BTSBの反Dスキャンダル
Hepatitis contamination of human plasma derivative

1994年、アイルランド血液輸血サービス委員会（BTSB）は保健大臣に対し、1977年に妊婦の治療のために配布した血液製剤がC型肝炎ウイルスに汚染されていたことを報告しました。専門家グループの報告書によると、BTSBは1991年に2回目の感染バッチを製造・配布していたことが判明しました。政府は事実関係を明らかにするため調査裁判所[1]を設置し、被害者への補償のための裁判所の設置にも同意しましたが、これらの女性、場合によっては末期症状の女性からの請求は妨げられ、遅延しているようでした。

この論争は、血友病治療用の血液製剤の検査におけるBTSBのずさんな手順の調査も引き起こし、多くの血友病患者のHIV、B型肝炎、C型肝炎 感染が明らかになった。

背景

血液輸血サービス委員会（BTSB）は、様々な血液関連疾患の治療に使用されるヒト血液製剤の製造と供給を担当しています。1970年には、 Rh陽性児を出産したことがあるRh陰性（血液型）の母親の治療を目的として、抗Dヒト免疫グロブリンの製造を開始しました。母親は将来の妊娠において、胎児に溶血性疾患（HDFN）を引き起こす可能性のある抗体を持つ可能性があります。 [要出典] 新生児血液検査の結果、児のRh因子が母親のRh因子と不適合であることが判明した場合、将来の妊娠を保護するために母親に抗D注射を投与することができます。母親が自身のRh抗体を産生した場合、血中のRh抗体レベルを低下させるため、妊娠期間を通じて血漿交換輸血を受ける必要があります。 [2]

1970年、BTSBはダブリン研究所で静脈内投与用の抗Dヒト免疫グロブリンの製造を開始した。このプロセスは、ドイツの輸血サービスであるStKBの創設者の一人であるハンブルクの輸血医学中央研究所のハンス・ヘルマン・ホッペ教授が1967年に開発したプロセスを採用していた。このプロセスでは、イオン交換クロマトグラフィーとエタノール沈殿法が使用され、当時は献血血液中に存在する可能性のあるウイルスを不活化し、その結果、プロセス中に最終的に分画される血漿からウイルスを除去できると考えられていた。1972年、ホッペ教授はBTSBに対し、プロセスを改良し、血漿隔離期間と限外濾過（エタノール沈殿の代わりに）を導入したと通知したが、BTSBは1967年の教授のプロセスを使い続けた。[3] 1975年までに、肝炎は血液感染性疾患であり、複数種類の肝炎ウイルスが循環していることが判明した。 A型肝炎ウイルスとB型肝炎ウイルスを識別する検査は利用可能であり、血液検査でどちらの型も陽性とならなかった患者の黄疸の原因は別のウイルス株である疑いがあったものの、1990年までC型肝炎の診断検査はなかった。[要出典]

1977年の汚染

1976年、ある妊婦（フィンレイ法廷報告書[1]では「患者X」と呼ばれている）が、クーム産科病院の副院長マクギネス医師の患者であった。患者Xは、溶血性疾患による重篤な妊娠を数回経験していたため、胎児に悪影響を及ぼす抗体を減らすため、25週間にわたる血漿交換療法が処方された。産科コンサルタントは、BTSB職員の一人に対し、患者Xから採取した血漿（高濃度の抗D抗体を含む）を用いて抗D免疫グロブリンを製造すれば、治療費を相殺できると提案した。患者Xは、血漿をこのように使用することに同意を求められたことはなかった。[4]

彼女の治療は1976年9月に開始され、最初の2回の治療で得られた血漿は、他のドナーの血漿と混合され、BTSBによって製造された5バッチの抗D抗体に使用され、1977年1月から4月にかけて配布されました。1976年11月4日、患者Xは血漿交換に対する反応を示し、治療は一時的に中断されました。11月17日、クーム病院はBTSBに対し、患者Xが黄疸を呈し、肝炎と診断されたことを通知しました。[要出典]

マクギネス医師は、彼女の血液サンプルをB型肝炎検査に依頼し、2つ目のサンプルをロンドンのミドルセックス病院に送付した。これらの検査結果はB型肝炎陰性であった（当時、C型肝炎は検査可能どころか認識されていなかった）。患者Xの血漿交換療法が続く間、彼女の血中アカゲザル抗体レベルをモニタリングするため、定期的に血液サンプルがBTSB（英国感染症研究所）に送付され、各サンプルには「感染性肝炎」というラベルが貼られた。BTSBの上級医療スタッフ全員がこの感染症を認識していたにもかかわらず、BTSBは1977年1月を通して患者Xから血漿の提供を受け続け、産科病院に投与するために配布された16バッチの抗D抗体を製造するためのプールに含めた。各バッチの投与回数は250回から400回まで様々であった。[要出典]

1977年7月、BTSBはロタンダ病院から、抗Dバッチ238の注射を受けた3人の母親がその後肝炎を発症したという報告を受けました。7月25日、BTSB研究所の主任生化学者は、抗Dの製造に使用されるすべてのプールから患者Xの血漿を除外するよう指示されました。彼女はまさにその指示に従いましたが、患者Xの血漿が既に使用されている既存のバッチの廃棄や回収については検討せず、病院への供給を続けました。[4]

患者Xの血漿を含む16バッチ分の抗D抗体のサンプルと、ロタンダ病院の3人の患者からのサンプルが検査のためにミドルセックス病院に送られたが、C型肝炎の検査方法がなかったため、やはり結論は出なかった。BTSBの科学委員会は、バッチ238の抗D抗体の送付先リストの作成に着手した。しかし、このリストが完成し、リコール活動に使用されたかどうかは不明である。1977年8月から12月にかけて、BTSBはダブリンのクーム通りとホレス通りの産科病院から、他の2バッチ分の抗D抗体が汚染されていることを示す同様の事例の通知を受けた。1977年と1978年にも肝炎の症例の通知が続いたにもかかわらず、BTSBは抗D抗体製品の全国的なリコールは行わなかった。[要出典]

