アライアンス航空7412便

アライアンス航空7412便
事故に巻き込まれた航空機VT-EGD、2000年3月に撮影
事故
日付2000年7月17日 （2000年7月17日）
まとめパイロットエラーによる進入時の失速
サイトロック・ナヤック・ジャヤプラカシュ空港近く、パトナ、ビハール州、インド25°35'24"N 85°06'18"E / 北緯25.59000度、東経85.10500度 / 25.59000; 85.10500
地図
総死亡者数60
負傷者総数8
航空機
航空機の種類ボーイング737-2A8
オペレーターアライアンスエア
IATA フライト番号CD7412
ICAOフライト番号LLR7412
コールサインアライド7412
登録VT-EGD
フライトの出発地ネタジ・スバース・チャンドラ・ボース国際空港、カルカッタ、西ベンガル州、インド
最初の途中降機ロック ナヤック ジャヤプラカシュ空港、パトナ、ビハール州、インド
最後の立ち寄り場所アマウシ空港、ラクナウ、ウッタルプラデーシュ州、インド
行き先インディラ・ガンディー国際空港、デリー、インド
居住者58
乗客52
クルー6
死亡者数55
怪我3
生存者3
地上の死傷者
地上での死亡者5
地面での怪我5

アライアンス・エア7412便は、インドの地域航空会社アライアンス・エアが運航するカルカッタ発デリー行きのインド国内定期旅客便であった。2000年7月17日、同路線を運航していたボーイング737-2A8型機がパトナへの最初の経由地への進入中に急降下し、パトナの住宅街に墜落した。地上にいた5人を含む60人が死亡した。

インド民間航空総局が調査した最終報告書は、墜落の原因はパイロットのミスであると結論付けました。機体はエンジンをアイドル推力で進入しており、乗務員はハイピッチ姿勢で数回の操縦操作を行いました。機体が失速寸前である旨の警告を発した際、乗務員は失速回復手順ではなくゴーアラウンド手順を選択し、その結果、機体は実際に失速状態に陥りました。[ 1 ]

航空機

事故機はボーイング737-200で、インドではVT-EGD、シリアルナンバーはMSN22280である。この機体は1980年に製造され、最初にインド航空に納入された。その後、1999年にアライアンス航空にリースされた。[ 1 ]この機体の総飛行回数は51,278回であった。2基のプラット・アンド・ホイットニーJT8D/17Aエンジンがこの機体を駆動し、それぞれ海面で約16,000 lbf（71 kN）の推力を発生した。左エンジンと右エンジンは、それぞれ合計13,931時間と9,387時間を稼働していた。[ 1 ]インド政府のガイドラインでは、製造から20年以上経過した航空機はインドの空域で運航できないとされており、この機体は年末までに段階的に廃止される予定であった。[ 2 ]

この航空機は以前にも事故に巻き込まれていた。1986年1月15日、この航空機のパイロットは、気象最低気温を下回る気象条件の中、ティルチラーパッリへの着陸を試みた。ゴーアラウンド中に、過度のバンク角のため主翼が滑走路に接触した。主翼は大きな損傷を受けたが、乗員6名と乗客122名に負傷者はいなかった。パイロットはFL100（高度約10,000フィート（3,000メートル））で手動操縦を行い、チェンナイへ迂回した。そして、手動操縦による「手動復帰」で滑走路07に無事着陸した。[ 3 ] [ 4 ]

乗客と乗員

7412便には、乗客52名と乗務員6名（運航乗務員2名、客室乗務員4名を含む）が搭乗していた。乗客の大半はインド国籍で、男性44名、女性5名、子供3名であった。[ 5 ]乗客の中には、グラスゴー出身の家族4名が含まれていた。ラクナウ行きの便に搭乗したのは合計6名で、残りの46名はパトナへ向かっていた。[ 3 ] [ 6 ]

操縦していたのは31歳のアルヴィンド・シン・バガ機長で、総飛行経験は4,085時間、そのうち3,605時間はボーイング737でした。操縦していなかったのは35歳のマンジット・シン・ソハンパル機長で、総飛行経験は4,361時間、そのうち1,778時間はボーイング737でした。両乗務員とも経験豊富なパイロットと評されていました。[ 1 ]

