1985年のマンチェスター空港事故

1985年のイギリスでの航空事故

1985年のマンチェスター空港事故
ブリティッシュ・エアツアーズ 28M便
火災後の航空機後尾部
事故
日付1985年8月22日
まとめ離陸時のエンジン故障により地上で火災が発生
サイトマンチェスター空港
マンチェスター、イングランド
53°21′4″N 2°16′54″W / 53.35111°N 2.28167°W / 53.35111; -2.28167
地図
航空機

事故に巻き込まれた航空機G-BGJL、1985年6月に撮影
航空機の種類ボーイング737-236 アドバンス
航空機名オリン川
オペレーターブリティッシュ・エアツアーズ
IATA フライト番号KT28M [注1]
ICAOフライト番号BKT28M
コールサインビートルズ 28 マイク
登録G-BGJL
フライトの出発地マンチェスター空港
行き先コルフ国際空港
居住者137
乗客131
クルー6
死亡者数55 [3]
怪我15
生存者82

1985年のマンチェスター空港事故は、ブリティッシュ・エアツアーズ28M便( 328便とも呼ばれる)という国際旅客機がマンチェスター空港からコルフ国際空港へ向かう途中で発生しました。1985年8月22日、離陸時に火災が発生し、55名が死亡しました。

当該機はボーイング737-236(A)型機「リバー・オーリン」で、ブリティッシュ・エアウェイズの完全子会社であるブリティッシュ・エアツアーズが運航していた。搭乗者名簿には乗客131名と乗務員6名が記載されていた。離陸滑走中に大きな衝撃音が聞こえ、離陸は中止された。エンジン故障により火災が発生したため、機長は避難を命じた。エンジン故障の原因は後に、不適切に修理された燃焼缶が破裂し、そのドームが左翼燃料タンクに穴を開けたことにあることが判明した。[1] : 164ページ 死者のほとんどは火傷ではなく煙の吸入によるもので、82名が生き残った。

この事故は「民間航空の安全の歴史における決定的な瞬間」と評された。[4]この事故をきっかけに、非常口付近の座席レイアウト、耐火性座席カバー、床照明、耐火性壁・天井パネル、消火器の増設、避難ルールの明確化など、航空業界全体での変更が行われた。

航空機

事故機はボーイング737-236(A)型機で、機体登録番号はG-BGJL 、シリアル番号は743でした。1981年4月にボーイング・コマーシャル・エアプレーンズ社で製造され、プラット・アンド・ホイットニーJT8D-15Aエンジン2基を搭載していました。5,907回の離着陸サイクルで12,977時間の飛行時間を記録していました。[2] [1] :12 

事故

離陸の試み

フライト 28M (背景) が滑走路 24 からリンク D へ旋回しています。右後方の脱出スライドが展開されていることに注意してください。

フライトクルーのピーター・テリントン機長(39)とブライアン・ラブ副操縦士(52)は、それぞれ8,441時間と12,277時間の飛行時間(ボーイング737での1,276時間と345時間を含む)を持つ熟練パイロットだった。[1] :9–11  07:13 BST(06:13 UTC)にマンチェスター空港の滑走路24で離陸中に、パイロットは機体の下から大きな衝撃音を聞いた。タイヤがバーストしたと考え、機長は離陸を中止し逆推力装置を作動させた。当時飛行機を操縦していた副操縦士は、約5秒間「急な」ブレーキをかけた。タイヤがバーストする可能性を懸念した機長は、副操縦士にホイールブレーキを弱めるよう指示し、それが実行された。[1] : 4, 175 ドスンという音が聞こえてから9秒後(機体が停止する約36秒前)、操縦室で火災警報が鳴りました。10秒後、管制官は「よし、火事が広がっている」と確認しました。ドスンという音が聞こえてから25秒後(機体が停止する約20秒前)、管制官は乗客に右側への避難を促しました。[1] : 5 管制官は、機体から煙が出ているのを初めて確認した瞬間、空港の火災警報サイレンを鳴らしましたが、空港消防署の消防士たちは「バン」という音を聞き、煙と炎を自ら目撃しており、既に自主的に出動していました。[1] : 45 