1977年のサンプルのその後の検査

1990年までに科学者はC型肝炎の複数の診断検査メカニズムを開発しました。[要出典]

  • ELISA：HCV抗体酵素免疫測定法は、 体内でHCVに対して生成される特定の抗体を検出します。
  • RIBA：組み換え免疫ブロットアッセイ（別名ウエスタンブロットテスト）は、HCVに関連する特定のタンパク質を検出します。
  • PCR：HCVポリメラーゼ連鎖反応は特定のウイルスのRNAを検出します

HCV RNAは通常、感染後1～2週間でPCR検査で検出できますが、抗体は形成されて検出されるまでにかなり長い時間がかかります。集団スクリーニングは通常、これら3種類の検査を組み合わせて行われます。[要出典]

1990年にC型肝炎の診断検査が開発されたことを受け、ミドルセックス病院のジェレミー・ガーソン医師は、長年保管していた多数の非A非B型肝炎（NANBH）検体を用いて遡及的な検査を実施しました。1991年12月16日、ミドルセックス病院はダブリンのBTSB（英国疫病管理局）にFAXで手紙を送り、患者Xから保管していた検体と1977年製造の抗D抗体がC型肝炎陽性反応を示したことを通知しました。ガーソン医師は手紙に添付し、1977年に発生した感染の原因と範囲を特定するために必要な質問リストを提供しました。BTSBはこの手紙に対し、ロンドンで開催される会議でこれらの質問を議論することを提案しました。会議は結局開催されず、BTSBはこの手紙に関してそれ以上の措置を講じなかったようです。[要出典]

1992年に患者Xのケースの再調査が開始されたとき、1977年1月から7月までにBTSBの血漿プールから作られた16バッチのうち8バッチがC型肝炎に汚染されていることが判明しました。これには、ブリジッド・マコールが1977年11月5日に抗D注射を受けたバッチ250が含まれていました。

1989年の汚染

1989年8月、ある妊婦（フィンレイ法廷[1]の報告書では「ドナーY」と称されている）がダブリンのセント・ジェームズ病院で血漿交換輸血療法を開始した。治療開始から1ヶ月で10回分の血漿が採取され、1992年に行われた検査では、いずれもC型肝炎ウイルス陰性であった。[要出典]

1989年9月13日、「ドナーY」はBTSBから血漿を1単位受け取りましたが、その血漿はC型肝炎に汚染されていたことはほぼ確実でした。（この日以降に彼女が提供した血漿の検査結果を確認すると、患者Xに感染したタイプとは異なるサブタイプのC型肝炎が陽性でした。）1980年代にHIVが出現し、BTSBが過去に肝炎汚染で問題を抱えていたことを受けて、BTSBは交換輸血を受ける母親からの血漿提供に関する予防措置を講じました。そのような女性からの血漿提供は、出産し、血液検査でHIV、B型肝炎、C型肝炎に感染していないことが確認されるまで、血液製剤の製造には使用できないというものでした。[要出典]

そのため、ドナーYから提供された血漿はすべて凍結保存され、抗D抗体産生の承認を条件としました。9月と10月12日には、ドナーYからさらに血漿が採取され、保管されました。1990年を通して、BTSBの検査スタッフは、担当のBTSB医療スタッフに対し、ドナーYの血液検査の承認を要請しました。[要出典]

検査結果を受け取っていないにもかかわらず、1991年1月、BTSB研究所はドナーYの血漿を抗D抗体46バッチの製造に使用する血漿プールに加え始めました。[5] [6]

1991年11月、ドナーYはHIV、B型肝炎、C型肝炎（当時は新しい検査法が利用可能だった）の検査を受け、いずれも陰性であった。（この時点で彼女はC型肝炎に対して「血清変換」し、血流からC型肝炎を排除するのに十分な抗体を産生していたと推定される。）ダブリンの様々な産科病院で女性に感染が疑われた4バッチの抗D抗体（1989年にドナーYから採取された血漿も含まれていた）は、C型肝炎陽性反応を示した。[要出典]

BTSBの研究所長がこれらの検査結果を知らされていたかどうかは定かではないが、彼女はドナーYの血漿を用いて21バッチの製造と配布を継続した。その後、ドナーYの血漿を含むプールから製造された抗D抗体46バッチ全てを検査したところ、20バッチがC型肝炎陽性、3バッチが陰性、残りの23バッチは「感染性は否定できない」ことが判明した。

1994年のHCV汚染の発見

1988年にC型肝炎ウイルス（HCV）が特定され、1990年に診断検査が開発された後、1991年にBTSB（英国血液検査局）は、HIVおよびB型肝炎検査に加え、この検査を全献血者のスクリーニング検査に追加しました。BTSBのミュンスター地域担当局長は、感染源の追跡を目的として、地域内でHCV検査で陽性となった全献血者を対象とした調査を実施しました。[要出典]

彼女はすぐに、陽性症例のほぼすべてが女性であり、年齢層も比較的狭いことに気づき始めました。この調査の結果、1994年までに、感染したドナーと彼らが何年も前に受けた抗D抗体注射との間に関連性がある可能性を特定しました。彼女は1994年1月19日に開催されたBTSB医療コンサルタントグループの会議で、この調査の中間報告を行いました。その後、ミュンスター地域以外でも同様のHCV感染研究を行うことが決定されました。[要出典]

HCV検査で陽性反応を示したマンスターの献血者からの検体はミドルセックス病院に送られ、患者Xの検体と比較されました。その結果、献血者と1977年の肝炎感染との間に「強い因果関係」があることが示唆されました。BTSBが現在保有している抗D抗体の検体をミドルセックス病院に送付し、検査を行うことが決定されました。これらの検体には、献血者Yの血漿が使用されたバッチがまだ含まれていました。検査の結果、HCVによる汚染が一部確認されましたが、1977年の検体で確認されたものとは異なるサブタイプのHCVでした。

