アシアナ航空214便
2013年カリフォルニア州の航空機事故

アシアナ航空214便
サンフランシスコ国際空港の航空機の残骸
事故
日付2013年7月6日 （2013年7月6日）
まとめパイロットのミスによる不安定な進入により着陸時に墜落
サイトサンフランシスコ国際空港、カリフォルニア州、アメリカ合衆国
37°36′48″N 122°21′52″W / 37.61333°N 122.36444°W / 37.61333; -122.36444
地図
航空機

事故に巻き込まれた航空機HL7742、2012年に撮影
航空機の種類ボーイング777-28EER [a]
オペレーターアシアナ航空
IATA フライト番号OZ214
ICAOフライト番号AAR214
コールサインアシアナ 214
登録HL7742
フライトの出発地仁川国際空港、ソウル、韓国
行き先サンフランシスコ国際空港、サンマテオ郡、アメリカ合衆国
居住者307
乗客291
クルー16
死亡者数3
怪我187
生存者304

アシアナ航空214便は、韓国のソウル近郊の仁川国際空港を発し、アメリカ合衆国カリフォルニア州サンフランシスコ近郊のサンフランシスコ国際空港へ向かう太平洋横断定期旅客便であったが、 2013年7月6日の朝、アメリカ合衆国サンフランシスコ国際空港の滑走路28Lへの最終進入中に墜落した。当該便を運航していたボーイング777-200ER型機（HL7742）は、進入速度が遅すぎたため、滑走路28Lの進入端手前で斜めに防波堤に墜落した。尾部、主脚、左エンジンが分離し、残りの胴体は滑走路に沿って滑走した後、停止して炎上した。

搭乗していた307人のうち3人が死亡、187人が負傷し、うち49人が重傷を負った。[1] : 13 重傷者の中には、滑走路手前の防波堤に衝突して尾部が破損した際に、シートベルトを締めたまま滑走路に投げ出された客室乗務員4名が含まれていた。これは、ボーイング777型機が1995年に就航して以来初の死亡事故であり[2]、米国領土における旅客機の死亡事故としては2009年のコルガン航空3407便墜落事故以来の初の事故であった[3]。

米国国家運輸安全委員会（NTSB）の調査では、事故の原因は乗務員による最終進入時の不適切な操作にあったと結論付けられました。ボーイング社の複雑な飛行制御システムに関する資料の不備と、アシアナ航空のパイロット訓練における不備も、事故の一因として挙げられました。[1] : 129 

背景

航空機

事故機となったボーイング777-28EER型機[a] MSN 29171、機体番号HL7742 [4]は、プラット・アンド・ホイットニーPW4090エンジン2基を搭載していた。[5] [6]この機体は2006年に製造され、2006年3月7日にアシアナ航空に納入された。[7]事故当時、この機体の飛行時間は37,120時間、離着陸回数は5,388回であった。[1] : 37–38 

これは777にとって初の死亡事故であり、2度目の墜落事故（ブリティッシュ・エアウェイズ38便に次ぐ）、そして1995年に商業運航を開始して以来3度目の機体損失であった。[8]

乗組員と乗客

クルー

乗組員は機長3名と副操縦士1名で構成されていた。49歳のイ・ジョンミン機長は右席（副操縦士席）[9]に座り、チェック機長と教官機長の二重の役割を果たしていた。機長として、彼は飛行の安全運航に責任を負っていた。[10]彼は12,387時間の飛行経験を持ち、そのうち3,220時間は777型機での飛行であった。[11]これは彼にとって教官としての初飛行であった。[12]

45歳のイ・ガングク氏は左席（機長席）に座り、操縦していた。彼は初期運航経験（IOE）訓練を受けており、アシアナ航空のIOE要件の半分を終えていた。彼の飛行経験は9,793時間で、そのうち43時間は777型機で9回の飛行[13]であり、右席の教官機長の監督下で操縦していた[14] 。

墜落当時、交代副操縦士のポン・ドンウォン氏（40歳）はコックピットのジャンプシートから事故現場を視察していた。彼の飛行経験は4,557時間で、そのうち715時間は777型機での飛行であった。[1] ：18  交代機長のイ・ジョンジュ氏（52歳）は客室内のビジネスクラスの座席に座っていた。[15] [16]

墜落後、ポン・ドンウォンは肋骨骨折の治療を受けたが、他のパイロットは誰も入院治療を必要としなかった。[17]

後部座席に座っていた客室乗務員4人は、尾部が破断した際に機外に投げ出されたが、無事だった。[1] : 111  [18] [19]機内には12人の客室乗務員が搭乗しており、うち10人は韓国人、2人はタイ人だった。6人の客室乗務員は身体的および精神的な治療を受け、残りの6人は韓国に帰国した。[20]

