墜落した飛行機と同型のデ・ハビランド・カナダDHC-6-300ツインオッター | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2009年8月11日 (2009年8月11日) |
| まとめ | パイロットのミスによる地形への制御飛行 |
| サイト | |
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| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ツインオッター |
| オペレーター | 航空会社PNG |
| コールサイン | バルス 4684 |
| 登録 | P2-MCB |
| フライトの出発地 | ジャクソン国際空港、ポートモレスビー、パプアニューギニア |
| 行き先 | ココダ空港、オロ州、パプアニューギニア |
| 居住者 | 13 |
| 乗客 | 11 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 13 |
| 生存者 | 0 |
航空PNG4684便墜落事故(CG4682/TOK4684)は、パプアニューギニア航空PNGが運航する国内定期旅客便で、パプアニューギニアの首都ポートモレスビーのジャクソン国際空港からパプアニューギニアのオロ州ココダ空港まで飛行していた。2009年8月11日、この便を運航していたデ・ハビランド・カナダツイン・オッターが、ココダ飛行場の南東約11kmにある樹木の茂ったジャングルの中、海抜約1,760m(5,780フィート)のココダ・ギャップ東斜面に墜落した。[ 1 ]機体は衝撃で破壊され、乗員・乗客13名に生存者はいなかった。当局は捜索救助活動を行い、翌日の2009年8月12日に飛行機の残骸を発見した。飛行機はひどく損傷しており、捜索隊は生命の兆候を発見できなかった。パプアニューギニア捜索救助局はその後、乗員全員が死亡したと発表した。[ 2 ]
事故調査委員会(AIC)は墜落原因を調査し、最終報告書を発表し、パイロットの過失による墜落と結論付けました。機体は当初の飛行経路から逸脱し、ココダ・ギャップで通常使用される視程目標は雲に遮られ、パイロットは地形への接近に気付いていませんでした。AICは、この事故を地形への制御飛行と分類しました。[ 3 ]

当該機は現地時間午前10時50分にジャクソン国際空港を出発し、ジャクソン・タワーにココダ・ギャップを経由して高度9,000フィートまで上昇中、到着予定時刻は午前11時20分と報告した。午前11時11分、ココダへ向かう途中、ココダ・ギャップを降下中、4684便の乗務員はココダから出発するP2-KST機の乗務員と交信した。4684便の乗務員の機体に何らかの問題がある様子は見られなかった。管制記録には、乗務員が「おはようございます。ありがとうございます」と話しているのが記録されていた。これが4684便からの最後の交信となった。[ 3 ] : 4
イスラヴァ村の目撃者は、事故発生と推定される時刻頃、村の上空を低空飛行する航空機を目撃したと述べた。近隣のミシマ村の目撃者は、村の近くを航空機が飛行する音を聞いたが、周囲は雲に覆われていたため、航空機は見えなかったと述べた。その後まもなく、村の上空で大きな音が鳴り響き、航空機の飛行音が止んだと証言した。ポートモレスビーの航空管制局は4684便との連絡を失った。[ 4 ] [ 3 ] : 4
ポートモレスビー管制局は4684便との連絡を試み、付近の航空機にも連絡を要請した。しかし、4684便からの応答はなかった。管制局はその後、エフォギ空港を出発したPNG航空のP2-MCD機に対し、4684便がココダに着陸したかどうかを尋ねた。P2-MCDの乗組員は、P2-MCBはココダに着陸していないと述べた。ポートモレスビー管制局はその後、4684便をALERFA(警戒捜索救助段階)に、続いてDISTRESFA(遭難捜索救助段階)に通報した。[ 3 ] : 4
捜索救助隊は4684便が連絡を失った地域を捜索したが、悪天候、視界不良、そして起伏の多い地形により捜索救助活動は難航した。2009年8月12日、ドルニエの捜索救助機が捜索区域でELT信号を検出した。その後、捜索救助隊は残骸を発見した。機体は完全に破壊されていた。捜索隊は墜落現場で生存者を発見できず、生存者はいないと発表した。[ 5 ] [ 3 ] : 30, 5
事故機はデ・ハビランド・カナダ社製のツイン・オッターで、パプアニューギニアでP2-MCBとして登録されていた。シリアルナンバーはPCE-PG0073。乗客19名と乗務員2名を乗せる仕様で、最大離陸重量は5,670kgだった。機体には2人操縦の計器飛行方式に必要な装備が装備されていたが、自動操縦装置は搭載されていなかった。機体の総飛行時間は46,700時間であった。[ 3 ] : 9–10 機体は1974年に製造された。