1994年2月中、BTSBの理事会は数回の危機会議を開催し、1994年2月17日にはブレンダン・ハウリン保健大臣にこの発見を報告しました。BTSBは保健省関係者と会合し、行動計画について協議しました。BTSBと保健省関係者との会合を経て、以下の措置が合意されました。

  1. 2月21日にプレスリリースを発表
  2. 1970年以来、抗Dワクチン接種を受けたすべての患者を対象としたHCV全国スクリーニングプログラムの導入
  3. BTSBが製造した抗D製品の完全回収
  4. カナダからの抗D剤の補充在庫の調達

保健省職員の助言により、BTSBの2月21日のプレスリリースでは、1991年の2度目の抗D汚染については言及されなかった。[7]

1994年2月22日、保健大臣は下院（ドイル・エアラン）において、既に報道されていたこの問題について声明を発表しました。大臣はBTSBの徹底的な調査を称賛し、今後はウイルス不活性の抗D抗体のみを配布することを国民に保証し、国家スクリーニングプログラムの一部を発表しました。[要出典]

BTSBの製品回収手順は、抗D剤を供給された産科病院またはかかりつけ医に通知書を送付し、2週間後に電話でフォローアップを行うことでした。BTSBの記録が最新のものではなく、通知書は特定の個人に宛てられており、中には既に退職している者もいたため、一部の病院は通知を受け取らず、1994年も汚染された抗D剤の在庫を配布し続けました。[要出典]

BTSB は自社製品のリコール後に抗 D 剤の即時補充在庫を確保するため、国立医薬品諮問委員会(NDAB)による製品承認を得ることなく、カナダのマニトバ州ウィニペグ Rh 研究所からWinRho SDF を急いで調達しました。

一次感染、二次感染、潜在感染

BTSBはHCV全国スクリーニングプログラムを立ち上げ、1970年の発行開始以来、抗Dワクチン接種を受けたすべての女性を特定し、連絡を取る取り組みを開始しました。BTSBは、自身の記録を確認し、感染したワクチンが送られてきた病院や一般開業医に連絡を取り、全国メディアに広告を掲載して女性たちに感染の兆候を知らせるなどして、この取り組みを進めました。1997年2月までに、62,667人の女性がHCV感染の証拠を調べる検査を受け、そのうち約1,200人がHCV抗体陽性でした。[要出典]

1977年に製造された抗D剤を投与された女性の検体のうち、704検体で現在または過去の感染の兆候が見られました。さらに53検体ではRIBA反応が見られましたが、抗体は確認できませんでした。さらに74検体では感染の兆候も抗体も見られませんでしたが、過去に肝炎を発症し回復していました。[要出典]

1991年に製造された抗D剤を接種した女性からの検体のうち、72例に現在または過去の感染の兆候が見られました。さらに26例でRIBA反応が見られましたが、抗体は確認できませんでした。BTSBは、1991年に抗D剤を接種したコホートから検査を申し込んだ女性の数は予想より30%少なかったと指摘しました。

HCVは血液媒介性ウイルスであるため、感染は比較的困難です。しかし、血液への曝露や交換が要因となる場合、感染リスクは高まります。性交渉相手へのリスクははるかに低くなります。スクリーニングプログラムでは、抗D抗体投与者との接触または治療を通じてHCVに感染した11名が確認されました。[要出典]

人口全体への二次感染の最大のリスクは、感染者がBTSBに献血することである。Rh陰性因子は比較的稀であるため、この因子を持つ人々には献血が推奨されている。感染した抗D抗体の投与を受けた人のうち、103人が感染後もBTSBに献血した。これらの献血者は合計504回の献血を行い、推定606個の感染の可能性がある不安定な血液成分が生成された（抗D抗体の投与を受けた人から間接的に感染した別の献血者も特定されており、その献血は8個の不安定な血液成分に使用された）。多くの血液製剤は重篤な健康問題を抱える患者に投与されるため、血液製剤投与を受けた人全体の死亡率は比較的高い。BTSBは、抗D抗体の投与を受けた人から感染の可能性がある血液製剤の投与を受けた人を追跡調査した結果、多くが死亡していたが、生存している61人の投与者のうち30人がHCVの持続感染の検査で陽性反応を示したことを明らかにした。[要出典]

1990年代以降、超高感度HCV検査の開発により、肝炎から完全に回復したように見える人でも、この疾患のマーカーを検出できるようになりました。しかしながら、健康な集団においても、一定レベルの「潜在感染」が存在する可能性があることは認められています。

スクリーニングプログラムでは、D型肝炎ワクチン接種を受けた者のパートナーと子供も検査されました。1995年1月17日現在、BTSBは1,265人の子供と363人のパートナーがC型肝炎のスクリーニングを受けたと報告しています。この日までに、10人の子供がC型肝炎抗体陽性となり、そのうち2人の子供がウイルス検査で陽性となりました。3人のパートナーもC型肝炎抗体陽性でした。これらの症例については、現在さらなる調査が行われています。[8]

HCV感染が被害者に与える影響

HCV検査で陽性反応を示した女性の多くは、長年苦しんできた説明のつかない症状が説明できることに安堵感を覚えました。しかし、彼女たちは突如として、社会の様々な人々から烙印を押され、差別されていると感じるようになりました。静脈注射による薬物使用に関するコミュニケーションでは、HCVとHIVがしばしば一緒に言及されることから、両者は混同されていました。女性が性交によって夫にHCVを感染させるのか、あるいは胎児に感染させるのかは長い間不明瞭で、それが家庭にストレスと緊張をもたらしました。多くの女性が歯科医から治療を拒否され、解雇され、保険への加入も拒否されました。[9]

州最大の健康保険会社であるボランタリー・ヘルス・インシュアランス（VHI）は、複数の女性に対し、「性感染症」に感染したという理由で保険適用を拒否しました。一部の女性は、自らの過失ではなく、州政府機関のせいでこのウイルスと病気に感染したため、深い裏切り感を覚え始めました。慢性C型肝炎を放置すると、肝硬変を引き起こすだけでなく、肝臓に直接関連しない他の疾患（がん、高血圧、不整脈）や自己免疫疾患（関節リウマチ）を引き起こす可能性があり、これらはHCV感染とは容易に結びつかない可能性があります。[要出典]