前方避難

左右の脱出スライドが展開された航空機の前部

飛行機は滑走路を外れ、リンク「D」と呼ばれる短い誘導路に入り、北西を向いて完全に停止した。[1] : 5、7、30 直ちに避難努力が開始されたが、いくつかの困難に遭遇した。パーサー兼クルーの上級客室乗務員であるアーサー・ブラッドベリーは、飛行機が停止する約10秒前に右前方の出口ドアを開けようとしたが、緊急スライドシステムの設計上の欠陥のためにドアが動かなくなり、彼は開ける試みを断念した。[1] : 102 約25秒後、ブラッドベリーは左前方のドアを開け、脱出スライドを正常に展開した。このとき、最初の2台の消防車が到着した。1台は、乗客が避難する際に火がドアとスライドに広がるのを防ぎ、まだ機内にいる乗客を保護するために冷却を行うために、胴体と開いたドアに泡を噴射し始めた。

2台目の消防車が到着すると、1台目の消防車は燃えているジェット燃料と左エンジンに集中的に消火活動を行った。2台目の消防車は胴体と開いたドアに泡を噴射した。[1] : 46 この間、「第4客室乗務員」ジョアンナ・トフは、パーサーがドアを開ける時間を確保するため、乗客を前方ギャレーエリアから遠ざけていた。左側のドアが開かれると、降りる乗客は前方ギャレーの2つの隔壁の間にある幅57cm(22.5インチ)の狭い通路に押し込められた。トフは乗客を一人ずつ体当たりで引きずり出し、ようやく通路ができた。[1] : 49, 102 一方、パーサーは右前方ドアの作業を再開し、機体停止から約1分後にドアを完全に開け、脱出スライドを展開することに成功した。[1] : 176  16人の乗客とトフは左前方ドアから脱出したが、そのうちの1人は意識不明の状態だったためトフに引きずり出された。パーサーと34人の乗客は右前方のドアから脱出した。[1] : 102, 221 

翼上避難

事故後の右翼非常口付近の座席:アームレストが一部下がっている。窓に最も近い座席(10F席)の背もたれは、この写真が撮影される前に元の位置に戻されていた。

翼上の出口ではさらなる困難に遭遇した。左翼上の出口は煙と炎で塞がれていた。右翼上の出口に座っていた乗客は、ハッチの操作方法を理解するのに苦労した。当時は、非常口列の乗客にハッチの開け方とタイミングについての説明を受ける義務はなかった。[1] : 135 重さ 22 kg (48 ポンド) のハッチが解放されると、ハッチは内側に落ちてきて隣に座っていた乗客に巻き込まれてしまった。2 人の乗客がハッチを持ち上げて後ろの列の座席に置いたので、航空機が停止してから 45 秒後に出口が使用可能になった。[1] : 136 ハッチが取り外された後も、乗客はこの出口へのアクセスと使用に依然として困難に直面した。非常口列の座席はわずか 27 cm (10.5 インチ) しか通れず、座席間の肘掛けは下がったままで、出口は座席の真上にあったため、乗客は脱出するために不自然な動きをしなければならなかった。[1] : 43, 136–137, 180 機体後部の乗客は、右翼上出口が開いたのとほぼ同時に煙、そして最終的には炎が熱い機内を満たし、パニックに陥った。乗客は座席の背もたれを這って右翼上出口と前方2つの出口にたどり着いた。生存者の中には、通路が死体で塞がれていたと捜査官に証言した者もいた。[1] : 137–138 

このため全ての出口が塞がれ、翼上出口があった座席が破損して背もたれが前方に倒れ、さらに通行が妨げられた。16Cに座っていた男性がこの出口を挟んで死亡しているのが発見されたが、調査官は座席の背もたれの崩壊で彼が閉じ込められたのかどうか確信が持てなかった。[1] : 138 飛行機が停止してから5後、消防士らが16C座席の男性の上に14歳の少年が横たわっているのを発見した。彼は生きており、手に浅い火傷を負ったのみだった。彼はその出口から脱出した27人の生存者の中で最後の一人で、事故で生き残った最後の避難者だった。[1] : 8, 139  38体の遺体のほとんどは翼上出口の周りに集まっているのが発見された。[1] : 138 この出口は、その後ろや隣に座っていた76人の乗客にとって最初に利用できる出口であり、100人の乗客にとって一番近い出口だった。[1] : 137 

