アエロフロート1492便
2019年5月5日モスクワでの航空事故

アエロフロート1492便
事故機の写真
着陸直後に炎上した1492便
事故
日付2019年5月5日 ( 2019-05-05 )
まとめ落雷後に大規模な電気系統の故障が発生し、緊急着陸時に火災が発生した。
サイトシェレメーチエヴォ国際空港、モスクワ、ロシア
55°58′06″N 37°24′07″E / 55.96833°N 37.40194°E / 55.96833; 37.40194
地図
航空機

事故に遭った航空機。2018年5月16日に撮影。
航空機の種類スホーイ・スーパージェット100-95B
航空機名ムスタイ・カリム
オペレーターアエロフロート
IATA フライト番号SU1492
ICAOフライト番号AFL1492
コールサインアエロフロート1492
登録RA-89098
フライトの出発地シェレメーチエヴォ国際空港、モスクワ、ロシア
行き先ムルマンスク空港、ロシア
居住者78
乗客73
クルー5
死亡者数41
怪我10
生存者37

アエロフロート1492便は、ロシアのモスクワ・シェレメチェヴォ空港からムルマンスクまでアエロフロートが運航していた国内定期旅客便であった。2019年5月5日、同便を運航していたスホーイ・スーパージェット100型機が上昇中に落雷に見舞われた。機体は電気系統の故障に見舞われ、シェレメチェヴォ空港に引き返し緊急着陸した。着陸時に機体はバウンドして激しく地面に接地し、着陸装置が破損して燃料が翼から漏れ出し、火災が発生した。[1]火災は機体後部を巻き込み、乗員・乗客78名中41名が死亡した。

航空機

当該機はロシア製のスホーイ・スーパージェット100で、MSN（製造番号）95135、機体登録番号RA-89098であった。[2]当該機は事故前に2,710飛行時間と1,658サイクルを飛行していた。[3]アエロフロートのスーパージェットは、ビジネスクラス12席、エコノミークラス75席の合計87席の座席を備えている。[4]

事故

1492便は、2019年5月5日現地時間18時03分（協定世界時15時03分）にシェレメーチエヴォ国際空港の滑走路24Cからムルマンスク空港に向けて離陸しました。空港付近では、高度6,000フィート（1,800メートル）、ピーク高度約29,000フィート（8,800メートル）の積乱雲（雷雨）が観測されました。雲は北東方向に時速40～45キロメートル（22～24ノット、25～28マイル）の速度で移動していました。飛行機が雷雨地帯に近づいていたとき、18:07現地時間（15:07 UTC）に327度の針路が手動で選択され、КN 24Еの標準計器出発で規定されているよりも早く右旋回が開始されたが、乗務員は積極的な雷雨地域回避許可を要請しなかった。15:08 UTCに、飛行機がフライトレベル89（約8,900フィートまたは2,700メートル）を上昇中に雷に打たれた。主要な無線と自動操縦が動作しなくなり、飛行制御モードがDIRECTに変更された。これは性能が低下し、より困難な操作モードであった。[5]機長は手動で飛行機を操縦した。トランスポンダーコードは15:09 UTCに7600（無線障害を示す）に変更され、続いて最終進入中の15:26 UTCに7700（緊急）に変更された。二次無線（VHF2）は作動し続け、乗組員は航空管制（ATC）との通信を回復し、緊急周波数でパンパンコールを行うことができた。 [6]

