アニスムス
Failure to relax the pelvic floor muscles during defecation
Medical condition
アニスムス
その他の名称協調運動障害性排便
排便性直腸造影。排便時に肛門直腸角が開かず、直腸内にバリウムペーストが滞留します。また、肛門管のすぐ上前方に直腸瘤が見られます
専門消化器内科

アニスムスまたは排便協調不全は、排便時に骨盤底筋が正常に弛緩しない状態です。小児、成人、男女ともに発生する可能性があります（ただし、女性に多く見られます）。身体的欠陥が原因である場合もあれば、その他の理由、あるいは原因不明の理由で発生する場合もあります。行動上の原因によるアニスムスは、心因性便秘（パルコプレシス）と類似性があると考えられます。[要出典]

症状には、しぶり腹（排便後に直腸が完全に空にならない感覚）や便秘などがあります。便が滞留すると、糞便負荷（便の塊が何らかの硬さで滞留する）や糞便塞栓（硬い便の塊が滞留する）が生じることがあります。この塊が直腸壁や結腸壁を拡張し、それぞれ巨大直腸症や巨大結腸症を引き起こすことがあります。糞便塞栓の周囲から液状便が漏れ出す場合があり、液状便失禁を引き起こす可能性があります。これは通常、小児では遺糞症または排便障害、成人では便漏出、排便障害、または液状便失禁と呼ばれます。

アニスムスは通常、食物繊維サプリメントなどの食事療法で治療されます。また、バイオフィードバック療法の一種で治療することも可能です。バイオフィードバック療法では、肛門管にセンサープローブを挿入し、骨盤底筋にかかる圧力を記録します。この圧力はモニターを通して視覚的にフィードバックされ、数回のセッションで筋肉の正常な協調運動を取り戻すことができます。

一部の研究者は、直腸指診や肛門直腸内圧測定といった標準的な検査において、便秘や失禁のない健康な対照群において奇異性括約筋収縮が認められることから、アニスムスは過剰診断されているのではないかと示唆している。[1]これらの検査は侵襲的で、おそらくは不快感を伴うため、骨盤底筋群は正常な状態とは異なる動きをすると考えられている。これらの研究者らは、奇異性骨盤底収縮は健康な人だけでなく、慢性便秘や便失禁のある人にも共通する所見であり、検査中の異常な状態に関連する非特異的な所見または臨床検査値異常であり、真のアニスムスは実際にはまれであると結論付けている。

兆候と症状

症状には以下が含まれます：

  • 便を排出するためにいきむこと[2]
  • しぶり腹（排泄が不十分な感覚）[2]
  • 肛門直腸閉塞感[2]
  • 排便を助けるために必要な指の動き[2]
  • 排便の開始と完了の困難[3]

原因

恥骨直腸筋スリングの作用と肛門直腸角の形成を示す図解。A-恥骨直腸筋、B-直腸、C-肛門直腸輪と肛門直腸角の高さ、D-肛門管、E-肛門縁、F-内肛門括約筋と外肛門括約筋、G-尾骨と仙骨、H-恥骨結合、I-坐骨、J-恥骨。

アニスムスの原因を理解するには、正常な排便機構を含む、大腸の正常な解剖学と生理学を理解することが役立ちます。関連する解剖学には、直腸、肛門管、そして骨盤底筋、特に恥骨直腸筋と外肛門括約筋が含まれます。[要出典]

直腸は、肛門管のすぐ上、大腸のS状結腸より遠位に位置する腸の一部です。直腸は、便が一定量を超えるまで貯蔵する貯蔵庫として機能し、一定量を超えると排便反射が刺激されると考えられています。[4]健康な人では、排便が社会的に許容されるまで、排便を一時的に遅らせることができます。排便を禁欲できる人では、この機能に対応するために直腸がある程度拡張することがあります。[要出典]

肛門管は、直腸と肛門の間にある短くまっすぐな腸管です。機能的には、肛門直腸輪と内肛門括約筋の末端との間の距離として定義できます。内肛門括約筋は肛門管の壁を形成します。内肛門括約筋は随意に制御できず、正常な人では排便が必要な時を除いて常に収縮しています。これは、内肛門括約筋が外肛門括約筋よりも肛門管の安静時の緊張に大きく貢献していることを意味します。内括約筋は水密シールを形成する役割を果たし、液状便の排泄を抑制します。[要出典]

