エールフランス296Q便

1988年のフランスでの航空事故

エールフランス296Q便
事故に巻き込まれた航空機F-GFKC
事故
日付1988年6月26日 (1988年6月26日
まとめゴーアラウンド中に地形に進入する制御飛行
サイトミュルーズ・ハブスハイム飛行場ミュルーズ、フランス
北緯47度44分58秒 東経7度25分34秒 / 北緯47.74944度 東経7.42611度 / 47.74944; 7.42611
地図
航空機
航空機の種類エアバスA320-111
航空機名アムステルダム市
オペレーターエア・チャーター・インターナショナル(エールフランス社代理)
IATA フライト番号SF296Q
ICAOフライト番号ACF296Q
コールサインエアチャーター 296 ケベック
登録F-GFKC
フライトの出発地シャルル・ド・ゴール空港
途中降機ミュルーズ・ハブスハイム飛行場
行き先バーゼル・ミュールーズ空港
居住者136
乗客130
クルー6
死亡者数3
怪我50
生存者133

エールフランス296Q便は、エア・チャーター・インターナショナルエールフランスのために運航した新型エアバスA320-111のチャーター便であった[1] 1988年6月26日、この飛行機はハブハイム航空ショーの一環として、ミュルーズ・ハブハイム飛行場ICAO空港コードLFGB)上空を低空飛行中に墜落した。数千人の観客の前で行われた墜落の様子の大部分はビデオに記録されている。

これはA320の初飛行であり、搭乗者のほとんどはジャーナリストと、地元企業のプロモーションイベントでチケットを獲得した抽選会の当選者でした着陸装置を下ろした状態での低速フライオーバーは、高度100フィート(30メートル)で行われるはずでしたが、実際には高度30フィート(9メートル)でフライオーバーを行い、滑走路端の森林の木々の梢(パイロットに配布された空港地図には記載されていませんでした)をかすめて墜落しました。

乗客136人全員が最初の衝突には耐えましたが、その後発生した火災の煙を吸い込んだ3人が死亡しました。4F席に座っていた四肢麻痺の少年、8C席に座っていた7歳の少女は、座席が前に押し出されシートベルトを外そうと苦労し、また、出口までたどり着いた大人が7歳の少女を助けようと振り返った際に死亡したのです。少女は兄と一緒に搭乗していましたが、離れた席に座っていました。妹を探していたところ、他の生存者の乗客に押し流され、機外に押し出され、一命を取り留めました。[2] [3]

公式報告書は、パイロットが低空飛行と低速飛行をし、森林を視認できずに誤って突入したと結論付けました。機長のミシェル・アスリーヌ氏はこの報告書に異議を唱え、フライ・バイ・ワイヤ・コンピューターのエラーにより推力調整と上昇ができなかったと主張しました。機長と副操縦士を含む5人が過失致死罪で有罪判決を受けました。無罪を主張したアスリーヌ機長は、懲役10ヶ月、さらに10ヶ月の保護観察処分を受けました。[4]

これはエアバスA320による最初の死亡事故であった。

航空機

エアバスA320-111(機体記号F-GFKC、シリアル番号9)は、1988年1月6日に初飛行し、墜落事故の3日前の6月23日にエールフランスに納入された。これは、ローンチカスタマーであるエールフランスに納入された3機目のA320であった。[5]

飛行甲板員

ミシェル・アスリーヌ機長(44歳)は、エールフランスで約20年間パイロットを務め、カラベル、ボーイング707、727、737エアバスA300 A310承認を受けていた。彼は10,463時間の飛行時間を誇る優秀なパイロットだった。[1] 1979年から訓練機長を務めていたアスリーヌは、1987年末に同社のA320訓練部門の責任者に任命された。エールフランスのテクニカルパイロットとして、彼はA320型の試験飛行に深く関わり、通常の運用限界を超えた操縦を行っていた。アスリーヌは同機のコンピュータシステムに全幅の信頼を置いていた。[3]

45歳の副操縦士ピエール・マジエールは、1969年から同航空会社に勤務し、6年間訓練機長を務めていました。カラベル、ボーイング707、737の操縦資格を取得し、事故の3か月前にはA320の機長資格も取得していました。[3]マジエールの飛行時間は10,853時間でした。[1]

飛行計画

事故当時、エールフランスには新型機が3機しか納入されておらず、そのうち最新の機体(2日間運航)が飛行に選ばれた。[3]