この飛行機には乗客11名と乗務員2名が搭乗していた。乗客には、ココダ・トラックをトレッキングする途中のオーストラリア人観光客8名、ノー・ロード・エクスペディションズというツアー会社のガイド2名(オーストラリア人1名とパプアニューギニア人1名)、そして日本人観光客1名が含まれていた。搭乗していたオーストラリア人乗客9名のうち7名はビクトリア州出身、2名はクイーンズランド州出身であった。[ 6 ]同機には、西オーストラリア州警察のビル・レナード警部の息子で、パートタイムのツアーガイドであるマシュー・レナードも搭乗していた。 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]
| 国籍 | 乗客 | クルー | 合計 |
|---|---|---|---|
| オーストラリア | 9 | 0 | 9 |
| パプアニューギニア | 1 | 2 | 3 |
| 日本 | 1 | 0 | 1 |
| 合計 | 11 | 2 | 13 |
機長はパプアニューギニア出身のジャニー・モアラであった。彼女の飛行時間は合計2,177時間で、そのうち1,836時間はツイン・オッターに乗っていた。AICは、彼女がエアライン・パプア・ニューギニアから全地球測位システム(GPS)の使用について訓練を受けたという証拠を発見しなかった。しかし、運航会社が提供した訓練記録には、運航会社の訓練シラバスに記載されている、経路ナビゲーションのためのGPSの導入と使用を含む項目が、訓練中の機長によって完了としてマークされていたことが示されている。運航会社は、その訓練の範囲やモアラがどの程度理解していたかを示す証拠を提供しなかった。運航会社は、事故当時、GPS非精密進入の実施に特化したGPS訓練パッケージが導入されていたと述べた。[ 3 ] : 5–6 [ 10 ]
副操縦士はパプアニューギニア出身のロドニー・ソウカ副操縦士でした。彼の飛行時間は2,150時間で、そのうち1,940時間はツイン・オッター機での飛行でした。AICは、ソウカ氏がエアラインズ・パプア・ニューギニアで機内における全地球測位システム(GPS)の使用訓練を受けていたという証拠を発見しませんでした。[ 3 ] : 7–8 [ 11 ]
この事故は、オーストラリア運輸安全局(ATSB)の支援を受けた事故調査委員会(AIC)によって調査された。AICは、ツイン・オッターにはコックピット・ボイス・レコーダーやフライト・データ・レコーダーの搭載が義務付けられていなかったため、これらにアクセスできないまま墜落原因を特定した。フライト・データ・レコーダーとコックピット・ボイス・レコーダーの両方が装備されていなかったため、事故調査の完全な理解に悪影響を及ぼした。機体には小型の電子GPS追跡・データ・テレメトリー装置が搭載されていた。この装置の不揮発性メモリを使用することで、ATSBは飛行経路の一部を解明することができた。[ 3 ] : 18–19, 48

当時のココダ・ギャップの天候は悪かった。目撃証言とATSBが入手した写真証拠によると、事故当時、ココダ・ギャップは雲に覆われており、パイロットは地形に接近しているかどうかの判断が困難だった。周囲の山岳地帯を考慮すると、ココダ・ギャップに雲がかかっていたことは、乗組員の脱出手段を著しく制限し、作業負荷を増加させ、状況認識力を試す可能性があった。進入中の状況認識力の低下と山岳地帯の存在は、地形への制御飛行(CFIT)の既知の危険因子である。[ 3 ] : 13–16
その後の調査で、パイロットのうち1名のみがIFR資格を有しており、もう1名は有資格ではなかったことが判明した。副操縦士のロドニー・ソウカは計器進入手順の評価を受けていたものの、IFRでの飛行資格は持っていなかった。乗組員は計器飛行規則に基づいて飛行を計画していたが、その地域の雲の予報は、実際の状況ではココダ・ギャップでの有視界飛行が困難になることを乗組員に警告するはずだった。ココダ・ギャップへの有視界降下には5kmの視程が必要であったが、事故当時の視程は5km未満であった。[ 3 ] : 40
オーストラリア航空安全局(ATSB)はその後、ソウカ氏に目を向け、死後検査と病歴を調べた。調査官はソウカ氏が重篤な冠動脈疾患を患っていることを発見し、病理医はソウカ氏がいつでも医療上の緊急事態に陥る可能性があったと判断した。ソウカ氏の親族は、ソウカ氏に重大な病状があったとは認識していないと報告した。もし機体がココダ・ギャップの北側の雲に接近している際に緊急事態が発生した場合、モアラ氏の作業負荷は瞬時に増加し、操縦という本来の任務から注意が逸れていたであろう。これらの要因はいずれもCFITのリスクを高めることが知られている。[ 3 ] : 41
調査官は、ココダ空港に基本的な航行インフラが不足していたことを指摘した。ココダ空港には地上航行支援装置がなかったため、ココダ空港への進入中、乗務員が利用できる航行支援は、GPSか、ギルア空港に設置された地上設置型の無指向性ビーコン/距離測定装置(NDB/DME)のみであった。[ 3 ] : 41
調査の結果、事故はおそらく制御された地形への飛行であったと結論付けられました。つまり、飛行可能な航空機が意図せず地形に飛び込み、乗組員は衝突の危険性をほとんど、あるいは全く認識していませんでした。[ 3 ]