オリンピック航空3838便
 事故後の3838便の客室 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1999年9月14日 （1999年9月14日） |
| まとめ | パイロット誘起振動 |
| サイト | |
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| 航空機 | |
 事故に巻き込まれた航空機SX-ECH（1998年撮影） | |
| 航空機の種類 | ダッソー ファルコン 900B |
| 航空機名 | ミノス王 |
| オペレーター | ギリシャ空軍のオリンピック航空 |
| IATA フライト番号 | OA3838 |
| ICAOフライト番号 | OAL3838 |
| コールサイン | オリンピック 3838 |
| 登録 | SX-ECH |
| フライトの出発地 | エリニコン国際空港、アテネ、ギリシャ |
| 行き先 | ブカレスト アンリ コアンダ国際空港、ブカレスト、ルーマニア |
| 居住者 | 13 |
| 乗客 | 10 |
| クルー | 3 |
| 死亡者数 | 7 |
| 怪我 | 4 |
| 生存者 | 6 |
1999年9月14日、ギリシャ空軍所属のオリンピック航空3838便がルーマニア南部上空でパイロットによる振動を複数回経験し、7名が死亡した。この機体（ダッソー・ファルコン900B）は、バルカン外相会議に出席するため、ルーマニアのブカレストにあるブカレスト・アンリ・コアンダ国際空港へ向けて飛行中であり、ギリシャのジャンノス・クラニディオティス外務次官を乗せていた。
高度15,000フィート（4,600メートル）を降下中、自動操縦装置が切断され、スタビライザーのトリムが不利な状態になった。この切断に対応して、操縦士は操縦桿を用いて機体のピッチを修正しようとした。しかし、その結果、機体の操縦荷重係数を超える重力加速度を伴うピッチ振動が10回発生した。その結果、クラニディオティス氏を含む乗客6名が死亡し、事故の3日後にさらに1名が死亡した。
ルーマニア民間航空検査局が実施した調査では、事故の原因となった複数の要因が特定されました。アテネ離陸中に、パイロットは機体のピッチシステムに関する警告を受けました。パイロットは不具合を適切に特定・評価せず、訓練用に設計された不適切なチェックリストを使用しました。機体が降下中、操縦士は操縦桿に十分な力を加え、自動操縦装置を切断しました。操縦桿への継続的な力により、パイロット誘起振動が発生し、乗客は振動中にシートベルトを着用していなかったため、広範囲にわたる負傷が発生しました。[ 1 ]
背景
航空機
事故機はダッソー・ファルコン900B （機体登録番号SX-ECH、製造番号026）で、製造から12年が経過していた。エンジンはハネウェル社製TFE-731ターボファンエンジン3基を搭載していた。機体登録はギリシャ空軍であったが、事故当日はオリンピック航空が運航していた。 [ 1 ] [ 2 ]
ダッソー・ファルコンの主要な飛行制御装置は油圧式である。コックピットからの制御入力は、一連の物理的なロッドとベルクランクを経由して、ラダー、エレベーター、エルロンのサーボアクチュエータを動かす。[ 1 ] : 19 飛行制御装置における人工的な飛行制御感覚は、人工感覚ユニット (AFU) によって実現される。AFU の一部は、アーサー Q ユニット (アーサー ユニット) と呼ばれる自動バネ荷重調整システムであり、エレベーターの位置と対気速度に応じて操縦桿の人工感覚を調整する。低速時には、アーサー ユニットは、操縦桿とエレベーターを動かすのに小さな力しか要らないように人工感覚を調整し、高速度時には、アーサー ユニットは、操縦桿とエレベーターを動かすのに高い力が必要になるように人工感覚を調整する。[ 3 ]ボックスアーサーピッチシステム（BAP）と呼ばれるシステムは、アーサーユニットアクチュエータの位置と水平安定板の位置の差を監視します。両者の差が一定の閾値を超えるとロックが作動し、コックピット内の「ピッチフィール」警告灯が点灯し、アーサーユニットは低速位置に戻ります。「ピッチフィール」警告灯は、スラットが展開されたとき、または対気速度が210ノット（390 km/h）以下になったときに消灯します。[ 1 ] : 19–20 [ 3 ]
乗客と乗員