乗客乗員の国籍[21] [22]
国籍 乗客 クルー 合計 死亡者（数 生存者
中国 141 0 141 3 138
韓国 77 14 91 0 91
アメリカ合衆国 64 0 64 0 64
カナダ 3 0 3 0 3
インド 3 0 3 0 3
タイ 0 2 2 0 2
フランス 1 0 1 0 1
日本 1 0 1 0 1
ベトナム 1 0 1 0 1
 合計 291 16 307 3 304

乗客

負傷者と死亡者を示す座席表[1] : 38 

王林佳さんと葉夢源さんはともに中国国籍で、墜落時に機外に投げ出された後、墜落直後に機外で死亡しているのが発見された。[1] : 108–110  [23] [24] [25] [26]両名ともシートベルトを着用していなかった。[1] : 108–110 専門家は、シートベルトを着用していれば王さんと葉さんは墜落事故で生き延びていた可能性が高いと結論付けた。[1] : xii, 110  2013年7月19日、サンマテオ郡検視局は当初、葉さんが救助車に轢かれ、その際の外傷で死亡したと判断した。[27] [28]その後の調査で、葉さんは機外投げ出しによる重傷で既に死亡していたと結論付けられた。[29] [30]

3人目の乗客、劉一鵬さんは、事故から6日後にサンフランシスコ総合病院で負傷のため死亡した。 [1] : 108–110  [31] [32] [33] [34]劉さんは、機体左側最後列の42A席（4Lドアのすぐ前）に座っていた際、シートベルトを着用していた。墜落時、劉さんの座席の背もたれが後方に回転して床に接触し、彼女は無防備な状態になった。彼女の負傷は、飛行機の最終衝突時に外れた4Lドアにぶつかったことが原因である可能性が高い。[1] : 110 

重体となった10人がサンフランシスコ総合病院に入院し、数人がスタンフォード医療センターに搬送された。[35]地域の9つの病院には合計182人の負傷者が入院した。[36] サンフランシスコ消防署 長ジョアン・ヘイズ＝ホワイトは、空港の2つの受付地点を確認した後、搭乗者全員が無事だったと記者団に語った。[37]

乗客のうち141人（ほぼ半数）は中国国籍だった。そのうち90人以上は上海浦東国際空港からアシアナ航空362便に搭乗し、仁川で214便に乗り継いでいた。[38]仁川は中国と北米を結ぶ主要な乗り継ぎ地である。2013年7月、アシアナ航空は仁川​​（ソウル）と中国本土の21都市間を運航していた。[39]

サマーキャンプのために米国へ旅行中の中国人乗客の中には、生徒と教師70名が含まれていた。生徒と教師のうち30名は山西省出身、残りは浙江省出身であった。[ 40]教師5名と生徒29名は浙江省の江山高校の生徒であり、一緒に旅行していた。[41]生徒35名はウェストバレー・クリスチャン・スクールのサマーキャンプに参加することになっていた。山西省の生徒は太原出身で、[42]太原第五中学校の生徒と教師22名、太原外国語学校の生徒と教師14名であった。[43]死亡した3名の乗客はウェストバレー・キャンプへ向かう江山高校のグループだった。[40] [42] [44] [45]

事故

2013年7月6日、OZ214便は仁川国際空港（ICN）を午後5時4分（韓国標準時）（協定世界時8時4分）に離陸した。出発予定時刻は34分遅れだった。同便はサンフランシスコ国際空港（SFO）に午前11時4分（太平洋夏時間）（協定世界時18時4分）に着陸する予定だった。着陸まで、飛行は特に問題なかった。[46]

滑走路28Lの計器着陸装置（ILS）の垂直誘導（グライドスロープ）は、6月1日に使用停止になっていたため利用できなかった。その旨の通知が航空乗務員に出された。[47]そのため、滑走路への精密なILS進入は不可能であった。

午前11時21分（太平洋夏時間）に滑走路28Lへの視認進入が許可され、滑走路から5海里（9.3km）まで速度180ノット（時速330km、210mph）を維持するよう指示された。午前11時26分、北カリフォルニア管制局（Northern California TRACON、通称「NorCal Approach」）は、サンフランシスコ管制塔にこの飛行をハンドオフした。管制塔の管制官は、午前11時27分、機体が1.5マイル（2.4km、1.3nmi）の地点にいた時点で、乗務員からの2回目の指示を確認し、着陸許可を出した。[18]

4日間連続したフライト214の最終進入速度とグライドパス（7月6日の墜落飛行は赤で表示）。

天候は非常に良好で、最新のMETAR（高度計）では、風は弱く、視程は10マイル（16km） （METARの最大値）、降水はなく、風切の予報や報告もありませんでした。パイロットは滑走路の精密進入経路指示器（PAPI）[20]の支援を受けながら、視程進入[5] [21]を実施しました。