火災後の1492便

飛行機は飛行レベル106（高度約10,600フィートまたは3,200メートル）で上昇を停止し、管制官によってシェレメーチエヴォ空港へ誘導された。滑走路24Lへの進入に並ぶ前に右旋回した。乗務員は計器着陸装置に同調し、機長は手動で進入を行った。グライドスロープに到達した時点で、飛行機の重量は43.5トン（43,500kg、96,000ポンド）で、最大着陸重量を1.6トン（1,600kg、3,500ポンド）超過していた。15:18:53 UTCに、機長は管制官に待機区域を要求する連絡を試みたものの、そのメッセージは管制官の記録装置に記録されなかった。フラップは25度まで下げられたが、これはDIRECTモードでの過重量着陸に推奨される設定である。風は190度から30ノット（時速56km、時速35マイル、秒速15メートル）で吹き、50度の横風となり、速度は155ノット（時速287km、時速178マイル）で安定しました。対地高度1,100フィート（340メートル）から900フィート（270メートル）の間で、予測的なウィンドシア警報が繰り返し鳴りました。「ゴーアラウンド、ウィンドシア前方」。乗組員はテープに録音されたこの警告に反応しませんでした。高度260フィート（79メートル）まで降下すると、機体はグライドスロープを下回り始め、「グライドスロープ」の音声警報が鳴りました。機長は「アドバイザリー」を発令し、エンジン推力を増加させた。速度は高度40フィート（12メートル）で164ノット（304キロメートル/時、189マイル）から、対地高度16フィート（4.9メートル）で170ノット（310キロメートル/時、200マイル）まで上昇した。これは必要な進入速度を15ノット（28キロメートル/時、17マイル）上回る速度であるが、航空会社の飛行運用マニュアルでは、安定進入の基準としてパイロットに-5～+20ノットのマージンを与えている。機長はフレアのために推力をアイドルまで下げる際、サイドスティックを大きく交互に数回操作し、ピッチ角は+6度から-2度の間で変動した。[6] [2] [3]

飛行機は滑走路端から 900 メートル (3,000 フィート) 超えた高度で、速度 158 ノット (293 km/h、182 mph) で 3 脚すべての着陸装置が同時に地面に接触し、垂直加速度 2.55g が発生しました。接地と同時に、0.4 秒間に、サイドスティックが完全に後方から完全に前方に動かされました。スポイラーは作動状態でしたが、DIRECT モードでは自動スポイラー展開が抑制されており、手動では展開されませんでした。飛行機は 6 フィート (1.8 m) の高さまでバウンドしました。機長は、サイドスティックを完全に前方に保ったまま、最大の逆推力をかけようとしました。飛行機の車輪に重量がかかっていない場合 (つまり飛行中)、逆推力とリバーサー ドアの展開は抑制され、リバーサー ドアは 2 回目の接地で初めて開き始めました。リバース ドア サイクルが完了する前に飛行機は地面から浮き上がったため、逆推力は作動しませんでした。 2回目の接地は最初の接地から2秒後、機首から地面に着地し、速度は時速155ノット（時速287キロメートル、178マイル）、垂直荷重は5.85Gであった。主脚のウィークリンクがせん断された。ウィークリンクは高荷重下でせん断するように設計されており、主脚の脚部は「上方かつ後方に動く」ため、翼は無傷のままであった。機体は4.6～5.5メートルの高さまで跳ね上がった。スラストレバーは離陸出力まで進められ、リバーサードアが閉まり始めた。サイドスティックは機体後方いっぱいに引かれ、おそらく着陸復行を試みたと思われる。リバーサードアが閉まるまで推力の増加は許されず、3回目の衝突は速度140ノット（時速260キロメートル、160マイル）、垂直荷重は5Gを超えて記録された。着陸装置が破損して主翼を貫通し、燃料タンクから燃料が流出した。火災が発生し、主翼、後部胴体、尾翼を巻き込んだ。コックピット内の後部貨物室と補助動力装置の火災警報が鳴った。機体は滑走路を滑り落ち、左に進路を変え、15時30分（UTC）、滑走路に隣接する2本の誘導路の間の芝生に機首を風上に向けて停止した。15時31分（UTC）にエンジンへの電力供給が停止した。フライトレコーダーのデータによると、最後の衝突後、エンジンの制御が失われたことが示唆されている。[6] [2] [7] [8]

前方の乗客用ドアから脱出が行われ、スライドが展開された。副操縦士は脱出ロープを使って右操縦席の窓から脱出した。アエロフロートは脱出に55秒かかったと主張したが、ビデオ映像ではスライドが展開から70秒後もまだ使用されていたことが確認されている。乗客が手荷物を持って機外へ脱出する様子が見られた。[4]機体後部は火災により焼失したが、着陸後約45分で鎮火した。[6] [9] [10]

