坐骨神経痛は、腰から脚にかけて痛みが走る病気です。[1]この痛みは、脚の背面、外側、または前面に広がることがあります。[3]重いものを持ち上げるなどの活動の後に突然発症することがよくありますが、徐々に発症することもあります。[5]この痛みは、しばしば走るような痛みと表現されます。[1]通常、症状は体の片側だけに現れます。[ 3]ただし、原因によっては両側に痛みが生じることがあります。 [3]腰痛が現れることもあります。[3]患部の脚や足のさまざまな部分に脱力感やしびれが生じることがあります。[3]

坐骨神経痛の約 90% は、椎間板ヘルニアが腰神経または仙骨神経根を圧迫することが原因です。[4]脊椎 すべり症、脊柱管狭窄症、梨状筋症候群、骨盤腫瘍、妊娠も坐骨神経痛の原因として考えられます。[3]診断には、脚伸展挙上テストが役立つことがよくあります。 [3]仰向けに寝た状態で脚を上げた際に、膝下に痛みが走れば、このテストは陽性です。[3]ほとんどの場合、医療画像診断は必要ありません。[2]ただし、腸や膀胱の機能が損なわれている場合、感覚が著しく低下している場合、または脱力感がある場合、症状が長期にわたる場合、または腫瘍や感染症が懸念される場合は、画像診断を行うことがあります。 [2]同様の症状を呈する可能性のある疾患には、股関節疾患や、帯状疱疹の初期(発疹ができる前)などの感染症があります。 [3]

初期治療では通常、鎮痛剤が使用されます。[2]しかし、鎮痛剤や筋弛緩剤の有効性を示す証拠は不足しています。[6]一般的に、患者は能力の限り通常の活動を続けることが推奨されています。[3]坐骨神経痛の解消に必要なのは多くの場合時間だけです。症例の約90%では、症状は6週間以内に解消します。[2]痛みがひどく、6週間以上続く場合は、手術が選択肢となる場合があります。[2]手術は痛みの緩和を早めることが多いですが、長期的な利点は不明です。[3]正常な排便機能や排尿機能の喪失などの合併症が発生した場合は、手術が必要になることがあります。 [2]コルチコステロイド、ガバペンチン、プレガバリン、鍼治療、温熱療法または冷却療法、脊椎矯正療法など、多くの治療法は、その使用を裏付ける証拠が限られているか、または乏しいです。[3] [7] [8]

定義によって異なりますが、1%未満から40%の人が、ある時点で坐骨神経痛を経験します。[4] [9]坐骨神経痛は40歳から59歳に最も多く見られ、女性よりも男性の方が多いとされています。[2] [3]この症状は古代から知られています。[3]坐骨神経痛という言葉が現代で初めて使用されたのは1451年のことですが、[10]ディオスコリデス（紀元1世紀）が著書『マテリア・メディカ』の中でこの言葉について言及しています。[11]

意味

坐骨神経痛は、多くの場合、脚に広がる痛みを引き起こします。

「坐骨神経痛」という用語は、通常、特定の病状、疾患、または疾患を指すのではなく、坐骨神経の経路に沿った痛みという症状を指します。 [4]腰から脚にかけて広がる痛み全般を指す場合もあります。[4]痛みは、刺すような、あるいはショックのような痛みと特徴的に表現され、影響を受けた神経の経路に沿って急速に伝わります。[12]また、椎間板ヘルニアによる腰神経または仙骨神経根の1つまたは複数への圧迫によって引き起こされる神経機能障害の診断（つまり、原因と結果の指標）としてこの用語を使用する場合もあります。 [4]痛みは通常、皮膚分節の分布域に発生し、膝下から足まで広がります。[4] [6]筋力低下やしびれなどの神経機能障害を伴う場合があります。 [4]

原因

リスク要因

坐骨神経痛の修正可能な危険因子としては、喫煙、肥満、職業[9] 、背筋や重いウェイトを扱うスポーツなどが挙げられます。修正不可能な危険因子としては、加齢、男性であること、腰痛の既往歴があることなどが挙げられます[9]。