火災と後部出口の喪失

誘導路リンク D に停止した後の航空機に対する風向き、溜まった燃料、炎の様子。

最初の大きな音が聞こえた瞬間から、左翼から燃料が漏れていた。滑走路上で飛行機が減速し始めると、その燃料がエンジン燃焼室の穴から出た炎と接触して発火した。飛行機が停止したとき、燃料はまだ270cm2(42平方インチ)の開口部から毎分450~680リットル(98~149英ガロン、118~179米ガロン)の速度で漏れており拡大た。[1] : 211 このころには、火は客室の床面より下のアルミ合金製の外板をすでに貫通していた。AAIBは、火が胴体外板を貫通するのに飛行機が停止する5 秒前と 停止してから13秒までが必要だったと推定した。[1] : 122 通路の左側後方に座っていた乗客は、火災からの強い輻射熱を感じ、逃げるのが非常に待ちきれず、飛行機が動いている間、多くの乗客が立ち上がって通路に群がっていた。[1] : 5, 48 

飛行機が滑走路から右旋回を開始したとき、 停止する約 10 秒前に、飛行機の後部にいた 2 人の客室乗務員のうちの 1 人、おそらく 3 番のスチュワーデスが右後部ドアを開けて緊急シュートを展開したが、このドアは煙と炎で塞がれていたため、誰もこのドアから脱出できなかった。[1] : 102–103, 175 飛行機が停止したとき、北西を向いており、西から 6~7 ノット (7~8 mph、11~13 km/h) の弱い風が吹き、濃い煙と時折炎をこのドアから運んできた。ドアが最初に開いたとき、飛行機は風上を向いており、出口は開けられていた。[1] : 103 左前方のドアが開いたとき、これによって飛行機の前方から後方への気流が生まれ、右後部ドアから排出され、このドアに煙が飛行機後方に閉じ込められたものと考えられる。[1] : 124 右翼上出口と右前方出口が開かれると、この流れは失われ、客室全体が急速に煙で満たされた。[1] : 48–50, 124, 138 左後方出口は閉じられたままであった。[1] : 7 

 航空機が停止してから1分以内に、火は床を貫通し、左壁に沿って客室後部に侵入した。 [1] : 122 事故調査官は、客室への火の急速な侵入は、この種の火災に対する当時の航空輸送業界の予想と「著しく矛盾している」と述べた。航空輸送業界では 、火災が「乗客を直接脅かす位置」に達するまでに、1分から3分で避難できると予想していた。[1] : 126 

消防士たちは、これ以上の乗客が助けなしには飛行機を離れることはないだろうと判断すると、消火ホースを持って客室に入り、機内の炎を消火しようとしたが、機内での消火活動は無駄で危険な状態になっていた。[1] : 154 消防士1人が爆発でドアから投げ出され、滑走路に転落し、軽傷を負った。[1] : 46–47 爆発の原因は特定されていないが、熱による過圧とエアゾールスプレー缶または治療用酸素ボンベの破裂が疑われている。[1] : 154 

死傷者

有毒な と火災により、乗客53名と客室乗務員2名が死亡し 、うち48名は煙の吸入によるものでした。乗客78名と乗務員4名は脱出しましたが、15 名が重傷を負いました。 火災発生から33分後に救助された男性乗客1名は、通路で意識不明の状態で発見されましたが、 肺の損傷とそれに伴う肺炎により、6日後に病院で亡くなりました。[1] : 139 

座席の色は、その座席に割り当てられた生存者が利用した出口を表しています。赤い十字は死亡
者数を示しています。出口に表示されている数字は、そこから避難した生存者の数を示しています。網掛けは、そこから避難した生存者がいなかったことを示しています。