乗客と乗員

当該機には乗務員5名と乗客73名が搭乗していた。乗務員は機長、副操縦士1名、客室乗務員3名で構成されていた。機長のデニス・エヴドキモフ（ロシア語：Денис Евдокимов、42歳）は定期運送用操縦士免許を保有し、スーパージェット機での飛行時間1,570時間を含む6,844時間の飛行経験を有していた。彼は以前、FSB （連邦保安庁）でイリューシンIl-76および複数の小型機（飛行時間2,320時間）、トランスアエロでボーイング737（飛行時間2,022時間）を操縦していた。彼はアエロフロートに雇用され、2016年にSSJ-100に移行した。36歳の副操縦士マクシム・クズネツォフは2017年にアエロフロートに入社し、事業用操縦士免許を持ち、スーパージェットでの623時間を含む773時間の飛行経験を持っていた。[6]

乗客40名と、機体後部座席に座っていた客室乗務員（21歳のマクシム・モイセエフ）が死亡した。死者のうち40名はロシア人、1名は米国人、26名はムルマンスク州在住で、12歳の少女も含まれていた。[11] [12]乗務員1名と乗客2名が重傷を負い、乗務員3名と乗客4名が軽傷を負った。残りの乗客27名は無傷であった。[8]

調査

2020年にシェレメーチエヴォ国際空港でカバーされ保管されているRA-89098

州際航空委員会（IAC）は事故調査を開始した。フランスのBEAは航空機エンジンの設計国代表として調査に参加し、EASAはBEAに技術助言を提供した。[13] [14]フライトレコーダーは両方とも回収された。コックピットボイスレコーダー（CVR）は良好な状態であったが、フライトデータレコーダー（FDR）の筐体は高温にさらされて損傷しており、データの回収はIACの専門家に委ねられた。[6]

2019年5月17日にデータの読み取りが完了し、分析を開始できるようになりました。IACは、ロシアの民間航空局であるロサヴィアツィヤに事故に関するフォローアップ報告書を送付しました。 [15]ロサヴィアツィヤは、事故の概要といくつかの勧告を含む安全情報速報を発行しました。[16]

5月30日、タス通信は、IACの専門家であるウラジミール・コフマン氏が運輸保安フォーラムに出席し、「事故は激しい着陸が原因で発生した」と述べたと報じた。この発言はアエロフロート航空から厳しい反発を招き、IACはコフマン氏と距離を置く6項目のプレスリリースを発表した。IACは内部調査を実施すると述べ、コフマン氏は1492便の調査には関与していないとした。IACは報道機関に対し、「コフマン氏の公表された発言」の映像または音声証拠の提供を求めた。IACは事故データの分析を継続しており、6月5日の予備報告書の発表に向けて準備を進めているとし、「この点に関して、IACもその他の関係者も、調査チームによる死亡事故の原因特定について、現時点では信頼できる情報を得ることができない」と結論付けた。 [ 17] [15]

中間報告

2019年6月14日、IACは中間報告書[18]を発表し、事故の詳細な再現を示したが、結論は出さなかった。パイロットは航空交通管制に積極的な嵐の回避を要請しなかった。しかし、彼らは出発の第2セグメントに入り、規定よりも早く嵐から離れて右旋回を開始した。操縦していたパイロットは、40度バンクでの周回操作中に手動飛行で高度を維持するのが困難になり、割り当てられた高度から200フィート（61メートル）以上逸脱し、複数の聴覚警報が作動した。乗務員は進入ブリーフィングと進入チェックリストを実行せず、ゴーアラウンド高度を設定しなかった。[19] [20]航空機はグライドスロープを下回って270フィート（82メートル）AGLまで降下したため、パイロットはエンジン推力を増加させ、航空機は必要な進入速度より15ノット（28 km/h）速く加速した。着陸中、サイドスティックの操作は「突然かつ断続的な」ものであった。これには、通常の飛行法則に基づく進入では観測されないような、振幅の大きなピッチング運動が含まれていたが、アエロフロートの他のパイロットの直接飛行法則に基づく進入では同様のものであった。報告書はまた、パイロットがウィンドシア警報を無視したことも指摘している。この警報は、誤報でなければゴーアラウンドが必要であったはずである。 [21]調査官は、アンテナ、各種センサー、非常灯、コックピットの窓に落雷の痕跡を発見した。調査官は着陸装置の設計を再調査し、認証要件を満たしていることを確認した。報告書はスホーイから提供された資料を引用し、当時の認証要件では「着陸装置の破壊後に機体が地面に二次的に衝突する」影響が考慮されていないと主張している。中間報告書では、事故の生存要因については検討されておらず、現在分析中であり最終報告書に含まれるとしている。[8]

