非外傷性修復治療
虫歯の治療

非外傷性修復治療（ART）[1]は、手用器具（歯科用斧およびスプーン掘削器）のみを使用して歯のう蝕（齲蝕）を除去し、充填材を配置する方法です。歯を準備するために回転式歯科器具（歯科用ドリル）を使用せず、歯科機器を利用できない環境でも行うことができます。穴あけや局所麻酔注射は必要ありません。ARTは、手用器具でう蝕組織を除去することで必要以上の組織除去を避け、可能な限り歯の構造を保存するだけでなく、歯髄刺激を避け、患者の不快感を最小限に抑えることから、保守的なアプローチであると考えられています。ARTは、う蝕によって引き起こされる 小、中、深いう蝕（う蝕が歯の神経である歯髄に達していないもの）[1]に使用できます。

浅い～中程度のサイズの虫歯（病変）では、軟組織（脱灰象牙質）が完全に除去され、より硬い組織（硬い象牙質）に達するまで、虫歯組織の除去を行います。より深い虫歯（レントゲン写真で象牙質の厚さの3分の2以上に達する病変）では、歯の歯髄（歯神経）に達しないように、虫歯の除去をより慎重に行う必要があります。軟組織は窩底に残しておく必要があります。どの程度の虫歯を除去するか（硬い象牙質まで虫歯の除去を行うか、柔らかい象牙質に達した時点で除去を止めるか）は、窩洞の深さ（充填物は強度を保つために最低限の材料の厚さが必要です）[2]と歯髄に達する可能性（深い窩洞に回転バーでアクセスしたり、手の器具で激しくアクセスすると神経が露出することがあり、歯の活力が損なわれる）によって異なります。

虫歯の深さと範囲を評価するために、歯科用レントゲン写真を撮影する必要があります。虫歯が深すぎて歯髄に近い場合は、歯髄露出のリスクを避けるため、虫歯の軟組織のみを虫歯窩底から除去します。

ART は乳歯（乳歯）と永久歯（大人の歯）の両方に適しており、それを支持する大規模なエビデンスベース[具体的に記述]があります。

背景と歴史

ARTは1985年に歯科医のジョー・フレンケンによって初めて導入されました。[3]タンザニアで導入されました。当時、歯科医師の数が限られており、電気や水道が不足していたため、ドリルを用いた歯科治療へのアクセスは限られていました。その結果、子供の歯は一般的に虫歯になり、痛みや感染を引き起こし、抜歯が必要になりました。当時の歯科医は、小さな虫歯を手で開けたり、拡大したりして虫歯組織を選択的に除去し、その後、グラスアイオノマーセメント（フッ素を放出し、虫歯からの歯の「回復」（再石灰化）を助ける接着性充填材）を充填する手術のみを行っていました。この治療法は臨床試験で検証され、有効であることが確認されました。[要出典]

ARTは当初、歯科医療へのアクセスが困難な人々のニーズに応えるために開発されましたが、より侵襲的な治療（局所麻酔と歯科用バーによる歯の削り込み）と同等の結果をもたらしました。これは、ARTがあらゆる環境（貧困地域から歯科医院まで）で使用可能であり、主流の医療に広く採用されていることを意味します。その「非外傷的アプローチ」により、十分な歯科医療が受けられる場合でも、歯の削り込みや局所麻酔を必要としないため、歯科恐怖症や学習障害のある患者にも有益であることが証明されています。[要出典]

2015年にルーヴェンで開催された国際齲蝕コンセンサス協力（ICCC）会議において、ARTは、歯ブラシとフッ化物配合歯磨き粉だけでは清掃が困難な虫歯など、修復オプションが適応となる乳歯および永久歯の齲蝕治療の選択肢として、齲蝕学、修復、小児歯科の国際的な専門家グループによって推奨されました。 [4] [2]

コンセプト

ARTには目的の異なる2つの方法があります：予防的（虫歯のない歯に対するART溝シーラント）と修復的（虫歯や虫歯のある歯に対するART充填）[3] [5] [6] [7]

予防

乳歯の奥歯の後ろに生えてくる永久歯には深い溝（裂溝）があり、食べかすや歯垢がたまりやすく、それが滞って虫歯の原因となることがあります。また、歯ブラシを正しく使うのも難しいです。生えてくる間は虫歯になりやすく、樹脂系のシーラント材をうまく使えるほど乾燥させておくのは非常に困難です。しかし、歯の小窩や裂溝を密封することで歯の清掃が容易になり、歯垢バイオフィルムの蓄積を防ぐことができます。そこで、高粘度グラスアイオノマーセメント（HVGIC）を使用してこれらの歯を密封し、小窩や裂溝を覆います。これは、歯を洗浄し、奥歯の上にHVGICの層を置き、HVGICが固まるまで指で押さえて乾燥させておくことで行われます。余分な材料は除去されます。必要に応じて、手用器具を使用して噛み合わせに合わせて調整されます。[要出典]