椎間板ヘルニア

腰椎または仙骨神経根を圧迫する脊椎椎間板ヘルニアは、坐骨神経痛の最も一般的な原因であり、症例の約90%に存在します。[4]これは特に50歳未満の人に当てはまります。 [13]椎間板ヘルニアは、重いものを持ち上げる際に最もよく発生します。[14]痛みは通常、前かがみになったり座ったりすると増加し、横になったり歩いたりすると軽減します。[13]

脊柱管狭窄症

その他の圧迫性脊椎の原因には、腰部脊柱管狭窄症があります。これは、脊髄が通っている脊柱管が狭くなり、脊髄、馬尾、または坐骨神経根を圧迫する症状です。 [15]この狭窄は、骨棘、脊椎すべり症、炎症、または椎間板ヘルニアによって引き起こされる可能性があり、椎間板ヘルニアにより脊髄の利用可能なスペースが減少し、脊髄から坐骨神経となる神経が圧迫され、刺激されます。[15]これは、50歳を過ぎた後に最もよく見られる原因です。 [13]脊柱管狭窄症による坐骨神経痛は、長時間の立位、歩行、または座位によって最も一般的に引き起こされ、前かがみになると軽減します。[13] [15]ただし、重症の場合は、どんな姿勢や活動でも痛みが生じる可能性があります。 [ 15 ]痛みは、最も一般的には休息によって軽減されます。[15]

梨状筋症候群

梨状筋症候群は、分析結果によって「非常にまれ」なものから、腰痛や臀部痛の最大8%に寄与するものまで様々です。[16] 17%の人では、坐骨神経が梨状筋の下ではなく、梨状筋の中を走行しています。 [15]外傷や過度の使用によって梨状筋が短縮したり痙攣したりすると、坐骨神経が圧迫されると考えられています。[16]梨状筋症候群は、腰の後ろポケットに入れた財布が座った際に臀部の筋肉と坐骨神経を圧迫することから、「財布坐骨神経痛」とも呼ばれています。坐骨神経に寄与する脊髄神経根が正常で、椎間板ヘルニアが明らかでない場合、梨状筋症候群が坐骨神経痛の原因として疑われることがあります。[17] [18]

深殿筋症候群

深殿筋症候群は、椎間板に起因しない、骨盤外坐骨神経が深殿間隙に圧迫される疾患である。[19]梨状筋症候群は、かつてこの解剖学的領域における坐骨神経圧迫の従来のモデルであった。椎間板に起因しない坐骨神経圧迫に対する理解は、股関節後部の解剖学、神経運動学、および坐骨神経を調べるための内視鏡技術の進歩に関する知識の向上により大きく変化した。 [20] [21]現在では、神経の可動性を制限する線維性バンドなど、深殿間隙における梨状筋とは無関係な坐骨神経圧迫の原因が多数知られている。深殿筋症候群は、この解剖学的領域における坐骨神経圧迫の多種多様な原因を改良した分類法として作成された。[21]梨状筋症候群は現在、深殿筋症候群の多くの原因の1つと考えられている。[20]

子宮内膜症

坐骨性子宮内膜症は、月経性坐骨神経痛または周期性坐骨神経痛とも呼ばれ、子宮内膜症が原因となる坐骨神経痛です。その発生率は不明です。診断は通常、 MRIまたはCT脊髄造影検査によって行われます。[22]

妊娠

坐骨神経痛は、妊娠中、特に妊娠後期に発生することがあります。これは、座っているときや脚のけいれん時に胎児の重みで坐骨神経が圧迫されることによって起こります。[15]ほとんどの場合、妊婦や胎児に直接的な害はありませんが、脚の麻痺によってバランスを崩し転倒するなど、間接的な害が生じる可能性があります。妊娠性坐骨神経痛には標準的な治療法はありません。[23]

他の

横になっても痛みが改善しない場合は、がん、炎症、感染症など、非機械的な原因が考えられます。[13]坐骨神経痛は、腫瘍が脊髄や神経根を圧迫することで起こることがあります。 [4]脊髄腫瘍や馬尾症候群が原因で、腰や足に広がる激しい背中の痛み、排尿や排便のコントロールの喪失、筋力低下が生じることがあります。[15]自動車事故や、かかとや臀部への強い落下などによる脊柱の外傷も、坐骨神経痛の原因となることがあります。[15]椎間板内の潜在的なアクネ菌感染症との関連が提唱されていますが、その役割はまだ明らかになっていません。[24] [25]