この飛行機は、記者会見のためシャルル・ド・ゴール空港からバーゼル・ミュールーズ空港へ飛行する予定でした。その後、観光チャーター便の乗客が搭乗し、小規模なミュルーズ・ハブスハイム飛行場まで短距離を飛行します。機長は滑走路02上空を低空飛行し、上昇して引き返し、同じ滑走路(滑走路20)上空を往復飛行します。その後、南下してモンブランへ観光旅行を行い、乗客はバーゼル・ミュールーズ空港に戻ります。最後に、飛行機はパリへ戻る予定でした。[3]

パイロットたちはそれぞれ週末に多忙なため、飛行計画は飛行当日の朝まで受け取れなかった。また、飛行場や飛行場自体に関する詳細な説明は一切受けなかった。[3]

高架道路

飛行計画は、飛行場に接近するにあたり、パイロットは第3段フラップを展開し、着陸装置を下ろし、高度100フィート(30メートル)で水平飛行の姿勢をとることになっていた。機長は機体を最大迎え角で最低飛行速度まで減速させ、「アルファフロア」(IASがαMaxに達するとエンジン推力をTO/GA(地上高度)まで自動的に進める機能)を解除し、副操縦士が手動でエンジン推力を調整して高度100フィートを維持することになっていた。1回目の通過後、副操縦士はTO/GA(地上高度)までエンジン推力を上げ、急上昇してから2回目の通過に向けて旋回する。「20回もやったことがある!」とアセリーヌは副操縦士に誓った。[3]このフライオーバーはエールフランスの航空運用局と飛行安全部の承認を得ており、管制局とバーゼル管制塔にも連絡済みだった。[3]

ハブハイム飛行場は小さすぎて航空機のフライトコンピュータに登録されなかったため、有視界進入が必要となった。また、パイロット2人とも飛行場に不慣れだったため、飛行場からわずか6海里(11km)の高度2,000フィート(610m)から降下を開始した。この距離では、飛行場通過のために航空機の高度と速度を安定させるには短すぎた。[3]さらに、機長は飛行計画で滑走路02(長さ3,281フィート(1,000m)、舗装路)上空を通過することを想定しており、その配置に備えていた。しかし、航空機が飛行場に進入したとき、操縦室の乗組員は観客が滑走路34R(長さ2,100フィート(640m)、芝生)の脇に集まっていることに気付いた。この土壇場での進入変更により、乗組員は航空機の高度を安定させるのにさらに気を取られ、すぐに高度40フィート(12m)まで降下してしまった。[3]

上空から見ると、34Rの端にある森は、実際には木々が生い茂る森でしたが、ただ別の種類の草に見えました。しかし、飛行機がわずか30フィートの高度でフライオーバーしていたため、乗組員は、急速に接近している危険物よりも機体が低いことに気付きました。[3]コックピットのボイスレコーダーには副操縦士の声が記録されていました。

副操縦士:「TO/GAパワー!ゴーアラウンドトラック!」[3]

に続く:

コックピットエリアマイク(CAM):(エンジン回転数の増加
CAM: (木のてっぺんに衝突する音)
船長: 「ああくそっ!」
テープ終了

乗務員は全開出力で上昇を試みたが、A320のコンピュータシステムが「アルファプロテクション」(失速を防ぐためのモードを起動していたため、エレベーターは操縦士の指示に反応しなかった。それから5秒も経たないうちに、機体が木々の梢をかすめるように滑走し、タービンが葉や枝を吸い込み始めた。燃焼室が詰まり、エンジンが停止した。機体は地面に墜落した。[3]

伝統的に、パイロットは低高度で低速飛行に伴う固有の危険性を認識しており、通常、エンジンをフライトアイドル(飛行中の最小推力設定)にして失速寸前まで飛行させるようなパイロットはいない。しかし、この飛行では、パイロットは躊躇することなく通常の最低飛行速度以下で飛行させた。この飛行の目的は、パイロットの操縦方法に関わらず、航空機のコンピュータシステムが常に揚力を確保することを実証することだったからだ。アセリンが同機種を飛行性能限界の限界まで飛行させた経験が、過信と油断につながった可能性がある。[3]

墜落と避難

外部ビデオ
ビデオアイコンエールフランス296Q便の墜落映像がYouTubeに公開

衝突時に右翼が引き裂かれ、漏れ出した燃料が即座に発火した。航空ショーにいた消防車2台が出動し、救急車も続いた。地元の緊急サービス機関は無線通信でその旨を知らされた。[3]