予備分析の結果、機体の進入速度が遅すぎ、高度が低すぎたことが判明した。衝突の82秒前、高度約1,600フィート（490メートル）で[2]、自動操縦装置がオフになり、スロットルはアイドル状態となり、最終降下中に手動で操縦された。[48] NTSBのデボラ・ハースマン委員長は、パイロットは「自動着陸状態を想定して機体を操縦していなかった…彼らは有視界進入の許可を受けており、手動操縦していた」と述べ、さらに「進入中、コックピットでは、最初はグライドパスより上空にいるという発言、次にグライドパス上にあるという発言、そしてさらに後にグライドパスより下空にいるという発言があった。これらの発言はすべて、サンフランシスコへの進入中に行われたものだった…」と付け加えた。フライトデータレコーダー（FDR）の予備データに基づき、NTSBは最終進入中の機体の対気速度が目標進入速度を大きく下回っていたことを突き止めた。 FAAレーダー反射データの予備調査では異常に急な降下曲線は見られなかったが[9] [49] [50]、乗組員は最終進入時に高度が高いところから降下を開始したことを認識していた[18] 。

衝突の8秒前、高度125フィート(38メートル)の時点で、対気速度は112ノット(207km/h、129mph)まで低下していた。操縦士からの初期報告によると、飛行機のオートスロットルは正しい基準速度に設定されていたが、滑走路の精密進入路指示器(PAPI)がグライドパスよりかなり下にいることを示すまで、操縦士はオートスロットルがその速度を維持できていないことに気づかなかった。教官操縦士は、PAPIが地上約500フィート(150メートル)の地点でグライドパスより下に逸脱していることを示しており、その時点で修正を試みたと述べた。500フィートと200フィート(152メートルと61メートル)の間でも、教官操縦士は横方向の逸脱を報告し、操縦士は修正を試みた。[15]衝突の7秒前に、1人の操縦士が速度の増加を要請した。[5] [51] FDRによると、その時スロットルはアイドル状態から進んでいた。[9]教官パイロットは速度の増加を指示したが、操縦士がスロットルに手を伸ばしたときには既にスロットルを進めていたと報告した。[15]コックピットボイスレコーダーには衝突の4秒前にスティックシェイカーの音（失速の警告）が記録されていた。 [5]衝突の3秒前に対気速度は最低103ノット（191 km/h; 119 mph）（目標速度より34ノット低い）に達し、エンジンは50%の出力で増加していた。[9]副操縦士は衝突の1.5秒前にゴーアラウンドを指示した。[5] [52] [53]衝突時には対気速度は106ノット（196 km/h; 122 mph）に増加していた。[9] [54]

残骸のおおよその位置。[55][56] 矢印は衝突前の飛行方向を示しています。
 滑走路28L 
 滑走路28L 
 左エンジン 
 左エンジン 
 胴体と右エンジン 
 胴体 
 と右エンジン 
 着陸装置 
 着陸装置 
 しっぽ 
 しっぽ 
←
←
残骸のおおよその位置。[55] [56]矢印は衝突前の飛行方向を示しています。

午前11時28分、同機は滑走路28Lの進入端手前で墜落した。着陸装置と尾翼はサンフランシスコ湾に突き出た防波堤に衝突した。[20] [57] [58] [59]左エンジンと尾翼部分は機体から分離した。[60] NTSBは、防波堤に最初に衝突した機体部分である主脚が、主翼燃料タンク構造を保護するために「設計通り機体からきれいに分離した」と指摘した。[61] [59] [1] : 34 垂直安定板と両方の水平安定板は、進入端手前の滑走路上に落下した。[62]

機体が西へ滑走するにつれ、胴体と翼の残りの部分は反時計回りに約330度回転した。映像には、機体が地面に対して急激に傾斜しながら、翼と機首を中心に旋回する様子が映っていた。機体は滑走路の左側、防波堤への最初の衝突地点から2,400フィート（730メートル）の地点で停止した。[2]

約1分後、残骸から黒い煙が立ち上るのが確認された。火災の原因は右エンジン上部のオイルタンクの破裂とみられる。漏れたオイルが高温のエンジンに落ち、発火した。[15]ジェット燃料によるものではなかった。[61] [59] 3つの消火ハンドルはすべて伸びていた。これらは機体の火災を消火するための安全装置を操作するためのもの（各エンジンと補助動力装置に1つずつ）である。スピードブレーキレバーは下げられており、使用されていないことがわかった。[17]

出口ドアがマークされた飛行機の最終位置

機体左側に2枚の脱出スライドが展開され、脱出に使用された。 [60] [63]機体が損傷したにもかかわらず、「多くの人が自力で避難することができた。」[21] 機体右側の1番目と2番目のドア（ドア1Rと2R）のスライドは墜落時に機内に展開し、近くに座っていた客室乗務員を挟み込んだ。[18] [1] : 41–42 