事故

7412便は、2000年7月17日午前6時51分（現地時間）にカルカッタ（現コルカタ）を出発し、インドの首都デリーへ向けて出発した。途中、パトナとラクナウに立ち寄った。同機は、乗客52名と乗務員6名を乗せてバガ機長が操縦し、ソハンパル機長が副操縦士を務めた。着陸進入まで、飛行は順調であった。[ 1 ]

午前7時12分、カルカッタを離陸後、同機はパトナに引き渡された。午前7時17分、進入中、パトナ管制局は乗務員に対し降下開始の報告と、カルカッタ管制局への降下状況の確認を指示した。その後、同機はフライトレベル75（高度約7,500フィート（2,300メートル））への降下許可を受け、最終的に4,000フィート（1,200メートル）まで降下した。その後、乗務員は滑走路25への進入開始を指示された。[ 1 ]

午前7時28分、フライトクルーはパトナへの旋回を開始したと報告し、3分後には空港区域を横切り、ローカライザーに近づいたと報告した。その後、機体は1,700フィート（520メートル）への降下を指示された。パトナ航空管制局はその後、滑走路25への着陸許可を出した。しかし、フライトクルーは機体の高度が通常の進入高度よりもはるかに高いことに気づき、管制局に360度旋回を要請した。管制局は要請を認め、クルーに進入に関する報告を求めた。クルーはこれに応じた。これがクルーからの最後の通信となった。[ 1 ]

航空機が旋回許可を得た後、乗務員は左旋回を試みた。当時、航空機はパトナの事務局タワー上空を飛行していた。左旋回中にスティックシェイカーが作動し、乗務員に失速の兆候を警告した。航空機は機体を傾け続け、高度を下げ、最終的に政府系住宅団地内の木々と平屋に接触し、午前7時34分にガルダニ・バグ女子校裏の政府系住宅団地に墜落した[ 3 ] [ 1 ]。

飛行機が最後に目撃された場所からすぐに煙が上がった。パトナ航空管制局は直ちに墜落警報を発令し、消防に7412便の墜落を通報した。当局は事故の約15～20分後に墜落現場に到着した。事故により、飛行機に搭載されていた2.5トンの燃料が原因で、一帯は火災に見舞われた。捜索救助活動は、狭い道路と多数の人によって妨げられた。空港職員と警察は、混乱した状況から地元住民の怒りに直面した。数十人の傍観者が、墜落現場をよく見ようと救助車両に登ろうとした。複数の兵士と軍将校が現場に派遣されたことで、ようやく事態はある程度収拾した。[ 1 ]

2軒の家屋が全壊し、もう1軒の家屋の屋根が損傷した。現場からは合計7人が生存しているのが発見されたが、そのうち4人は後に負傷により死亡した。10代の男性乗客1人は墜落から無傷で生き残り、残骸から歩いて脱出した。生存者は機体後部に座っていた。この墜落事故で、地上にいた5人を含む合計60人が死亡した。[ 7 ] [ 5 ]

調査

インド民間航空省は8月8日、バンガロール航空開発庁のフィリップ・ラジクマール空軍元帥を委員長とする調査委員会を設置した。航空機製造国である米国は、墜落事故の調査を支援するため、ボーイング、国家運輸安全委員会（NTSB）、連邦航空局（FAA）の代表者を含む代表者をインドに派遣した。公聴会が開催され、墜落事故の目撃者41人の証言が検討された。[ 1 ]

耐空性の問題

墜落直後、当初は多くの人が機体の老朽化を原因として挙げました。機体は1980年に製造されたため、20年も経過した機体の飛行能力は低下していると多くの人が考えました。アライアンス・エアの運航整備についても多くの疑惑が投げかけられ、当時の民間航空大臣シャラド・ヤダフ氏は機体の整備状況に不満を抱き、さらに数機の交換を求めたと報じられています[ 8 ] 。 [ 8 ]機体自体は1986年1月に事故を起こしており、片方の翼が地面をかすめ、大きな損傷が発生しました。しかし、技術記録によると、損傷は即座に修復され、「満足のいく結果」が得られました[ 1 ] 。

