予期される悲しみ
差し迫った喪失の前の悲しみ
1860 年にユリウス・シュノル・フォン・カロルスフェルトが制作したこの木版画は、子供が死ぬだろうと警告された後のダヴィッドの予期せぬ悲しみを描いています。

予期悲嘆（準備悲嘆とも呼ばれる）[1]とは、差し迫った喪失の前に生じる悲嘆の感情を指します。差し迫った喪失とは、典型的には、病気による身近な人の死です。これは、死にゆく人自身も経験する可能性があり[2] 、また、差し迫った離婚、会社の人員削減、戦争など、死とは関係のない喪失によっても感じることがあります。

1940年代に導入されて以来、予期悲嘆の定義は依然として議論の的となっており、学術研究におけるその使用法には一貫性が欠けています。また、その心理的影響についても明確なコンセンサスは存在せず、有益な効果と有害な効果の両方が報告されている研究もあります。[3]

歴史

精神科医のエーリッヒ・リンデマンは、急性悲嘆と悲嘆反応の分析において、派遣兵士の妻に多く見られる予期悲嘆の事例を研究し、予期悲嘆という概念を導入しました[要出典] 。 [4]彼は、妻が夫が生きて帰国しないかもしれないと予期し、差し迫った悲嘆を経験していることを発見しました。彼女は夫の死を完全に受け止め、夫のいない未来という考えに適応しました。しかし、多くの帰還兵は、悲嘆が完全に処理された結果、帰国直後に妻が離婚を希望していることに気付きました。

概念の明確化と用語

予期悲嘆という用語は、愛する人の死の前に起こる感情的な反応を説明するために広く使用されていますが、その定義については依然として議論が続いています。Singerら（2022）による系統的レビューでは、予期悲嘆、死前悲嘆、介護者悲嘆、慢性悲嘆など18以上の用語と、死の前の悲嘆に関する30以上の明確な定義が特定されました。[3]彼らが調査した研究のうち、Lindemann [4]やRando [5]などの初期の理論家によって提唱された定義を採用したのは15%未満であり、これらの定義も一貫性なく適用されていました。

リンデマンは予期悲嘆を、予期される死に対する未来志向の反応として捉え、会葬者は差し迫った別れを予期し、感情的に準備するものであるとした。[4]ランドーの枠組みでは、予期悲嘆を現在に位置づけ、患者の能力、役割、性格の変化など、病気の経過中に起こる継続的な喪失に対する悲嘆を強調している。[5]

影響力があるにもかかわらず、これら2つの概念化は、発表された研究のごく一部に過ぎません。多くの論文では、定義が全く省略されているか、複数の概念を単一のラベルの下にまとめています。[3]概念の曖昧さ、そして重複していたり​​、明確に定義されていない測定ツールが相まって、研究間の比較を妨げており、予期悲嘆が喪失後の苦痛を軽減するのか悪化させるのかという点について、矛盾した証拠を生み出しています。[3]

段階と感情のプロセス

エリザベス・キューブラー＝ロスが提唱した悲嘆の5段階モデル​​（否認、怒り、駆け引き、抑うつ、受容）は、末期疾患の診断を受けた後に人々が経験するプロセスを説明しています。不安、恐怖、罪悪感、無力感、絶望感、そして圧倒されるような感情もよく見られます。怒りは、喪失に先立つ葛藤やストレスによって引き起こされる感情の調整不全の一部として、予期悲嘆のより高次の段階で経験されることが分かっています。[6]

学者たちは一般的に、喪失前に悲嘆を経験できることに同意しているが、従来の悲嘆とは対照的に、それがどの程度経験されるかについては議論が続いている。Blank (1974) などの初期の研究者は、末期の病気が長引く間に悲嘆を完了させることが可能であり、そのため死後にほとんど苦痛を経験しない可能性があると示唆した。[7]より最近の実証的研究は、喪失前の調整が喪失後の悲嘆の代わりになることはめったにないことを示している。[5]研究者たちは、いかなる「死別リハーサル」も死の最終性を再現することはできず、継続的な希望と介護の責任が遺族を喪失の瞬間まで感情的に関与させ続けると指摘している。[5]一部の学者は、予期悲嘆は3つの時間的次元にわたって発生するものとして理解できると提案している。それは、過去の生活とかつての個人の喪失に対する悲嘆、差し迫った死という現在の現実に対する悲嘆、そして愛する人のいない予期された未来に対する悲嘆である。[5]この意味では、悲嘆のプロセスは継続的であり、実際の喪失が起こるまで終わることはできません。

