イリノイ州ハーベイの列車衝突
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| イリノイ州ハーベイの列車衝突 | |
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| 詳細 | |
| 日付 | 1979年10月12日午後9時5分（現地時間） （1979年10月12日） |
| 位置 | イリノイ州ハーベイ |
| 座標 | 北緯41度36分24.9秒、西経87度38分40.1秒 / 北緯41.606917度、西経87.644472度 / 41.606917; -87.644472 |
| 国 | アメリカ合衆国 |
| ライン | RTA電気地区 |
| オペレーター | アムトラック、ICG |
| サービス | ショーニー |
| インシデントの種類 | 正面衝突 |
| 原因 | 転轍手の混乱により転轍機を誤って変更する |
| 統計 | |
| 電車 | 2 |
| 乗客 | 210 |
| クルー | 10 （アムトラックから6、ICGから4） |
| 死亡者（数 | 2 |
| 怪我した | 38 |
| ダメージ | 破壊されたICGの先頭機関車、損傷したICGの2番目の機関車、損傷したアムトラックの機関車、およびスーパーライナー1台 |
ハーヴェイ列車衝突事故は1979年10月12日に発生し、アムトラックがカーボンデールとシカゴ・ユニオン駅間で運行していたショーニー列車が停車中のイリノイ・セントラル・ガルフ貨物列車に衝突し、乗務員2名が死亡した。
背景
列車
事故当日、カーボンデール発イリノイ州シカゴ行きの「ショーニー」（運行番号392）は、アムトラックのGE P30CHユニット715号機とスーパーライナー5両で構成されていた。事故前日（10月11日）、これらの客車はシカゴのユニオン駅で公開され、その後イリノイ州ライル方面へ向かった後、シカゴに戻った。P30CH 715号機は、1975年9月に運行を開始した、事故当時アムトラックで最も新しい機関車ユニットの1つであった。スーパーライナーは事故当時、納入から1年未満で、1978年12月から1979年7月にかけてプルマン・スタンダード工場からアムトラック向けに出荷された。
イリノイ・セントラル・ガルフ（ICG）貨物列車（運行番号51）は、1966年から1971年の間に運行を開始した3台のEMD GP40ユニットと40台の貨車、および列車の最後尾の車掌車で構成されていました。
ハーヴェイ鉄道操車場
ハーベイの操車場は、メトラ電力地区（当時は地域運輸局（RTA）が運営）に位置していました。RTAが運営する路線はイリノイ州ユニバーシティパークが終点でしたが、ICGが使用していた他の線路はカーボンデール、そしてニューオーリンズへと続いていました。事故現場には8本の線路があり、西から東へ番号が振られ、それぞれの役割は以下のとおりでした。
- 1 - 南行き、郊外 - ユニバーシティパーク方面へのRTA通勤サービス
- 2 - 北方面、郊外 - シカゴ方面へのRTA通勤サービス
- 3 - 南行き -イリノイ州ブルボネ方面の旅客および貨物
- 4 - 北行き - シカゴ方面の旅客および貨物
- 5 - 南行き - 貨物、側線
- 6 - 北方面 - 貨物、側線
- 7 - 線路を乗り換える
- 8 - 私有の産業用支線
7つの渡り線により、列車はハーベイ操車場から出入りすることができ、全線を横断することができた。3番線と4番線の分岐器には1971年以前は電動アクチュエータが装備されていたが、1971年1月23日に事故が発生した。熟練した分岐器係が分岐器の位置を誤って衝突事故を引き起こしたため、ICGは時刻表に特別な指示を導入し、3番線と4番線を通過する列車は分岐器に減速して接近するよう指示したが、この速度は規定されていなかった。ICGの規則では、列車は分岐器（またはその他の障害物）の手前で停止する準備をしなければならないとされていたが、これは列車が「歩行速度」で移動している場合に限られていた。当時の分岐器係は、ICG職員間の通信を円滑にするために、モトローラMT500トランシーバーを装備していた。
