マンダラ航空091便

マンダラ航空091便
事故機のPK-RIM。 2004年にスカルノ・ハッタ国際空港で撮影。
事故
日付2005年9月5日 （2005年9月5日）
まとめ不適切な設定のため離陸直後に墜落
サイトポロニア国際空港メダン、北スマトラ、インドネシア3.5465°N 98.6589°E北緯3度32分47秒 東経98度39分32秒 / / 3.5465; 98.6589
地図
総死亡者数149
負傷者総数43
航空機
航空機の種類ボーイング 737-230 アドバンス
オペレーターマンダラ航空
IATA フライト番号RI091
ICAOフライト番号MDL091
コールサインマンダラ091
登録PK-RIM
フライトの出発地ポロニア国際空港メダン、インドネシア
行き先スカルノハッタ国際空港ジャカルタ、インドネシア
居住者117
乗客112
クルー5
死亡者数100
怪我15 [ 1 ] : 3
生存者17
地上の死傷者
地上での死亡者49
地面での怪我26

マンダラ航空091便（RI091/MDL091）は、マンダラ航空がボーイング737-200Advを使用して運航した、メダン発ジャカルタ行きの国内定期旅客便であった。2005年9月5日午前10時15分（ WIB、UTC+7）[ 1 ]：2 に、同機はポロニア国際空港を離陸して数秒後に失速し、住宅密集地に墜落した。搭乗していた乗客乗員117名のうち、生存者はわずか17名であった。さらに地上の民間人49名が死亡した。[ 2 ]

091便の墜落事故は北スマトラ州にとって衝撃的な出来事だった。乗客の中には北スマトラ州知事のリサール・ヌルディン氏と前任者のラジャ・イナル・シレガル氏がおり、両名とも墜落事故で死亡した。死者数は100人で、ボーイング737-200型機による航空事故としては最悪のものとなった。インドネシアではガルーダ・インドネシア航空152便に次いで2番目に死者数の多い航空機事故だったが、インドネシア・エアアジア8501便とライオン・エア610便の墜落事故に抜かれ、現在では4番目に死者数の多い事故となっている。[ 2 ] [ 1 ]

インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）は、墜落の原因は乗務員の離陸準備設定が不十分だったことにあると結論付けた。フラップとスラットが格納状態にあったため、揚力不足により機体は飛行不能となった。離陸警報は聞こえなかったため、調査官はパイロットが不適切な設定に関する警告を受け取らず、誤った行動に気付かなかった可能性があると述べた。[ 2 ] [ 1 ] : 40

航空機

当該航空機は、1984年に以前の運航会社であるルフトハンザ航空で

当該機はボーイング737-230 Adv（機体記号：PK-RIM）でした。1981年に製造され、当初はルフトハンザ航空に納入され、機体記号はD-ABHKでした。機体は「バイロイト」と命名されました。 1994年10月にマンダラ航空に買収されました。事故当時、機体は24年経過しており、耐空証明は2005年11月まで有効でした。[ 1 ]：7

乗客と乗員

国家 番号
インドネシア[ i ]113
中国2
日本1
マレーシア1
合計 117

この飛行機には乗客112名と乗務員5名（うち客室乗務員2名と客室乗務員3名）が搭乗していた。合計で大人114名、子供3名が搭乗していた。[ 3 ]搭乗者の大半はインドネシア人だったが、外国人も搭乗していた。ジャカルタの中国大使館は、091便に福建省出身の中国人2名が搭乗していたことを確認した。 [ 4 ]当局はまた、墜落事故で死亡した3歳の日本人幼児が091便に搭乗していたことを確認した。[ 5 ] [ 6 ]生存者の中には17か月の少女とその母親が含まれていた。

乗客の中には、北スマトラ州の現知事リサール・ヌルディン氏と、その前任者であるラジャ・イナル・シレガル氏が含まれていた。ヌルディン氏は娘と共に、当時のインドネシア大統領スシロ・バンバン・ユドヨノ氏とのインドネシア全国知事会議に出席するため、同機に搭乗していた。[ 7 ]インドネシア地域代表評議会（DPD）のアブドゥル・ハリム議員も同機に搭乗していた。[ 8 ]

機長は26歳の女性アヤノ・プトリで、飛行時間は5,552時間で、ボーイング737での飛行時間は4,302時間だった。副操縦士は32歳のブランド・フィルダウスで、総飛行時間は2,353時間で、そのうちボーイング737での飛行時間は1,685時間だった。[ 1 ] : 5–6 [ 9 ] [ 10 ]客室乗務員はデウィ・セティアシ（24）、[ 11 ]ノヴィ・マウラナ・ソファ（22）[ 12 ]およびアグネス・レトナニング・レスタリ（31）であった。[ 13 ] [ 3 ]

