腹膜炎

腹膜炎は、腹部の内壁を覆い、腹部臓器を覆っている腹膜の局所的または全身的な炎症です。^{[2]症状には、激しい痛み、}腹部の腫れ、発熱、体重減少などがあります。 ^{[2] [3]}腹部の一部または全体が圧痛を感じることがあります。^{[1]合併症には、}ショックや急性呼吸窮迫症候群などがあります。^{[4] [5]}

原因としては、腸管穿孔、膵炎、骨盤内炎症性疾患、胃潰瘍、肝硬変、虫垂破裂、さらには胆嚢穿孔などが挙げられます。^[3]危険因子としては、腹水（腹部に異常に液体が溜まる状態）や腹膜透析などが挙げられます。^{[4]診断は通常、}診察、血液検査、医療画像検査に基づいて行われます。^[6]

治療には、抗生物質、点滴、鎮痛剤、手術などが含まれることが多い。^{[3] [4]その他の処置としては}、経鼻胃管や輸血などがある。^[4]治療を行わない場合、数日以内に死亡する可能性がある。^[4]入院する肝硬変患者の約20%に腹膜炎がみられる。 ^[1]

兆候と症状

腹痛

腹膜炎の主な症状は、急性腹痛、腹部の圧痛、腹部防御、硬直であり、これらは、咳（強制咳嗽が検査として用いられる）、股関節屈曲、またはブルームバーグ徴候（腹部に手を当てたときの痛みが、手を急に放したときの痛みより少ないことを意味する。急に放すと腹膜が元の位置に戻るため痛みが増悪する）の誘発など、腹膜を動かすことによって悪化する。硬直は、腹膜炎の診断において非常に特異度が高い（特異度：76～100％）。^[7]これらの徴候が見られる場合、腹膜症と呼ばれることがある。^[8]これらの症状の局在は、腹膜炎が局所的であるか（穿孔前の虫垂炎または憩室炎など）、腹部全体に広がっているかによって決まる。いずれの場合も、疼痛は典型的には腹痛全般として始まり（臓側腹膜層の局所的臓器神経支配の障害を伴う）、後に局所的になる（壁側腹膜層の体性神経支配の障害を伴う）。腹膜炎は急性腹症の一例である。^[9]

その他の症状

• 腹部のびまん性硬直（腹部防御）は、特に全身性腹膜炎においてしばしば認められる。
• 熱
• 洞性頻脈
• 腸麻痺（腸の麻痺）の発症。吐き気、嘔吐、膨満感も引き起こす。
• 腹部ガスおよび腸音の減少または消失^[10]

合併症

• 中心静脈圧の低下によって明らかになる体液と電解質の隔離により、電解質異常や重大な血液量減少が引き起こされ、ショックや急性腎不全につながる可能性があります。
• 腹膜膿瘍が形成される可能性がある（例：肝臓の上または下、または小網内）
• 敗血症が発生する可能性があるので、血液培養検査を行う必要があります。
• 複雑性腹膜炎は通常、複数の臓器に影響を及ぼします。

原因

感染

• 消化管の一部が穿孔することが、腹膜炎の最も一般的な原因です。例としては、遠位食道の穿孔（ブールハーフェ症候群）、胃の穿孔（消化性潰瘍、胃癌）、十二指腸の穿孔（消化性潰瘍）、残存腸管の穿孔（例、虫垂炎、憩室炎、メッケル憩室、炎症性腸疾患（IBD）、腸梗塞、腸管絞扼、大腸癌、胎便性腹膜炎）、または胆嚢の穿孔（胆嚢炎）などがあります。穿孔の他の原因としては、腹部外傷、鋭利異物（魚の骨、つまようじ、ガラス片など）の摂取、内視鏡またはカテーテルによる穿孔、吻合部漏出などが挙げられます。後者の発生は、腹部手術を受けたばかりの患者では腹痛や麻痺性イレウスが正常とみなされるため、早期診断が特に困難です。中空臓器の穿孔のほとんどの症例では、混合細菌が分離されます。最も一般的な病原体には、グラム陰性 桿菌（例：大腸菌）と嫌気性細菌（例：バクテロイデス・フラギリス）が含まれます。糞便性腹膜炎は、腹腔内に糞便が存在することで発生します。腹部外傷によって発生する可能性があり、手術中に大腸が穿孔した場合にも発生します。^[11]
• 腹膜の破裂は、中空臓器の穿孔がない場合でも、微生物が腹腔内に侵入するだけで感染を引き起こす可能性があります。例としては、外傷、外科的創傷、持続的外来腹膜透析、腹膜内化学療法などが挙げられます。この場合も、ほとんどの場合、混合細菌が分離されます。最も一般的な病原体としては、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などの皮膚細菌が挙げられますが、カンジダなどの真菌など、その他にも多くの細菌が考えられます。^[12]
• 特発性細菌性腹膜炎（SBP）は、明らかな汚染源がない状態で発生する特殊な形態の腹膜炎です。腹水のある人に発生し、小児にも発症します。
• 腹膜内透析は腹膜感染症（この文脈では「原発性腹膜炎」と呼ばれることもあります）を起こしやすくなります。
• 全身感染症（結核など）が腹膜に局在することは稀です。
• 骨盤内炎症性疾患^[13]