2013年9月のNBCの報道によると、米国政府は数十年にわたり脱出スライドの信頼性について懸念を抱いていた。「連邦安全報告書と政府データベースによると、国家運輸安全委員会（NTSB）は脱出スライドの改良を複数回勧告しており、連邦航空局（FAA）はそれに関する数千件の苦情を集めている」。サンフランシスコ国際空港（SFO）の事故の2か月前、FAAは、スライドの展開を妨げる可能性のある腐食を検出し、修正するため、一部のボーイング777型機のスライド解放機構の検査を命じる耐空性指令を発令した。 [64] [65]

これはアシアナ航空の25年の歴史の中で3回目の死亡事故であった。[66]

生存者と目撃者の証言

墜落後の機内。天井から酸素マスクが吊り下げられ、すぐに使用できる状態になっている。座席の背もたれにはビデオディスプレイが設置されており、ほとんどの座席は所定の位置に設置されている。リクライニングしている座席もあれば、直立している座席もある。頭上の収納棚は開いている。
衝突後の後部キャビン
墜落と火災後の焼け焦げた中央キャビン

数人の乗客は、最終進入時に飛行機が異常に水面に近づき、衝突前の最後の数秒間にエンジンが回転し始めたときに水が上向きに押し上げられたことに気づいたことを思い出した。 [21] [40] [67]

墜落直後、コックピットクルーは管制塔と連絡を取っているため、客室乗務員に機体からの避難を遅らせるよう指示した。左側2番目のドア（2Lドア）に座っていた客室乗務員が機体外部の10列付近で火災を発見し、コックピットクルーに報告した。そして、機体が停止してから約90秒後に避難命令が出された。客室乗務員はNTSBの調査官に対し、避難開始時には客室内に火災はなかったと述べた。[18]

乗務員は自力で脱出できなかった乗客数名を救助し、パイロットは足を負傷した乗客1名を運び出した。ある客室乗務員は、機体後部、3番目の出口付近に座っていた多くの中国人乗客は、この脱出に気づいていなかったと述べた。[68]

第1ターミナルから見た墜落現場から立ち上る煙

脱出中に、パイロットは機外から機内に広がった火災に消火器を使用した。[18] [68]

墜落時、2枚の脱出スライドが客室内に展開した。[1] : 41–42  1枚目のスライドは前方右側の出口を塞ぎ、客室乗務員を窒息寸前まで追い込んだが、操縦士がコックピットからクラッシュアックスでスライドを収縮させた。[69] 2枚目のシュートは火災現場付近の機体中央に向かって展開した。2人目の客室乗務員が閉じ込められたが、操縦士がテーブルナイフでスライドを収縮させた。[68]

機体後部に座っていた乗客の一部は、失われた尾部によってできた穴から脱出した。[70]

墜落の目撃者には、滑走路脇の誘導路Fに待機していたユナイテッド航空885便ボーイング747-400のコックピットクルーと多くの乗客が含まれていた。 [71] [72]他の人々はターミナルや空港付近からそれを目撃した。[72]少なくとも1人がビデオに録画した。[73] [74]プロフェッショナルパイロットの噂ネットワークのインターネットフォーラムに投稿したユナイテッド航空885便の副操縦士は、自分が見たものを次のように記述した。[75] [76] [77 ][78]

その後、見かけの降下率と滑走路への接近から、機体がサンフランシスコ湾岸の桟橋に設置された進入灯に衝突しそうになっていることに気づきました。最後の数フィートで機体は急激に上昇し、最大推力を発揮したように見え、音も最大推力を発揮したかのようでした。しかし、降下経路はそのまま進み、推力は衝突を防ぐのに十分な速さで発揮されなかったようです。777のテールコーンと尾翼は隔壁の防波堤に衝突し、機体から離脱し、主脚は瞬時に切断されました。

— ユナイテッド航空885便の副操縦士、「ユナイテッド航空885便の内部：パイロットの衝撃的な体験談」シカゴ・ビジネス・ジャーナル[77]

乗客をはじめとする人々は、墜落後の客室乗務員の行動を称賛した。客室乗務員長（チーフ客室乗務員）のリー・ユンヘ氏は、炎上する機内から最後に脱出した。サンフランシスコ消防署長のヘイズ＝ホワイト氏は、リー氏の勇気を称賛し、「彼女は全員が避難したことを確認しようとした。彼女は英雄だった」と述べた。[79]

客室に入った消防士は、機体後部は構造的な損傷を受けたが、前方の座席は客室火災前は「ほぼ無傷だった」と述べた。[61] [52]

調査

墜落現場のNTSB調査官

国家運輸安全委員会（NTSB）は、調査のため20名のチームを現場に派遣した。[9] [36] 2013年7月7日、NTSBの調査官はフライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーを回収し、分析のためワシントンD.C.に輸送した。[80]調査には、連邦航空局、機体メーカーのボーイング、エンジンメーカーのプラット・アンド・ホイットニー、韓国航空鉄道事故調査委員会（ARAIB）も参加している。ARAIBの技術顧問はアシアナ航空である。[9]