2022年5月、事故発生から3年を迎えたことを記念する状況報告において、IACは最終報告書案をまもなく発表する予定であると述べた。複数の航空機システムが調査されているが、カーチス・ライト社の防火ユニットから解読されたデータの一部は、知的財産権の問題により調査員が入手できない。[22]

最終報告書

2025年3月28日に発表された最終報告書では、運航を妨げるような設計上の欠陥は発見されなかった。調査官は、ハードランディングは人的要因、すなわち機長が直接飛行制御法（DFC）モードで機体を操縦することが困難であったことに起因すると結論付けた。また、報告書は、運用文書の不備が事故の一因となったと指摘した。しかしながら、調査委員会は、着陸装置の設計と正常な飛行制御法への回復の可能性の検討、そして複数の故障メッセージに直面した乗務員の作業負荷分析を勧告した。また、直接飛行制御法における操縦に関する乗務員の追加訓練も勧告された。[23] [24]

刑事訴訟

致命的な「航空輸送の安全移動および利用に関する規則違反」に関する刑事捜査が開始された。捜査委員会は2019年5月6日、パイロット、ディスパッチャー、および航空機の技術点検を実施した職員の技能不足に加え、機械的な問題と悪天候が事故の原因として考えられると述べた。[25]法執行機関の高官筋はLenta.ruに対し、専門家がシェレメーチエヴォ国際空港の消防救助隊の行動を調査すると述べた。情報筋によると、航空管制局は警報を発するのが遅れ、事故発生時には消防車が消防署を出発していなかったという。最初の6分以内に現場に出動したのは6台の消防車のうち2台のみで、燃料供給火災に対して水よりも効果的な泡消火剤が充填されていなかった。

捜査当局は2019年10月に船長を起訴し、懲役7年を求刑した。ロシア捜査委員会の広報担当者によると、船長の行為は「既存の規則に違反し、破壊と火災を引き起こした」という。[26]

2023年6月20日、裁判所はデニス・エヴドキモフ船長に6年間の入植地収容刑を言い渡した。エヴドキモフ船長の弁護士は、弁護側は判決に不満を抱いており、判決内容を検討した上で控訴する予定であると述べた。[27] [28]

余波

荷物を持って避難する

手荷物を手に飛行機を離れる乗客の映像が映っていたため、乗客が手荷物を回収しようとしたことで避難が遅れたのではないかという憶測が広まった。 [29] [30] [4] [31] TASSは法執行機関の情報筋を引用して、機体後部にいた乗客の大半は救助される可能性がほとんどなく、シートベルトを外す時間もなかったと述べている。また、機体後部にいた乗客で脱出に成功した人たちは機体が停止する前に機体前部に移動しており、手荷物の回収が避難を遅らせたという確証はないとも述べた。[32]手荷物の回収が避難の遅れを引き起こしたという憶測は、匿名の目撃者（検証に失敗した）によって否定された。[33] [34] [35] [31]

アエロフロートからの回答

2019年5月6日、アエロフロートは生存乗客と遺族への補償を発表した。入院を必要としない乗客には100万ルーブル（15,320米ドル）、入院した乗客には200万ルーブル（30,640米ドル）、遺族には500万ルーブル（76,600米ドル）が支払われることとなった。[36]