死の受容の一環としての分離は、一般的には従来の悲嘆の後期段階として理解されているが、予期悲嘆ではより複雑であるように思われる。[8]リンデマンの研究では、妻の感情的な分離が観察され、愛情が徐々に夫から離れていくことが示された。この結果、夫が戦場から帰ってきたとき、妻は愛する人を受け入れ、分離していることを示す兆候として、親密さを拒絶した。[4]その後の研究では、複雑な視点が生み出されている。ジスークら (2000) は、感情の引きこもりや、介護者がその人をすでに亡くしたかのように振舞うことで、後に罪悪感や複雑性悲嘆につながる可能性を示唆した。他の研究者は、この認知的分離は必ずしも感情的な引きこもりを伴うわけではないと主張している。妻は、関係性を妨げることなく、精神的に分離を受け入れることができたことが観察された。分離は関係性から独立しており、分離の受容にもかかわらず関係性の継続が可能になることが判明した。[9]

特徴の特定

予期悲嘆に特有の特徴としては、死にゆく人への強い懸念、死の予期、そして死の結果に適応しようとする試みなどが挙げられます。この期間は、死にゆく人との問題を解決し、別れを告げる機会となります。[2]予期悲嘆は、悲嘆のプロセスへの方向性を示し、それにアクセスする機会となる場合もあります。また、死の終わりや喪失を前に、意識的な区切りをつけるきっかけとなる場合もあります。[10]

他者に対する予期悲嘆の症状には、食欲や睡眠の変化、疲労感、無力感、不安、恐怖などが含まれることがあります。[4]物忘れ、注意力の低下、集中力や意思決定の困難など、特定の精神機能が損なわれることがあります。

喪失に先立つ悲嘆は、社会的受容の欠如により、孤立という複雑な問題を引き起こします。予期悲嘆は通常、喪失後の悲嘆に取って代わるものではありません。経験する悲嘆の量は一定ではないため、喪失前に経験した悲嘆が必ずしも死後の悲嘆を軽減するわけではありません。[2]しかし、予期悲嘆のために、喪失後の悲嘆がほとんどない場合もあります。[11]

予期悲嘆がどの程度の頻度で起こるかについては、議論の余地があります。例えば、未亡人を対象とした研究では、彼女たちは夫が亡くなるまで夫と暮らしており、実際に死が訪れてから初めて悲嘆に暮れることが分かりました。研究者たちは、喪失が既に起こったかのように悲しみ始めると、遺族は患者を部分的に見捨てたという罪悪感を抱く可能性があると示唆しています。[2]

多くの家族は、愛する人の死の過程において、介護者としての役割を担うことがあります。病状の進行に伴い、介護者の安心感と保護意識も高まります。ブーシャル、ラリソン、シンクレアは、「保護を提供したいという強い欲求は、今この瞬間に共にいようと努める予期的な喪の経験の一部であった」と論じています。[12]

予期悲嘆のプロセスにおいて、家族は愛する人の死後、自分たちの生活がどうなるかについて、準備と考察を始めます。考察には様々な方法があります。例えば、「…読書、日記をつける、パートナーのいない人生がどうなるかについて考える、そして熟考する」といった方法があります。日記はまた、この準備のプロセスは個人で完結するものではないという前提をさらに深めています。差し迫った死に心を痛める人々は、しばしば互いに支え合い、看護師やソーシャルワーカーなど、ケアに携わる人々にも頼ります。[12]

予期悲嘆と介護者の生活の質の間には直接的な相関関係があります。アル＝ガマルとロングが実施した定量的研究では、小児がんの診断が親に及ぼす影響は、研究参加者の大多数に悪影響を及ぼしました。具体的には、親はストレスの増加と心身の健康状態の悪化を経験したと報告しており、これらはすべて予期悲嘆のプロセスに影響を与えています。[13]

結局のところ、予期的悲嘆は非常に動的なプロセスであり、個人によって異なります。悲嘆のプロセスの結果は、死への準備と予期的悲嘆のプロセスに左右されます。

予期的悲嘆の影響

予期悲嘆の影響に関する研究では、長期にわたる末期疾患を患う人の親族の精神的・身体的健康状態と、愛する人を突然、あるいは短期間の闘病の後に亡くした親族の精神的・身体的健康状態を比較することが一般的です。その根底にある前提は、病気の経過が長引くことで、家族が感情面および実務面での準備をする時間が得られ、予期悲嘆が生じやすくなるというものです。[14]

