扁桃体切除術（扁桃体切除術とも呼ばれる）は、扁桃体またはその一部を外科的に切除または破壊する精神外科手術の一種です。通常、重度の攻撃的行動障害や、過興奮、暴力的な爆発、自傷行為などの類似行動に対する最後の手段として用いられます。
医療における扁桃体切除術は、通常、全身麻酔を伴い、扁桃体の標的領域を外科的に破壊するために頭蓋定位手術を施すことで行われます。いくつかの研究では、ヒトにおける定位扁桃体切除術が、標準的な治療法が奏効しない重度の難治性攻撃行動の症例に有効な治療法であることが示されていますが、他の研究では結論が出ていません。
ヒトにおける扁桃体切除術のほとんどの症例では、知能や作業記憶を含む全体的な認知機能の障害を示す実質的な証拠は認められませんが、顔面刺激の認識や感情的解釈に関わる特定の記憶領域の障害が指摘されています。これは、扁桃体に顔面刺激に対応する特殊な細胞が存在するためです。
背景
扁桃体は闘争・逃走反応の重要な基礎構造であると考えられており、人間と動物の両方において攻撃性を媒介する役割を果たしています。[1] 臨床研究では、扁桃体の刺激が動物の激しい行動を引き起こしたり、悪化させたりすることが明らかになっています。[2]また、研究では、人間と動物の両方で扁桃体の損傷が攻撃的な行動を鎮静化する効果をもたらすことも明らかになっています。[1]これらの知見に基づき、扁桃体の覚醒レベルを低下させることで攻撃性を軽減する神経外科手術として扁桃体切除術が開発されました。[1] [3]
医療用途
1900 年代初頭以来、大脳辺縁系、特に扁桃体複合体が恐怖や怒りの感情表現を媒介する役割を果たしていることを証明する実験的証拠が蓄積されてきました。[3] [1]初期の霊長類研究では、扁桃体領域の化学的および電気的刺激が攻撃的な行動を増強することが明らかになっています。逆に、扁桃体核を破壊すると、霊長類の行動における通常の怒りや恐怖反応が抑制されます。同様に、ヒトの臨床研究では、側頭葉構造、特に大脳辺縁系と扁桃体が恐怖や激怒行動の媒介において密接な病因的役割を果たしていることが明らかになっています。 [1]これらの発見は、異常な攻撃行動を鎮める効果を生み出す神経外科手術の一種である臨床扁桃体切除術の発展に役立っています。[3] [1]処置的扁桃体切除術は、薬物治療などの他の選択肢が尽きた場合の、重度の難治性攻撃性の最後の手段として使用されます。過去20世紀の扁桃体切除術の臨床例における重度の攻撃的行動を示す患者の精神病理は多様で、激しいけいれんを伴うてんかん患者、暴力的な爆発を伴う精神病患者、制御不能な行為障害を持つ個人、自傷行為傾向のある患者が含まれます。ヒトの扁桃体切除術の臨床診療は、一般的に定位放射線学的枠組みの下で実施され、扁桃体を破壊するために、高周波、機械的破壊、油、ワックス、アルコールの注入に至るまで、さまざまな技術が使用されています。[1]扁桃体の好ましい標的領域も、基底核と外側核から、内側領域、皮質内側核群、分界条床まで多様です。[1]病変の大きさは、扁桃体領域の3分の1から2分の1、4分の3、あるいは全領域まで様々である。[1]このような方法論の違いにもかかわらず、ヒトの扁桃体切除に関するほとんどの発表された報告は、攻撃行動の強度と頻度を軽減する上で有益な結果を示している。[1] [3]
歴史的進化
動物実験
扁桃体除去について行われた最も初期の研究の中には、動物と霊長類の研究がありました。[3] [1] 1890年代初頭、フリードリヒ・ゴルツは、扁桃体除去を含むイヌの側頭葉切除の実験を行い、術後のイヌは攻撃的な行動に対して鎮静効果を経験したことがわかりました。[3]動物の 脳深部刺激研究では、側頭葉が怒りや攻撃性の表出の仲介に関与していることが明らかになりました。[3]動物の側頭葉の特定の領域をより詳細に分析すると、大脳辺縁系、特に扁桃体複合体が恐怖と攻撃性の仲介に関与していることが明らかになりました。[3]扁桃体切除に関する最も初期の霊長類研究のいくつかは、1930年代後半にクルーバーとビューシーによってアカゲザルを対象に行われました。[3]これらの研究から収集されたデータは、扁桃体の両側破壊が恐怖と攻撃行動の強度と頻度の減少をもたらすことを明らかにした。
臨床試験