恥骨直腸筋は骨盤底筋の一つです。骨格筋であるため、随意に制御されます。恥骨直腸筋は恥骨の後面に起始し、腸の周りをループしながら後方に走行します。

直腸が肛門管と合流する部位は肛門直腸輪と呼ばれ、恥骨直腸筋が腸の前方を包み込む位置にあります。この構造により、恥骨直腸筋が収縮すると、直腸と肛門管の接合部が前方に引っ張られ、腸内に肛門直腸角と呼ばれる角度が形成されます。この角度により、直腸に蓄えられた便が肛門管に移動するのを防ぎます。この角度は、固形便の排泄コントロールに大きく関与していると考えられています。肛門直腸角は排泄コントロールに最も重要な要因の一つであると考える人もいます。[5]

逆に、恥骨直腸筋を弛緩させると、直腸と肛門管の接合部への引っ張り力が軽減され、肛門直腸角がまっすぐになります。しゃがんだ姿勢も肛門直腸角をまっすぐにすることが知られており、この姿勢では排便に必要な労力が少なくなります。[6]

通常、直腸が膨張すると、内肛門括約筋が弛緩し（直腸肛門抑制反応、RAIR）、外肛門括約筋が収縮します（直腸肛門興奮性反射、RAER）。内肛門括約筋の弛緩は不随意反応です。一方、外肛門括約筋は骨格筋（または横紋筋）で構成されているため、随意的に制御されます。外肛門括約筋は短時間であれば激しく収縮することができます。外括約筋の収縮は、肛門管から直腸へ便を押し戻すことで、排便を一時的に遅らせることができます。排便を促す随意信号が脳から送り返されると、腹筋が収縮（いきむ）し、腹圧が上昇します。骨盤底が下がることで、肛門直腸角が約90度から15度未満に真っ直ぐになり、外肛門括約筋が弛緩します。直腸は蠕動運動によって収縮・短縮し、便は直腸から肛門管を通って肛門から押し出されます。内肛門括約筋と外肛門括約筋は、恥骨直腸筋とともに、短縮・収縮する動作で肛門を便の上に引き上げ、便の排出を可能にします。[要出典]

アニスムス患者では、恥骨直腸筋と外肛門括約筋が弛緩できず、その結果、肛門直腸角が直立できず、直腸からの便の排出が促進されません。これらの筋肉は、弛緩すべき時に収縮することさえあります（逆説的収縮）。これにより、肛門直腸角が直立しないだけでなく、より鋭角化し、排便の妨げとなります。

これらの筋肉は随意制御下にあるため、アニスムスの特徴である筋弛緩不全や逆説的収縮は、不適応行動、あるいはこれらの筋肉の随意制御の喪失のいずれかと考えられる。また、恥骨直腸筋が肥大（肥大）したり線維化（筋組織がより線維性の組織に置き換わること）したりすることで、筋肉の随意制御が低下すると主張する者もいる。

アニスムスは、患者が腹腔内圧を高めて骨盤内圧を下げる代わりに、収縮した骨盤底に逆らっていきむ正しい方法を「忘れる」こと、つまり、排便時に腹圧を高めるのではなく、力を入れてしまう状態と考えられます。この状態はストレスによって発症する可能性もあります。例えば、ある研究では、アニスムスは女性における性的虐待と強く関連していると報告されています。[7]ある論文では、妊娠、出産、婦人科疾患、脳腸相関の神経性障害などが「機能性閉塞性排便症候群」（アニスムスを含む）につながる可能性があると述べられています。[8]パーキンソン病による錐体外路系運動障害のある患者にもアニスムスが生じることがあります。[ 9] これは局所性ジストニア の一種です。[10]アニスムスは、肛門直腸奇形、直腸瘤[11]、直腸脱[12]、直腸潰瘍[12]でも発生することがあります。

しかしながら、多くの場合、排便障害を呈する患者における根本的な病態生理を明らかにすることはできない。[13]

一部の著者は、「恥骨直腸筋パラドックス」と「骨盤底痙攣」という概念の妥当性を裏付ける客観的なデータが存在しないと指摘している。彼らは、「排便が結腸と直腸の排泄を統合したプロセスであることを示す新たな証拠は、アニスムスが単なる骨盤底筋の障害よりもはるかに複雑である可能性を示唆している」と述べている。[13]

合併症

便が完全に排出されない状態が続くと、直腸内に便の塊が滞留し（糞便負荷）、硬くなって糞便塞栓や糞石を形成することがあります。[要出典]

便の成分が残留した便塊の周囲から漏れ出すことがあり、逆説的な下痢や便漏出（小児では遺糞症、成人では便漏出として知られている）を引き起こす可能性がある。[14] [15] [16] [17]