保健省は、ダブリンのボーモント病院、マター病院、セント・ジェームズ病院、セント・ヴィンセント病院、コーク大学病院、ゴールウェイ大学病院、そして後にキルケニーのセント・ルーク病院とクラムリン小児病院に肝臓病科ユニットを設置し、感染者を医療監督と治療のために紹介した。感染した女性向けのカウンセリングサービスも提供されたが、BTSB（英国精神保健福祉局）の管轄下であったため、すぐに不十分であることが判明した。ダブリンとコークのウェル・ウーマン・センターによるカウンセリングの提供が強化され、その後、他の地域の民間の心理士にも拡大された。[10]

2017年7月、欧州肝臓学会（EASL）は、アイルランドのダブリンにある保健サービス執行部-健康保護監視センター、欧州介入疫学研修プログラム（EPIET） 、スウェーデンのストックホルムにある欧州疾病予防管理センター（EDCD ）が共同で実施した、抗D汚染に感染した女性の病状に関する調査報告書[11]を発表しました。調査対象となった682人の女性のうち、72人（19%）が肝硬変を発症し、18人（5%）が感染から36年後に肝臓関連の原因で死亡しました。追跡調査の最後の5年間で病気の進行が加速し、特に糖尿病と多量のアルコール摂取のある女性で顕著でした。[要出典]

被害者支援団体

ポジティブアクション

HCV検査で陽性反応を示したジャーナリストのジェーン・オブライエンは、BTSB（英国女性地位評議会）に対し、同じ状況にある他の女性たちと連絡を取れるよう要請した。BTSBは患者の守秘義務とプライバシーを理由に彼女の要請を拒否した。[12]彼女は口コミやメディアへの働きかけを通して、他の女性たちと連絡を取り続け、1994年5月に女性の地位評議会（Council for the Status for Women）の事務所で支援グループ結成のための会合を開いた。HCV検査で陽性反応を示した25人の女性が参加し、グループの委員を選出した。[13]彼女たちはグループを「ポジティブ・アクション（Positive Action ）」と名付けた。これはグループの目的を表明すると同時に、HCV陽性であることに伴うスティグマ（偏見）に対抗するものでもあった。グループはダブリンのフィッツウィリアム・スクエア56番地に事務所を構えた。[要出典]

このグループはすぐに、女性の地位評議会、アイルランド血友病協会のローズマリー・デイリー、テリーザ・アハーン議員、アイルランド議会女性権利委員会委員長、マリー・ゲオゲガン＝クイン議員、メアリー・ロビンソン会長からの支援を集めた。ロンドン王立無料病院のジェフ・ドゥシェイコ医師は医療問題に関する専門家顧問となった。このグループが初めて自分たちの扱いやBTSBの対応に対する不満をリストアップした際、保健大臣は当初BTSBの対応を擁護した[14] [15]が、下院での野党議員、特にテリーザ・アハーン議員[16]とバーナード・ダーカン議員[17]からの圧力を受け、まず創設者の一人と、その後1994年6月に支援グループ全体と会うことに同意した[18] 。

ハウリン大臣は、BTSBによる性行為歴に関する質問、そして感染の原因となった組織からカウンセリングを受けていることに対する女性たちの不満を認めた。大臣は、BTSBがD抗体検査受給者全員にスクリーニング、カウンセリング、治療サービスを受けてもらうため、限定的な費用補助制度を運用しているものの、BTSBに関する専門家グループが報告書を完成・公表するまでは、完全な補償制度の導入は検討できないと発表した。[19]

ポジティブ・アクションはBTSBに対し、抗D剤汚染の影響を受けたすべての女性に手紙を配布するよう繰り返し要請したが、マイケル・ヌーナンが保健大臣に就任するまで無視された。[要出典]

フィナ・ゲール党のアラン・シャッター議員は、民主党に対し、いわゆる「血液銀行スキャンダル」の責任者に対する刑事訴追を検討するよう求めた。[20]

輸血陽性

HCV全国スクリーニングプログラムにより、C型肝炎検査で陽性反応を示しながらも、抗D抗体注射を受けたことのない人々が多数いることが明らかになりました。これらの多くは、子供を産んだことのない男女でしたが、人生のある時点でBTSB（英国肝疾患協会）から輸血を受けた経験がありました。これらの人々には、事故に遭った人、外科手術を受けた人、あるいは血友病や腎臓病などの病気を患い定期的な輸血を必要とする人が含まれていましたが、1994年以前はC型肝炎（およびその他のいくつかのウイルス）のスクリーニングは行われていませんでした。[21]

ポジティブ・アクションの女性たちの活動に触発され、 1995年4月22日、男女のグループがリバティ・ホールに集まり、それぞれのニーズと状況に基づいた組織化と意見表明を目指した。彼らはグループを「トランスフュージョン・ポジティブ」 [22]と名付け、1995年5月13日にダブリンのキルデア通りにあるパワーズ・ホテルで最初の公式会合を開催した。感染が確認された集団から抗D抗体を注射された母親とは異なり、輸血を受けた母親や、感染した輸血患者から二次感染した母親の場合、感染源を明確に証明することははるかに困難であった。[要出典]

BTSBに関する専門家グループ

1994年3月5日、ブレンダン・ハウリン保健大臣は、 ミリアム・ヘダーマン・オブライエンのリーダーシップの下、以下の事項を定めた専門家グループの設立を発表した。[3]

1. 次の事項について調査し、保健大臣に報告すること。

（a）血液輸血サービス委員会によって製造された抗D免疫グロブリン製剤の感染を取り巻くすべての状況。
（b）献血者の選択、製造プロセス、および血液輸血サービス委員会によって製造される抗D免疫グロブリンの使用に関して実施されているシステムと基準。