ハースマン氏は、NTSBが各パイロットに対し4時間にわたる聞き取り調査を実施し、パイロットたちは率直で協力的だったと述べた。また、管制を担当していた両パイロットは、韓国を出発する前と、予備のクルーに交代した飛行中、十分な休息を取っていたと述べた。[10] 3人のパイロットは全員、最終降下中の速度制御は777の自動装置に頼っていたとNTSBの調査官に語った。[81] 交代した副操縦士はまた、最終進入中に機体の降下速度に注意を促すために「沈下率」とコールしたとNTSBの調査官に述べた。 [18] [82]この「沈下率」の警告は、降下最後の1分間に数回繰り返された。[83] ARAIBは事故の4週間後にパイロットの薬物使用検査を実施したが、結果は陰性であった。[1] : 36 

フライトデータレコーダー（左）とコックピットボイスレコーダーは、損傷なく航空機から回収された。

NTSBの調査チームは飛行機の残骸と滑走路の調査を完了した。残骸はサンフランシスコ国際空港の安全な保管場所に移された。飛行機システム、構造、動力装置、飛行機性能、航空管制の調査グループは現場での作業を完了した。フライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーのグループはワシントンでの作業を完了した。生存要因/空港グループは最初の対応者への聞き取り調査を完了した。[84]調査の次の段階には、追加の聞き取り調査、脱出スライドやその他の飛行機部品の調査、飛行機の性能のより詳細な分析が含まれていた。[61] FDRデータの予備的レビューに基づき、NTSBはエンジン、自動操縦装置、フライトディレクター、オートスロットルに異常な動作はなかったと述べた。[61] [52]コックピットのレバーとスイッチの記録中に、オートスロットルコントロールが「作動」位置にあることが判明しました。 [18] [15] [85]これは「オン」と「オフ」の両方の位置とは異なっていました。[要出典]さらに、操縦士のフライトディレクターは非アクティブ化されていましたが、教官パイロットのフライトディレクターはアクティブ化されていました。[15]重要なのは、フライトディレクターの両方またはどちらも非アクティブ化すると、オートスロットルの「ウェイクアップ」が有効になり、強制的に起動するのに対し、片方のフライトディレクターのみを非アクティブ化すると、オートスロットルの「ウェイクアップ」が抑制されることです。 [86] [87]

ハースマン氏は、「今回の飛行では、飛行の最後の2.5分間に、フライトデータレコーダーのデータから、複数の自動操縦モードと複数のオートスロットルモードを確認しました。これらのモードがどのようなものであったか、パイロットによって指示されたのか、誤って作動したのか、パイロットがモードの動作を理解していたのかを把握する必要があります。」と述べた。 [10] [88]ハースマン氏は、パイロットの責任は正しい進入速度を監視し維持することであり、 [89]コックピット内の乗組員の行動が調査の主眼であると繰り返し強調している。 [90] [検証失敗] [91]

NTSBのアニメーションによる降下失敗の再現
降下飛行経路

墜落事故に関する最終報告書は2014年6月24日に発表された。[92]国家運輸安全委員会（NTSB）は、「アシアナ航空214便の墜落は、進入管理の不備と速度監視の不備に起因する」と結論付けた。NTSBは、乗務員が初期進入を不適切に行い、機体が目標滑走路をはるかに上回っていたと判断した。これに対し、機長は不適切な自動操縦モード（FLCH、飛行高度変更）を選択したため、オートスロットルが速度を制御できなくなった。その後、機体は目標滑走路を下回り、乗務員は速度の低下に気付かなかった。ゴーアラウンドは高度100フィート以下で行われたが、その時には既に手遅れであった。自動化への過度の依存とパイロットによるシステム理解不足が、事故の主要因として挙げられた。[93]

NTSBはさらに、パイロットが航空機の自動化ロジックについて誤ったメンタルモデルを思い描いていたことが、自動速度制御を不用意に解除したことにつながったと判断した。さらに、アシアナ航空の自動化方針は、あらゆる自動化のフル活用を重視しており、ラインオペレーション中の手動飛行は推奨していなかった。初期進入時に運航乗務員が航空機の垂直プロファイルを不適切に管理したため、作業負荷が増加し、自動速度制御が意図せず解除された時間帯の操縦士の行動に対する監視パイロットの認識が低下した。進入中の運航乗務員による速度表示の監視が不十分だったのは、期待、作業負荷の増加、疲労、そして自動化への依存に起因する可能性が高い。標準操作手順の遵守と乗務員資源管理の欠如も、追加の要因として挙げられた。[94]