Inside the aircraft, all the lights had gone out before it came to a final rest, there was no emergency lighting apart from the exit signs.[2] Many passengers were dazed from hitting their heads on the backs of the seats in front of them. Some passengers had difficulty unfastening their seatbelts because they were unfamiliar with the mechanism (which differs from the type used in car seatbelts). The purser went to announce instructions to the passengers but the public address system handset had been torn off. He then tried to open the left-side forward door, which was blocked by trees. The door opened partway, and the emergency escape slide began inflating while it was stuck partly inside the fuselage. The purser, a passenger, and a flight attendant (a guest from another airline) managed to push the door fully open. In the process, the purser and the passenger were thrown out of the fuselage with the slide landing on top of them. The flight attendant then began evacuating the passengers but they soon began to pile up at the bottom of the slide as their route was blocked by trees and branches. The egress of the passengers was temporarily halted while the purser and another flight attendant began clearing the branches. When the evacuation continued, the flight attendant stayed at the door, helping passengers, until she began suffering from smoke inhalation.[3]

By this time, the fire had entered the right side of the fuselage through the damaged floor section between seat rows 10 and 15. A passenger tried to open the left-side overwing exit. It would not open, which was fortunate as there was by that time a fire on the left wing.[3]

The panicking passengers now began pushing toward the front of the cabin. A flight attendant standing in the centre of the cabin at seat 12D was pushed into the aisle by a severely burnt passenger from 12F. Then, as she was helping another passenger whose clothes were on fire, she was carried forward by the surge of people rushing to escape. After the rush of people had left and the interior was fast becoming toxic, she stood at the front door and called back into the cabin. There was no reply and the thick black smoke made a visual check impossible, so she exited the fuselage. The evacuation from the rear door had been fast and smooth thanks to the instructions from the flight attendants at the rear of the aircraft.[3]

The medical team from the air-show arrived and began examining the passengers. Ten minutes after the crash, the first of the fire trucks arrived. But because of the forest, only the smaller vehicles were able to reach the wreckage. Apart from the tail section, the aircraft was consumed by fire.[3]

搭乗していた136人のうち、3人が脱出できなかった。1人は4F席に座っていた、身体に障害を持つ14歳の少年、エルヴェ・リアマンで、身動きが取れなかった。もう1人は8C席に座っていた7歳の少女、マリアマ・バリーで、シートの背もたれが倒れてきてシートベルトを外すことができず閉じ込められた(マリアマの兄はシートベルトを外していたが、妹を助ける前に人混みに流されてしまった)。3人目はマリー・フランソワーズ・フローシュという女性で、正面玄関までたどり着き、少女を助けるために戻ってきた。34人の乗客が負傷と火傷で入院した。2人のパイロットは軽度の頭部外傷を負い、煙を吸い込んでショック状態になった。[3]

事故調査

公式調査は、フランスの航空事故調査局である民間航空安全調査分析局(BEA)がエールフランスとエアバスと共同で実施した。[3]公式調査はフランス語で書かれたが、BEAは1989年11月29日に英語版を発表した。報告書の翻訳版は、航空事故データベースと航空安全ネットワークで閲覧できる。[6] [2]

フライトレコーダー

機体のフライトレコーダーは、焼け落ちていない尾部にまだ取り付けられたまま発見されました。コックピットボイスレコーダー(CVR)は最初の衝突後約1.5秒間作動し続けました。デジタルフライトデータデコーダー(DFDR)は約1秒間作動し続け、その後さらに2秒間、意味不明なデータを記録しました。電源の遮断は尾部前方、おそらくはホイールハウス付近で発生し、その付近は大きく損傷していました。[3]

CVRは6月26日夜、BEAで読み上げられました。その後、関係するパイロットの協力により、転写の内容が明確になりました。テープ速度は、航空機の電源周波数である400Hzに合わせて設定され、その後、タイムトラックを含む航空管制記録と同期されました。[3]