準備的利益の証拠

ルンディンによる2つの縦断的研究では、長期の闘病の末に死別した配偶者は、突然の死で死別した配偶者よりも、死後1ヶ月および1年時点での心理的苦痛のレベルが低いことが明らかになった。[15] [16]この現象の説明として考えられるのは、予期的悲嘆によって家族が未完の課題を解決し、役割を再調整し、将来の計画を立てることができるということである[17]。これらの活動は、複雑性悲嘆と抑うつ（気分）の相関関係にある生存者罪悪感を軽減すると考えられている。[18]他の研究者も同様の「役割リハーサル」効果について述べている。これは、死別者が死を迎える前に生活の変化に適応し始め、それによって喪失によるトラウマを軽減するというものである。[19]

限定的または有害な影響の証拠

対照的に、クレイトンらによる研究では、予期悲嘆を経験した未亡人は、より短い闘病期間で亡くなった未亡人と比較して、死別後12ヶ月時点では優位性がないことが報告されている[20]。この結果は、パートナーが長期の闘病生活を送っていた高齢者の医療適応が劣っていたというガーバーらの研究結果とも一致している。「死の見守り」に長くさらされることは、医師の診察回数、自己申告による病気、そして向精神薬の使用頻度と相関していた。さらに、想像上の人生と喪失後の現実の人生を比較することによって引き起こされるストレスも、予期悲嘆による心理的苦痛の増大の要因であるとも主張されている[14] 。

いくつかの調査では、予期悲嘆の明確な特徴として、怒りと焦燥感が報告されています。比較研究では、長期にわたる病気でパートナーを介護した配偶者は、突然の死でパートナーを亡くした配偶者よりも焦燥度のスコアが高かったことが示されています。[20] [6]これらの研究者は、この反応は「手放す」ことと「介護に従事する」ことの間の緊張関係にあり、感情のコントロールが困難になることに起因するとしています。怒りのレベルが上昇するにつれて、感情的な反応はより鋭敏になり、従来の悲嘆とは典型的ではない傾向があります。

総合すると、これらの結果はこの分野の概念的および方法論的多様性を反映しており、予期悲嘆が喪失後の苦痛を最終的に軽減するか悪化させるかについて未だコンセンサスが得られていない理由を説明しています。[3]

研究者たちは、予期的悲嘆を経験している家族や個人を支援する治療モデルを研究しています。個別アプローチは、クライアントのニーズに焦点を当てることで、家族や悲嘆グループ以外のクライアントの経験を中心化します。[21]悲嘆のプロセスにおいて、グループダイナミクスは状況に対する様々な反応を含み、他者の感情が自身の感情を覆い隠したり、覆い隠したりすることがあります。個別療法は、クライアントがグループダイナミクスの外で感じていることを理解し、悲嘆を乗り越えるための対処スキルを実践するのに役立ちます。臨床心理学者のテレーズ・A・ランドー（2000）は、予期的悲嘆の6つの側面、すなわち視点、時間の焦点、影響要因、文脈レベル、一般的な操作、そして適応的要求の主要な源泉について説明しています。最初の3つは悲嘆の経験を決定づけ、最後の3つは経験的側面です。[21]

家族アプローチは、悲嘆のプロセスにおける集団のダイナミクスを観察し、治療介入から最も恩恵を受けられる個人を特定します。Kissane、Lichtenthal、Zaider（2007）は、集団の機能を評価し、最も影響を受けているメンバーを特定するために、家族中心悲嘆療法モデルを構築しました。[21]このモデルは、悲嘆における相互支援を最適化することで、家族の結束、対立解決、コミュニケーションの強化を目指しています。このモデルでは、患者の個々のアイデンティティと並行して、集団のダイナミクスの相互作用を理解するために、90分間の面談を6～10回行います。もう一つのグループモデルは、家族システム・疾病モデル（Rolland, 1990）で、心理社会的マップを作成することで、死に対処する際の家族の課題を浮き彫りにします。[21]

ホスピスおよび緩和ケア従事者は、患者をサポートしながら、予期悲嘆を含め、自分自身の悲嘆を経験することがあります。このプロセス全体を通してプロフェッショナリズムが損なわれる可能性があり、自己監視と上司や同僚のサポートの活用が求められます。[22]ホスピスおよび緩和ケア専門家の内的プロセスは、専門家自身、患者、そして患者の家族との関係に影響を及ぼします。ホスピスおよび緩和ケア専門家は、死にゆく患者の家族における悲嘆のダイナミクスの変化を常に認識しておかなければなりません。喪失を乗り越える過程で緊張や葛藤が表面化しても隠れたままになり、患者の経験に影響を与えることがあります。ホスピスおよび緩和ケア施設は、対人関係、金銭的な決定、および悲嘆のプロセスのその他の側面に関して、予期悲嘆に関するさらなる研修を受けることが有益である可能性があることを示すエビデンスがあります。

参照

参考文献

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