1937年クロイドンチフス発生
イングランドにおける疾病の発生
1937年クロイドンチフス発生
アディントン井戸ポンプ場
日付1937年10月～1937年12月 ( 1937-10 ) ( 1937-12 )
場所クロイドン
原因腸チフス
結果341件
死亡者43
訴訟リード対クロイドン市（1938年）

1937年のクロイドン腸チフス流行は、クロイドン腸チフス流行としても知られ、[1] 1937年にサリー州クロイドン（現在はロンドンの一部）で発生した腸チフス流行である。この流行により341人の腸チフス患者が発生し（うち43人が死亡）、地元では大きな不満が生じ、メディアによるキャンペーンや公的調査が行われるに至った。

疫学的手法を用いて症例が特定されるまで、この病気の原因は謎のままでした。発生源は、ロンドンのアディントンにある汚染された白亜質井戸であることが判明しました。この井戸は、現在のロンドン・クロイドン区の最大5分の1に水を供給していました。医療関係者と区の管理者との協力に関する問題と相まって、3つの偶然の出来事、すなわち、修理工事による井戸の構造の変更、腸チフスの無意識の保菌者であった新しい作業員の雇用、そして水の 塩素処理の失敗が原因とされました。

背景

1848年公衆衛生法（ヴィクトリア朝第11・12章第63節）は、イングランドとウェールズの町や人口密集地の衛生状態を改善する権限を地方保健委員会に与えました。これは、街路の清掃、ゴミの収集、下水処理、きれいな水の供給を監督することにより実現しました。その後、ロンドンの南12マイルにあるクロイドンに、人口約2万人の時に統合給水・下水処理システムが設置されました。クロイドンは、このシステムを最初に導入した町の一つです。このシステムは衛生上の先駆者とされていましたが、設置後、町の死亡率は上昇し、1853年と1875年には腸チフスの発生が発生しました。これは、新しいシステムによって病気がより効率的に蔓延したためと考えられます。[2] [3] [4]

アディントン井戸

1937年、クロイドンの人口が約25万人だった頃[1] [5] [6]、約4万人、つまりクロイドンの6分の1から5分の1が、 1885年にアディントンの白亜質の地面に掘られたアディントン井戸から水を供給されていました[5] [7]。深さ250フィート（76メートル）、幅10フィート（3.0メートル）のアディントン井戸[1]は、クロイドンに水を供給していた5つの井戸の1つであり[5]、周囲の地面から水を集めていました。その一部には、汚水溜めや養豚場がありました[8]

アディントン井戸は、ストラウド・グリーン井戸と共に、アディントン井戸揚水場に水を供給していました。そこで水はろ過、塩素処理、そして再びろ過された後、アディントン貯水池に汲み上げられ、「高レベルシステム」と呼ばれるシステムを通して供給されました。[8] [9]すでに水質汚染の危険性が高かったため、クロイドン市は1908年、1928年、そして1936年に、水をろ過・浄化するための様々な方法を導入しました。これには、オゾン処理施設、急速加圧ろ過装置、塩素処理施設、アンモニア処理施設などが含まれていました。[8]

しかし、フィルターと塩素発生器は連動しており、個別に操作することはできませんでした。この点は、後にフィルターの修理が必要になった際に問題を引き起こすことになります。[7]アディントンの井戸水中の大腸菌の濃度が懸念されたため、1936年7月20日から定期的に塩素処理が行われましたが、継続的な使用記録はありませんでした。貯水池と井戸水は、1937年4月末まで毎月検査されていたとされていましたが、「単なる見落とし」以外に説明のつかない理由で検査が停止されました。[1] [8]

出来事の経緯

1937年9月～10月

1937年9月中旬から10月15日まで、アディントン井戸の修理作業が行われていた間、ろ過も塩素処理もされていない水が汲み上げられて廃棄されました。[1] 1937年10月16日から、自治体の技師チャールズ・ボースト氏とクロイドンの保健医療官オスカー・ホールデン氏のどちらも知らないうちに、この未処理の生水が公共水道に汲み上げられ始めました。[1] [7] [8] [10]後に腸チフスの保菌者であることが判明した男性が、1937年9月28日から10月26日まで井戸で働いていました。[1]