病態生理学

坐骨神経は、脊椎内のL4、L5、S1、S2、S3の神経根から構成されています。[26]これらの神経根は骨盤腔内で合流して仙骨神経叢を形成し、そこから坐骨神経が分岐します。坐骨神経痛の症状は、これらの神経の走行経路のどこかに病変がある場合に発生する可能性があります。[27]

脊髄内坐骨神経痛

左：椎間板ヘルニアの図（上面図）。右：MRI画像（L5-S1椎間板ヘルニア（赤矢印の先端））（矢状面図）。

脊髄内坐骨神経痛、あるいは椎間板性坐骨神経痛とは、病理が脊椎に影響を及ぼす坐骨神経痛を指します。坐骨神経痛の90%は、椎間板ヘルニアまたは椎間板ヘルニアの結果として発生します。[14] [28]坐骨神経痛は、一般的に腰神経L4またはL5、あるいは仙骨神経S1の圧迫によって引き起こされます。[29 ]まれに、仙骨神経S2またはS3が坐骨神経痛を引き起こすこともあります。[29]

椎間板は、外側の線維輪と内側の髄核から構成されています。[14]線維輪は、ヒトの発達初期に髄核の周りに硬い輪を形成し、髄核のゼラチン質の内容物は椎間板内に含まれています。[14]椎間板は脊椎を分離し、それによって脊椎の安定性を高め、神経根が脊椎の間を通って脊髄から適切に出ることを可能にします。[30]個人が加齢するにつれて、線維輪は弱くなり、剛性が低下するため、断裂のリスクが高まります。[14]線維輪に裂傷があると、髄核が裂傷から突き出て、脊髄、馬尾、または神経根を圧迫し、炎症、しびれ、または激痛を引き起こします。[31]脊椎組織の炎症は隣接する椎間関節に広がり、腰痛と大腿後部の関連痛を特徴とする椎間関節症候群を引き起こす可能性があります。[14]

脊髄神経の圧迫に起因する坐骨神経痛の他の原因としては、椎骨の粗面化、肥大化、またはずれ（脊椎すべり症）、あるいは神経根が脊椎から出る外側孔の直径を減少させる椎間板変性などが挙げられる。 [14]坐骨神経痛が背側神経根の圧迫によって引き起こされる場合、炎症反応を伴う場合は腰部神経根症または神経根炎とみなされる。[15]

脊柱外坐骨神経痛

接着剤が飛び散ったように、線維血管帯が坐骨神経の複数の方向への可動性を制限する様子を示すイラスト

坐骨神経は、股関節や脚の運動時に非常に可動性が高い。[32] [33]坐骨神経の正常な動きを制限する病態は、特定の姿勢や通常の動作において、坐骨神経に異常な圧力、負担、または緊張を与える可能性がある。例えば、神経周囲に瘢痕組織が存在すると、牽引性神経障害を引き起こす可能性がある。 [34]

脊柱外坐骨神経痛の筋性原因としてよく知られているのは、梨状筋症候群です。梨状筋は、骨盤内腔を走行する坐骨神経の走行と直接隣接しています。梨状筋の病変、例えば損傷（腫脹や瘢痕など）、炎症（局所細胞環境に影響を及ぼすサイトカインの放出）、あるいは占拠性病変（腫瘍、嚢胞、肥大など）は、坐骨神経に影響を与える可能性があります。[27]神経分岐の解剖学的変異もまた、坐骨神経が梨状筋を貫通するなど、梨状筋による坐骨神経の圧迫を助長する可能性があります。[35]

坐骨神経は骨盤腔の外で圧迫されることもあり、これは深殿筋症候群と呼ばれます。[19]外科的研究では、線維血管瘢痕帯、血管異常、異所性骨化、殿筋、ハムストリング筋、双子筋・内閉鎖筋複合体などの新しい圧迫の原因が特定されています。[20]内視鏡手術症例のほぼ半数で、線維血管瘢痕帯が圧迫の原因であり、坐骨神経の動きを妨げていることがわかりました。[36] [37]

