2009年 ペルエア ウェストウィンドの不時着
ノーフォーク島付近での航空事故

2009年 ペルエア ウェストウィンドの不時着
事故に巻き込まれた機体の姉妹機であるペルエア・ウエストウィンドII
事故
日付2009年11月18日 （2009年11月18日）
まとめパイロットエラーと管制エラーによる不時着
サイトノーフォーク島
南緯29度04分30秒 東経167度57分00秒 / 南緯29.075度 東経167.95度 / -29.075; 167.95
地図
航空機
航空機の種類IAI 1124A ウェストウィンド II
オペレーターペルエア
コールサインビクターホテル ノベンバー ゴルフ アルファ
登録VH-NGA
フライトの出発地アピア、サモア
途中降機ノーフォーク島
行き先メルボルン
乗客4
クルー2
死亡者数0
怪我6
生存者6

2009年のペルエア・ウェストウィンド不時着水事故（ノーフォーク島不時着水事故）は、2009年11月18日にオーストラリアのノーフォーク島付近で発生した航空事故です。ペルエアが運航するウェストウィンドIIジェット機は、ケアフライトの救急医療飛行を実施していましたが、悪天候のため着陸できず、代替目的地への迂回に必要な燃料も不足したため、不時着を余儀なくされました 。

公式事故報告書は2月に発行された。+1年半後、オーストラリア運輸安全局（ATSB）による調査は広く批判を浴び、オーストラリア上院による調査で、ATSBと民間航空安全局（CASA）の双方が事故調査における責任を果たせなかったことが明らかになった。この批判を受け、ATSBはカナダ運輸安全委員会に対し、ATSBの調査方法とプロセスの再検討を要請し[1]、2014年12月8日に調査を再開した[2]。再開された調査の最終報告書は2017年11月23日に発表され、531ページに及ぶ36の安全要因が含まれていた[3] 。

フライトの詳細

2009年11月18日、ケアフライトの委託を受け、 IAI 1124A ウェストウィンドIIがサモアのアピアからメルボルンへ救急航空飛行を実施しました。機体は燃料補給のためノーフォーク島に着陸する予定でしたが、飛行中に気象条件が悪化しました。機体は代替目的地への迂回に必要な燃料を搭載していませんでした。[4]

4回の計器進入後も滑走路を視認できなかったため、[4]乗組員は暗闇と悪天候の中、ノーフォーク島の西6キロメートル（3.2海里）の外洋に機体を不時着させた。 [4]機長が所持し、遭難信号として使用していた懐中電灯が、当初捜索救助活動が集中していなかった海域の陸地から発見された。乗員6人全員が水中に90分漂流した後、地元の漁師によって救助された。[3] [5]

調査

オーストラリア運輸安全局（ATSB）の事故報告書には、「アピアで、機長はオーストラリア航空サービス社に電話で飛行計画を提出した。当時、到着時のノーフォーク島の気象状況は、待機のための追加燃料の搭載や代替空港の指定を必要としなかった」と記されている。ATSBの報告書はさらに、機体のメインタンクは満タンであり、「飛行に十分な燃料と予備燃料が確保されていた」と述べている。[6] 報道によると、パイロットは公式調査の結果が出るまで停職処分となった。[7] 民間航空安全局（CASA）は、事故につながった飛行計画、燃料計画と管理、そして意思決定について調査を行った。[7]

上院の調査と論争

2013年5月23日、オーストラリア上院は、ATSBによる不時着水事故の調査に関する調査を受けて報告書を発表しました。[8]この調査は、ATSBとCASAの不正行為疑惑を放映したフォーコーナーズのドキュメンタリーがきっかけとなりました。 [9] 上院の報告書では、ATSBの事故報告書には重大な欠陥があり、事故の責任をパイロットだけに押し付けているとして不当な判決が下され、結果として上院は事故報告書の撤回と再作成を勧告しました。

「CASAとATSBが、反対の証拠があるにもかかわらず、事故の進行に何らかの影響を与えた唯一のシステムはパイロットであったと主張し続けているのは残念だ。」

— 農村地域問題・運輸委員会[10]