1937年の最初の症例は10月中旬にフランスへの渡航歴があり、この病気の起源は当初ヨーロッパ大陸からの感染した貝類であると考えられていました。[5] [11]その後、症例数が増加し調査が行われ、保健省が任命した弁護士ハロルド・マーフィー（KC）は、クロイドンチフス発生の最初の症例はフランスへの渡航歴のある症例ではなく、1937年10月27日に届け出された症例であると記録しました。彼は、2番目の症例は10月28日に、さらに2つの症例は10月30日に届け出されたと記録しました。[5]歴史家のアン・ハーディは後に、最初の症例を10月16日の貝類関連の事件と呼び、その後の日付を2番目の症例は10月25日、さらに4番目の症例は29日としています。[11]

1937年10月末に診断された症例の1つは、後に死亡したリチャード・リミントン氏の症例でした。[12]イングランド銀行に勤務していた彼の父チャールズ・リミントンは独自の調査を行い、個人的に知り合いで影響を受けた人々を訪問して尋問した結果、発生源は水道に違いないと推測しました。彼はその後、ボースト氏に報告し、調査結果をホールデン氏に提出しました。[10]リミントンは 次のように書いています。

息子は腸チフスで隔離病院に運ばれました。同じ通りの66番地の家政婦は最近腸チフスを発症し、64番地の少女も同じ病気の疑いがあります。これらの症例の母乳の供給量はすべて同じではなく、貝類やクレソンは食べられておらず、唯一の共通点は水のようです。この通りでは最近、水道に関連したいくつかの作業が行われました。 [6]

1937年10月31日、リミントンを含む地元住民40人が集まり、ボーストとホールデンを招待しました。しかし、ホールデンは、最近ボーンマスで発生したチフスの発生とその原因が牛乳にあることに気を取られていました。[10]インドでの経験から、水を介したチフスの蔓延との関連性を知っていた住民のロナルド・モスは、ホールデンがクロイドンのチフス問題が水道供給に起因するとは「考えられない」と感じたことに「驚き」ました。[6]ホールデンによると、水は定期的に検査されていました。[6]以前の流行とは異なり、チフスの発生は当局ではなく、地元住民によって認識されました。[6] [10]

1937年11月

ホールデンの説明に満足しなかった住民たちは、チャールズ・リミントンを委員長とするサウス・クロイドン腸チフス発生委員会（SCTOC）を結成しました。その後1ヶ月間、委員会は毎日会合を開きました。[10] 1937年11月1日、ホールデンは保健省に通知しました。同日、塩素処理が再開され、ホールデンは自治区内のすべての登録医師に手紙を送りました。しかし、その間にさらに6人の感染が確認されました。病気の原因は、ホールデンが保健省の腸チフス専門家であるアーネスト・T・コニーベアに協力を要請した翌日の1937年11月3日まで謎のままでした。コニーベアは、伝統的な疫学的手法を用いて症例を地図化し、水道供給と照合しました。発生源はアディントンの汚染された井戸であることが判明しました。[3] [6] [11] [12]

このアウトブレイクは地元で大きな不満を引き起こし、SCTOCの代表者はメディアキャンペーンを主導し、公的調査を開始しました。[3] [12] [13] 1937年11月17日、SCTOCは保健省に書簡を送り、調査を要求しました。[10]

1937年12月

1937年12月6日に調査が開始された時点で、入院患者は80人でした。[6]ルイ・ナポレオン・ジョルジュ・フィロン教授は、1937年12月末にクロイドンで腸チフスで亡くなりました。[14]その年の終わりまでに、このアウトブレイクは43人の死者と合計341人の感染者につながりました。[7] [15]その結果、ホールデンは後に腸チフスの起源をより迅速に確認しなかったとして多くの批判を受けました。[13]

調査

1937年11月22日、著名な土木技師であるハロルド・ゴーリーと、以前はジョージ5世の主治医であったハンフリー・ロールストン卿が専門家評価者となり、ハロルド・マーフィーが調査を主導しました。[5] [6] [16]調査は1937年12月6日、アウトブレイクの最中に開始され、クロイドン市はウォルター・モンクトン卿を代表しました。調査記録は1000ページを超えました。[5] [6]マーフィーは後に保健大臣に回答しました