この飛行機は機長2名によって操縦されていた。機長（PIC）兼操縦士は46歳のヤニス・アンドルーラキス氏。アンドルーラキス氏は総飛行時間が8,239時間で、そのうち270時間はダッソー・ファルコンに乗っていた。副操縦士（F/O）兼操縦士で操縦士を務めなかったのは44歳のグリゴリス・シネコグルー氏。シネコグルー氏は総飛行時間が7,465時間で、そのうち231時間はダッソー・ファルコンに乗っていた。両機長はギリシャ民間航空局が発行した有効な定期運送用操縦士免許を所持していた。さらに、2名はボーイング737-400の技能検査に合格しており、かなりの経験を有していた。[ 1 ] : 14–16 [ 4 ] [ 3 ]
ダッソー・ファルコンには、2名の乗務員と客室乗務員に加え、ギリシャ外務次官のジャンノス・クラニディオティス氏も搭乗していた。同氏に加え、23歳の息子、護衛、ギリシャ放送協会（ERT）のカメラマン、ERTの記者2名、大臣室長、ヴラディニの記者、大臣顧問、外務省報道官の妻、そして航空機エンジニアが搭乗していた。全員がブカレストで開催されるバルカン外相会議に向かうため搭乗していた。[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
事故
1999年9月14日、SX-ECH便はアテネのエリニコン国際空港を18:00 UTC [ a ]に出発し、ブカレストのブカレスト・アンリ・コアンダ国際空港にOAL 3838として19:18に到着する予定であった。ICAO航空会社コードおよびコールサインはオリンピック航空であった。飛行前チェックリストは16:50に開始され、乗客は17:45に搭乗を開始した。その後、同機は18:16にアテネの滑走路33から離陸し、1分30秒後に自動操縦装置が作動した。上昇中、フラップとスラットが格納された後、コックピット警告パネルの「ピッチフィール」警告灯が点灯した。アンドルーラキス機長はこれに対応して自動操縦装置を解除し、操縦桿にかかる力を確認し、自動操縦装置を再度作動させた。しかし、警告灯は上昇および巡航の残りの間ずっと点灯したままだった。[ 1 ] : 11 19:03に、飛行機は自動操縦装置を昇降モードにして、高度40,000フィート (12,000メートル) から15,000フィート (4,600メートル) への降下を開始した。降下中、指示対気速度は240ノット (440 km/h) から332ノット (615 km/h) に増加した。[ 3 ] 12分後、副操縦士のシネコグルは航空交通管制(ATC) に5,000フィート (1,500メートル) への更なる降下許可を要請した。しかし、15,000フィート (4,600メートル) を通過して間もなく、自動操縦装置が切断され、アンドルーラキス機長が手動で飛行機の操縦を引き継いだ。[ 1 ] : 11 その後24秒間に、機体は10回のピッチ振動を経験した。これらの振動中に、重力加速度は+4.7gから-3.26gに変化し、機体の設計荷重係数の制限である+2.6gと-1gを超えた。[ 1 ] : 12 [ 3 ]客室内では、シートベルトを着用していなかった乗客が、客室内の散らかった物とともに天井に向かって投げ出された。客室内や天井内の物との衝突により、クラニディオティスを含む6人が重傷を負い、死亡した。[ 3 ] [ 4 ]アンドルーラキス機長は、この動揺から回復することができた。高度13,000フィート（4,000メートル）まで降下中にエンジン出力と速度を落としてから24秒後、シネコグル副操縦士は管制官に緊急事態を宣言し、操縦上の問題があると述べた。管制官はブカレスト空港の滑走路08Rへの視認進入のためのレーダー誘導を行い、19時33分に無事着陸した。機体は空港のVIPターミナルまでタキシングし、そこで緊急サービスが提供された。[ 1 ] : 12 [ 3 ]
犠牲者と航空機の被害
| 傷害の種類 | 乗客 | クルー | 合計 |
|---|---|---|---|
| 致命的 | 7 | 0 | 7 |
| 深刻な | 1 | 1 | 2 |
| 軽微/なし | 2 | 2 | 4 |
| 合計 | 10 | 3 | 13 |
クラニディオティス氏に加えて、この動揺で他に5人が死亡した。彼らはクラニディオティスの息子ニコラス、ERTジャーナリストのディミトリス・パンタゾプロスとニーナ・アシマコプロス、クラニディオティスの護衛ニコス・アシマコプロス、そして航空機技術者のミカリス・パパドプロスだった。事故から3日後、ERTのカメラマン、パナギオティス・プロス氏が頭と胸部の損傷のためギリシャの病院で死亡した。[ 6 ] [ 4 ]