フライト

091便は、スマトラ島最大の都市メダンのポロニア国際空港（現スウォンド空軍基地）からインドネシアの首都ジャカルタのスカルノハッタ国際空港への定期国内旅客便であった。091便は、この航空機にとってはその日の2回目の飛行であり、その前に同じ乗務員がジャカルタからメダンへ飛行していた。同機は午前9時52分にプッシュバックされ、直後に離陸許可が与えられた。その後、滑走路23へタキシングし、午前10時3分に高度1,500フィート（460メートル）で離陸の許可が出された。[ 1 ] : 2

事故

乗務員は推力を追加し、機体は滑走路上で滑走を開始した。滑走中、乗客は機体が既に機首を上げていたにもかかわらず、空港からの離陸に通常より時間がかかっていることに気づきました。機体は短時間離陸した後、左右に方向転換し、失速した後、尾部が滑走路に衝突しました。[ 14 ]機体は再び短時間離陸した後、再び滑走路に墜落しました。尾部が滑走路に衝突した際、滑走路23に痕跡を残しました。[ 1 ] : 2

墜落時の91便の進路を描いたNTSCによるイラスト

その後、飛行機は滑走路端にある複数の進入灯に衝突し、草地を横切り、小川を渡り、最終的に混雑したジャミン・ギンティン道路に墜落した。道路を歩いていた見物人や車の運転手は、飛行機が近づいてくるとパニックに陥った。左翼が建物に衝突し、飛行機は爆発して炎上した。飛行機は3つに分裂した。後部胴体に乗っていた乗客は、爆発で飛行機の前部が破壊されたと述べた。[ 15 ]飛行機は道路に滑り出し、複数の車、バイク、電線、街灯に衝突し、いくつかの商店や家屋を破壊した。[ 16 ]気づかなかった数人のドライバーの車は、滑走する飛行機にひっくり返され、その後炎上した。[ 17 ]その後、後部胴体は道路の真ん中で停止した。[ 1 ] : 1 [ 18 ]

直後の状況

航空機に積まれていた41,000 kg (90,000 lb) の燃料が発火し、周辺地域で大規模な火災が発生した。付近の複数の住宅や店舗が火事になり、住民や買い物客が閉じ込められた。[ 19 ] [ 20 ]状況は混乱し、近隣に住む親戚や家族を探す住民の叫び声で溢れ、数十人が服に火をつけながら走っているのが見られた。[ 6 ] [ 21 ]ポロニア空港の管制塔では、航空管制官が直ちに空港を閉鎖し、空港の消防隊に墜落を知らせた。しかし、消防隊が滑走路23の端に到着したとき、墜落現場は空港の境界線の外側にあり、事故現場へのアクセスは不可能であることが判明した。[ 1 ] : 10

地元住民は直ちに捜索救助活動に協力した。メダンの消防隊と救急車が直ちに現場に派遣された。救助隊が墜落現場に到着していなかったため、既に複数の犠牲者が自家用車や公共のミニバスで搬送されていた。救助隊は、犠牲者の数と墜落現場に集まった見物人の数にすぐに圧倒された。[ 22 ]救助隊間の連携が取れていなかったため、避難は著しく妨げられた。墜落現場の混乱と混雑した状況は、避難を困難なものにした。[ 23 ] [ 1 ] : 11

生存者たちは、残っていた後部胴体前部に開いた大きな穴から炎上する機体から脱出した。機体の炎が激しくなるにつれ、住民たちはパイロットの一人がまだ生きていることに気づいた。彼らは彼を座席から救出しようと試みたが、座席のハーネスの使い方に慣れていなかったため、救出することができなかった。突然、コックピットで爆発が発生し、救助隊は逃走した。[ 1 ] : 11

避難を円滑に進めるため、住民たちは発見した遺体を並べなければならなかった。インドネシア軍が捜索救助活動を支援するために派遣された。正午頃から雨が降り始め、一帯の火はほぼ消し止められた。[ 24 ]パイロットを救おうとした住民によると、パイロットの座席は完全に焼け落ち、遺体はどこにも見つからなかったという。[ 1 ] : 11 この時までに50体以上の遺体が収容されていた。遺体はメダン市内の様々な病院、主にアダム・マリク病院に搬送された。当局は、身元確認を待つ犠牲者の収容場所として、ポロニア国際空港のホールも使用した。[ 25 ]

