イエティ航空691便

イエティ航空691便
航空機の残骸
事故
日付2023年1月15日
まとめプロペラの偶発的なフェザリングにより進入中に墜落
サイト
航空機
事故に巻き込まれた航空機9N-ANC、2022年に撮影
航空機の種類ATR 72-500
オペレーターイエティ航空
IATA フライト番号YT691
ICAOフライト番号NYT691
コールサインイエティ航空 691
登録9N-ANC
フライトの出発地トリブバン国際空港、カトマンズ、バグマティ、ネパール
行き先ポカラ国際空港、ポカラ、ガンダキ県、ネパール
居住者72
乗客68
クルー4
死亡者数72
生存者0

イエティ航空691便は、イエティ航空がカトマンズからネパールのポカラへ運航していた国内定期旅客便でした。2023年1月15日、同路線を運航していたATR72型機がポカラへの着陸時に失速・墜落し、乗客68名と乗務員4名全員が死亡しました。調査の結果、カマル・KC機長が誤ってエンジンをフェザー操作し、推力喪失を引き起こしたことが判明しました。[ 1 ]

事故

外部ビデオ
ビデオアイコン地上から撮影された691便の最後の瞬間。[ 2 ]
ビデオアイコンソヌ・ジャイスワルによる飛行機内からの墜落現場のライブストリーミング映像[ 3 ]

この飛行機はカトマンズのトリブバン国際空港を午前10時33分（NST）に離陸した。[ 4 ]飛行機はポカラ国際空港への最終着陸進入中にセティガンダキ川の岸に墜落した。[ 5 ]地上から撮影されたビデオには、飛行機が65メートル（213フィート）離れた場所に墜落する前に大きく左に傾く様子が映っている。[ 6 ] [ 2 ] [ 7 ]墜落の様子を捉えた別のビデオは、乗客のソヌ・ジャイスワル氏によって機内からFacebookで生中継され、乗客は衝突の数秒前まで状況に気付いていなかったことがわかった。[ 8 ] [ 9 ]

墜落はガンダキ県の旧ポカラ空港と2週間前に開港した新ポカラ国際空港の間で発生し、この飛行機もそこに着陸する予定だった。[ 10 ] [ 11 ]この事故で搭乗していた72人全員が死亡し、[ 12 ] 1992年のパキスタン国際航空268便墜落事故以来のネパール最悪の航空事故となり、[ 13 ]ネパール国内航空史上最悪の航空事故となり、[ 14 ] ATR-72型機が関与した最悪の事故となった。[ 15 ]

ポカラ国際空港の職員によると、管制局は東から西へ向かう滑走路30への着陸を許可したが、機長は墜落の数分前に、西から東へ向かう滑走路12への着陸を要請した。航空追跡サービス「Flightradar24」は、当該機が飛行中に不正確な速度と高度データを送信していたと指摘している。[ 16 ]

航空機

事故機は2007年に製造された、15年前の双発ターボプロップ機ATR72-500で、登録番号は9N-ANC、シリアル番号は754であった。この機体はプラット・アンド・ホイットニー・カナダPW127Mエンジン2基を搭載していた。[ 17 ] [ 1 ] : 21–22

乗客と乗員

機内には72人が乗っており、そのうち68人が乗客、4人が乗組員だった。[ 18 ] [ 19 ]乗客の中には男性37人、女性25人、子供6人（うち乳児3人）がいた。[ 20 ]遺体は71体発見された。[ 21 ] 1月17日、当局は犠牲者の遺体（大半は焼失して身元が特定できない状態だった）を家族に返還し始めた。[ 22 ] [ 23 ]米国務省は、この墜落事故で米国人2人が死亡したと発表したが、[ 24 ]ネパール当局は米国人の死者を報告していない。[ 25 ]

この飛行機は、上級機長カマル・KCの指揮下で、アンジュ・カティワダ機長が操縦していました。カティワダ機長の夫であるディパク・ポクレル氏もイエティ航空で勤務しており、2006年のイエティ航空ツインオッター墜落事故で亡くなりました。滑走路に近づいたカマル・KC機長は、カティワダ機長が2度着陸したことがある新しい滑走路で訓練を行うことを決意しました。そのため、この飛行は予定外の訓練の機会として利用されました。[ 26 ] [ 1 ] : 60

国籍別の乗客と乗員
国籍 乗客 クルー 合計 参照
ネパール 53457 [ 27 ]
インド 505 [ 28 ]
ロシア 404 [ 29 ]
韓国 202 [ 30 ]
アルゼンチン 101 [ 31 ]
オーストラリア 101 [ 32 ]
フランス 101 [ 33 ]
イギリス 101 [ 34 ]
合計 68 4 72

余波

航空機の残骸の別の角度

当局が救助活動を開始したため、空港は閉鎖された。[ 35 ]ネパール政府は墜落事故を受け、緊急閣議を招集した。プシュパ・カマル・ダハル首相は、この悲劇的な事故に深い悲しみを表明した。[ 20 ]首相府は1月16日を国民追悼の日と宣言し、ネパール国旗が半旗で掲揚された。[ 36 ]イエティ航空は当日の定期便をすべて欠航とした。[ 20 ]