列車指揮者は、交通の流れに逆らうすべての動きを監視・記録し、自身のボードにタグを付けるとともに、レバーマンや転轍手にもそれぞれの場所で同様の指示を出させる必要があります。… 列車と機関車の移動については、線路の確保などにより事前に計画を立ててください。正確かつ正確に指示し、部下から乗務員への指示が一貫していることを確認してください。これには、業務目的の電話や無線での最小限の会話のみが含まれます。… 上記の指示は、文字通りに遵守されなければなりません。
- -- 1975 年 6 月 23 日に発行されたハーベイ ヤード向けの ICG 指示。
乗組員
乗務員は合計 10 名で、ICG 列車には 4 名、アムトラック列車には 6 名でした。
ICG乗務員（列車番号51）
- 37 歳の車掌ベンジャミン・L・ガードナーは、1963 年 5 月 2 日に ICG にブレーキ係として採用され、その後 1969 年 5 月 13 日に車掌に昇進しました。
- 55 歳のエンジニア、ハロルド ロス コグランは、1974 年 6 月 5 日に ICG に消防士として採用され、その後 1975 年 5 月 21 日にエンジニアに昇進しました。†
- 主任ブレーキマンのリチャード・O・キングリーは、1977年6月14日にICGに線路員として雇用され、1979年1月8日に車両部門に異動し、その後、1979年10月9日に運輸部門でブレーキマンとして勤務した。†
- 後部ブレーキマンのトーマス・パーカー・ブラウン（20歳）は、1978年5月9日にICGに線路作業員として採用され、1979年1月10日にブレーキマン/転轍手として運輸部門に異動しました。
アムトラックの乗務員（列車番号392）
- 47 歳の車掌ジェームス・ローウェル・ギャリソンは、1950 年 8 月 1 日に ICG にブレーキ係として採用され、1958 年 12 月 15 日に車掌に昇進しました。勤務中は常に眼鏡を着用することが義務付けられていました。
- 65歳の技師ジョン・ジョセフ・タクサスは、1940年1月21日にICGに消防士として採用され、1949年1月27日に技師に昇進した。勤務中は常に眼鏡をかけることが義務付けられていた。
- 29 歳の消防士ジェームズ・アレクサンダー・マレーは、1973 年 6 月 8 日に ICG に消防士として採用され、1978 年 6 月 28 日に技術者の訓練に入り、1979 年 4 月 26 日にそれを完了しました。
- 荷物係のドナルド・ユージン・シュヴィーガー（30歳）は、1967年12月8日にICGにブレーキ係として採用され、1972年10月6日に車掌に昇進した。
- 旗手ジョン・クラレンス・ワシントン（48歳）は、1953年5月19日にICGの車両部門の労働者として雇用され、1968年8月26日まで（車両検査官を含む）様々な職務に従事した後、運輸部門に異動し、1973年3月3日に車掌に昇進した。
鉄道監督員
- 49 歳の列車指揮者ノービル・J・ゲイペンは、1949 年 2 月 7 日にGM&Oに代理運転士として雇用され、1974 年 10 月 28 日に列車指揮者に昇進しました。
- 50 歳のヤードマスター、ジェームズ・アルトン・アヴァントは、1952 年 11 月 26 日に ICG に転轍手として雇用され、1953 年 6 月 13 日に機関長に昇進し、その後 1967 年頃にヤードマスターに昇進した。
- 転轍手グレゴリー・ハリス（18歳）は、事故の2か月前の1979年8月10日に転轍手兼ブレーキ手として雇用されていた。勤務中は常に眼鏡を着用することが義務付けられていた。
イベント
現地時間午後8時45分、ICG列車51号は、先行列車が乗務員交代作業を行っていたため、3番線の渡り線手前20フィート（6.1メートル）で停止しました。51号の乗務員は、アムトラック列車392号が通過するまで待機するよう指示を受け、その後、3番線で停止していた列車を追い越してから4番線に戻ることになりました。この間、51号の照明は消灯されました。