扁桃体の役割の人間相当物は、精神外科が絶頂期にあった20世紀に観察された。[3]楢林弘太郎教授とその同僚は、精神障害のある患者60名を対象に、異常な攻撃性と過剰興奮性の治療に定位扁桃体切除術を実施した最初の研究者たちであった。[1] [3]この手術は、楢林教授が考案した定位フレームの下で実施され、0.6～0.8mlの油ワックス混合物を投与して、気脳造影検査で位置を特定した扁桃体核の外側群を破壊した。 [ 3]臨床結果では、症例の85%で感情障害が著しく軽減したことが明らかになった。楢林の研究に続いて、重篤で治療困難な攻撃性障害の最後の手段として、臨床試験で1000件を超える扁桃体切除術の症例が報告されている。[1]同じ頃、ハタイ・チタノンドは、オリーブオイル混合物を注射して病変を誘発し、扁桃体の信号を機械的に遮断する、わずかに異なる定位扁桃体切除術の手法を採用した。その結果、7人の患者全員の社会的適応力が改善したことが明らかになった。[3] 1960年代後半から1970年代にかけて、バラスブラマニアムとラマムルティは、攻撃行動のために定位扁桃体切除術を受けた最大規模の臨床患者シリーズを調査した。この処置は、高周波電流発生電極を定位的に挿入していくつかの小さな熱病変を誘発し、扁桃体よりも大きなサイズである1800mmの病変総体積を作り出すことによって行われた。[3]患者の過剰興奮性、反抗的行動、破壊的行動などの不適応行動の改善は、中程度から高度に及んだ。[3] 20世紀におけるMRI技術の発達により、扁桃体切除術はより正確かつ効率的に行えるようになり、神経ナビゲーション中に扁桃体の部位をより容易に特定できるようになったほか、高度な高周波発生電極を用いて手術による損傷を誘発することも可能になった。 [3]このような近年の技術進歩にもかかわらず、不適応行動の治療を目的とした扁桃体切除術の臨床症例は減少傾向にある。これは、医療界においてこの手術の費用対効果に対する懐疑的な見方が高まっていることや、薬物療法への依存度が高まっていることなどが一因となっている。[3] [4]
臨床的有効性
短期的な結果
精神病、暴力的てんかん、自傷行為のある患者の攻撃性を軽減する上での扁桃体切断術の全般的な有効性については、多くの研究者の間で共通認識となっている。[5] [6] [7]攻撃的行動と暴力的てんかんを主に患う患者25人を治療するために使用された定位扁桃体切断術に関する多様な研究[5]では、20人の患者のうち2人で行動異常が消失し、攻撃的行動が発現した20人の患者のうち9人で大幅な改善が見られた。けいれんも21人の患者のうち4人から消失し、12人の患者ではてんかんけいれんの回数が大幅に減少した。患者のリハビリテーションも効果的で、精神病院に入院していた12人の患者のうち2人が退院し、入院待ちだった8人の患者のうち5人は入院の検討対象から外された。暴力的な爆発を呈するてんかん患者を対象に扁桃体切除術を行った学際的プロジェクトでは、扁桃体切除術によって暴力的、攻撃的、反社会的行動が減少したほか、患者間で減少が見られ、一部の患者では職業機能が改善するなど、有望な結果が得られた。[2]しかし研究者らは、この結果を非てんかん患者に一般化することはできないと結論付けている。素行障害、人格障害、自傷行為、暴力的な幻覚を呈する統合失調症患者を対象に実施されたその他の研究[7] [6]では、これらの不適応行動もこれらの患者群で改善が見られた。ハイムバーガーらは、信頼性が高く客観的な評価方法を用いて、非外科的治療が奏効しなかった患者では扁桃体切除術が有効であり、制御不能な素行障害と発作の両方の症状が手術後に改善したように見えることを発見した。[6]統合失調症と頻繁な自傷行為のある患者12名に定位扁桃体切断術を施行したところ、12名中11名で扁桃体切断術により攻撃的なエピソードが消失または大幅に軽減したことが明らかになった。[7]しかし、頻繁な自傷行為と反応性精神病性幻覚のある患者2名では、追加の前頭葉基底束切断術を実施した後にのみこれらの症状が消失した。
長期的な結果
ヒトにおける臨床的扁桃体切除術の追跡効果に関する長期研究は乏しい。[1]数少ない追跡研究の中には、精神医学的面接、神経心理学的検査、脳波分析などの客観的分析を用いて、平均6年間にわたり手術前と手術後の患者58名における臨床的扁桃体切除術の結果を比較した調査研究[ 8 ]があり、症状の悪化の兆候は見られなかった。さらに研究者らは、患者の3分の1で肯定的な結果が維持されているという証拠を発見したが、それは怒りっぽい行動の改善に限らず、発作の全体的な頻度の減少も含まれていた。楢林教授らによる別の追跡研究[9]では、40症例における扁桃体切除術の臨床効果を3年から5年観察し、そのうち27症例で、破壊的行動や暴力的行動を含む以前は制御できなかった攻撃性に対する鎮静化と調教効果が引き続き満足のいく改善を示していたことがわかった。
リスクと副作用
ヒトにおける扁桃体切除のほとんどの場合、知能や作業記憶を含む全体的な認知機能の障害の実質的な証拠は認められない。[10] [11]しかし、特定の記憶領域、特に顔刺激の認識と感情的解釈に関する記憶領域における障害が認められる。[10] 扁桃体切除後の顔認識障害のこれらの知見は、ヒトと霊長類の両方において顔刺激に特異的に対応する扁桃体の細胞の重要性について収集された神経生理学的データにより、特に重要である。[10]両側扁桃体切除を受けた患者の詳細な症例研究では、患者が新しい顔の学習がうまくいかず、見慣れた顔の認識に障害があり、特に顔を呼ぶのに問題があることが明らかになった。[10]さらに、患者は顔刺激に対する感情処理にもさらなる障害を示し、さまざまな顔の表情を識別して一致させることが困難であることが示された。 15人の患者を対象とした別の研究では、一般的な知能の低下は見られなかったものの、顔面刺激に関する注意力と記憶力に同様の変化が見られました。扁桃体と顔面刺激の処理に関連する社会性障害とのこの関連性は、一部の患者における扁桃体切除術の副作用の可能性として調査されています[10] [11]。