機体構造は、客室内の通常の場所からケータリングコンテナが放出されたことが原因で胴体上部に亀裂が入ったことを除き、損傷はなかった。コックピットでは、右側（副操縦士）席の左側の肘掛けが潰れ、ブレーカーパネルの複数のブレーカーが壊れ、コックピット上部パネルの複数の押しボタンに血痕が付着していた。[ 1 ] : 13 調査では客室が破壊されたと説明されている。テーブルやアームチェアなどの室内家具はひどく損傷していた。荷物室や後方化粧室の部品が客室中に投げ出され、積み重なっていた。天井の照明パネル、新聞、食器、携帯電話が客室の床を覆っていた。右側ギャレーでは、シンクの手すりとともに引き出しやドアが数個蝶番から外れていた。乗客用酸素マスクは収納場所から外れ、乗客席の肘掛けのほとんどは引きちぎられるか壊れていた。さらに、特にキャビン後部付近の床パネルが損傷または破壊された。[ 1 ] : 13 [ 6 ]
調査
事故はルーマニア領内で発生したため、事故調査はルーマニア民間航空監督局が主導した。調査には、SX-ECHの登録国（ギリシャ）を代表するギリシャ民間航空局、航空機の製造国（フランス）を代表する民間航空安全調査分析局、自動操縦装置の製造国（米国）を代表する国家運輸安全委員会が協力した。さらに、ダッソー・アビエーション、ハネウェル、オリンピック航空の代表者も調査に技術支援を提供した。[ 1 ]：8
フライトデータレコーダーの分析
当該機には2台のフライトレコーダー、コックピットボイスレコーダー（CVR）とデジタルフライトデータレコーダー（DFDR）が搭載されていました。両レコーダーは分析のためドイツ連邦航空事故調査局（BFU）に送付されました。しかし、CVRにはテープが2つに破断していた、テープが著しく摩耗していた、磁気記録ヘッドが摩耗していたなど、いくつかの欠陥がありました。その結果、CVRはデータを記録できず、装置は使用不能であり、事故のかなり前から故障していた可能性が高いと判断されました。[ 1 ]：30–31
DFDRは使用可能であり、当初分析されたデータに一部誤りがあったため、BFU、次に英国航空事故調査局によって分析された。 [ 1 ] : 32–33 DFDRでは、自動操縦装置は19:14:45 UTCに解除されたが、解除された理由は記録されていなかった。解除時、航空機の表示対気速度は332 kn (615 km/h)、高度は15,134 ft (4,613 m)、操縦桿は0.72°から-3.06°に押されていた。さらに、水平安定板の位置は直前の4秒間に機首上げ0.31°から機首下げ0.11°に移動したことが記録された。[ 1 ] : 51 DFDRには、その後の24秒間に発生したピッチ振動が10回記録された。
| 振動数 | 長さ | 垂直加速度（g） | 制御列の位置 | ピッチ角 | その他の注意事項 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1.5秒 | 2.54 gから-0.79 gから3.63 g | -3.06°～14.38° | 該当なし | 該当なし |
| 2 | 1.875秒 | -2.41 gから4.46 g | -9.98°～14.35° | -7.3°～5.3° | 該当なし |
| 3 | 1.875秒 | -3.14 gから4.47 g | -9.41°から17.4° | -9.4°から6.6° | 最大振幅の振動 |
| 4 | 2.125秒 | -2.81 gから4.19 g | -8.31°から11.83° | -4.8°～4.7° | 18°左岸 |
| 5 | 2.625秒 | 3gから-3.27gから3.97g | 6.2°から1° | 14°～-11° | 20°右バンク、エンジンは60% N 1から40% N 1に減少 |
| 6 | 2.5秒 | -2.4 gから3.58 g | -6.7°～18° | 13.3°から0° | 22°左岸 |
| 7 | 3秒 | -1.03 gから3.23 g | 4°から5°から17° | 16°～-2.3°～7.3° | 左岸41°から右岸30° |
| 8 | 2.875秒 | -1.52 gから2.84 g | -1°～4.6° | 12.3°～-4.3°～14.3° | 航空機が横方向に安定している（バンク0°） |
| 9 | 2.25秒 | -2.13 gから2.92 g | -6.6°～12° | -4.3°～1° | 該当なし |
| 10 | 3.5秒 | -1.55 gから1.79 g | 該当なし | 該当なし | 制御列入力は振動と逆位相（反対位相）になる |
| 出典: [ 1 ] : 52–53 | |||||