アニスムスが難治性の排便失禁に伴って発生する場合（よくあることですが）、アニスムスの解消だけでは排便失禁の解決には不十分な場合があります。[18]この理由と、バイオフィードバック訓練が侵襲的で、費用がかかり、労働集約的であることから、バイオフィードバック訓練はアニスムスを伴う排便失禁の治療には推奨されません。

直腸壁が伸びてしまうことがあり、これを巨大直腸症と呼びます。[19]

診断

ローマIV分類では、「機能性排便障害」の診断基準は以下の通りである。[20]

  • 患者は機能性便秘および/または便秘を伴う過敏性腸症候群の診断基準を満たしている必要がある。[20]
  • 排便を繰り返し試みる際には、以下の 3 つのテストのうち 2 つで示されるように、排便機能障害の特徴がなければなりません。
    • 異常なバルーン排出試験。[20]
    • 肛門内圧測定や肛門表面筋電図検査による異常な肛門直腸排泄パターン[ 20]
    • 画像検査による直腸排泄障害[20]

機能性排便障害のカテゴリには 2 つのサブカテゴリが存在します。

  • 排便推進力不足（F3a）：肛門括約筋および/または骨盤底筋の不適切な収縮の有無にかかわらず、マノメトリーで測定された排便推進力が不十分である。[20]
  • 協調性排便障害（F3b）：排便時に肛門表面筋電図またはマノメトリーで測定された骨盤底の不適切な収縮と、適切な排便推進力。[20]

これらのローマIV診断のすべてにおいて、診断基準は診断の少なくとも6ヶ月前に症状が発現し、過去3ヶ月間満たされていなければならない。[20]サブカテゴリF3aとF3bは、年齢と性別に応じたこの技術の正常値によって定義される。[20]

以前のローマ基準では、症状のある患者は保存的治療（食物繊維や水分の増加、便秘の副作用のある薬剤の可能な限りの排除など）が失敗するまで、通常は肛門直腸検査は適応とされないことが推奨されていました。[要出典]

定義

いくつかの定義が提示されています

  • 国際疾病分類（ICD-11）によると、「排便時の骨盤底筋の奇異性収縮または不十分な弛緩」[21]
  • 機能性胃腸障害のローマIV分類によれば、「排便時に肛門表面筋電図またはマノメトリーで測定された骨盤底の不適切な収縮と、適切な推進力」[20]
  • アメリカ結腸直腸外科学会によると、「排便時に骨盤底の横紋筋（恥骨直腸筋と外肛門括約筋）が適切に弛緩できない状態」です。[22]
  • 「排便時に骨盤底筋が正常に弛緩しないため、直腸閉塞が起こる」[23]
  • 「排便時の外肛門括約筋と恥骨直腸筋の機能不全（局所性ジストニア） 」[要出典]
  • 「[外肛門括約筋と恥骨直腸筋]の筋肉が弛緩できず、肛門直腸角が維持され、排便の開始と完了が困難になる」[3]
  • 「排便中、排便の試み中、またはいきんでいる間に恥骨直腸筋スリングの弛緩（または逆説的収縮）が起こらない。」[24]

直腸指診

身体検査によりアニスムスを除外することはできますが（別の原因を特定することにより）、アニスムスを診断するには不十分です。

肛門直腸内圧測定

マノメーター（圧力感知プローブ） を用いた直腸と肛門内の圧力の測定

排便直腸造影

排便直腸造影、MRI排便造影

分類

肛門直腸内圧測定検査の結果に基づいて、アニズムは4つのタイプに分類できます。[22]

  • タイプ 1: 患者は腹腔内圧を十分に上昇させることができますが、肛門括約筋圧は逆説的に上昇します。
  • タイプ 2: 患者は直腸内圧を適切に上昇させることができず、肛門括約筋が逆説的に収縮します。
  • タイプ 3: 患者は適切な腹腔内圧を生成できますが、肛門括約筋の弛緩がまったくないか不完全 (<20%) です。
  • タイプ 4: 患者は十分な押し出す力を生み出すことができず、括約筋の弛緩がまったくないか不完全です。

アニスムスは機能性排便障害に分類されます。また、直腸出口閉塞（機能性出口閉塞）の一種でもあります。アニスムスが便秘を引き起こす場合、機能性便秘の一例となります。多くの研究者は、アニスムスが原因の一つである「閉塞性排便症候群」について説明しています。 [24]

ローマII分類では機能性排便障害は3つのタイプに分類されていますが[25]、患者が経験する症状は同じです。[26]

