​​ています。[1]危険因子には静脈注射による薬物使用が含まれ、使用者における割合は65%にも達すると報告されています。[2] 2005年には、米国で320万人が膿瘍のために救急外来を受診しました。[5]オーストラリアでは、2008年に約13,000人がこの病気で入院しました。[14]

社会と文化

ラテン語の医学格言「ubi pus, ibi evacua」は「膿があるところはそこから排出する」という意味で、西洋医学文化における古典的なアドバイスです。[42]

注射針交換プログラムは、危害軽減公衆衛生戦略の一環として、注射薬物使用者に対して膿瘍治療を実施したり、紹介したりすることが多い。[43] [44]

語源

膿瘍は、動物の組織の一部が互いに離れていく（離れる）ことで、その間に詰まった化膿した物質のためのスペースを作るため、「膿瘍」と呼ばれます。 [ 45]

カーバンクルという言葉は、ラテン語の「carbunculus」に由来すると考えられており、もともと小さな石炭を意味し、「carbon-」、つまり木炭や燃えさしを意味する「 carbo 」の縮小形であるが、カーバンクル石、「赤や燃えるような色の宝石」、通常はガーネットを指すこともある。[46]

その他のタイプ

医学辞典には以下の種類の膿瘍が記載されている：[47]

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