墜落事故のわずか2週間前、英国外務省はロールス・ロイス社によるサービス契約の撤回を受け、英国民に対しアライアンス・エアへの搭乗を控えるよう警告していた。報道によると、撤回の理由は「安全上の理由」とされていた。[ 7 ]

老朽化は航空業界における主要な懸念事項の一つであるが[ 9 ] 、運航者が必要な改修を行い、機体部品の適切な整備を行っている限り、航空機は依然として耐空性があるとみなされる。7412便の場合、当該機は1999年11月から2000年1月にかけて、ボーイング737-200型機の主要な整備点検の中で最高位のC点検を受けていた。当該機は、機体の腐食を抑制・防止することを目的とした、腐食防止・制御プログラム（CPCP）と呼ばれる老朽機向けプログラムの対象となっていた。また、老朽機に必要な改修も実施されていた。[ 1 ]

墜落事故におけるもう一つの耐空性問題は、機体の種類であった。7412便の墜落事故以前、ボーイング737型機は1990年代にボーイング社を揺るがした問題を抱えていた。この問題は、機体の方向舵の不具合に端を発し、ユナイテッド航空585便とUSエアー427便の2機の旅客機が墜落し、157名が死亡した事故の原因となった。両便とも目的地の空港への進入中に急降下した。これらの事故を受けて、FAA（連邦航空局）は運航会社に対しこの問題について警告を発し、運航中のすべてのボーイング737型機に改修を義務付けるよう命じた。[ 1 ]

航空機の耐空性と老朽性に疑念が持たれたにもかかわらず、調査委員会は航空機が耐空性を有していると結論付けた。機体の方向舵が墜落の原因となったという証拠はなく、エンジン、フラップ、スラットを含む他の部品にも欠陥は見られなかった。[ 1 ]

フライトレコーダーの分析

フライトレコーダーによると、バガ機長は左席、ソハンパル機長は右席に座っていた。バガ機長が操縦を担当し、ソハンパル機長が無線通信を担当していた。記録によると、一連の出来事は以下の通りである。[ 1 ]

7412便は、午前7時28分まで定められた進入手順に従っていたが、パトナ管制局が飛行乗務員に空港方向への旋回を開始するよう指示した。飛行乗務員はメッセージを確認したが、航空機は旋回しなかった。旋回を開始すると同時に高度2,000フィート（610メートル）まで降下を開始するべきであったが、管制局からメッセージが送られてから2分が経過していたにもかかわらず、航空機は同じ高度と方位を維持していた。パトナの管制官は、飛行乗務員がパトナへの標準進入手順に従っているという印象を受けたが、実際には旋回を開始する意図はなかった。ソハンパル機長はバガ機長にこの件について報告すべきだったが、録音にはソハンパル機長からの返答は記録されていなかった。[ 1 ]

01:56:15パトナ航空管制局- 7412 了解。高度 4,000 フィートまで降下。QNH 996 hPa、遷移レベル、飛行レベル 55。レポート 13 DME、ILS 用 — DME ARC アプローチ、滑走路 25。
01:56:23ソハンパル大尉4000、996 hPa、ARC を開始します。
01:56:54パトナ航空管制局アライド 7412 最新 QNH 997 H Pa
01:56:58ソハンパル大尉997 コピー済み
01:56:58パトナ航空管制局QNH 正解

その後、航空機は複数回バンクし始めました。最初は左にバンクし、次に右にバンクし、再び左にバンクしました。このすべては、それぞれ1度、5度、15度と異なるフラップ設定で3分半かかりました。乗務員はジグザグ運動をして進入経路を長くし、徐々に高度を下げようとしました。航空機は高度3,000フィート(910m)でリードラジアルを横切ったばかりで、距離測定装置(DME)からわずか3.5海里(4.0mi、6.5km)のところにいました。正しい手順では、航空機はリードラジアルを横切るときに高度2,000フィート(610m)、DMEから11海里(13mi、20km)にいるはずでした。もしその高度よりも高く、通常の飛行プロファイルよりも近い距離にいた場合は、空港への進入には高度が高すぎることになります。[ 1 ]