ケンジントン近郊の列車指揮官は、ヤードマスターに電話をかけ、列車51番と392番を転轍手へ移動させるための一連の指示を伝えた。ヤードマスターは転轍手に無線で連絡したが、転轍手が接続が切れていると苦情を言ったため、彼に電話がかかってきて、旅客列車が通過した後に列車51番の渡り線を切り替え、さらに6番線の転轍機の位置を調整するように指示された。ヤードマスターは列車392番と言ったか旅客列車と言ったか覚えていなかったが、機関車の番号やそれが運転される線路は指定していなかった。転轍手は各駅停車用の列車のために6番線へ向かったが、4番線の渡り線へ向かおうとしたところ、その列車の車掌から、位置が間違っていた転轍機の位置を調整するように呼び戻された。この間違いを修正した後、転轍手は4番線へ戻ってその場所を離れた。
RTA通勤列車160号は午後8時52分にホームウッド駅をシカゴ方面に向けて出発し、午後9時に近くのハーベイ駅のプラットフォームに到着した転轍手がこれに気づいた。彼はこれが電話で連絡されていた旅客列車だと考え、転轍手まで進み、解錠した。同時刻、アムトラック列車392号はイリノイ州ホームウッドを出発し、ユニオン駅に向けて最終区間を走行していた。列車の乗務員は、無線で「392号が通過したら、51号を4号に渡してください」という通信と、「無線が途切れています。聞き取れません」という通信を聞いたと伝えられている。
アムトラックの列車は時速65マイル（約106km/h）まで加速しましたが、ハービー駅に近づくと機関士は時速58マイル（約93km/h）まで減速しました。列車が信号2056を通過した際、信号が「前進」を示していたにもかかわらず、ブレーキはまだ作動していました。この時点で、機関士と機関助手は分岐器の目標が緑色に点灯しているのを確認しました。これは直進を続けることを意味していました。機関助手が「前進」と叫ぶとブレーキが解除され、列車は通常通り前進することになりました。
転轍手は南からヘッドライトが来るのを見て、それが低速で走行する貨物列車だと勘違いした。どの線路から来たのか分からなかったため、彼は4番線の転轍機を操作し、対向列車の進路を停車中の貨物列車に向かわせようとした。アムトラックの乗務員は地上に人影はなかったが、機関助手は転轍機の直前で転轍機の目標物が赤色に変わるのを見たと報告した。彼は機関士に大声で警告し、機関士は非常ブレーキをかけ、長く連続した警笛を鳴らした。この警笛は転轍手にも聞こえた。衝突が差し迫っていることを悟った転轍手は転轍機から逃走した。同時に、51号列車の乗務員も対向列車に気づき、「転轍機に線路を合わせるな。奴を我々の上に突っ込ませるぞ」と二度叫んだ。彼は無線機に手を伸ばし、もう一人の機関士に停止を告げようとしたが、既に遅すぎた。列車は時速 56.5 マイル (速度計では時速 58 マイル) で渡り線に進入し、午後 9 時 5 分にアムトラックの列車が停車中の ICG 列車に衝突しました。
衝突は列車51号の乗務員にとって致命傷となった。先頭の機関車は、アムトラックの機関車と共に列車の先頭の機関車を搭載していた2号機関車に押し付けられ、機関車は完全に破壊され、乗務員も死亡した。先頭の機関車はシャシーのみが残った。これにより架線設備も損傷し、2号機関車は大きな損傷を受けたが、列車の残りの部分は無傷であった。アムトラックの機関車と先頭車両はICG GP40 3029号と衝突した後に横転し、衝撃が非常に大きかったため、P30CHのエンジンマウントが引きちぎられ、エンジンが機関車から分離した。その他の損傷には、燃料タンクの破裂と、機関助手席の運転室の潰れなどがあった。スーパーライナーの先頭車両は中程度の損傷にとどまりました。転轍機の標的の一つが、上層窓の下の壁を12インチ（30センチメートル）貫通し、座席の一つに3インチ（7.6センチメートル）突き出たためです。続く2両は軽微な損傷にとどまり、そのまま倒れたままでした。4両目は外部の損傷はありませんでしたが、湿気を帯びた（そして不適切な）木製家具のせいでスナックバーがアンカーボルトから外れ、車内で倒壊しました。ショーニーの最終車両は線路上に留まり、無傷でした。