DFDRは、10回目の振動の後、機長が操縦桿を連続的に引き上げる操作を行ったことで機体を回復させたことを示しました。機体は225ノット（417 km/h）の速度で回復しましたが、この事故中に誤って切断されていた第1発電機とバッテリーの再接続によりDFDRのデータは無効となりました。[ 1 ]：55
自動操縦の切断
飛行誘導コンピュータの分析により、自動操縦装置が切断される1秒前に、水平安定装置が機首下げトリム位置に動いたことがわかった。この結果、ピッチ変化率は0.5°機首上げから2.3°機首下げに変化した。このとき、操縦桿が垂直方向にどのくらいの速さでどの方向に動くかを示すエレベーター・タコメータは、機長が操縦桿を動かして機首上げを指示したことを示していたが、これは自動操縦装置の指示に反していた。自動操縦装置と飛行誘導コンピュータの1つが切断されたことは、エレベーター・タコメータ内部のサーボ機構が切断されたことで裏付けられ、これは計器のケーブル・ドラム内部の残留運動のみを示し、正確なデータ測定が欠如していることを示していた。[ 1 ]：56～61 自動操縦装置が切断される前の最後の1.5秒間に、自動操縦装置の垂直モードが垂直速度モードからピッチ保持モードに変わった。後者は自動操縦装置のデフォルトの垂直モードである。しかし、調査ではなぜそれが変化したのか、またそれが事故にどのような影響を与えたのかは明らかにできなかった。[ 1 ]：61–62
ボーイング737のパイロットの経験
調査では、パイロットのボーイング737-400での過去の経験が、自動操縦装置の切断に影響を与えた可能性があるかどうかが問われました。ダッソー・ファルコンでは、操縦桿への継続的なピッチ操作は自動操縦装置の切断につながります。ボーイング737-400には、操縦輪操舵（CWS）とコマンドモード（CMD）という2つの自動操縦モードがあります。CMDモードの場合、操縦桿への縦方向または横方向の大きな入力は、CMDの解除方法に応じて、自動操縦装置をCWSに切り替え、ピッチモードまたはロールモードに切り替わります。ピッチまたはロールのいずれか一方のチャンネルのみが一度に解除される限り、自動操縦装置は作動状態を維持し、パイロットによるあらゆる入力を無効にします。 3838便の自動操縦装置が操縦桿への入力によって切断されたことを考慮して、調査では、パイロットがボーイング737-400で学んだ飛行知識に戻り、737-400では切断されないがダッソー・ファルコンでは切断されるような操作入力を使用して、意図せず自動操縦装置を切断したと結論付けた。[ 1 ]：70
アーサーユニットの故障
アテネからの上昇中、フラップとスラットが格納された後、アーサー ユニットは高速構成で故障し、設計どおり低速構成に移行しました。アンドルーラキス機長は、アーサー ユニットの位置を確認するためのチェックリストを実行しました。このとき、操縦桿を動かして感じた力を確認する際、アンドルーラキス機長は力は正常だと感じたと述べていますが、アーサー ユニットが低速構成にあることを適切に確認することはできませんでした。これは、航空機に搭載されていた唯一のチェックリストが、実際の飛行状況ではなく、訓練目的のみで設計されていたことが原因です。[ 1 ] : 65–66 アーサー ユニットの位置を誤って確認したため、機長は、アーサー ユニットが高速構成にあるかのように動作し、操縦桿とエレベーターを動かすのに大きな力が必要になると誤って認識していました。しかし、低速構成では、エレベーターを動かすのに操縦桿にかかる力はわずかです。[ 3 ]上記の要因の結果として、アンドルーラキス機長は、強い力が航空機の極端な振動を引き起こすような航空機の構成で、操縦桿に強い力をかけました。[ 1 ] : 67–68
故障の原因は、不適切なメンテナンスにまで遡りました。1995年11月から1999年3月の間に、アーサー機では「ピッチフィール」警告と故障が8件記録されました。そのたびに、BAPのリセットなど、様々なメンテナンス作業が実施されましたが、ダッソー・アビエーションに報告されることは一度もありませんでした。[ 1 ] : 68 さらに、調査の結果、「ピッチフィール」の故障がもたらすリスクが適切に評価されていなかったことが判明しました。[ 1 ] : 69
最終報告書
最終報告書の中で、民間航空検査局は、致命的な事故につながった4つの「原因」を特定した。