  • タイプI：排便時の骨盤底筋の逆説的収縮
  • タイプII：排便時の推進力が不十分（排便推進力不足）
  • タイプIII：適切な推進力があるが弛緩障害がある

上記の分類から、アニスムスと互換的に使用されている用語の多くは、不適切に特定化されており、推進力の低下という概念を無視していることがわかります。同様に、提示されている定義の中には、あまりにも限定的なものもいくつかあります。

直腸冷却テスト

直腸冷却テストは、直腸の不活発性と弛緩障害/逆説的収縮を区別するために提案されている[27]

その他の技術には、マノメトリー、バルーン排出テスト、排便直腸造影（排便直腸造影を参照）、MRI排便造影などがある。[28]診断基準は、機能性便秘 の基準を満たしていること、マノメトリーおよび/またはEMGおよび/または放射線学的証拠（3つのうち2つ）、適切な排出力の証拠、および不完全な排便の証拠である。[28] 最近の動的画像研究では、アニスムスと診断された人では排便時の肛門直腸角度が異常であり、これは恥骨直腸筋の異常な（逆説的な）動きによることがわかっている。[29] [30] [31]

処理

アニスムスを軽減するための最初のステップには、食事の調整​​と排便時の簡単な調整が含まれます。サイリウムなどの膨張剤を補給すると便のかさが増し、排便に必要な労力が軽減されます。[23]同様に、運動と適切な水分補給は便の形状を最適化するのに役立つ可能性があります。肛門直腸角はしゃがんだ姿勢で平坦になることが示されているため、アニスムスのような機能性出口閉塞の患者には推奨されます。[5]患者が移動の問題でしゃがんだ姿勢をとることができない場合は、座っているときに足を上げるために低いスツールを使用することができ、効果的に同様の姿勢を実現します。[要出典]

アニスムスの治療には、バイオフィードバック再訓練、ボトックス注射、外科的切除などがあります。アニスムスは、治療法の選択肢を制限する他の病態（禁忌を参照）を併発する場合もあります。そのため、治療前に徹底的な評価を行うことが推奨されます。[32]

アニスムスの治療におけるバイオフィードバック訓練は非常に効果的であり、多くの人からゴールドスタンダード療法と考えられています。[18] [33] [34] しかし、バイオフィードバックの治療効果には限界があると報告する人もいます。[35]

ボツリヌス毒素A型の恥骨直腸筋への注射は短期的には非常に効果的であり、長期的にもある程度効果的である。[36]注射はバイオフィードバック訓練と併用すると効果的である可能性がある。[37] [38]

歴史的には、標準的な治療法は恥骨直腸筋の外科的切除でしたが、便失禁につながることもありました。最近では、部分切除（部分分割）が一部の症例で有効であることが報告されています。[35] [39]

語源と同義語

便秘患者の排便時の逆説的な肛門収縮は、1985年の論文で初めて記述され、「アニスムス」という用語が初めて使用されました。[40]研究者たちは、恥骨尾骨筋（骨盤底の別の筋肉）の発作性（突然の短時間の）収縮を伴う膣痙攣と呼ばれる状態との類似点を見出しました。研究者たちは、この状態は「膣痙攣」に類似した肛門の痙性機能障害であると考えました。しかし、「アニスムス」という用語は心因性の病因を暗示しますが、これらの患者には心理的な機能障害が報告されているにもかかわらず、これは真実ではありません。したがって、

ラテン語ani - 「肛門の」
ラテン語spasmus - 「けいれん」

（この語源はラテン語の「鞘」を意味する「vaginismus」と「痙攣」を意味する「spasmus」から来ている）

この症状を指すのに多くの用語が同義語として使われてきましたが、中には不適切なものもあります。「アニスムス」という用語は、心因性の原因を暗示するとして批判されてきました。[41]最も広く受け入れられている分類システム（ICD-11およびRome-IV）では、「排便協調不全（dyssynergic defecation）」という用語が好まれています。[21] [20] Rome II基準に記載されているように、「排便協調不全」という用語が「骨盤底協調不全」よりも好まれています。これは、排便協調不全の患者の多くが性症状や排尿症状を訴えないためです。[25]つまり、排便機構のみが影響を受けていることを意味します。

その他の同義語には以下が含まれます。

  • 恥骨直腸運動障害[23]
  • 恥骨直腸症候群[3]
  • 逆説性恥骨直腸筋[23]
  • 非弛緩性恥骨直腸筋[23]
  • 逆行性恥骨直腸収縮[8]
  • 痙性骨盤底症候群[42]
  • 肛門括約筋協調不全症[43]
  • 逆説的な骨盤底収縮[23]

参照

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