NTSB は次のような最終結論に達しました。

国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、有視界進入中の航空機の降下に対する飛行乗務員の不適切な管理、操縦士による自動対気速度制御の意図しない解除、飛行乗務員による不十分な対気速度監視、および航空機が許容される滑走路および対気速度の許容範囲を下回っていることを認識した後の飛行乗務員によるゴーアラウンドの実行の遅れであると判定しました。事故の一因となったのは、(1)ボーイング社の資料およびアシアナ航空の操縦士訓練でオートスロットルおよびオートパイロット フライトディレクター システムの複雑さについて適切に説明されておらず、モードエラーの可能性が高まったこと、(2)オートスロットルおよびオートパイロット フライトディレクター システムの使用に関する飛行乗務員の非標準的なコミュニケーションおよび調整、(3)操縦士による有視界進入の計画および実行に関する不十分な訓練、(4)操縦士の監視/教官パイロットによる操縦士の監督不十分でした。 （５）飛行乗務員の疲労により、彼らのパフォーマンスは低下した可能性が高い。[1] : 129 

NTSBによるソーシャルメディアの活用

NTSBのデボラ・ハースマン委員長が7月7日に質問に答える

事故直後、米国国家運輸安全委員会（NTSB）はTwitterとYouTubeを利用して調査状況を公表し、記者会見の引用を迅速に公開した。NTSBがアシアナ航空214便について初めてツイートしたのは、墜落から1時間も経ってからだった。さらに1時間後、NTSBはTwitterで、サンフランシスコに向けて出発する前にレーガン空港第6格納庫で記者会見を開くと発表した。墜落から12時間も経たないうちに、NTSBは調査官が最初の現場調査を行っている様子を捉えた写真を公開した。[95] 2014年6月24日、NTSBはYouTubeにナレーション付きの事故現場アニメーションを公開した。[96]

航空パイロット協会

2013年7月9日、航空操縦士協会（ALPA）は、パイロットの過失が事故の原因であるという印象を与えるような「不完全で文脈から外れた情報」を発表したとしてNTSBを批判した。 [97] [98]

NTSBのハースマン委員長は、「我々が提供している情報は、我々の手順とプロセスに準拠しています。NTSBの特徴の一つは透明性です。[99]我々は旅行者のために働いています。支援者を持つ組織や団体は数多く存在します。我々は旅行者の支援者です。我々の活動を示し、我々が何をしているのかを人々に伝えることが重要だと考えています。」と答えた。 [100] ALPAの批判に対し、NTSBの広報担当者ケリー・ナンテル氏も、調査中は定期的に事実関係の最新情報を提供していると述べた。「国民が調査プロセスに信頼を置くためには、透明性と正確性が不可欠です」とナンテル氏は述べた。[101]

2013年7月11日、ALPAはNTSBを批判することなく、追加のプレスリリースで憶測に対して一般的な警告を発した。[102]

韓国の捜査

韓国政府は国土交通省（MOLIT）の声明で、乗組員が手順に従っていたかどうか、またどのように訓練されていたかを調査すると発表した。[103] [更新が必要]

余波

残骸の撤去

墜落後、空港は5時間閉鎖された。[20] [60] [23]サンフランシスコ行きの便はオークランド、サンノゼ、サクラメント、ロサンゼルス、ポートランド（オレゴン州）、シアトル・タコマに迂回された。[104]午後3時30分PDTまでに、滑走路1L/19Rと滑走路1R/19L（どちらも事故現場の滑走路に直交する）が再開された。滑走路10L/28R（事故現場の滑走路に平行）は24時間以上閉鎖されたままだった。[20] [23] [105]事故現場の滑走路10R/28Lは修理後、7月12日に再開された。 2013年8月、アシアナ航空はソウル-サンフランシスコ路線をOZ212便に変更し、出発時刻を午後8時40分に変更した。機材はエアバスA350-900型機を使用した。7月6日に事故が発生したOZ214便は、午後4時40分に出発予定だったボーイング777-200ER型機を使用した。[106]

米国では航空事故後の薬物・アルコール検査は標準となっているが、外国登録航空機のパイロットには義務付けられておらず、事故直後のパイロットへの検査も行われなかった。[107] 事故後、アルコール検査の不足は大きな注目を集め、様々なメディアや政治家から批判的に議論された。[108] [109] [110]事故後まもなく、ジャッキー・スピーア下院議員は、パイロットの訓練強化と国際線乗務員への薬物・アルコール検査の義務化を義務付けることで、航空会社の安全性を向上させるための法案を検討すると述べた。[111]

この墜落事故はアシアナ航空の評判を傷つけた。[66] [112] [113] [114]そして、1980年代から1990年代初頭にかけての一連の航空機事故の後、数年間にわたり改善が見られていた韓国の航空産業の評判も傷つけた。[115] アシアナ航空の株価は、墜落事故後の取引初日に5.8%下落した。[116]

アシアナ航空からの回答

事故発生から数時間後、アシアナ航空の尹永斗CEOは、墜落原因として機械的な故障の可能性を排除したと述べた。[117]その後、尹CEOは乗務員を擁護し、「非常に経験豊富で有能なパイロットたちだった」と述べた。[118] [119] 7月9日、尹CEOは2人の犠牲者の両親に直接謝罪し、[120]その後、墜落機と同じルートであるサンフランシスコ行きの214便に搭乗し、NTSBの職員と面会した。[121]アシアナ航空は犠牲者の家族にサンフランシスコ行きの便を提供した。[122]