機体は滑走路延長線を横切り、再びジグザグ運動を開始した。最初は左、次に右へと変化した。フラップは15度から40度へと変化した。ジグザグ運動の開始から墜落の15秒前まで、エンジンはアイドル状態を維持していた。エンジンがアイドル状態だった理由は明らかではないが、調査官は進入高度が高かったためではないかと推測している。[ 1 ]

午前7時32分、同機はパトナに到着した。DMEから1.2海里（1.4マイル、2.2km）の距離であった。進入チャートによれば、同機は1.2海里（1.4マイル、2.2km）の距離にいるときに高度610～650フィート（190～200m）にいるはずであった。しかし、同機の高度は1,280フィート（390m）であった。この時点で、乗務員は次の行動方針について話し合うべきであった。しかし、ソハンパル機長はバガ機長に次の行動について話し合うのではなく、すぐにパトナ管制局に360度旋回を要請することを決定し、それが認められた。これはアライアンス航空の標準運航マニュアル（SOP）に違反しており、ソハンパル機長の異例の決定によりバガ機長に混乱を招いた可能性が高かった。アライアンス・エアの進入マニュアルには、乗務員は進入復行手順を開始すべきだったと記載されていた。当時の対気速度は依然として130ノットであった。[ 1 ]

02:02:26ソハンパル大尉パトナ・アライド 7412
02:02:28パトナ航空管制局7412便 パトナ
02:02:30ソハンパル大尉アプローチが高かったので360度回転を1回行いたいのですが、
02:02:34パトナ航空管制局飛行場が視界内にあることを確認してください。
02:02:36ソハンパル大尉了解しました。視界に視界があります。
パトナ航空管制局了解、360度旋回後、滑走路25に最終到着したと報告してください。

航空機が軌道に入る許可を得た後、飛行乗務員は急激な左旋回を開始し、次に右旋回を開始した。飛行乗務員は再びジグザグ運動を行い、左に21度、右に14度、左に47度、右に30度旋回した。ピッチは機首下げから8度機首上げに変わり、最終的に16度機首上げに達した。その後、対気速度は130ノットから122ノット (241～226 km/h、150～140 mph) に低下し、最終的に119ノット (220 km/h、137 mph) に低下した。両パイロットは速度が低下したことに気づかなかった。バガ機長は滑走路を見ており、ソハンパル機長は会話に忙しかった。航空機の低速によりスティック シェイカーが作動し、乗務員に失速状態が差し迫っていることを警告した。[ 1 ]

2秒以内にエンジン推力が増大し、航空機は上昇し始めた。着陸装置は格納された。その後、乗組員はフラップ角を40度から15度に切り替えることを決定した。これはゴーアラウンドのための正しい手順であり、失速回復のための手順ではない。失速に直面した際、乗組員はエンジン推力を最大限発揮し、航空機の機首ピッチを下げるべきであった。また、航空機のフラップ構成も変更すべきではなかった。フラップを15度に切り替えると、下降気流が減少したため、揚力が大幅に失われた。6秒後、航空機は高い降下率に達した。翼はもはや十分な揚力を生成しなくなった。機首角は上がったままであった。この時点で航空機は完全に失速しており、両エンジンの推力が最大限に増大されたにもかかわらず、回復は不可能であった。[ 1 ]

02:02:49航空機失速警告、スティック シェイカー音 (テープ最後まで続きます)。
02:02:53バガ船長ギアを上げろ！
02:02:54航空機ギアの安全警告
02:02:57航空機GPWS警告
02:02:59ソハンパル大尉いやーーーー！大きな音です。
録音終了

その他の調査結果

空港周辺の観察が行われた。調査官は、近隣の動物園の高木の存在が、滑走路25への着陸を予定するすべてのパイロットに危険を及ぼしていることを明らかにした。滑走路への無線ビームは、これらの木々のために300フィートで切断された。パイロットは通常、滑走路の進入端直前まで通常の滑走路より上空に留まるため、着陸が遅れることになる。高木は自然保護区内に位置していたため、ビハール州政府は、航空機に危険を及ぼすにもかかわらず、これらの木々に「触れてはならない」と宣言した。地方自治体は、これらの木々を剪定する努力を一切行わなかった。日中の通常の飛行にはこれらの木々は脅威を与えなかったものの、調査官は、進入経路内に高木が存在することで、夜間、悪天候、滑走路の濡れ、あるいは航空機システムの故障時にパトナに着陸しようとするパイロットにとって、誤差の余地がなくなると述べた。[ 1 ]