診断

腰椎椎間板ヘルニアの診断に用いられることがある直脚テスト

坐骨神経痛は通常、身体検査と症状の履歴によって診断されます。[4]

身体検査

一般的に、片方の脚に典型的な放散痛があり、さらに神経根の緊張や神経欠損の1つ以上の神経学的兆候が見られる場合、坐骨神経痛と診断されます。[6]

最も頻繁に用いられる診断テストは、脚を伸展させてラセーグ徴候を生じさせることであり、伸展した脚を他動的に 30 ～ 70 度屈曲させたときに坐骨神経分布域の痛みが再現されれば、ラセーグ徴候は陽性とみなされる。[38]このテストは坐骨神経痛患者の約 90% で陽性となるが、陽性の結果を示した人の約 75% には坐骨神経痛がない。[4]坐骨神経痛に影響のない脚を伸展させて伸展させた場合、影響を受けている側の脚に坐骨神経痛が生じることがあり、これはファジェルスタイン徴候として知られている。[15]ファジェルスタイン徴候の存在は、ラセーグ徴候よりも椎間板ヘルニアのより特異的な所見である。[15]咳、首の屈曲、両側の頸静脈の圧迫など、脊髄内圧を高める動作は、坐骨神経痛の痛みを一時的に悪化させる可能性がある。[15]

医療画像

コンピュータ断層撮影や磁気共鳴画像法などの画像診断法は、腰椎椎間板ヘルニアの診断に役立ちます。[39]どちらも腰椎椎間板ヘルニアの診断に同等に効果的ですが、コンピュータ断層撮影の方が放射線量が高くなります。[6]椎間板は X線では可視化できないため、放射線撮影は推奨されません。[6]梨状筋症候群の診断におけるMR神経撮影の有用性については議論があります。 [16]

椎間板造影は、特定の椎間板が個人の痛みにどのように関与しているかを判断するために考慮される可能性がある。[ 14] 椎間板造影では、椎間板に針を挿入して椎間板腔の圧力を測定する。[14]次に、椎間板腔に 造影剤を注入し、椎間板の解剖学的異常を示唆する視覚的変化を評価する。[14]椎間板造影中に個人の痛みが再現されることも診断に有用である。[14]

鑑別診断

過去に癌の病歴があったり、原因不明の体重減少や​​絶え間ない痛みがある場合は癌を疑うべきである。 [13]脊髄硬膜外膿瘍は糖尿病や免疫不全の人、あるいは脊髄 手術、注射、カテーテル挿入の既往がある人に多くみられ、典型的には発熱、白血球増多、赤血球沈降速度の上昇を引き起こす。[13]癌や脊髄硬膜外膿瘍が疑われる場合は、確認のために緊急の磁気共鳴画像検査が推奨される。[13] 近位糖尿病性神経障害は典型的にはコントロール良好な2型糖尿病の中高年者にみられ、発症は突然で、通常は複数の皮膚分節に痛みが生じ、すぐに脱力感が続く。診断には通常、筋電図検査と腰椎穿刺が行われる。[13] 帯状疱疹は高齢者や免疫不全者に多くみられ、典型的には、痛みの後に、単一の皮膚分節に沿って小さな水疱を伴う発疹が現れる。[13] [40]急性ライム病神経根障害は、過去1～12週間にダニの生息場所と思われる場所で暖かい時期に屋外活動を行った後に発症することがある。[41]米国では、ライム病はニューイングランド、中部大西洋岸諸州、ウィスコンシン州、ミネソタ州の一部で最も多くみられるが、他の地域にも拡大しつつある。[42] [43]最初の症状は通常、拡大する発疹で、インフルエンザ様症状を伴う場合がある。[44]ライム病は、急性疾患の平均8か月後に、より軽度の慢性神経根障害を引き起こすこともある。[13]