その後の出来事とNTSBの報告書
消防署と警察署が事故現場に近かったため、消防と警察は3分以内に迅速に現場に到着しました。事故後の被害額は168万5000ドルと推定されています。
ICGの乗務員の遺体は事故の残骸からそう遠くない場所で発見されました。彼らが運転室から脱出しようとしたかどうかは不明ですが、時間がなかったこと、そして機関士が他の列車の機関士に無線で連絡しようとしたことを考えると、脱出しようとしなかった可能性が高いです。アムトラックの機関車の乗務員は機関室から脱出しようとせず、マレー機関士は事故当時、床に座り込み、前を向き、足を前壁につけていました。彼の行動により負傷は最小限に抑えられました。機関車の運転室は座席に向かって内側に押しつぶされていたため、実際にはもっとひどい状態だった可能性がありますが、それでも脳震盪と頸椎損傷を負いました。タクサス機関士は事故当時の記憶がありませんでしたが、衝突とその後の機関車の横転の際に無線制御装置に接触した可能性が高いとされています。この機器は損傷していたことが確認されています。彼の負傷には、内傷、脳震盪の可能性、股関節骨折、血腫を伴う右肋骨損傷などがありました。その他の重傷者は4号車で発生しました。スナックバーのカウンターが倒壊し、係員が負傷して閉じ込められました。乗客5人が48時間以上入院し、さらに33人が切り傷、打撲、捻挫、脳震盪を負って事故現場から退避しました。
当初の尋問で、ハリス転轍手は、事故当日だけでなく他の日にも自分の仕事がまずかったと自覚していたと述べた。事故当日は転轍手として2日目で、それ以前はブレーキ係として働いていた。この事故に先立ち、捜査官は彼の運行日誌から複数の列車が抜け落ちていることを発見した。アムトラックの列車の信号とブレーキシステムは試験済みで、正常に作動していた。
NTSBレポート
NTSBの報告書は 1980 年 4 月 3 日に完成し、1980 年 5 月 20 日に公開されました。
報告書は、もし1971年に電気的にロックされた転轍機が撤去されていなければ、列車は転轍機の介入なしに信号を通過し、シカゴへ直進していたであろうと述べ、経験豊富な転轍機でさえ同じミスを犯したであろうと説明している。こうして、これらの転轍機の撤去は、接近する列車の直前で転轍機が操作されるのを防ぐ唯一の「積極的安全機能」を失わせる結果となった。
分岐器の撤去に加え、ICGは転轍手への適切な訓練が不足していたことでも批判された。「新入社員に転轍手の役割に関する適切な情報が全く提供されておらず、職務に就く前に実習も受けていない」とされた。当時、ハーベイ操車場に出入りしていた列車乗務員は、6番線を出発した列車を含め、転轍手の配置が不適切であると報告していた。この事故の一因は、訓練期間が短かったため、転轍手が転轍手や線路などの物理的な配置に慣れることができなかったことにあると判断された。また、転任までの期間が2ヶ月もあったことも、事故を悪化させた。
もう一つの要因は、列車指揮官から転轍手へ、ヤードマスターを介して行われた通信であった。これは、ハーベイ操車場でICGが元々使用していたものよりも小型だったモトローラ無線ユニットから発生する信号が弱いことに起因していた。つまり、列車指揮官は、本線に関する指示であってもヤードマスターを介して間接的に転轍手に指示しなければならず、これはICGの規則に違反していた。ハーベイ操車場を出発する列車と392番および51番列車に関する指示も一緒に中継されていたが、ヤードマスターがヤードを出発する列車のみに転轍手を準備する指示だけを伝えていれば、通過するアムトラック列車を無視して事故も回避できたはずである。また、通信中にヤードマスターは旅客列車について言及したが、転轍手は通勤列車と都市間列車の違いが分からなかったため、与えられた情報を誤解した。機関車番号を伝えるだけでも、少なくとも転轍手の助けになったであろう。最後に、転轍手は無線のチャンネル 1 に切り替えなかった可能性が高く、そのため列車 51 の乗務員が助けを求めて叫んでいるのが聞こえなかった (チャンネル 1 は本線通信に使用され、チャンネル 2 はヤード通信に使用されていた)。