回復力のある

エナメル質（歯の硬い外面）に空洞ができたり、虫歯によって小さな亀裂が生じたりした場合は、必要に応じて特殊な手用器具を用いて空洞を拡大し、柔らかい虫歯組織にアクセスできるようにします。必要な量の虫歯を除去した後、空洞を水で洗浄し、乾燥させ、HVGICで充填します。充填により空洞が密閉され、食べかすや歯垢が空洞内に滞留するのを防ぎます。また、虫歯の影響を受けた歯組織の再石灰化を促進します。空洞が密閉されると、空洞の底に残った虫歯菌や細菌は酸素や糖分にアクセスできなくなり、進行を止めます。[要出典]

シーラントの有効性

  1. HVGICを使用したARTシーラントの保持率[8]は、これまで使用されていた低粘度および中粘度のグラスアイオノマーと比較して大幅に向上しました。[9]
  2. ARTシーラントは高い虫歯予防効果があるようです。[10]
  3. ART/HVGICシーラントは、小窩裂溝における象牙質う蝕病変の進行を抑制するのに効果的である。[1]
  4. 乳歯における単面ART/HVGIC修復の歯と修復物の界面における二次齲蝕病変の発生はまれである。[1]

ARTシーラントと樹脂ベースシーラント

  1. レジンコンポジットシーラントと比較すると、ART/HVGICシーラントは、グラスアイオノマー材料の水溶性の性質と感度の低い技術のために水分コントロールが難しい萌出中の永久臼歯においてより効果的であるように思われる。[11]しかし、材料のより良い生存率のためには、常に可能な限り水分コントロールを試みるべきである。
  2. ART/HVGICの完全保持および部分保持の生存率は、レジンベースのシーラントに比べて低い。[11]
  3. 4つのシステマティックレビューとメタアナリシス（そのうち1つはコクランレビュー）では、象牙質う蝕予防効果に関して、両タイプのシーラント間に差がないことが示されています。[11] [12] [13] [14] [15]

適応症

ART充填は、乳歯（乳歯）および永久歯（大人の歯）の単面性虫歯、あるいは乳歯の多面性虫歯（他の治療法が利用できない、または適していない場合（例：ホールテクニック））など、様々な状況で使用できます。また、シーリングに適さない、エナメル質の下に影が現れる、明らかに虫歯ではない病変にも使用できます。さらに、この処置は、小児、非協力的、障害のある、または不安を抱える患者に特に適しています。[7] [16]

禁忌

ART充填は次のような場合には使用すべきではない：[7] [16]

  1. 虫歯の近くの腫れや瘻孔;
  2. 歯髄露出（歯の神経が見える）
  3. 治療対象となる歯の痛みの履歴。
  4. 手用器具でアクセスできない病変（近位側）
  5. 永久歯の多面的虫歯
  6. ひどく壊れていて修復不可能な歯。

効果

  1. ARTは乳歯と永久歯の両方における単面窩洞の修復に効果的であり、好ましい選択肢として考慮されるべきである。[10]
  2. ARTは、単面病変と比較して、多面齲蝕病変の修復において高い失敗率を示しています。[1]メタアナリシスでは、乳歯における多面ART修復の平均年間失敗率は依然として高いと結論付けられました。[9]
  3. 永久歯の多面窩洞におけるART修復の生存（成功）を調査した研究は非常に少なく、まだ結論を導き出すことは不可能である。[10]
  4. ARTでは深い虫歯の中の柔らかい脱灰組織のみが除去されるため、歯の構造が保存されます。[5] [6]
  5. 痛みや不快感は少なく、従来のドリル・アンド・フィル法と比較して、ARTを行うと歯科治療に対する恐怖感は軽減されます。 [3] [17] [18]

従来の詰め物との比較

  1. 体系的なレビューとメタアナリシスによると、ART/HVGIC修復は、乳歯（単面および多面病変の両方）の寿命に関して、アマルガム[19] [20] [21]またはレジンコンポジットレジン[22] [23]を使用した従来の方法と比較して差がないことが示されています。
  2. 系統的レビューとメタアナリシスでは、永久歯の単面病変に対するART修復と従来の充填法の間に違いはないことが示されています。[19] [24] [25]
  3. しかし、2017年のARTに関するコクランレビューでは、証拠の質が低いため、 ART/HVGIC修復とアマルガム修復またはコンポジット修復との比較について結論を導き出すことができませんでした。 [26]

証拠

以下は、様々なタイプの虫歯におけるART/HVGIC修復の成功例の要約です。[10]