原因

航空事故調査局(AAIB)の報告書には、事故の原因と死亡者の別の原因、および4つの要因が記載されている。[1] : 170 

  1. 翼タンクアクセスパネルの衝撃に対する脆弱性
  2. 航空機客室内の大規模火災を効果的に消火するための対策が欠如している
  3. 航空機の機体の外部からの攻撃に対する脆弱性
  4. 燃焼した内装材から排出される物質の極めて有毒な性質。

航空アナリストのクリス・イェーツは後にこの事故について、「これは民間航空の安全の歴史においてまさに決定的な瞬間でした。具体的には、調査の結果、客室内の多くの材料が極めて有毒な煙を発生させていることが判明し、航空会社は再検討し、いわば車輪の再発明を迫られました」と述べています。[4] この事故により、非常口付近の座席レイアウト、耐火性座席カバー、床照明、耐火性壁・天井パネル、消火器の増設、そしてより明確な避難規則など、業界全体の変更が行われました。[5]

事故

その後の事故調査では、左舷エンジンの9番燃焼器が破裂し、その一部が翼下の燃料タンクアクセスパネルに押し出されたとされています。このパネルが破損し、燃料がエンジンからの高温の燃焼ガスに流出しました。その結果、航空機の姿勢と風上への火災が「風が弱かったにもかかわらず」壊滅的な火災に発展しました。[1] : 170 

死亡者数

AAIBは、「死亡の主な原因は、機内の濃い有毒/刺激性の煙の吸入による急速な無力化であり、前方右側ドアの故障と出口へのアクセス制限による避難の遅れによって悪化した」と結論付けた。[1] : 170 

以前のエンジン修理

記録によると、問題のエンジン(プラット・アンド・ホイットニーJT8D -15)は、1983年に溶融溶接によって修理された第9燃焼器容器に以前に亀裂が生じていた。この修理には、この種の修理に必要な手順である溶体化熱処理が含まれていなかった。 [1] : 161  AAIBは、溶体化熱処理の効果に関する矛盾する証拠を評価し、「容器の疲労寿命に重大な影響を与えなかったであろう」と考えた。[1] : 162 第9燃焼器容器の切断された前部セクションの周縁は、修理中に溶接された亀裂の一部と一致していた。亀裂の一部は、修理時には亀裂が見られなかった領域にあり、破断とそれに続く火災によって亀裂の縁はひどく損傷していた。[1] : 161 したがって、AAIBは、修理の品質が事故の原因または一因となったかどうかを結論付けることはできなかった。[1] : 170 

余波と追悼

民間航空局は、より早く厳しい安全規制を実施しなかったとして批判された。[6]

機体への火災の急速な侵入と機体の配置により、乗客の避難は困難を極め、前方ギャレーエリアなどが特にボトルネックとなった。[1] : 135–137 脱出できなかった乗客のうち48人が、意識不明状態とそれに続く致死性の有毒ガスと煙の吸入により死亡した。[1] : 44–45 一部は出口に非常に近い場所で死亡し、6人が火傷で死亡した。煙幕フードやミストシステムの使用についても検討された。[1] : 64–76 

この悲劇はピーター・テリントン機長を生涯苦しめ、彼は生存者罪悪感に苦しみ、家族と「ほぼ毎日」事故について話し合った。 [7]妻のジョアンによると、彼は「乗客が命を失ったことに完全に打ちのめされ」、もっと何かできたはずだったのではないかと常に自問していたという。彼はパイロットとして32年間勤務した後、52歳で飛行士を引退し、うつ病や孤独に苦しむ高齢者のカウンセラーとなった。[7]彼はマンチェスター空港で毎年行われるこの事故の犠牲者追悼式に出席し続け、事故から得られた教訓をすべて実践に移すべきだという考えを持ち続けた。晩年、パーキンソン病と診断されたテリントンは、短い闘病生活の後、2016年2月に70歳で亡くなった。 [7]

2018年8月、事故現場の近くに犠牲者を追悼する高さ5メートル(16フィート)の記念碑が除幕された。[8] [9]