9月5日夜、インドネシアのハッタ・ラジャサ運輸大臣は墜落事故による死者数を発表した。死者は合計149人で、[ 26 ]うち49人は地上の民間人だった。事故で生き残ったのは乗客17人で、機内にいた100人（乗組員5人全員を含む）の死亡が判明している。[ 2 ]生存者のうち2人、母親と17ヶ月の子供は墜落で無傷だった。[ 27 ]生存者のほとんどは機体後部に座っていた。ある乗客は病院からインドネシアのニュース局メトロTVの取材に対し、自分と機体後部20列目に座っていた5人は全員生き残ったと語った。「前方で爆発音がして火が出、その後機体は墜落した」と彼は語った。生存者は、背後で4つの大きな爆発が起こった際、引き裂かれた胴体の間を飛び越えて徒歩で逃げ、炎上する残骸から逃れたと語った。[ 28 ]当局は、091便の墜落により少なくとも16軒の家屋と32台の車両が破壊されたと報告した。[ 29 ]

犠牲者の中には、北スマトラ州知事のリサール・ヌルディン氏、その前任者である元知事ラジャ・イナル・シレガー氏、および地域代表評議会のメンバーである上院議員アブドゥル・ハリム・ハラハップ氏が含まれていた。[ 30 ] [ 2 ]

応答

アブドゥル・ハリム上院議員の死去を受け、インドネシア地方代表評議会は3日間の服喪を宣言した。人民協議会の建物ではインドネシア国旗が半旗で掲揚された。[ 31 ]墜落事故の犠牲者を追悼し、インドネシア下院は1分間の黙祷を捧げた。[32] 北スマトラ州政府も3日間の服喪を宣言し、州全体で半旗を掲揚するよう命じた。[ 33 ]一方、ユドヨノ大統領は直ちにインドネシア運輸省に墜落事故の調査を要請した。[ 34 ]ユドヨノ大統領はジャカルタで開催されていた全国インドネシア知事会議を延期し、墜落現場を訪問することを決定した。[ 35 ]その後、ユドヨノ大統領は北スマトラ州知事リサール・ヌルディンの葬儀に参列した。[ 36 ]

インドネシアの運輸を担当するインドネシア人民代表評議会第5委員会のメンバーは、墜落事故を受けて、当時のインドネシア運輸大臣ハッタ・ラジャサ氏とマンダラ航空の代表者を召喚すると発表した。[ 37 ]第5委員会のソフィアン・ミレ議長はまた、インドネシア政府に対し、「コスト削減」を防ぐため、インドネシアの格安航空会社を規制するよう求めた。[ 38 ]

その後数日間、インドネシア運輸省はスカルノ・ハッタ国際空港において、複数の国内線航空会社のボーイング737-200型機に対し「特別点検」を実施した。[ 39 ] [ 40 ]この点検の結果、ボーイング737-200型機4機が運航停止となった。当局から機体に複数の整備上の問題があるとの報告があったためである。運航会社が問題を解決するまで、これらの機体は無期限に運航停止となった。[ 41 ]

インドネシア内務省は、当時北スマトラ州副知事だったルドルフ・パルデデ氏を北スマトラ州知事代行に任命した。[ 42 ]しかし、この決定は、学位証明書の偽造疑惑を理由に、複数の政党の党員から反対を受けた。党員は、パルデデ氏が今後出席するすべての会合から退席するとさえ脅した。北スマトラ州の学生たちもこの決定に抗議するデモを行った。[ 43 ]これが北スマトラ州で翌年まで続く政治危機を引き起こした。[ 44 ]パルデデ氏はその後、2006年3月に北スマトラ州知事に就任した。[ 45 ]

マンダラ航空は、自社保有の航空機2機を使用して犠牲者の遺族をメダンに搬送すると発表した。[ 46 ]その後、ジャカルタにある同航空会社の本社で7日間の追悼式が開催されることも発表した。 [ 47 ]インドネシアの国営保険会社ジャサ・ラハルジャは、事故で死亡した人の遺族には1人あたり5000万ルピア、負傷者には2500万ルピアの補償金が支払われると発表した。[ 48 ]ユスフ・カラ副大統領は、犠牲者全員に国が補償金を支払うと遺族に保証した。[ 49 ]

墜落事故の翌日、当局は60人の遺体の身元を確認できず、集団墓地を掘ると発表した。集団墓地は、ガルーダ・インドネシア航空152便と1979年のガルーダ・フォッカーF28の墜落事故の犠牲者が埋葬されたのと同じ場所に掘られた。[ 50 ]集団葬儀は9月7日に執り行われ、メダン市長のアブディラ氏が先導した。 [ 51 ]