2. 上記の事項およびグループが必要と考える血液輸血サービス委員会に関するその他の事項について保健大臣に勧告すること。

専門家グループの他のメンバーは次のとおりです。

  • アリスター・ベリンガム、ロンドン・キングス・カレッジ医学歯学部血液学教授、王立病理学会会長
  • キャロライン・ハッセー、ダブリン大学カレッジ産業微生物学科講師、1994年10月よりUCD事務局長。
  • ファーガル・リンチ、保健省副主席官、専門家グループ事務局長（シボーン・フェラン氏の補佐）

大臣が調査委員会ではなく専門家グループを採用することを決定したのは、牛肉審判所の費用に対する国民の怒りが背景にあった。この審判所の費用は2,700万ユーロを超え、当時としては州史上最も高額な調査となった。専門家グループ方式であれば、事実関係を明らかにし、より迅速かつ費用対効果の高い方法で勧告を策定できるはずだ。専門家グループは、BTSB、NDAB、保健省の上級管理職および技術職員、そしてアイルランド国内外の様々な医療専門家や団体と面会し、証拠を収集した。専門家グループの任務は、感染した女性やその代理人への聞き取り調査には及ばなかったものの、彼女たちの治療やカウンセリングについていくつかの観察を行った。

1995年1月27日、専門家グループは報告書を新保健大臣マイケル・ヌーナン議員 [23]に提出し、その後公表された。

報告書[3]は、1977年の抗D抗体の汚染と1991年の第2次汚染につながった出来事を明確に示しています。（また、抗D抗体が使用された1970年から1994年まで毎年肝炎の感染があったことも判明しました。）[24]

報告書は、BTSB の各事件への対応と全般的な業務における運用上および手続き上の欠陥を強調しました。

  • 定められた手順に反して、「環境性黄疸」を患っていた女性から血漿採取を継続した。（後に、BTSBは彼女の肝炎が実際には感染性であることを知っていたことが明らかになった。）
  • 患者Xの血漿を将来の製造のためのプールから除外することを決定した後も、患者Xの血漿を含む抗Dの配布を継続する
  • 抗D血漿の男性および女性ドナーに対して異なるスクリーニングプロトコルを実施する
  • 1991年にミドルセックス病院からHCV検査で陽性反応が出たと知らされたにもかかわらず、1977年に感染した女性に通知しなかった。
  • 抗D剤の緊急代替品として使われていたが、アイルランドNDAPと米国FDAのどちらからも承認されていなかったカナダのWinRho製品の代替品を検討しなかったこと
  • WinRhoは筋肉内注射のみを推奨されていたが、抗D補充薬を静脈注射し続けた。
  • 1967年に開発された抗D剤製造工程を改良できなかったこと
  • 血液製剤の製造ライセンスの更新を頻繁に怠っている

また、BTSBの職員は常に礼儀正しく対応していたものの、詳細について必ずしも率直に説明してくれなかったとも指摘している。

私たちの質問のいくつかは、正確ではあったものの、私たちが問い合わせている状況について十分な情報を得たと合理的に確信できるまで、私たちの側でかなりの追加調査を必要とする形で回答されました。...

私たちが述べた説明と推論は、私たちが受け取った情報に基づいています。[3]

実際、彼らが受け取った情報の一部は、その後の調査法廷の過程で修正された。専門家グループがBTSB職員から情報を入手するのに苦労したことは報道されており、ハウリン大臣も知っていた。[25]

専門家グループの報告書の発表後の下院での議論では、BTSBの解任や辞任を求める声が上がったが、新保健大臣のマイケル・ヌーナン議員は防御的な立場を取り、1993年以降に任命された9人で構成されるBTSBの理事会に全幅の信頼を寄せているとまで述べた。[26]

特別補償裁判所

専門家グループの報告書の発表後、ポジティブ・アクションは保健省と適切な補償（医療および金銭）を求めて交渉を開始した。[10] 交渉は1995年9月に中断されたが[27]、保健省の要請により1995年11月1日に再開された。

その結果、次のようなものが導入されました。[要出典]

  • 1996 年に保健法の改正として制定された医療パッケージで、病院サービス、一般開業医の診察、医薬品、医療機器および外科用機器、視覚、聴覚、歯科サービス、在宅看護、在宅サポート、カウンセリングを規定しています。
  • 非法定補償裁判所

ポジティブ・アクションは、提案された法廷の「場当たり的」な性質を批判した。これは、どの政府も下院での投票なしに法廷を解散させる決定を下すことができることを意味する。[28] 彼らは、いかなる補償法廷もオイレイハタス（アイルランド議会）の法令によって法定的に設置されるべきだと要求した。彼らは、法廷の目的は、国家が事件における自らの責任を決して認めないようにし、女性たちに司法手続きで支払われるよりも少ない金額を支払わせることにあると考えた。ポジティブ・アクションは1995年12月に会合を開き、組合員の91%が補償法廷の拒否とボイコットに投票した。[29]

BTSBからの輸血（抗D剤ではなく）を通じてC型肝炎に感染した人々を代表する団体「Transfusion Positive」も、法廷が「蓋然性のバランス」に基づいて感染を立証することを要求していることに懸念を表明した。[27]

1995年12月、政府は代表団体の懸念にもかかわらず、最高裁判所元判事のシェイマス・イーガン氏を委員長として、BTSB製品（抗D剤と輸血）を介してC型肝炎に感染した人々に補償を与えるための法廷の設立を発表した。[30]

裁判長は、アリソン・クロス弁護士、シーラ・クーニー弁護士、アイリーン・レイデン弁護士を含む陪審員団から選出された他の2名とともに事件を裁定する。[27]

1996年2月、法廷は末期症状のため訴訟が加速していた2人の女性に初めて賠償金を支給したが[31] 、そのうち1人は支給から数週間以内に死亡した[32] 。

1996年2月末時点で、補償審判所に申し立てを行った女性はわずか72人であり[33]、BTSBに対して裁判所に令状を発行した女性は約400人であった。

政府は、補償審判所への申請の締め切りは 1996 年 6 月 17 日となると発表した。

ポジティブ・アクションは、政府がこの法廷を利用して女性たちが真実を明らかにするために法的措置を取ることを思いとどまらせようとしていると主張し、法廷への拒否を改めて表明した。[34] [35]