5月17日にロサヴィアツィヤ通信が事故概要を発表した後、パイロットが翼の一部（報道では「フラップ」「ブレーキ」「エアブレーキ」などと呼称される）を着陸時に設定していなかったとメディアで報じられた。[37]同日、アエロフロートは声明を発表し、パイロットによる社内規定違反を否定した。アエロフロートは、フラップは着陸時に適切に設定されており、スポイラーは逆推力が作用し、機体が滑走路に着陸した場合にのみ手動で展開する必要があると述べた。同社は、ロサヴィアツィヤ通信の予備情報はパイロットエラーの証拠にはならないと述べ、メディアが結論を急ぎすぎていると批判した。[38] [3]

キャンセルと世論

2019年5月5日、調査期間中、スホーイ・スーパージェット100 （SSJ100）の運航停止を求める嘆願書がChange.orgで開始された。5月8日には14万筆以上の署名が集まり、クレムリンの報道官 ドミトリー・ペスコフ氏は質問に対し、決定はChange.orgポータルで嘆願書に署名する市民ではなく、管轄の航空当局が行うべきだと述べた。[39] [40]ロシア運輸省は、設計上の欠陥の明らかな兆候が見られなかったとして、SSJ100の運航停止を見送った。[41]

アエロフロートは事故後の1週間でSSJ100型機約50便を欠航とした。コメルサント紙は業界筋の話として、SSJ100型機はこれまでエアバスやボーイング機に比べて運航信頼性が低く、欠航便の増加は事故調査中のアエロフロートによる「安全対策の強化」によるものだと報じた。[42] [43]事故後数週間、SSJ100型機は数々の技術的トラブルに見舞われ、ロシア国内のメディアの注目を集めた。2019年5月18日、ウリヤノフスク発モスクワ・シェレメーチエヴォ行きのアエロフロートSSJ100型機が油圧系統の故障を示唆する兆候により離陸を中止し、乗客は同機の搭乗を拒否した。[要出典]

2019年5月17日、ロシアの地域航空会社ルスラインがSSJ100型機18機の運航計画を断念したと報じられた。同社によると、これは事故に伴う「風評リスク」が懸念されるためだという。[ 44] 5月22日、ロシアの航空会社アルロサはツポレフTu-134を退役させたが、「騒動にもかかわらず」2021年までにTu-134を最大3機のSSJ100に置き換える計画を断念することはないと発表した。[45]

2019年5月24日、ロシア航空運輸事業者協会（AEVT）は、運輸大臣エフゲニー・ディートリヒ宛ての書簡で、SSJ100の認証要件への適合性に関する審査を要請した。AEVTは、落雷によって電力供給が途絶えたこと、衝撃によって燃料系統が損傷した可能性について疑問を呈した。書簡では、飛行制御システム、エンジン、外部火災からの客室保護、乗務員訓練プログラムのすべてについて、適合性について調査する必要があると述べていた。スーパージェットの製造元であるユナイテッド・エアクラフト・コーポレーションは、AEVTが技術調査に圧力をかけているようだと述べた。5月28日現在、AEVT会員は19機のSSJ100を運航している。事故機の運航元であるアエロフロートはAEVTの会員ではない。[46]

参照

参考文献

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  • ウィキメディア・コモンズにおけるRA-89098（航空機）に関連するメディア
  • 中間報告書、RRJ-95B RA-89098 05.05.2019 -州間航空委員会- ロシア語版
  • アエロフロートのニュースリリースは2022年4月8日にWayback Machineにアーカイブされています
    • 乗客リストと生存者リスト
    • アエロフロート、モスクワ-ムルマンスク間のSU1492便のエンジン火災を確認 2019年5月6日アーカイブウェイバックマシン2019年5月5日
  • アエロフロート1492便に関するFlightradar24データ
  • フルビデオはYouTubeでご覧いただけます
  • コックピットボイスレコーダーのトランスクリプト
  • 事故の概要を含むロサヴィアツィヤからの安全情報速報[永久リンク切れ]
  • 州間航空委員会の中間報告書、92ページ - ロシア語版
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