ART/HVGICを使用する虫歯の種類 修復成功の証拠
最初の2年間は乳歯（乳児の奥歯）の単面 高い（生存率 = 94.3% [± 1.5]）[10]
最初の2年間の乳歯後部の多面性 中〜低（生存率 = 65.4% [± 3.9]）[10]
最初の3年間は後部永久歯（大人の奥歯）に単面 高い（生存率 = 87.1% [± 3.2]）
後歯永久歯の多面性 データが不十分なため結論を導き出すことはできない[10]

ARTはもともと発展途上国向けに開発されましたが、その「非外傷的」なアプローチにより、先進国でも広く受け入れられるようになりました。[27] ARTだけでは低・中所得国の人々の口腔衛生を持続的に改善するには不十分ですが、ナイメーヘンにある世界保健機関（WHO）口腔保健計画・将来シナリオ協力センターは、ARTを口腔ケア基本パッケージ（BPOC）に含めました。これは、恵まれない地域社会の口腔衛生を費用対効果の高い方法で改善することを目的としています。このパッケージは、以下の3つの要素で構成されています。

  • 口腔緊急治療 (OUT) - 口腔の痛みの緩和 (修復不可能な痛みを伴う歯の抜歯やその他の緊急治療を通じて)、口腔感染症および歯の外傷に対する応急処置。
  • 手頃な価格のフッ化物配合歯磨き粉（AFT） -フッ化物配合歯磨き粉を使用した歯磨きによる口腔衛生の促進と虫歯および歯肉炎の予防。
  • 非外傷性修復治療（ART） - ARTアプローチ（シーラントと充填剤）の使用による手術的および予防的う蝕管理、幼児や歯科恐怖症または歯科不安のある患者、精神的または身体的障害のある患者、外出困難の高齢者、老人ホーム入所者への歯科治療の紹介、および高リスクう蝕の臨床状況における状態を安定させるための中間治療としてのART。[28]

多面空洞におけるART

ART/HVGIC修復は、乳歯（SDCEP） [29]と永久歯[1]の両方の単面病変に効果的に使用できます。多面病変（歯の複数の面に広がった虫歯）の場合、系統的レビューとメタアナリシスによると、ART/HVGIC修復の平均失敗率は咬合面病変よりも高く、成功率も幅広いことが示されています。[10]これらの症例では、ホールテクニックの方が成功率が高い可能性があるという証拠があります。[要出典]

臼歯永久歯の多面性齲蝕に関しては、その使用と有効性について結論を導くためのデータが不十分である。したがって、この症例では代替治療を試みるべきである。臨床状況に応じて、選択的齲蝕除去を行った後、従来の充填材（通常はコンポジットレジン）を用いた修復を行うといった代替治療が考えられる。[29]

利点と限界

利点

  • 歯の構造を保存する。[30] [31] [32]
  • エアロゾルを生成しない（急性のCOVID-19パンデミック状況では重要であると考えられており、他の呼吸器感染症の発生でも同様である可能性があります）
  • 歯科手術を必要とせず、学校または一部の環境で実施できます。
  • トラウマ（歯科恐怖症に関連）を最小限に抑えます。
  • 生物学的に優しいアプローチ[33]
  • 幼児への歯科治療の導入として、従来のドリルと詰め物による方法よりも受け入れられやすい。[3] [17] [18]
  • 小児、歯科恐怖症や不安のある成人、高齢者、特別なニーズのある患者にとって患者に優しいアプローチである。[34] [35] [36] [37] [ 38 ]
  • 比較的安価な手動器具やHVGICが使用されるため、コストが低い。[39] [40]

手動器具を使用する理由

  • 回転式器具に比べて手動器具による痛みや不快感が少ないため、患者にとってより優しい。[35] [41] [17] [42]
  • より幅広い集団への修復ケアへのアクセス性を向上させる（貧困地域、診療所、患者の自宅、病院で実施可能）[43]
  • 侵襲性が最小限であるため、歯への外傷が少なく、歯の構造が維持されます。
  • 手動器具は簡単に入手でき、電動歯科機器に比べて安価です。
  • 生きた象牙質が除去されず、象牙細管への圧力が回避されるため、局所麻酔（LA）は必要なく、患者の精神的トラウマが軽減されます。
  • 感染管理はより簡単になり、手用器具は簡単に洗浄、滅菌できます。

[30]