調査

調査はインドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）が、米国国家運輸安全委員会（NTSB）と航空機製造元のボーイング社の代表者の支援を受けて実施した。 [ 52 ] NTSCはオーストラリアとタイの当局にもブラックボックスの読み出しを要請した。NTSCのリタ・ウィジャヤ委員によると、調査には最大1年かかる可能性があるという。彼女は、墜落事故に関する最終報告書は公表すると約束した。[ 53 ]

墜落直後、両方のフライトレコーダーが回収され、NTSBによる解析のため米国に送られた。[ 54 ]両方のレコーダーは良好な状態であったものの、NTSBはコックピットエリアマイク（CAM）に不具合があったと指摘した。そのため、コックピットボイスレコーダーの音質が悪かったため、調査官はコックピット内の実際の状況を特定することができなかった。[ 1 ] : 21

調査官によると、091便は離陸に問題があったため、調査官は機体の重量とバランス、エンジンの状態、フラップとスラットの構成という3つの主な原因を調査することにしたという。[ 1 ]：29

貨物過積載

091便墜落の2日後、当時のインドネシア国家運輸安全委員会委員長セティオ・ラハルジョ氏は、091便には2,749キログラム（6,061ポンド）の貨物が積まれていたが、そのうち2トンがドリアンだったと述べた。091便の実際の離陸重量は51,997キログラム（114,634ポンド）で、ボーイング737-230Advの最大離陸重量52,000キログラム（115,000ポンド）よりわずか3キログラム（6.6ポンド）軽いだけだった。[ 55 ]機内に積載されていた大量のドリアンが墜落の原因ではないかとの憶測が飛び交った。マンダラ航空の取締役アスリル・タンジュンは機内へのドリアンの積載を否定し、これほどの量のドリアンは複数台のトラックでしか輸送できないと付け加えた。[ 56 ]しかし、これは墜落現場に数十個のドリアンが散乱していたと主張する複数の目撃者の証言と矛盾している。[ 57 ]タンジュンは後に、飛行機が2トンのドリアンを積んでいたことを認めた。[ 58 ]インドネシア人民代表評議会の公聴会で、国会議員がインドネシア運輸大臣ハッタ・ラジャサに機内にドリアンがあったかどうか質問した。[ 59 ]ハッタはこの件についてコメントせず、国民とメディアに墜落の原因について憶測しないよう呼び掛けた。[ 60 ]

調査官による計算の結果、重心は移動しておらず、機体は離陸時に安定していたことが判明した。離陸重量はパイロットの要求重量（52,000キログラムまたは115,000ポンド）より3キログラム少なかったものの、この状況における最大離陸重量より393キログラム（866ポンド）少なかった。したがって、機体の重量は墜落の要因ではなかった。[ 61 ] [ 1 ] : 29

しかし、ドリアンが091便の墜落の原因であるという噂は今日まで続いている。[ 62 ]

エンジン故障

墜落後、複数の報道機関は、墜落の原因はエンジンの不具合であると推測し、機体のエンジンの一つに装着されていた「ペンクリップ」が故障し、最終的にエンジン故障を引き起こしたと報じた[ 63 ] 。また、エンジンの一つが滑走路に落下したという報道もあった。NTSCはこれらの報道に失望を表明し、調査がまだ進行中であるため、国民とメディアに対し、墜落の原因に関する未確認情報を公表しないよう要請した[ 64 ] 。

しかし、NTSCから入手したデータにより、この飛行機は以前にもエンジン故障を経験していたことが確認された。2003年1月29日、スマランのアフマド・ヤニ国際空港から離陸しようと滑走中、左エンジンから火災が発生した。管制塔は乗務員に状況を知らせようとしたが、パイロットは多忙で応答しなかった。飛行機が離陸した後、管制塔は再度情報を伝え、パイロットは第1エンジンが故障したと説明した。パイロットは右旋回して基地へ向かうと答えた。飛行機は無事に着陸した。点検の結果、第1エンジンが動物の毛で覆われていることが判明した。[ 65 ]

機体の残骸を調査した結果、091便のエンジンに何らかの故障は見られなかった。衝突時には両エンジンとも高出力で運転されており、過熱の兆候は見られなかった。両エンジンとも通常の性能で作動していたため、エンジン故障は墜落の要因ではなかった。[ 1 ] : 29–30