上院委員会は、ATSBがフライトレコーダーを回収しない決定は、国際民間航空機関（ICAO）シカゴ条約附属書13に基づくATSBの責任に反すると判断した。[11]また、両機関間の共謀の証拠、CASAが意図的にチェンバーズ報告書をATSBから隠蔽したこと、両機関の長が信憑性のない証言をしたことも判明した。委員会は、事故、ATSBの活動、CASAの活動に関する合計26の勧告を行った。委員会はまた、2003年運輸安全調査法違反に関与したCASA関係者に対する訴追の可能性を鑑みて、オーストラリア連邦警察に証拠を提出した。 [12]

その後の行動

こうした批判を受け、ATSBはカナダ運輸安全委員会（TSB）に対し、オーストラリアの調査手法とプロセスの再検証を要請した。TSBの再検証では、ATSBの手法とプロセスはICAO附属書13に定められた推奨基準を満たしているか、それを超えているものの、ノーフォーク島での事故への適用はATSB自身の基準を満たしていないと結論付けられた。[1] 2014年12月8日、ATSBは調査を再開した。2015年11月11日、海底の残骸からフライトレコーダーが回収された。[2] [3]両方のフライトレコーダーには有効なデータが含まれていた。[3]再開された調査の最終報告書は2017年11月23日に発表された。[3]

531ページに及ぶ最終報告書では、依然として燃料計画と気象確認の不備について、パイロットの責任の大部分が問われている。[13]しかし、報告書は、パイロットが会社の規則と規制ガイドラインのいずれも緩い範囲内で運航していたことも認めている。[13] [3]特に、救急航空便は「チャーター便」ではなく「航空作業便」に分類されていたため、他の旅客輸送便よりも緩い要件が適用されていた。[3]また、報告書は、ナンディとオークランドの航空管制官が、ノーフォーク島の気象状況悪化について、パイロットが帰還不能地点に到達する前にパイロットに通知しなかったにもかかわらず、パイロット自身もそのような情報を積極的に求めていなかったと指摘している。[3]

脚注

  1. ^ ab 「オーストラリア運輸安全局の調査方法とプロセスに関する独立レビュー」カナダ運輸安全委員会、2014年12月1日。
  2. ^ ab 「ATSB、カナダの審査に対する行動を開始」オーストラリア運輸安全局、2014年12月8日。
  3. ^ abcdefgh オーストラリア運輸安全局航空安全調査報告書 – IAI 1124A VH-NGA。 2017 年 4 月 4 日に取得。
  4. ^ abc 「不時着 – ノーフォーク島 – 2009年11月18日」(PDF) . オーストラリア運輸安全局. 2010年1月13日. 2010年3月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年3月7日閲覧。
  5. ^ 「CareFlight/Pel-Air医療搬送事故 - サモアからメルボルンへ」（プレスリリース）Regional Express Holdings、2009年11月19日。 2009年11月20日閲覧。
  6. ^ ヴェネス 2010.
  7. ^ ロビンソン 2010より。
  8. ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年、59ページ。
  9. ^ トンプソン＆マスターズ 2012.
  10. ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年、p. xxi.
  11. ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年、29～30頁。
  12. ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年。
  13. ^ ab ヒギンズ、イアン（2017年11月23日）「ペルエアのパイロットが海上に不時着した際、行動は『緩いガイドラインの範囲内』だった」オーストラリアン紙。

参考文献

  • 農村地域問題・運輸参考委員会（2013年5月）「航空事故調査」オーストラリア政府
  • クリーディ、スティーブ（2013年5月24日）「航空機事故の失敗で安全規制当局が批判」オーストラリアン紙
  • マット・オサリバン（2013年5月23日）「航空救急機の墜落事故調査で航空保安機関が非難される」シドニー・モーニング・ヘラルド
  • ロビンソン、ジョージナ（2010年3月8日）「魅力的なパイロット、英雄ではない：乗客」シドニー・モーニング・ヘラルド。2010年3月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年3月9日閲覧。
  • サンディランズ、ベン (2013年5月23日). 「上院委員会がCASAを連邦警察に付託」Crikey .
  • トンプソン、ジェフ、マスターズ、デブ（2012年9月5日）「Crash Landing」ABC。
  • ピーター・ベネス（2010年1月13日）「墜落した飛行機は不時着水せざるを得なかった」シドニー・モーニング・ヘラルド。 2010年3月7日閲覧。
  • ウッドリー、ナオミ（2013年5月23日）「上院委員会、オーストラリアの航空当局に関する厳しい報告書を発表」ABC
  • CASAメディアリリース – 2009年11月23日月曜日
  • オーストラリア運輸安全局のビデオ
  • YouTubeの動画
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