補償金全額を受け取れないかもしれないと懸念したポジティブ・アクション・グループのメンバーは、法的助言を求めました。メンバーの中には、BTSBに対して訴訟を起こすと同時に、審判所への申し立てを行うことを選択した者もいました。

その後数週間にわたり、保健省の弁護士らが積極的な法的戦略をとっているという話が浮上し始め、野党政治家らは政府が女性たちを脅迫して損害賠償審判所との和解を迫ろうとしていると非難した。[36]

その後数ヶ月にわたり、メディアは賠償審判所による様々な裁定について報道した。[37] [38]

1997年2月までに、補償審判所は1,664件の申請を受理しており、そのうち1,512件は主たる請求者、86件は扶養家族、66件は介護者であった。[39] その時点で審理された267件の事件のうち、審判所は169件に一時金支給を、96件に暫定支給を、2件の請求を却下した。

その後数年間、法廷で下された、または却下された裁定のいくつかは高等裁判所で争われ、そのほとんどはバーナード・バートン判事によって再審理された。

マコール事件

1995年7月28日、12回の妊娠中に抗D剤治療を受け、進行性肝疾患を患うHCV陽性のドニゴール女性の代理人を務める弁護士が、偽名を使ってBTSBとアイルランド政府に対して損害賠償を求める申し立てを高等裁判所に提出した。[要出典]

C型肝炎に伴う烙印から女性とその家族を守るため、「ブリジット・ロー」という名前で訴訟を起こすことが提案された。[40] スーザン・ステイプルトン弁護士は、女性が偽名の使用を希望したのは、単に恥ずかしい思いをさせないためだけでなく、彼女にとって真の不当な扱いを避けるためでもあったため、プライバシーを守りたいためだと述べた。[41]

1996年1月、司法長官は、女性が偽名を使って訴訟を起こす権利に異議を唱えた。[42] 1996年2月14日、ラフォイ判事は、そうすることは憲法第34条(1)に違反するとの判決を下した。[43]

この女性は、実名のブリジッド・エレン・マッコールを用いて、BTSB、NDAB、保健大臣、司法長官、そしてアイルランド政府に対し、損害賠償を求める訴訟を継続することを決意した。彼女の病気が進行しており予後も不良であることから、弁護団は高等裁判所に1996年6月に審理期日を設定するよう申し立てた。4月26日にこの件について判決を下した際、高等裁判所長官のコステロ判事は、この申し立てを認めれば同様の申し立てが400件も続くことになるのではないかと問い、審理期日を10月8日に定めた。審理には6週間かかると見込まれていた。[44]

4月23日、アイルランド議会（Oireachtas）社会問題特別委員会はBTSBに対し、5月2日（木）に社会問題特別委員会と会合し、C型肝炎問題について協議するための代表団を派遣するよう要請する書簡を送付した。BTSBの最高責任者は、マコール氏の訴訟が高等裁判所で係属中であるため、委員会がそのような協議を行うことは適切ではないとの回答を出した。[要出典]

1996年6月、マコール夫人の弁護団は、高等裁判所にBTSBが保有するファイルの開示を申し立てた。このファイルには、マコール夫人の事件に関連する情報が含まれていた。ラフォイ判事は、マコール夫人には1976年まで遡る事件に関する情報を委員会職員から求める権利があるとの判決を下し、BTSBに対し、7月19日までに文書に関する特定の質問に回答するよう命じた。7月23日、BTSBの代理人であるドナル・オドネル上級顧問は、BTSBが膨大な量のファイルについて徹底的な調査を行っており、文書開示に関する宣誓供述書を提出するためにさらに2～3週間の猶予を求めた。ラフォイ判事は、BTSBにとってこれは厄介な状況であり、その要求を認める以外に選択肢はなかったと述べた。[45]

BTSBによって最終的に開示されたファイルから、マコール夫人の弁護団は、専門家グループの調査では示されていなかった重要な詳細を明らかにした。[引用が必要]

  • 患者Xが感染性肝炎（単なる環境性ではない）と診断されたことを示す記録
  • BTSBが患者Xから抗D抗体の製造のために血漿を採取する同意を得たという証拠はない。
  • 患者Xは治療開始時には肝炎に罹患しておらず、おそらくBTSBの血漿交換プロセスによって感染したという証拠

これらの暴露に基づいて、マコール夫人の弁護団は長い質問リストを作成し、BTSBに送りました。そして、裁判にかけられる可能性がますます低くなったため、それをマスコミにも漏らしました。[46]

1996年8月、ドニゴールで家族の結婚式に出席した後、マコール夫人はダブリンのセント・ヴィンセント病院に搬送されましたが、そこですぐに彼女の死期が迫っていることが明らかになりました。原告側の弁護団は、マコール夫人の弁護団と和解交渉のため連絡を取りました。9月20日、原告側はマコール夫人に謝罪の手紙を書き、この件における責任を認めました。BTSB側の弁護士は、一連の書簡の中で、マコール家が母親の死後、BTSBを提訴しないことに同意することを条件に、BTSB補償審判所から17万5000ポンドの補償金を受け取ることを申し出ました。[47]

マコール夫人がこの申し出を受け入れずに死亡した場合、彼女の家族が裁判で勝ち取れる賠償金は最大で7,500ポンドとなる。BTSBの弁護士は、申し出を受け入れない場合、訴訟費用を負担すると警告した。[48]

医師から裁判日まで生きられないと告げられた時、マコール夫人は自分の時間が尽きたことを悟った。死の床にある間も交渉は続けられ、1996年10月1日、彼女は審判部の全面的な認諾と17万5000ポンドの提示を受け入れた。[49] 彼女は翌日亡くなった。

BTSBに関する調査法廷

1991年の抗D抗体汚染が輸出グループの報告書まで公表されなかったという事実は、BTSBと保健省の完全な透明性へのコミットメントに対する信頼を損ないました。ブリジッド・マコール氏が提訴した訴訟により、専門家グループには隠されていた追加事実（1932年治療物質法の適用範囲や、患者Xの血液検査結果を「感染性肝炎」と表示したことなど）が明らかになり、国民の不安をさらに煽りました。しかし、マイケル・ヌーナン大臣は、この事件に関する完全な司法調査を求めるあらゆる要請に抵抗しました。マコール夫人の死後、彼の立場は変化しました。[要出典]