滑走路25の滑走路末端に隣接して空港道路がありました。滑走路近くに道路があったため、末端は400フィート（約120メートル）移動しました。[ 1 ]

結論

墜落事故に関する最終報告書は、事故発生から9か月後の2001年4月に公表されました。インド調査委員会は、墜落事故の原因として以下の点を挙げています。

事故の原因は、人為的ミス（航空機乗務員）による航空機の操縦不能でした。乗務員は正しい進入手順を踏まなかったため、進入時に機体が高度を上げて進入しました。エンジンをアイドル推力に維持し、進入時に対気速度を通常の許容値よりも低い値まで低下させました。その後、機体を高ピッチ姿勢で操縦し、急激なロール反転を実行しました。その結果、失速接近を示すスティックシェイカー失速警報が作動しました。この段階で、乗務員は失速回復手順ではなく、ゴーアラウンド手順を開始したため、機体は実際に失速し、操縦不能となり、地面に衝突しました。

— 調査委員会[ 1 ]

調査委員会は、アライアンス・エアに対し、乗務員の規律、乗務員資源管理、標準操作手順の遵守、そして「進入から失速」および「クリーン・ストール」からの回復手順の導入を含むパイロット訓練の強化を重視するよう勧告した。また、委員会は複数の政府機関（インド民間航空省、インド政府、ビハール州政府、インド空港公団）に対し、進入する航空機に危険をもたらす樹木を撤去するよう要請した。[ 1 ]

論争

墜落事故の生存者の一人、プラチ・ラジガルヒア氏は、ソハンパル機長とバガ機長に対し、インドの刑法および航空法の5つの違反行為を理由とする訴訟を直ちに提起した。訴因には、「殺人罪に該当しない過失致死」と「公共の場での軽率な運転または乗車」が含まれていた。しかし、この告訴は直ちに取り下げられた。[ 10 ]

公式の最終報告書が発表された後も、墜落現場付近の住民のほとんどや、墜落で亡くなった人々の遺族は、管制官のミスが事故の原因だと信じ、パイロットに責任を負わせる決定は「非常に安易な選択」であり、隠蔽工作だったのではないかとさえ示唆した。[ 11 ]

参照

参考文献

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y 「 2000年7月17日、パトナで発生したアライアンス・エア社製ボーイング737-200型機VT-EGDの事故に関する報告書」 dgca.gov.in。インド民間航空総局。2001年3月31日。 2019年3月10日閲覧。
  2. ^ 「アライアンス航空のボーイング737がパトナ近郊で墜落」 www.rediff.com 2019年3月10日閲覧。
  3. ^ a b c航空安全ネットワークにおける事故の説明
  4. ^航空安全ネットワークにおける529便の事故概要
  5. ^ a b「パトナの飛行機墜落事故で51人が死亡、地上で4人死亡：司法調査命令」ザ・トリビューン紙、トリビューン・トラスト、2000年7月17日。 2021年12月12日閲覧。
  6. ^ 「CD-7412便の乗客リスト」 www.rediff.com 2021年12月12日閲覧。
  7. ^ a bハーディング、ルーク;ジェラルド・シーナン（2000年6月19日）。「インドの航空機事故で英国人が死を免れる」 .ガーディアン。2021 年12 月 12 日に取得。
  8. ^ a b「アライアンス・エアの整備に不満を抱く大臣」 www.rediff.com 2019年3月10日閲覧。
  9. ^ De Florio, Filippo (2016). 「第10章 継続的な耐空性と航空運航者の認証」『耐空性（第3版）- 航空機の認証と運用入門』 337–469ページ. doi : 10.1016/B978-0-08-100888-1.00010-0 .
  10. ^ 「死亡したパイロットに対する告訴が取り下げられる」 CBSニュース、CBS、AP通信、2000年7月17日。 2021年12月13日閲覧。
  11. ^ Swaroop, Vijay (2001年7月19日). 「飛行機事故の記憶は今もパトナイ人を悩ませている」 . Times of India . 2016年4月3日閲覧。

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