参考文献
- ^ abcdefghijklmn Lee, GP; Bechara, A; Adolphs, Meador, R; Arena, J; Meador, KJ; Loring, DW; Smith, JR (1998). 「難治性攻撃に対する定位固定式両側扁桃体切除術の臨床的および生理学的効果」. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences . 10 (4): 413– 420. doi :10.1176/jnp.10.4.413. PMID 9813786.
- ^ ab Hitchcock, E; Cairns, V (1973). 「扁桃体切除術」. Postgraduate Medical Journal . 49 (578): 894– 904. doi :10.1136/pgmj.49.578.894. PMC 2495458. PMID 4806269 .
- ^ abcdefghijklmnopq Fountas, KN; Smith, JR (2007). 「重度の攻撃性の管理における定位扁桃体切除術の歴史的発展」Journal of Neurosurgery . 106 (4): 710– 713. doi :10.3171/jns.2007.106.4.710. PMID 17432727.
- ^ Mpakopoulou, M; Gatos, H; Brotis, A; Paterakis, KN; Fountas, KN (2008). 「重度の攻撃的行動障害の管理における定位扁桃体切除術」Neurosurgical Focus . 25 (1): E6. doi : 10.3171/FOC/2008/25/7/E6 . PMID 18590383.
- ^ ab Heimburger, RF; Whitlock, CC; Kalsbeck, JE (1966). 「攻撃行動を伴うてんかんに対する定位扁桃体切除術」. JAMA . 198 (7): 741– 745. doi :10.1001/jama.1966.03110200097026. PMID 5332043.
- ^ abc Heimburger, RF, RF; Small, IF; Small, JG; Milstein, V; Moore, D (1978). 「けいれん性および行動障害に対する定位扁桃体切除術」. Stereotactic and Functional Neurosurgery . 41 (4): 43– 51. doi :10.1159/000102399. PMID 365101.
- ^ abc Vaernet, K; Madsen, A (1970). 「攻撃的行動を示す精神病患者における定位扁桃体切除術および基底前頭葉トラクトミー」Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry . 33 (6): 853– 863. doi :10.1136/jnnp.33.6.858. PMC 493604 . PMID 5531905.
- ^ Small, IF; Heimburger, RF; Small, JG; Milstein, V; Moore, DF (1977). 「発作および行動障害に対する定位扁桃体切除術の追跡調査」.生物精神医学. 12 (3): 401– 411. PMID 326309.
- ^ 奈良林 浩; 宇野 正之 (1966). 「行動障害に対する定位扁桃体切除術の長期成績」.定位機能的神経外科. 27 ( 1–3 ): 168–171 . doi :10.1159/000103950. PMID 5334008.
- ^ abcde Young, AW; Agleton, JP; Hellawell, DJ; Johnson, M; Broks, P; Hanley, JR (1995). 「扁桃体切除術後の顔面処理障害」. Brain . 118 (1): 15– 24. doi :10.1093/brain/118.1.15. PMID 7895001.
- ^ ab Anderson, R (1978). 「扁桃体切除術後の認知機能の変化」. Neuropsychologia . 16 (4): 439– 451. doi :10.1016/0028-3932(78)90067-2. PMID 692856. S2CID 38237289.