DFDR は、ブレティニー シュル オルジュ飛行試験センター で同夜読み上げられました。

  • 12:43:44 - 航空機は高度 2,000 フィート (610 メートル) から降下を開始し、最初は「フラップ 1」で毎分 300 フィート (91 メートル) の速度で降下しました。
  • 12:44:14 - エンジン出力が飛行アイドル状態まで低下。3秒後、着陸装置が展開。さらに10秒後、「フラップ2」が選択されます。
  • 12:44:45 - 航空機が 177 ノットの対気速度で 500 フィート (150 メートル) 降下する際に「フラップ 3」が選択されました。
  • 12:45:06 - 航空機は155ノットの対気速度で200フィート(61メートル)降下します。
  • 12:45:15 - 高度 90 フィート (27 メートル) に到達した航空機は、芝生の滑走路 34R に並ぶために右への逸脱を開始します (最大バンク角: 30 度)。
  • 12:45:23 - 航空機は高度46フィート(14メートル)、対気速度141ノットで偏向を完了する。この機動中、電波高度計の高度変動は、航空機が木立の上空を通過したことに対応している(この変動の前後では、電波高度計と気圧高度計の値は完全に一致している)。3秒後、航空機は対気速度132ノットで高度40フィート(12メートル)降下する。機長は機首を4°上げるフレア操作を開始し、水平飛行を維持する。航空機は高度30フィート(9.1メートル)で水平飛行を開始する。
  • 12:45:30 - 機首上げ姿勢が 7° に増加。
  • 12:45:35 - 機首上げ姿勢が15°になり、速度は122ノット。TO/GAパワーが投入された。4秒後、機体は木の梢に衝突し始めた。[3]

航空機とエンジン

調査官らは、航空機が飛行に適しており、重量と重心は制限内であり、機械的または電子的システムの故障の証拠はなかったことを発見した。[3]

操縦室の乗組員は、エンジンが全出力の適用に反応しなかったと考えました。CFM56-5エンジンでは、29% N 1 [a] (飛行アイドル)から67% N 1 に達するのに4秒かかります。その後、67%から83% N 1に達するのにさらに1秒かかります。DFDRに記録されたエンジンパラメータとCVRのエンジン音のスペクトル分析から、TO/GAパワーが適用されてから5秒後、Nº1エンジンのN 1速度は83%、Nº2エンジンは84%であることが判明しました。エンジン音のスペクトル分析によると、0.6秒後には両方のエンジンが91%に達していました(この段階では、両方のエンジンが植物を飲み込み始めていました)。エンジンのこの応答は、認証データに準拠していました。[3]

公式報告書

BEA の公式報告書では、事故の原因は次のようなものの組み合わせであると考えられると結論付けられました。

  • 高架高度が非常に低く、周囲の障害物よりも低い。
  • 速度は非常に遅く、最大可能な迎え角に達するまで減速します。
  • 飛行アイドル時のエンジン速度、および
  • ゴーアラウンドパワーの適用が遅れた。[3]

さらに、当局は、100フィート以下の降下が意図的でなかった場合、乗組員が航空機の地上高度(AGL)に関する視覚的および聴覚的情報を適切に考慮しなかったことが原因である可能性があると結論付けた。[1] [5]

報告書はさらに次のように勧告している。

  • 全てのデモ飛行では乗客を禁止すべきだ
  • 飛行乗務員には飛行場の適切な偵察が提供され、それが確実に行われるべきである。
  • 航空会社の手順は、高度に関する公式規制に準拠していることを確認するために見直されるべきである。

訴追

1996年、アセリーヌ機長、マジエール副操縦士、エールフランス役員2名、航空ショーをスポンサーする飛行クラブ会長が過失致死罪で起訴された。1997年、5人全員が有罪判決を受けた。アセリーヌは当初、懲役6ヶ月と保護観察12ヶ月を言い渡された。マジエールは12ヶ月の執行猶予付き判決を受けた。他の2人は保護観察となった。[7]アセリーヌは法廷から釈放され、フランスの最高裁判所である破毀院フランス語Cour de Cassation )に上訴すると述べた。フランスの法律では、アセリーヌは破毀院で審理される前に刑務所に服従する必要があった。1998年、アセリーヌの上訴は棄却され、刑期は懲役10ヶ月と保護観察10ヶ月に延長された。[4]