管理

坐骨神経痛は、患者の正常な機能状態と生活の質を回復することを目的として、さまざまな治療法で管理できます[45]。[14]坐骨神経痛の原因が腰椎椎間板ヘルニアである場合（症例の 90%）、[4]ほとんどの症例は数週間から数ヶ月で自然に治ります。[46]最初の 6～8 週間は保存的治療を行う必要があります。[4]坐骨神経痛の症例の 75% 以上は手術なしで管理されます。[14]坐骨神経痛のある喫煙者は、治癒を促進するために禁煙することを強くお勧めします。 [14]硬膜外膿瘍、硬膜外腫瘍、馬尾症候群の症例では、神経圧迫の根本原因の治療が必要です。[14]

身体活動

身体活動は、身体的に健康な人に対して坐骨神経痛の保存的治療としてしばしば推奨されます。 [3]安静は推奨されません。[47]体系的な運動は脚の痛みに対して短期的にはわずかな効果をもたらしますが、長期的には運動と単に活動を続けることの間に違いは見られません。[48]坐骨神経痛に対する理学療法の根拠は明確ではありませんが、そのようなプログラムは安全であるように見えます。[3]理学療法は一般的に使用されています。[3]坐骨神経に対する神経モビライゼーション技術は暫定的な証拠によって裏付けられています。[49]

薬

坐骨神経痛の治療に使用される単一の薬物療法はありません。[45]オピオイドおよび筋弛緩剤の使用を支持する証拠は乏しいです。[50]質の低いエビデンスでは、NSAIDs が即時の痛みを改善しないようであり、すべての NSAIDs が坐骨神経痛を和らげる能力においてほぼ同等であるようです。[50] [51] [52]それにもかかわらず、NSAIDs は坐骨神経痛の第一選択治療として一般的に推奨されています。[45]梨状筋症候群による坐骨神経痛の患者では、ボツリヌス毒素注射により痛みと機能が改善する可能性があります。[53]硬膜外または全身ステロイドの使用を支持するエビデンスはほとんどありませんが、[54] [55] NSAID の使用が禁忌である場合、椎間板ヘルニアが確認された人に全身ステロイドを提供できます。[45]慢性坐骨神経痛患者の急性疼痛緩和にガバペンチンを使用することを支持する質の低いエビデンスがある。 [50] 抗てんかん薬と生物学的製剤は、急性または慢性坐骨神経痛を改善することが示されていない。[45] 抗うつ薬は慢性坐骨神経痛の治療に一定の有効性が実証されており、NSAIDsが効かない、またはNSAIDs療法が無効であった患者に提供される可能性がある。[45]

手術

坐骨神経痛が椎間板ヘルニアによって引き起こされる場合、椎間板の部分的または完全な除去（椎間板切除術）は、短期的には効果があるという暫定的な証拠があります。[56] 26週間後には痛みのわずかな軽減が見られますが、1年後（約52週間）には軽減されません。[47]原因が脊椎すべり症または脊柱管狭窄症である場合、手術により最大2年間痛みを和らげることができるようです。[56]

非椎間板性坐骨神経痛の場合、外科的治療は典型的には神経減圧術です。神経減圧術では、神経を圧迫したり神経の動きを制限したりしている可能性のある神経周囲の組織を除去します。[57] [58] [59]

代替医療

低～中程度の質のエビデンスでは、脊椎マニピュレーションが急性坐骨神経痛の有効な治療法であることを示唆している。[3] [60]慢性坐骨神経痛の場合、脊椎マニピュレーションを治療法として支持するエビデンスは乏しい。[60]脊椎マニピュレーションは椎間板関連疼痛の治療には一般的に安全であることがわかっているが、症例報告では馬尾症候群との関連が認められており、[61]進行性神経欠損がある場合は禁忌である。 [62]

予後

坐骨神経痛患者の約39%～50%は、1～4年後も症状が残っています。[63]ある研究では、1年後の追跡調査で約20%が就労不能となり、10%が手術を受けました。[63]

疫学

定義によって異なりますが、1%未満から40%の人が、ある時点で坐骨神経痛を経験します。[9] [4]坐骨神経痛は40歳から59歳の間で最も多く見られ、女性よりも男性の方が多く発症します。[2] [3]

参照

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