アシアナ航空は2013年7月29日、2013年8月12日をもって214便と213便を退役させると発表した。仁川発サンフランシスコ行きと復路便はそれぞれOZ212便とOZ211便として運航される。[123]

アシアナ航空の関係者は、パイロットの訓練を強化すると述べた。特に、異なる種類の航空機の操縦を習得するパイロットの訓練、視程進入や自動操縦などの様々な技能の訓練を強化すると述べた。[124] [125] [126]また、アシアナ航空の関係者は、乗務員間のコミュニケーション能力の向上、「疲労リスク」を管理するシステムの導入、ボーイング機とエアバス機の整備チームを別々に設立すること、安全管理システムの改善にも取り組むと述べた。[127]

2013年8月12日、アシアナ航空は墜落事故の生存者への初期補償金として1万ドル（2024年には1万3000ドル）を支払うと発表した。同社広報担当のイ・ヒョミン氏は電話インタビューで、「生存者は病院に行くか、移動するためのお金が必要なので、まず1万ドルを支給します」と述べた。「負傷していなくても、あるいは病院に行かなくても、この補償金は支給します」と付け加えた。「米国国家運輸安全委員会（NTSB）が事故の調査を完了した後、航空会社はより多くの金額を支払う可能性があります。死亡者の遺族には、初期補償金として1万ドル以上が支払われました」とイ氏は述べたが、具体的な金額は明らかにしなかった。[114] [128]

韓国政府の対応

韓国運輸省当局は、大韓航空とアシアナ航空に対し、保有する777型機全48機のエンジンと着陸装置の点検を命じ、2013年8月25日まで国内の航空会社8社に対して特別検査を実施すると発表した。 [129]チェ・ジョンホ民間航空次官は記者団に対し、「必要に応じて訓練飛行に関する規則の変更も措置に含まれる可能性がある」と述べた。[130]当局者らはまた、 1999年12月から2011年7月のアシアナ航空貨物機墜落事故までの間、韓国では死亡事故は発生していないと述べた。

サンフランシスコ消防局からの回答

ヘルメットに記録された映像によると、現場にいた消防士たちは、機体から投げ出された後、機外に生存していた犠牲者数名を目撃した。消防隊員らが現場に駆けつけた際、消防車1台が少女を轢いた。少女は「消防車が轢いた時、機体の片方の翼付近で生きており、横たわっていた」という。車両を運転していた消防士は「轢かれたんだ…まあ、よくあることだよ」と言ったと伝えられている。その後、この消防士はサンフランシスコ消防署長のジョアン・M・ヘイズ＝ホワイトに「署長、消防車に轢かれた女性がいます」と報告した。署長は被害者が押しつぶされたか尋ねたが、消防士は「まるでカボチャを落としたみたいだ」と答えた。[131]

ヘイズ＝ホワイト署長は当初、消防士たちが「可能な限り最善を尽くした」と称賛する公式声明を発表した。2日後、ヘイズ＝ホワイト署長は事件について言及し、「公務員には真実を語る義務がある」と述べ、「サンフランシスコ警察と国家運輸安全委員会が捜査を行っていた最初の2日間に、確証を得ずに何かを報告するのは憶測に過ぎず無責任だっただろう」と述べた。サンマテオ郡検察は、この「悲劇的な事故」について、サンフランシスコの消防士たちを刑事告訴しなかった。[131]

ヘイズ・ホワイト氏は、プライバシーへの懸念を理由に、2009年に警察がビデオ録画装置を禁止したが、その禁止範囲を、緊急事態を記録するヘルメットに取り付けられた装置にも拡大すると述べた。[132]

消防署の対応に関する訴訟

2013年12月30日、消防車に轢かれ死亡した少女の「両親と後継者」は、サンフランシスコ市警察と当時の警察署長を相手取って訴訟を起こした。[133]その後、この訴訟は「秘密裏に和解」として取り下げられたが、「市検察局は、訴訟を取り下げるために遺族に金銭は支払われなかったと述べた」[134] 。

2014年5月9日、上記の事件で少女を轢いた車を運転していたサンフランシスコ消防署の消防士が、サンフランシスコ市郡を相手取り訴訟を起こした。消防署の指揮官は、消防士をスケープゴートに仕立て上げ、「サンフランシスコ消防署の対応における広範な失敗を軽視し、矮小化するために」、事件の責任を当該消防士に押し付けたと主張した。[135] [136] [137]この訴訟は後に25万ドルで和解した。[138]この消防士は刑事告訴されなかった。[131]