受賞歴

生き残った客室乗務員のアーサー・ブラッドベリー氏とジョアンナ・トフ氏、そしてマンチェスター空港消防隊の消防士サミュエル・リトル氏と消防士エリック・アーサー・ウェストウッド氏には、いずれも女王勇敢勲章が授与され、亡くなった客室乗務員のシャロン・フォード氏とジャッキー・アーバンスキー氏にも死後、同勲章が授与されました。彼らの表彰状は、要約すると以下の通りです。

ブラッドベリー氏、フォード嬢、トフ嬢、そしてアーバンスキー夫人は、冷静さ、並外れた勇気、そして職務への献身を示しました。彼らは持ち場を守り、多くの命を救いました。消防士のリトル氏とウエストウッド氏も、乗客を救出するために翼に登った際、並外れた勇気と自らの安全を顧みない姿勢を示しました。[10]

メディア出演

この事故は1985年のワールド・イン・アクションの調査対象となった[11]

2010年、この事故は『メイデイ航空事故調査)』シーズン9のエピソード滑走路のパニック」または「マンチェスター滑走路災害」で再現され、事故のコンピューターシミュレーションやテリントン機長、生存者、航空事故調査官へのインタビューなどが紹介された。[12]

参照

参考文献

注記

  1. ^ 最終報告書によるフライト番号。[1] : 3 他の情報源ではフライト番号は「328」と記載されている。[2]

引用

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as AAIB レポート No:8/88 – マンチェスター空港のボーイング 737-236、G-BGJL。航空事故調査部門。 1989.ISBN 0-11-550892-9. 2010年7月23日閲覧
  2. ^ ab 「ボーイング737-236 G-BGJLの事故、1985年8月22日木曜日」。航空安全ネットワークフライトセーフティ財団。 2024年10月24日閲覧
  3. ^ 「1985年マンチェスター航空事故追悼式」BBCニュース、2010年8月22日。 2015年11月18日閲覧
  4. ^ ab 「1985年のマンチェスター滑走路事故から学んだ教訓」BBCニュース、2010年8月23日。
  5. ^ “Jet Disaster survivors meet pilot 25 years on”. Manchester Evening News . 2010年8月23日. 2010年8月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2012年2月18日閲覧
  6. ^ 「サー・ジョン・デント」『テレグラフ』2002年6月28日。 2012年2月18日閲覧
  7. ^ abc Cox, Charlotte (2016年2月6日). 「マンチェスター航空事故機長、火災発生から30年、数か月後に死去」マンチェスター・イブニング・ニュース. 2021年6月26日閲覧
  8. ^ マギル、ピーター(2018年8月3日)「滑走路の悲劇の犠牲者のための新しい記念碑」ウィガン・トゥデイ
  9. ^ 「1985年マンチェスター空港災害犠牲者のための新たな記念碑」BBCニュース、2018年8月22日。 2018年8月22日閲覧
  10. ^ ロンドン・ガゼット、1987年8月5日、9973ページ
  11. ^ 「ブリティッシュ・エアツアーズ28M便(マンチェスター空港火災)」『ワールド・イン・アクション』1985年10月21日。
  12. ^ 「Panic on the Runway」。Air Disastersシーズン2、エピソード4。スミソニアン・チャンネル。2015年1月11日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2018年8月20日閲覧

参考文献

  • フェイス、ニコラス(1998年)『ブラックボックス:最終調査』イギリス:ボックスツリー社、  80~ 90頁。ISBN 0-7522-2118-3
外観画像
画像アイコン旧塗装のG-BGJLと「ゴールドフィンチ」の名称の写真(Airliners.net)
  • 報告書番号:8/1988。1985年8月22日にマンチェスター空港で発生したボーイング737-236(G-BGJL)の事故に関する報告書(航空事故調査局)。
  • パリー、ギャレス、トム・シャラット、ハロルド・ジャクソン。ボーイング機炎上、54人死亡、ガーディアン。1985年8月23日金曜日。事故当時のニュース報道。
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