格納されたフラップとスラット

調査チームは、フラップとスラットが格納位置に設定されていたことを発見した。
スラットのクローズアップ。スラットは格納位置にあった。

現地調査で、NTSCは8つのフラップ・ジャックスクリューのうち6つを回収することができました。それらはすべて格納位置にありました。また、チームはスラットの一部も発見しました。その部分から、スラットが格納位置にあったことが明らかになりました。彼らは、フライト091のフラップとスラットは両方とも展開されていなかったと結論付けました。調査官は、フラップが格納位置にあった理由として、フラップの非対称性、フラップシステムの故障、または乗務員のミスの3つが考えられると述べました。残骸の調査結果から、6つのフラップ・ジャックスクリューがすべてまったく同じ位置にあったと結論付けられました。左右のフラップから伸びるすべてのスクリューはゼロ位置（格納）でした。したがって、フラップの非対称性は、フラップとスラットが格納位置にあった理由として除外されました。その後、調査はフラップシステムの故障へと移行しました。残骸の調査では、フラップアクチュエーターおよびフラップ位置指示器システムに影響を与える可能性のある故障は確認されませんでした。両システムに同時に影響を与える可能性のある単一の故障はごくわずかでした。過去6ヶ月間の整備記録にも、フラップアクチュエーターおよびフラップ位置指示器システムに異常は見られませんでした。したがって、調査官はフラップシステムの故障は考えにくいと結論付けました。[ 1 ]：30

調査では、乗務員のミスが主な容疑となった。フラップとスラットが展開されていなかった場合、離陸設定警報が乗務員に不適切な設定を警告していたはずである。CVRの品質が悪かったため、調査官は飛行中に警報が鳴ったかどうかを判断できなかった。航空機の整備記録によると、離陸警報ホーンは適切な手順に従って点検・整備されており、離陸警報システムに関する苦情はなかった。しかし、警報が鳴らなかったために乗務員が不適切な設定に気付かなかった可能性もあった。[ 1 ]：30～31

音声警告の有無にかかわらず、乗務員はフラップとスラットが格納状態にあることに気付くべきでした。フライトチェックリストは、パイロットにフラップとスラットが展開されているかどうかの手がかりを提供していました。もしフラップとスラットが格納位置に設定されていたならば、緑色のライトが点灯することはなく、フラップ指示器は格納（ゼロ）位置を示していたはずです。また、091便は離陸前に3分間待機するよう指示されていたため、乗務員はフライトチェックリストを実施するのに十分な時間がありました。[ 1 ]：35–36

結論

事故に関する公式最終報告書は、 2009年1月1日にインドネシアの国家運輸安全委員会（NTSC）によって公表された。報告書によると、事故の原因は以下のとおりである。[ 1 ]：40

  • 航空機は不適切な離陸構成、すなわちフラップとスラットが格納された状態で離陸したため、離陸に失敗した。
  • チェックリスト手順の実行が不適切だったため、格納位置にあるフラップを識別できませんでした。
  • CVRのCAMチャンネルでは、当該機の離陸警報システムのホーン音が聞こえませんでした。離陸設定警報が鳴っていなかった可能性があります。

報告書はまた、救助隊員間の連携不足を批判し、救助隊員が間に合わなかったために、先に墜落から生還した人々の死亡につながった可能性もあると指摘した。例えば、091便の墜落事故では、空港消防隊は墜落現場が空港区域外であったことを考慮し、限られた数の消防隊を墜落現場に派遣することを決定した。他の消防隊は、空港が閉鎖されていたにもかかわらず、その場に留まるよう指示された。さらに、インフラの不足も救助隊員の間で墜落現場の特定に混乱を招き、捜索救助活動を妨げた。[ 1 ] : 36–38

NTSCはマンダラ航空とインドネシア民間航空総局（DGCA）に対し、いくつかの勧告を行った。その一つは、インドネシアの各空港に対し、少なくとも年に1回、空港緊急時対応計画のリアルタイム演習を実施するようDGCAに義務付けるよう求めるものであった。[ 1 ] : 42

遺産

マンダラ航空91便の墜落事故以前、国家運輸安全委員会（NTSC）の委員はインドネシア政府から無給でボランティア活動を行っていた。墜落事故後、NTSCの委員は事前に定められた給与を受け取った。[ 66 ]

北スマトラ州知事の死を悼み、インドネシアのユドヨノ大統領はヌルディン氏にインドネシアで2番目に高い栄誉であるビンタン・マハプトラ勲章を死後授与した。 [ 67 ]新しく建設された北スマトラ州政府公文書館と図書館は、2016年から2018年まで北スマトラ州知事を務めたトゥンク・エリー・ヌラディ氏によってヌルディン氏にちなんで名付けられた。[ 68 ]

参照

同様の事故

注記

  1. ^乗客108名、乗組員5名。

参考文献

パブリックドメインこの記事には、パブリックドメインの以下の情報源からのテキストが組み込まれています：航空機事故報告書

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