別の説明

テレビのドキュメンタリーシリーズ「Mayday」では、シーズン9のエピソードで、飛行機のフライトレコーダーが改ざんされ、テープから4秒がカットされていた可能性があるという主張も報じています。これは、管制塔のテープを再生し、残りのテープと比較することで示されました。Asselineは、フライトレコーダーのデータに示されているよりも早く推力を適用しようとしたと主張しています。100フィートで水平飛行するためにスロットルを上げたとき、エンジンは反応しませんでした。Asselineは、これはパイロットのエラーではなく、飛行機のフライバイワイヤシステムに問題があることを示していると主張しています。数秒後、Asselineは飛行機の完全にコンピューター化されたスロットル制御が故障したのではないかと心配になり、スロットルを完全に引き戻してから再び前に引くことで対応したと主張しています。その時には、飛行機は木に接触していました。Mayday、パイロットではなくコンピューターに問題があったという説も検討しています。機体の高度が100フィート(約30メートル)を下回っていたため、機体のコンピューターは着陸態勢にあると認識し、パイロットによる急激な操縦を阻止するようプログラムされていた可能性がある。乗務員が突然、機体に出力と揚力の増加を要求した際、機体はそれを無視した可能性がある。[4]

スイスに拠点を置く警察法医学証拠・犯罪学研究所も、フライトデータレコーダーが交換された可能性があり、機体に搭載されていたオリジナルのものではないと主張した。[4] [8]エアバスは1991年に発表した文書でこれらの主張を詳細に反論し、映画製作者が雇った独立調査員がフライトデータレコーダーの「無線送信」パラメータの仕組みを誤解し、記録の同期を誤ったと主張した。[9]

メディアにおける描写

テレビシリーズ『サバイバル・イン・ザ・スカイ』のエピソード「パイロットを責める」でこの事故が取り上げられた。

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックTVシリーズ「メイデイ」では、シーズン9のエピソード「パイロット対飛行機」で事故とその後の調査が取り上げられ、ミシェル・アスリン機長、生存者、事故調査官へのインタビューも含まれていた。[10]

WMRプロダクションとIMGエンターテインメントが制作したテレビシリーズ「エアクラッシュ・コンフィデンシャル」のエピソード「Disasterous Descents」では、この事故が特集され、ミシェル・アスリン機長のインタビューも含まれていた。

参照

注記

  1. ^ ターボファンエンジンの第1段ファンの速度。通常の最大値に対するパーセンテージで表されます。

脚注

  1. ^ abcd "Commission d'Enquête sur l'accident survenu le 26 de juin de 1988 à Mulhouse-Habsheim (68) à l'Airbus A 320, immatriculé F-GFKC – Rapport Final" [1988 年 6 月 26 日のミュルーズ ハブシャイム (68) のエアバス事故に関する調査委員会A 320、登録済み F-GFKC - 最終レポート] (PDF) (フランス語)。 1990 年 4 月 24 日。2013 年 11 月 12 日のオリジナル(PDF)からアーカイブ。
  2. ^ abc 「エールフランス航空AF296Q便の英語公式報告書」(PDF)。1989年11月29日。
  3. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa Job, Macarthur (1998). Air Disaster Volume 3 . オーストラリア: Aerospace Publications. p. 155. ISBN 1-875671-34-X
  4. ^ abcd Kilroy, Chris. 「調査:エールフランス296便」AirDisaster.Com . 2005年8月5日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  5. ^ ab 「ASN航空機事故 エアバスA320-111 F-GFKC ミュルーズ=ハブスハイム空港」。航空安全ネットワーク飛行安全財団。 2007年2月3日閲覧
  6. ^ 「エールフランス – エアバスA320-111(F-GFKC)AF296Q便」2020年4月26日。
  7. ^ “航空ショーでジェット機を墜落させたパイロットに懲役刑”. APニュース. 1997年3月14日. 2021年7月18日時点のオリジナルよりアーカイブ2021年2月10日閲覧。
  8. ^ Roger, Christian (1998年6月26日). 「1988年6月26日、フランス、ハブスハイムにおけるエアバスA320の墜落事故」(PDF) . crashdehabsheim.net . 2025年11月10日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) .
  9. ^ 「A320ハブスハイム事故:テレビ番組やその他のメディアで報道された疑惑に対するエアバス社の回答」(PDF)。エアバス。1991年3月。2025年11月10日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。
  10. ^ 「パイロット対飛行機」。メイデイ。シーズン9。2010年9月22日。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル
  • 1988年6月26日にミュルーズ・ハブスハイムで発生した事故に関する調査委員会
  • (フランス語) 6 月 26 日のミュルーズ - ハブシャイム事故に関する調査委員会 (アーカイブ) フランス語: Commission de enquete sur l'accident le 26 Juin 1988 a Mulhouse-Habsheim
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