1996年10月3日のアイルランド下院への声明の中で[50] 、 ヌーナン大臣はBTSBが9月20日にマコール事件の責任を認めることに同意したが、ジョーゲガン・クイン大臣が完全な司法調査を要求した際に、牛肉裁判所による莫大な訴訟費用と透明性の欠如を指摘したと明らかにした。

数日後、大臣はブリジッド・マコールさんの家族から手紙を受け取り、その中で彼らは大臣に答えてほしいと期待する一連の質問を列挙していた。

10月8日、大臣は下院に、この論争全体に関する調査委員会を設置する動議を提出した。この委員会の付託事項は、主にマコール家からの手紙に記載された質問事項に基づいていた。[51] 大臣は、以前は高等裁判所におけるマコール事件によって専門家グループの調査で未解決となっている問題点が明らかになると期待していたため、このような委員会は不要だと感じていたが、マコール夫人の死により、この事件はもはや審理を進めることができないと述べた。[52]

トーマス・フィンレー判事の下、この法廷は1996年11月5日に開廷し、合計27日間開廷し、報道機関は毎日審理の様子を報道した。専門家グループの報告書は事件の事実関係の大部分を明らかにしていたが、被害者[53] [54] 、 [ BTSB職員]、 [55] [56] [57] [ 58 ]、[独立専門家]、[59] [60] [61]、 [公務員] [62]、[政治家] [63] [64]による直接証言や反対尋問の報告は世論に大きな影響を与えた。

法廷に最初に出廷した証人の一人は、故ブリジッド・マコールの娘である27歳のブリジッド・マコール[51] [65]で、彼女は「自分が受けた苦しみの真実とそれを取り巻く状況が明らかになることが、母の死に際の願いだった」と語った。

1997年2月4日の最終審理で、フィンレイ判事は証言を行った被害者たちと、彼らが並外れた勇気と大きな節度をもって法廷に貢献した様子に深い敬意を表した。[66]

審判所の最終審理において、審判所側弁護士のジェームズ・ニュージェントSC氏は、C型肝炎スキャンダルにおいて、審判所が報告書を検察庁に送付したり、訴追を勧告したりすることは適切ではないと述べた。この意見は、公益側弁護士のフランク・クラークSC氏、NDAB側弁護士のパトリック・ハンラティ氏、そしてBTSB側弁護士のポール・ギャラガーSC氏からも支持された。[67] [68]

BTSBを代表して、ポール・ギャラガーSC氏は、BTSBの過失、度重なる誤った判断、そしてプロトコル違反によりC型肝炎に感染したすべての人々に謝罪した。[69] 保健省の顧問弁護士は、最終審理において、論争全体を通して保健省の行動を包括的に擁護した。[66]

トーマス・フィンレイ判事はその後さらに4週間かけて報告書を完成させ、保健大臣に提出し、1997年3月11日に公表された。[70]

報告書の調査結果には次のようなものがありました。

  • 抗Dの製造に使用された血漿は、BTSBおよび輸血医学の基準に違反していました。
  • BTSBの医療スタッフは、抗D剤の投与を受けた人が黄疸や肝炎を患ったという報告に応じなかった。
  • BTSB は患者 X の同意を得ずに血漿を入手し使用するという非倫理的な行為を行った。
  • 彼らはまた、NDAB および BTSB 委員会への報告も怠りました。
  • NDAB はその機能の遂行に欠陥があった。

これらの失敗の責任は、主に BTSB の 3 人の従業員にあります。

  • ジャック・オライアダン博士、BTSBの全国ディレクター（1969年～1985年、退職）
  • テリー・ウォルシュ博士、BTSBの全国ディレクター（1985年～1995年、退職）（1977年に患者Xの治療を担当した医療コンサルタント）
  • セシリー・カニンガム氏; BTSB主任研究室生化学者 (1970-1996)

報告書には、BTSBの再編やペリカンハウスの時代遅れの施設からの移転など、多くの勧告が盛り込まれている。

審判所の判決を受けて、ポジティブ・アクションは再び、懲罰的損害賠償を命じる権限を持つ法定損害賠償審判所の設置を求めてロビー活動を行った。1997年5月、この法定損害賠償審判所を設立するための法案[71]がオイレイハタス（アイルランド議会）で可決され、審判所が命じた懲罰的損害賠償額の20%を補償基金に積み立てる条項、またはそのような損害賠償に関する審理の選択肢が盛り込まれた。

トーマス・フィンレイのBTSB裁判所が業務を遂行したスピードと効率性は、公共の利益のために大きな論争を解決する手段としての裁判所への信頼を回復させた。[72]

審判の後、セシリー・カニンガムはBTSBの従業員の中で唯一解雇され、後に不当解雇で同社を訴えた。[4]テリー・ウォルシュ博士は退職していたが、彼とカニンガムの両名は、HIVおよびC型肝炎を伴う血友病の治療に使用されたBTSBの製品の汚染を調査する リンゼイ審判に召喚された。

ウォルシュとカニンガムは2003年に逮捕された。[73]ウォルシュは裁判に出廷する前に亡くなり、カニンガムに対する告訴は2009年に取り下げられた。[74]

大臣/保健省の役割

ブリジッド・マコールの死後、下院で白熱した一連の議論が行われたが、[50] [75] [76]、 彼女の事件や補償を求める他の女性たちに対するBTSBの法的戦略に対する政府の影響力が精査された。

ヌーナン大臣は、マッコール夫人が特別補償裁判所から恩給を受け取ったことを和解交渉による解決だと説明しようとしたが、野党議員らは、彼女が余命わずかであり、そうでなければ家族への補償を受けられないかもしれないと悟った上で初めて受け取ったと指摘し、これを批判した。大臣は、BTSBの法的戦略、責任の認諾、マッコール事件の高等裁判所における審理日程、そしてBTSBの幹部が懲罰を受けることなく退職したことに関する自身の知識と影響力について、多くの質問を受けた。[要出典]