訴訟

2013年7月15日、韓国人乗客2名がカリフォルニア州連邦裁判所にアシアナ航空を相手取り訴訟を起こした。訴訟の主たる理由は、「多数の過失と不作為」および乗務員の不適切な訓練と監督であった。[139]同日、83名の乗客がシカゴで証拠開示請求を行い、オートスロットルシステムの故障、脱出スライドとシートベルトの不具合の可能性を主張した。[139] [140] [141] 2013年8月9日には、アシアナ航空とボーイング・エアクラフト・カンパニーを相手取った追加訴訟が提起された。これらの訴訟は、製品の欠陥を主張するだけでなく、アシアナ航空の乗務員に提供された訓練にも焦点を当てている。[139] [140] [142]

72人の乗客は、2015年3月3日に米国連邦裁判所に提出された非公開の和解に達した。[143]同日、ロサンゼルス・タイムズは、「北カリフォルニア地区で航空会社に対して提起された少なくとも60件の訴訟は和解に至っていない」と報じ、「中国と韓国で航空会社に対して、イリノイ州の裁判所でボーイングに対して数十件の請求が提起されている」と報じた。[143]

アシアナ航空は当初、アシアナ航空のKTVUいたずら番組（下記参照）を放送したとしてKTVUを名誉毀損で訴えると発表していたが、2日後に訴訟を撤回した。[144] [145]

立法措置

2013年7月30日、運輸法案HR2610の修正案が音声投票で可決され、次世代航空輸送システム勘定から航空安全勘定に50万ドルを移管し、低速時の音声警告システムの導入を検討することが盛り込まれた。 [146]

罰金

2014年2月25日、米国運輸省は、アシアナ航空が事故の被害者とその家族に最新情報を提供しなかったとして、同社に50万ドルの罰金を科した。[147]

メーデー連続テレビ番組

メイデイ：航空事故調査局はシーズン13のエピソード「生きて脱出する」で、一連の事故と乗客の脱出方法についての議論の一環として、アシアナ航空214便について言及した。 [148]シーズン15では、214便の事故のみに焦点を当てたエピソード「サンフランシスコの恐怖」が2016年1月13日に放送された。 [149]

KTVUいたずら

サンフランシスコのテレビ局KTVUは、いたずらの被害に遭った[150] [151] [152]。ニュースキャスターのトリ・キャンベルは、墜落直後、パイロットの名前を「サム・ティン・ウォン大尉」「ウィ・トゥ・ロ」「ホー・リー・フック」「バン・ディン・オウ」と報じた。視聴者はすぐにこれらの「名前」が二重の意味を持つことに気づいた。このいたずらは人種差別的で不快だとされ、KTVUのベテランプロデューサー3人が解雇された。[153] [154] [155]これらの名前は韓国人の名前とは似ておらず、中国語に聞こえるのではないかとの指摘もある。[156] [157] [158]これらの名前は、人種差別用語の「チンチョン」を想起させるとも言われている。この言葉は中国人を揶揄するものであるが、東アジア人全般を指すこともあり、東アジア人は文化的にも言語的にも均一であるという誤った印象を与えている。[157]この冗談の名前の出所は不明であるが、国家運輸安全委員会（NTSB）は声明の中で、同委員会の夏季研修生が、報道機関に誤った名前について尋ねられた際に誤って確認したことを認めた。[159]

参照

注記

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    ... 777型機の操縦経験が浅かったリー・カン・クク機長（45歳）は、誤ってオートスロットルを解除し、ホールドモードにしてしまった。クク機長の右席隣に座っていた訓練中の機長はこのミスに気づかず、さらに飛行管理に必要な他の2つの主要システムのうち1つだけをオフにしてしまったことで事態を悪化させた（操縦士のプライマリ・フライト・ディスプレイをオフにした一方で、自身のディスプレイはそのままにしていたため、操縦士は機体の状況を把握するために、1つのプライマリ・フライト・ディスプレイに集中するのではなく、6つある予備の飛行計器を常に監視する必要があった）。プライマリ・フライト・ディスプレイは両方ともオンまたはオフの状態であるべきであるが、片方だけがオンで片方がオフの状態ではない（もし片方がオンでもう片方がオフの状態だと、オートスロットルの「ウェイクアップ」機能は無効になる）。

    [この引用には出典が必要です]
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ウィキメディア・コモンズには、アシアナ航空214便に関連するメディアがあります。
  • アシアナ航空OZ214便の事故に関する情報（ Wayback Machine）（2013年7月26日アーカイブ）
  • 国家運輸安全委員会
    • 航空事故調査 – アシアナ航空214便
    • アシアナ航空214便の事故現場を描いたアニメーションがYouTubeで公開// NTSB.gov
    • 調査記録
  • アシアナ航空214便とサンフランシスコ国際空港タワー間の交通状況、2013年7月6日（ラジオ録音）
  • アシアナ航空214便事故のCCTV映像（YouTube）
  • 民間航空機のパイロットと訓練機長による事故分析とNTSB最終報告書のレビュー（YouTube）
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