HVGICを使用する理由

  • 低コスト; [30] [9]
  • 「プレスフィンガー」法を使用して材料を空洞内に配置できます。余分な材料は縁に沿って、また小窩や裂溝の上に広がり、ART シーラントとして機能して、さらなる予防効果をもたらします。
  • 非常に長期間持続するフッ化物を放出し、組織の再石灰化を助けます。
  • 接着性および生体適合性があり、歯髄や歯肉を刺激せず、歯の構造と同様の熱膨張係数を持ちます。
  • 虫歯の再発の可能性が低い
  • HVGIC は歯への化学接着を利用するため、機械的な保持力を生み出すために健康な組織を除去する必要性が少なくなります。
  • 欠陥や余分な材料がある場合でも、操作や修復が容易です。
  • 良好なキャビティシールを実現できます。
  • 歯の腐食を封鎖することで、虫歯の進行に必要な糖分と酸素を歯に遮断します。これにより、歯を削ったり歯髄を傷つけたりすることなく、虫歯の治療が可能になります。[26] [30]

制限事項

  • GIC ART修復物とシーラントの長期生存率については結論が出ていない。これまでに報告された最長の研究は3年間である[44]が、これは乳歯の寿命としては良好なものと考えられる。
  • この技術は、口腔衛生従事者が虫歯を選択的に除去する準備ができていない可能性があるため、すぐには受け入れられない可能性があります。
  • 手器具の使用による手の疲労の可能性。
  • 手作業で混合して製造された GIC は、製造元の指示に従っていても、比較的標準化されていない可能性があります。

[30]

他のアプローチと組み合わせて

コンディショナーと一緒に使用してください

HVGICは、修復材を装着する前に象牙質コンディショナー（キャビティコンディショナー；GC）[45] [46]を使用すると、より優れた性能を発揮することが証明されています。このコンディショナーは、20%のポリアクリル酸と3%の塩化アルミニウム六水和物で構成されています。スミア層や歯垢を除去することで、GICと歯面の接着性を向上させます。[47]また、象牙細管を密封して知覚過敏を抑制するという利点もあります。[47]

化学機械的アプローチ

このアプローチは、機械的に虫歯を除去する前に、虫歯歯質を柔らかくする酵素とプロテアーゼを含む化学物質（例えば、パパカリエやカリソルブ）を使用することから成ります。 [48] [49] [50] [51] [52] [53] ARTでは、これらの化学物質は虫歯を除去する際に手動器具と併用することができ、痛み、熱、振動を軽減することで治療の快適性を向上させ、ARTを子供にも受け入れやすくする利点があります。[54] [55]

各国での使用例

ブラジル[56] 恵まれないブラジルのコミュニティのための非外傷性修復治療（ART）：

2001年10月、この地域の家族保健プログラムに3つの口腔保健チームが参加し、口腔保健従事者の研修が行われました。これらのチームと公衆衛生ネットワークに所属する他の歯科医は、この地域の大学教員からグラスアイオノマーセメントを用いたART修復の研修を受けました。

南アフリカ[57] リベリア難民サービスにおける非外傷性修復治療（ART）アプローチの導入:

1997年、リベリア難民キャンプに居住する12名の一般難民が、WHOの研修モジュールに基づき、ARTを含む基礎的な口腔ケアの研修を受けました。この難民のための基礎的な口腔ケアプログラムは、3年後の1999年12月に再検討されました。研修を受けた12名の難民は、キャンプ内に口腔ケアクリニックを運営し、患者にARTによる治療を受けさせました。

スリランカ[58] [59] スリランカにおける非外傷性修復治療（ART）プログラム（WHO 2008口腔保健データベースに基づく）：

キャンディ地区の小学校を、月に一度、歯科医師チームと地域歯科部門の約10名の歯学生チームが訪問しています。訪問先は主に貧困地域の学校長からで、児童は歯科治療を受けることができません。学生は医師の監督の下、明るい教室や校庭で診察と治療を行います。児童は治療を待つ間、歯学生から口腔衛生に関する指導を受けます。1回の訪問で約25～30名の児童にART（抗レトロウイルス療法）が実施され、年間約250名の児童がARTを受けています。

トルコ[60] トルコの一部の農村地域における非外傷性修復治療（ART）プログラム：

1997年から、歯科医や歯科学生がアナトリア地方の小さな町バギヴァルを含む農村地域を訪問しています。学校に通う子どもたち、テントで暮らす農場労働者の子どもたち、綿花畑で働く子どもたちにART修復治療を行っています。

最小限の介入歯科では

最小介入歯科におけるART [61]

ARTは、最小介入歯科（MID）の概念の一部であり、侵襲性が低い治療法です。ARTは予防と修復の両方の要素から構成されます。ARTの予防要素では、歯の脆弱な小窩裂溝にARTシーラントを使用します。一方、MIDの修復治療では、手用器具を用いて感染象牙質を選択的に除去し、再石灰化が可能な感染象牙質を温存することで、歯質構造を可能な限り維持します。その後、HVGICを用いて窩洞修復を行います。

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