調査結果と結論
- 電気的にロックされたスイッチであれば、スイッチ操作員が列車 392 のすぐ前でスイッチを操作することはできなかったでしょう。
- 手動転轍機も ICG 規則も、対向列車のすぐ前で転轍機を操作することを禁止していないため、ハーヴェイ渡り線エリアでは適切な保護が存在しません。
- 信号2056が青信号になったとしても、列車が通過した後に転轍機が切り替わるのを防ぐことはできませんでした。転轍機の目標についても同様です。
- 信号2056と転轍機の目標以外に、機関士が転轍機の位置を判断できる指標は存在しません。また、当該区域を通過する際の「安全速度」も規定されておらず、ICGは当該区域を通過する際に機関士の裁量に頼っていました。
- ケンジントンの列車指揮官は、支給された移動無線ユニットの性能が悪かったため、ICG の規則に反して、ハーヴェイのヤードマスターを通じて転轍手へ連絡を取らざるを得なかった。
- ハーヴェイの転轍手は監督を受けていなかったため、任務に必要な知識を十分に習得していると想定され、無線を通じて情報と任務が伝えられるはずだった。しかし、訓練プログラムでは、この任務に必要な訓練を十分に実施できなかった。
- アムトラックの職員はアムトラック車両の新機能に慣れておらず、その説明も受けていなかったため、避難がやや困難になった。
NTSBは、事故の原因は転轍手が列車の直前で転轍機の位置を手動でずらしたことにあると判断しました。このずれにより、列車392号は渡り線に進入し、隣接線に停車中の貨物列車と衝突しました。このずれは、インターロックなどの確実な防止策が欠如していたために発生しました。転轍手として任命された従業員の訓練不足と経験不足、そして転轍手への指示伝達システムの不備が事故の一因となりました。
推奨事項
最初の勧告は 1979 年 12 月 18 日に発行され、その内容は次のとおりでした。
- ハーベイヤードの場所に、信号ブロック内で列車が運転する前に、スイッチの不注意なずれを防ぐための連動システムまたはその他の確実な手段を提供します。
- 分岐器の操作に確実な安全策を講じられるまで、ハーベイ交差点付近の速度を制限し、不適切に位置合わせされた分岐器の手前で列車を停止できるようにしますが、速度が時速 20 マイルを超えないようにしてください。
- 転轍手として働くすべての転轍手/制動手に対し、転轍手に適用される特定の規則、線路および転轍手の物理的な配置、および担当領域における列車の運行について十分な訓練を実施し、直ちに資格認定を受けさせます。
その後、別の一連の勧告がなされました。
- ハーベイ地区の列車の移動に必要な場合に、ハーベイの転轍手と列車指揮者が直接通信できるようにするシステムを設置します。
- 複数のチャネルを使用しなければならない従業員が列車の運行に複数のチャネルを持つ無線を使用する場合、従業員が指示を受信するために監視する必要があるチャネルを特定する指示を発行します。
- ハーヴェイでスイッチテンダー業務を行っている従業員の活動を監視し、割り当てられた業務を遂行する体力と能力があるかどうかを確認するよう監督者に指示します。
- NPRC (アムトラック) は、アムトラックの旅客列車の乗務員全員が、機器の関連機能すべてを識別し、操作できるように訓練されていることを確認する必要があります。
余波
報告後、3番線と4番線を繋いでいた渡り線は撤去されました。ICGの先頭車両GP40とアムトラックのP30CHは、修理不能な損傷のため廃車となりました。ICGのGP40 3029号車は修理されましたが、1984年後半に再び事故が発生したため、予備部品として解体されました。この事故は多くの人々から忘れ去られていたため、事故現場には記念碑は設置されていませんが、1970年代後半のアメリカの鉄道運営における重大な欠陥を如実に示しています。
参考文献
- ファイル:NTSB-RAR-80-3.pdf - ROSAP ウェブサイトでオンラインで読むことができます。