1. ピッチフィールの不具合に関するリスク評価が不十分であったこと。2 . 乗務員によるピッチチャンネルのA/Pのオーバーライド。3 . 高速飛行中の操縦桿への不適切な入力と、アーサーユニットが「低速」モードで故障したことによりパイロット誘起振動が発生したこと。4 . 降下飛行中にシートベルトが締められていなかったこと。[ 1 ] : 75
余波
2002年6月、アンドルーラキス機長はアテネ軽犯罪裁判所で過失致死罪で有罪判決を受け、懲役5年の判決を受けた。2年後、アテネ控訴裁判所は、アンドルーラキス機長の刑期を25ヶ月短縮し、執行猶予35ヶ月としたが、7件の過失致死と2件の傷害罪で有罪とした。控訴裁判所は、アンドルーラキス機長がシートベルト着用サインを点滅させず、乗客の負傷を防ぐのに十分な措置を講じなかったと指摘した。[ 4 ] [ 7 ]
参照
- プロビンスタウン・ボストン航空1039便（1984年） - ピッチングシステムの故障により墜落
- 中国東方航空583便（1993年） - スラット展開後のパイロットの操作により機内で2人の乗客が死亡した事故
- ローガンエア6780便（2014年） - パイロットが自動操縦装置とは異なるピッチングを指示したことによる重大インシデント
注記
参考文献
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y 1999年9月14日登録SX-ECH型機FALCON 900Bの事故に関する最終報告書（PDF）（報告書）。民間航空検査局。2000年8月1日。 2024年8月18日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。 2025年1月3日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「Accident Dassault Falcon 900B SX-ECH, Tuesday 14 September 1999」 . Aviation Safety Network . 2024年9月9日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2025年1月3日閲覧。
- ^ a b c d e f g h「事故防止 2001年2月 | 飛行制御の問題に対する不適切な対応、自動操縦装置の誤使用がファルコン900Bの事故原因として挙げられる」(PDF)。Flight Safety Foundation。58 (2). 2001年2月. ISSN 1057-5561。 2020年8月4日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2025年1月3日閲覧。
- ^ a b c d e "Γιάννος Κρανιδιώτης: 24 χρόνια από την πτήση του θανάτου με το πρωθυπουργικό ファルコン」 [ヤノス・クラニディオティス: 首相のファルコンによる死亡飛行から 24 年] (ギリシャ語)。タ・ネア。 2023 年 9 月 14 日。2025 年1 月 3 日に取得。
- ^ "ΤΡΑΓΙΚΟ δυστύχημα στον αέρα λίγο πριν από την προσγείωση στο Βουκουρέστι Απίστευτη τραγωδία - νεκρός ο Κρανιδιώτης」 [ブカレスト着陸直前の空中事故 信じられない悲劇 - クラニディオティス死亡]。mjourney (ギリシャ語) 。2025 年1 月 3 日に取得。
- ^ a b c「1999年の首相のファルコンの悲劇：ヤノス・クラニディオティスと他6人の死」。プロトセマ。2024年5月22日。 2025年2月16日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2025年1月3日閲覧。
- ^デミシオティス、ニコス (2022 年 9 月 14 日)。"Σαν σήμερα, 14 Σεπτεμβρίου, η τραγωδία με το πρωθυπουργικό ファルコン που στέρησε τη ζωή του Γιάννου Κρανιδιώτη」 [9 月 14 日のこの日、ヤノス・クラニディオティスの命を奪った首相のファルコンによる悲劇] (ギリシャ語)。リーダー。2025 年 2 月 23 日のオリジナルからアーカイブ。2025 年2 月 2 日に取得。
外部リンク
| 外観画像 | |
|---|---|
 JetPhotos.com の事故前の航空機の写真 |