調査

左から右へ：ATR 72の中央台座にあるパーキングブレーキ、パワー、コンディション、フラップのレバー

専門家らは、墜落直前に地上から撮影された映像には、機首が著しく高く上がり、その後左翼が突然下がったことが示されており、おそらく失速を示していると指摘した。[ 37 ]墜落から数時間後、ナゲンドラ・ギミール氏を委員長とする5人からなる委員会が、フランス民間航空安全調査分析局と共同で事故調査のため設置された。[ 38 ]

1月16日、飛行データとコックピットボイスレコーダーが発見されました。[ 39 ]これらのレコーダーは、カナダ運輸安全委員会、民間航空安全調査分析局、シンガポール運輸安全調査局の協力を得てシンガポールで検査されました。[ 40 ] [ 41 ]

予備報告

約1か月後の2月13日に、関連するログのほぼすべてを再現した予備報告書が発表されました。

（PF = パイロット操縦、PM = パイロット監視）: [ 42 ]

10時56分27秒、PF（パイロット）は対地高度（AGL）721フィート（220メートル）で自動操縦システム（AP）を解除しました。その後、10時56分32秒にPFは「フラップ30」を指示し、PMは「フラップ30、降下中」と応答しました。フライトデータレコーダー（FDR）のデータには、この時点でフラップ面の動きは記録されていませんでした。代わりに、両エンジンのプロペラ回転速度（Np）が同時に25%未満まで低下し、トルク（Tq）が0%まで減少し始めました。これは、両プロペラがフェザリング状態に移行したことと一致しています。[...]

飛行乗務員は、ベースレグへの左旋回を開始する前に「着陸前チェックリスト」を実施しました。その間、パワーレバー角度は41%から44%に増加しました。この時点で、両プロペラのNpはFDRに非計算データ（NCD）として記録され、両エンジンのトルク（Tq）は0%でした。プロペラがフェザー状態にあるときは、推力は発生していません。[...]

10:56:54 に、もう一度クリック音が聞こえ、続いてフラップが 30 度の位置に水面移動しました [...]

10時57分07秒に管制官が着陸許可を出した とき、PF（機長）はエンジンから出力が来ていないことを2度伝えました。10時57分11秒には、パワーレバーがまず62度まで、そして最大出力まで操作されました。10時57分20秒には、PM（機長）が[...]エンジンから出力が来ていないことを再度繰り返しました[...]

墜落の約1分前に、飛行機のプロペラはフェザー状態になっていたため、エンジンは推力を生成せず、飛行機は失速しました。プロペラを制御するコンディションレバーは、フェザー位置に設定されたまま残骸で発見されました。[ 43 ] [ a ]墜落の数秒前、パイロットは完全なパワー不足について話し合い、パワーレバーを限界まで動かしましたが、コンディションレバーが誤って設定されていることに気付きませんでした。[ 42 ] 当時の推測は、最終的に最終報告書の推定原因の判定によって確認されました[ 1 ]：68は 、操縦士に尋ねられたときに、パイロットモニタリング（カマルKC）がフラップレバーの代わりに不注意でコンディションレバーを動かしたというものでした。 （形状や操作方法は異なりますが、[ 1 ]：45〜47、 ATR72では3つが隣り合っています。）約20秒後、彼は自分でフラップレバーを正しく設定しましたが、以前のミスを説明できず、着陸チェックリストに正しく従っていなかったことが示唆されました。[ 43 ] [ 45 ]

滑走路12への視認進入の最終進入区間が短縮されたため、この便は3日前の別の便と同様に、安全な着陸に重要なゲート高度500フィート（150メートル）での安定基準を達成できませんでした。このため、航空事故調査委員会は、ネパール民間航空局（CAAN）に対し、安定した視認進入を可能にする適切な飛行経路を決定するための包括的な調査を実施するよう勧告しました。[ 42 ]

3月15日、ネパール政府は事故に関する調査委員会の最終報告書の提出期限を45日間延長した。[ 46 ]

最終報告書

2023年12月28日、最終報告書が発表された。報告書は、両方のコンディションレバーが誤ってフェザー位置に変更されたことで推力が失われ、空力失速と墜落につながったという予備調査結果を改めて示した。航空会社も規制当局も使用されていた進入路チャートを承認していなかったため、規制当局の安全リスク管理チームの勧告が実施されていなかったことが判明した。[ 1 ]：69 その他の要因もいくつか発見されたが、そのほとんどは、高い作業負荷による人為的ミス、適切な技術・技能訓練の欠如、クルーリソースマネジメント（CRM）の不十分さ、コックピットの無菌性の欠如、標準操作手順（SOP）の不遵守であった。[ 1 ] [ 47 ]

この墜落事故は、カナダのドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』 （別名『航空事故調査』）のシーズン26、エピソード8 、「着陸からの瞬間」で取り上げられる予定である。[ 48 ]

参照

注記

  1. ^フェザリングは、エンジン故障後の飛行中にのみ、風車による抗力を最小限に抑えるために行われる。 [ 44 ]しかし、FDRはエンジンに異常がないことを確認しておらず、パイロットもATCに関連する報告をしなかった。 [ 43 ] [ 27 ]

参考文献

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