抗血小板薬

抗血小板薬（抗凝集薬）は、血小板凝集抑制薬または血小板凝集抑制薬とも呼ばれ、血小板凝集を抑制し^{[1] 、}血栓形成を阻害する医薬品の一種です。従来のビタミンK拮抗性抗凝固薬がほとんど効果を発揮しない動脈循環においても効果を発揮します^{[2] 。}

抗血小板薬は、血栓性疾患、特に心筋梗塞や虚血性脳卒中の一次予防および二次予防に広く使用されています。^[1]

これらの薬剤を1種類以上併用する抗血小板療法は、一次止血における血小板活性化プロセスを阻害することで、血栓形成能力を低下させます。抗血小板薬は、血小板活性化に関わるプロセスを可逆的または不可逆的に阻害し、血小板同士の接着や損傷した血管の内皮への接着を低下させます。^[3]

選択

^{抗血小板薬は、安定[4]}および不安定^[5] の虚血性心疾患の両方の治療において、第一に推奨される薬の一つです。最も一般的には、合併症のない安定狭心症の場合、および不安定狭心症の一部の症例において、アスピリンが単剤療法（SAPT = 単剤抗血小板療法）として使用されます。患者がアスピリンに耐えられない場合、代わりにADP/P2Y阻害薬が単剤療法として使用されることがあります。より重篤で複雑な症例では、2剤抗血小板療法、または場合によっては直接経口抗凝固薬を含む3剤療法で治療されます。^[6]臨床医は、患者のリスクと併用療法に伴う出血リスクの増加とのバランスをとって選択を行う必要があります。^[4]^[5]

二重抗血小板療法

アスピリンとADP/P2Y阻害薬^[7]（クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルなど）の併用は、どちらか一方を単独で使用するよりも高い効果を得るためによく用いられます。これは「二重抗血小板療法」（DAPT ）として知られています。DAPTは、不安定狭心症、 NSTEMI心筋梗塞、その他の高リスク血栓性疾患の患者、またはこれらの発症リスクが高い患者に用いられます。 ^{[5]二重抗血小板療法は、心臓発作、}脳卒中、および心血管疾患による死亡率を大幅に低下させることが分かっていますが、重篤な出血のリスクを大幅に高めるため、低リスク患者には使用されません。^[8]

使用法

動脈血栓症の予防と治療

動脈血栓症の予防と治療は、血栓症や血栓塞栓症のリスクが心臓発作、肺塞栓症、脳卒中などの悲惨な結果につながる可能性がある特定の病状の患者にとって不可欠です。^[3]抗血小板薬の使用が必要な患者は、心房細動の有無にかかわらず脳卒中、あらゆる心臓手術（特に人工心臓弁置換術）、安定狭心症、不安定狭心症、心臓発作などの冠動脈性心疾患、冠動脈ステント留置患者、末梢血管疾患/末梢動脈疾患、および心尖/心室/壁内血栓の患者です。^[3]

確立された動脈血栓症の治療には、抗血小板薬の使用と血栓溶解療法が含まれます。抗血小板薬は、動脈血栓症の発症に重要な血管損傷部位における血小板の活性化を変化させます。

アスピリンとトリフルサールは、酵素 COX を不可逆的に阻害し、血小板中の TXA ₂ (トロンボキサン - 環状 AMP を低下させ、血小板放出反応を開始する強力な血管収縮剤) の生成を減少させます。
クロピドグレルはADP依存性IIb/IIIa複合体の活性化に影響を与える
ジピリダモールは血小板ホスホジエステラーゼを阻害し、サイクリックAMPの増加を引き起こし、PGI ₂の作用を増強し、TXA ₂の作用に対抗します。
エポプロステノールは、腎臓透析（ヘパリンの有無にかかわらず）中に血小板凝集を阻害するために使用されるプロスタサイクリンであり、原発性肺高血圧症にも使用されます。
糖タンパク質IIb/IIIa受容体拮抗薬は、血小板上のフィブリノーゲンおよびフォン・ヴィレブランド因子の受容体を阻害します。3つのクラス：
- マウス-ヒトキメラ抗体（例：アブシキシマブ）
- 合成非ペプチド（例：チロフィバン）
- 合成ペプチド（例：エプチフィバチド）

周術期の管理

抗血小板療法は手術中の出血リスクを高める可能性があるが、治療を中止すると心筋梗塞などの他の血栓性疾患のリスクを高める可能性がある。^[9]これらの薬剤と周術期のリスクベネフィット比を検討する際には、薬剤の投与を中止して血栓が形成されるリスクと、薬剤の投与を継続した場合に手術中または手術後に出血するリスクを比較検討する必要がある。^[10] 5件のランダム化比較試験を含む2018年のコクランレビューでは、非心臓手術における抗血小板療法の継続または中止は、死亡率、手術を必要とする大出血、または虚血性イベントに違いをもたらさないことを示唆する確実性の低いエビデンスが見つかった。^[9]同じレビューでは、治療の継続または中止が輸血を必要とする出血の発生率にも大きな違いをもたらさないという確実性の中等度のエビデンスも見つかった。^[9]

術前期間のバルーン血管形成術 – 患者は術後 2 週間で手術に進むことができます。
ベアメタルステントには少なくとも1ヶ月間のDAPTが必要
CABG：患者は冠動脈バイパス手術から回復次第、すぐに手術を受けることができ、DAPTの特定の期間は必要ありません。
真に時間的制約のある疾患（2014年ACC/AHAガイドラインでは2～6週間以内に手術を進める必要があると定義されています）の患者では、冠動脈ステント留置後3ヶ月（90日）でDAPTを中止できます。ただし、それ以上手術を延期すると重大な合併症が生じる可能性があります。このような手術の例としては、一部の癌手術や、場合によっては整形外科手術（非緊急／救急の骨折治療）などが挙げられます。待機手術を受ける患者では、DAPTを6～12ヶ月継続することが推奨されます。