非感染

• 腹膜への無菌体液の漏出。漏出物としては、血液（子宮内膜症、鈍的腹部外傷など）、胃液（消化性潰瘍、胃癌など）、胆汁（肝生検など）、尿（骨盤外傷など）、月経液（卵管炎など）、膵液（膵炎）、さらには破裂した類皮嚢胞の内容物などがあります。これらの体液は最初は無菌ですが、臓器から漏出すると感染することが多く、24～48時間以内に感染性腹膜炎を引き起こします。
• 通常、無菌腹部手術は局所性または軽度の全身性腹膜炎を引き起こし、異物反応や線維性癒着を残すことがあります。しかし、まれに、手術後に腹腔内に無菌異物（例：ガーゼ、スポンジ）が誤って残された場合、腹膜炎を引き起こすこともあります。
• より稀な非感染性の原因としては、家族性地中海熱、TNF 受容体関連周期性症候群、ポルフィリン症、全身性エリテマトーデスなどが挙げられます。

リスク要因

• 腹膜炎の既往歴
• アルコール依存症の履歴
• 肝疾患
• 腹部の体液貯留
• 免疫力の低下
• 骨盤内炎症性疾患

診断

腹膜炎の診断は、主に上記の臨床症状に基づいて行われます。腹膜炎を診断するための最も特異的な検査所見は、腹膜硬直（腹筋の不随意収縮）です。^[14]局所性腹膜炎が検出された場合は、さらに精密検査を行う必要があります。びまん性腹膜炎が検出された場合は、緊急に外科的診察を受ける必要があり、さらに検査することなく手術が正当化される可能性があります。白血球増多、低カリウム血症、高ナトリウム血症、およびアシドーシスが存在する可能性がありますが、これらは特異的な所見ではありません。腹部X線では、膨張した腸管が明らかになることがあります。ただし、このようなX線は主に、消化管穿孔の指標である気腹症を探すのに役立ちます。全腹部超音波検査の役割は現在研究中ですが、将来的には拡大する可能性があります。コンピューター断層撮影（CTまたはCATスキャン）は、腹痛の原因の区別に有用な場合があります。それでもなお合理的な疑いが残る場合は、腹腔洗浄または腹腔鏡検査が行われることがあります。腹水のある患者では、腹腔穿刺（腹部穿刺）によって腹膜炎の診断が下されます。1μLあたり250個以上の多形核球が認められれば診断確定となります。また、グラム染色はほぼ常に陰性ですが、腹水の培養により原因微生物を特定し、抗菌薬に対する感受性を判定することができます。^{[15] [16]}

病理学

正常な状態では、腹膜は灰色がかって光沢を帯びていますが、腹膜炎発症後2～4時間で濁りを帯び、初期には漿液性またはわずかに濁った腹水が少量見られます。その後、滲出液はクリーム状になり、明らかに化膿性となります。脱水症状のある人では、さらに高度に濃縮されます。滲出液の蓄積量は大きく異なり、腹膜全体に広がることもあれば、大網や内臓によって遮断されることもあります。炎症では、好中球の浸潤と線維素性膿性滲出液が見られます。^[17]

処理

腹膜炎の管理には、患者の状態の重症度に応じて、次のようなものが含まれます。

• 抗生物質は通常静脈内投与されますが、腹膜内に直接注入されることもあります。広域スペクトル抗生物質の経験的選択は、多くの場合複数の薬剤で構成され、腹膜炎の原因に応じて最も可能性の高い病原体を標的とする必要があります（上記参照）。培養で1つまたは複数の病原体が分離されれば、それらの病原体を標的とした治療が行われます。^[18]
• グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方をカバーする必要がある。セファロスポリンのうち、セフォキシチンとセフォテタンはグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌をカバーするために使用できる。ベータラクタマーゼ阻害剤を配合したベータラクタムも使用可能であり、例としては、アンピシリン/スルバクタム、ピペラシリン/タゾバクタム、チカルシリン/クラブラン酸などがある。^{[19]カルバペネム系薬剤は、} エルタペネムを除いてすべてグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌をカバーするため、原発性腹膜炎の治療にはカルバペネムも選択肢となる。使用できる唯一のフルオロキノロンはモキシフロキサシンであり、これは嫌気性菌をカバーする唯一のフルオロキノロンであるためである。タイゲサイクリンは、グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方に効果を発揮するため、使用できるテトラサイクリン系薬剤です。経験的治療では、異なるクラスの薬剤を複数併用する必要があることがよくあります。 ^[20]
• 腹膜炎の原因となった可能性のある肉眼的損傷を修正するだけでなく、腹膜の完全な探索と洗浄を行うために手術（開腹手術）が必要です。 ^[21]例外は特発性細菌性腹膜炎で、これは必ずしも手術が効果的とは限らず、最初は抗生物質で治療することがあります。

予後

適切な治療を受けた場合、外科的に治癒可能な典型的な腹膜炎（例：穿孔性消化性潰瘍、虫垂炎、憩室炎）の死亡率は、健康な人では約10%未満です。腹膜炎患者が敗血症を発症すると死亡率は35%に上昇し、基礎疾患として腎不全や合併症を有する患者ではさらに高い死亡率となります。^[22]

語源

「腹膜炎」という用語はギリシャ語のπεριτόναιον peritonaion「腹膜、腹膜」と-itis「​​炎症」に由来する。^[23]

参考文献

1. Ferri, Fred F. (2017). Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 Books in 1. Elsevier Health Sciences. pp.  979– 980. ISBN 978-0-323-52957-0. 2020年10月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。2020年8月24日閲覧。
2. 「腹膜炎 - 国立医学図書館」PubMed Health . 2016年1月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2017年12月22日閲覧。
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4. 「急性腹痛」. Merck Manuals Professional Edition . 2018年7月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2017年12月31日閲覧。
5. 「急性腹痛」. Merck Manuals 消費者版. 2018年7月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2017年12月31日閲覧。
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外部リンク