発生の直接的な原因は、公共水道の一部がチフス菌に汚染されたことでした。汚染されたのは、アディントンの白亜質井戸から採取された水でした。その井戸がどのように汚染されたのかは、絶対的な確信を持って答えることはできませんが、すべての状況と可能性が一つの方向を強く示唆しているため、私はこの件について明確な結論を出すことが正当であると考えています。その結論は、1937年9月末から10月にかけて、そのうちの1人がチフスの活動性キャリアであった男性たちが井戸で作業していたこと、そしてその期間の大部分において、ろ過も塩素処理もされていない井戸水が給水のために汲み上げられていたという事実によって、井戸が汚染されたというものです。[6]

調査は16日間続き[10]、その報告書は1938年2月14日に白書として発表されました[5]。マーフィーは、腸チフスの起源は「症例A」として知られる労働者から来たと報告しました。彼は第一次世界大戦中に腸チフスで体調を崩しましたが、自分が保菌者であることに気づいていませんでした[5] [13]。彼は1937年9月28日から10月26日まで、アディントン井戸の建設工事に従事していました[5] [1]

しかし、ホールデンは工事中に塩素消毒が中止されたことを知らず[6]、地元の医師に事前に連絡しなかったとして非難された。雑誌『メディカル・オフィサー』はホールデンと上級医療当局の両方を批判した。[13]マーフィーは、多くの医師がチフスの症例に精通しておらず、水が危険であることに気づいていなかった可能性があると指摘した。さらに、周辺自治体の医師の中には、この発生に気づいていなかった者もいた可能性がある。[5] [6]この事故の原因は、井戸の修理作業、チフスの保菌者である作業員、そして水道水への塩素消毒の欠如など、複数の要因が重なったと結論付けられた。水道管理は、水道水を適切に管理しておらず、相互に十分なコミュニケーションをとっていなかったとして批判された。保健医療担当官（ホールデン）と自治体技師（ボースト）は、ほとんど、あるいは全く連絡を取っていなかったことが指摘された。[1]ホールデンはまた、「水が感染の最も一般的な原因であるという事実を知らなかった」とも指摘された。[10]

その後の対応

その後、1938年春から企業に対して法的請求が提起され始めました。[10]クロイドン社に対して約230件の請求が行われました。そこで、1件の事例をテストケースとして用いることが決定されました。[17] [10]生存者の1人の父親が水道業者の責任を主張して勝訴した事例です。[18] 1938年12月、このテストケースであるリード対クロイドン社事件が高等裁判所で審理されました。この裁判は、医療費と「[原告の]病気によって引き起こされた苦痛と苦悩、および一般的な不便」に対する賠償で終結しました。[10]

これらの症例は全国的なメディアの注目を集め、ウォルター・モンクトンとクロイドン市が収集した17巻の新聞記事のスクラップブックの数にもそれが反映されていました。デイリー・スケッチによると、1937年のクロイドンは「危険で恐ろしい場所」でした。[10] 1930年代後半には、イギリス人口の75%が無線を所有するようになり、BBCがアウトブレイクのニュースを報道するために利用されました。[10]一つの反応として、クロイドンの労働者はロンドンの同僚から烙印を押されました。[19]アウトブレイクの詳細なレビューは、アメリカ公衆衛生ジャーナルにも掲載されました。[1] [20]

1937年から1986年の間に、英国では34回の発生で11,794件を超える水系感染症が発生しました。この期間中に少なくとも6人の死亡が報告されました。[21] 1979年のThe Classical Quarterly誌では、1937年の腸チフスの発生は「この国で発生したこの種の最も最近の深刻な出来事」と評され、[22]「大規模な人口が中央の水源から水を供給している場合」の典型です。[22]細菌学者のヒュー・ペニントンは、著書『 When Food Kills』（2003年）の中で、クロイドン公聴会の結論を引用し、「クロイドンでは責任者間の誤解とコミュニケーション不足があった」と述べており、「これは災害の潜伏期間に繰り返し見られるテーマである」と述べています。[7]

参照

参考文献

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  2. ^ ゴダード、ニコラス (2005). 第8章 衛生的なクレスカマス：ビクトリア朝郊外における給水、下水処理、環境的価値。ビル・ラッキン、ジュヌヴィエーヴ・マサール＝ギルボー、ディーター・ショット（編）『都市の資源：近代ヨーロッパの環境史への貢献』。ロンドン：ラウトレッジ (2005). doi :10.4324/9781315244358, ISBN 978-1-315-24435-8 （購読が必要です）
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参考文献

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