1996年10月16日のドイルへの声明[76]で、 ヌーナン氏はマコール夫人の弁護団が彼女の利益を適切に代表していなかったと示唆し、次のように問いかけた。「原告側の弁護士が、今年初めに賠償審判所に行くよう彼女に助言していれば、依頼人のためにもっと良いサービスを提供できたのではないだろうか。彼女の事件を高等裁判所だけでなく、メディアとドイルにも同時に取り上げようとすることは、依頼人の利益になったのだろうか。」

この議論は野党議員や下院傍聴席の激しい怒りを招き、ポジティブ・アクション党の代表者たちは抗議のため立ち上がって退席した。大臣はその夜遅くに議場に戻り、惜しみない謝罪を行った[77]。 [78]しかし、この出来事はその後の彼の政治キャリアにおいて、決して忘れられないものとなった。[ 79]

ブレンダン・ハウリン議員もマイケル・ヌーナン議員も、汚染発生当時は保健省やそのクライアント組織（BTSB/NDAB）の責任者ではなかったが、フィンレイ判事が議長を務める調査法廷の証人から、危機管理や被害者の扱いについて厳しい批判を受けた。[80] [81] [82]

刑事捜査・起訴

1997年6月、フィアナ・フォイル党の新保健大臣ブライアン・コーエン議員は、マコール文書を公開した。[48] この文書は、BTSBが1995年4月3日以降、マコール事件において過失があり、弁護の余地がなかったにもかかわらず、彼女の匿名化申請に抵抗し続け、彼女の臨終に際して脅迫状を送りつけていたという情報を得ていたことを明らかにした。[要出典]

政府はフィンレイ報告書を民主党に送付し、民主党は1997年10月6日に、報告書に基づいて刑事訴追は行わないとの決定で回答した。[要出典]

マコール一家は、まず新任の保健大臣[83]に、続いて警察長官パトリック・バーン[84]に書簡を送り、調査を要求した。警察による調査は1997年11月下旬に開始され、2003年にはBTSBの元職員2名、テリー・ウォルシュ医師とセシリー・カニンガム氏（ジャック・オライアダン医師は既に死去）が、重傷害罪7件で起訴された。

ウォルシュ博士[85]とカニンガム氏[86]は両者とも起訴を阻止するために裁判所の仮差し止め命令を求めたが失敗した。

彼らの裁判が係属中、テリー・ウォルシュ博士[87]の早すぎる死が発表され、セシリー・カニンガム氏に対する訴訟は重要な証人の死を理由に検察庁によって取り下げられた。

2002年1月、RTÉは抗D剤汚染とそれに続くスキャンダルを題材にした 4部構成のテレビドラマシリーズ「No Tears」[88]を放送した。

ブライアン・フェランが脚本を手掛けたこのドラマは、実際の出来事に基づいていますが、関係者の実名は使用せず、芸術的な自由を駆使して、様々な人物の様々な側面や経験を架空の登場人物に織り交ぜています。主演は、オスカー女優ブレンダ・フリッカーがグレイン・マクファデン（ブリジッド・マッコールをモデルに）、ティナ・ケレガーがモニカ・オキャラハン（ジェーン・オブライエンをモデルに）、そしてマーク・ランバートが「保健大臣」を演じています。その他の登場人物のほとんどは、汚染の影響を受けた実在の女性や家族、そして被害の軽減に尽力するBTSB（英国運輸安全委員会）や州政府機関の職員をモデルにしています。[要出典]

視聴者の大半は、事実に基づいた、そしてしばしば無味乾燥な裁判報告書や新聞記事からこの物語を知っていましたが、テレビドラマでは、論争を巻き起こす出来事以前の彼女たちの生い立ちを掘り下げることで、長年にわたる不可解な病気がアイルランド全土の女性たちに及ぼした感情的な影響を描くことができました。このシリーズは絶大な人気を博し、[89]アイルランド制作の連続テレビドラマとしては記録的な視聴率を記録しましたが、同時に一定の論争も巻き起こしました。

ポジティブ・アクションのメンバーの中には、特定のイベントの順序や参加者に異議を唱える者もいたが、最も議論を呼んだのは保健大臣の描写が不公平であったか、あるいは過度に無情であったかどうかであった。 [90] [91]

ブリジッド・マッコールの家族は、この作品に「祝福」を与えたことは一度もないと否定した。[92]

出典

  • トーマス・フィンレイ判事、血液輸血サービス委員会に関する調査委員会報告書（オイレイハス、1997年3月11日）[70]
  • ミリアム・ヘダーマン・オブライエン博士、血液輸血サービス委員会専門家グループ報告書/アイルランド保健省（アイルランド議会、1995年1月20日）[3]
  • ジーン・ケリガン＆パット・ブレナン著『This Great Little Nation: The A to Z of Irish Scandals and Controversies』（ギル＆マクミラン、1999年）ISBN 978-0-7171-2937-9
  • シェーン・コールマン＆ミック・クリフォード著『スキャンダル・ネイション：私たちを揺さぶり、形作った重要な出来事』（ハチェット・ブックス・アイルランド、2010年）ISBN 978-0-7171-2937-9

参考文献

  1. ^ abc 「血液輸血サービス委員会に関する調査委員会報告書」（PDF）オイレイハタス図書館。1997年3月11日。 2022年3月11日閲覧。
  2. ^ Barclay, GR; Greiss, MA; Urbaniak, SJ (1980年6月28日). 「阻害因子の除去によるアカゲザル免疫における抗D産生に対する血漿交換の悪影響」. British Medical Journal . 280 (6231): 1569– 1571. doi :10.1136/bmj.280.6231.1569. ISSN  0007-1447. PMC 1601858. PMID 6775734. 重症アカゲザル溶血性疾患において、母体の抗D濃度を低下させるために、強化血漿交換が行われた。 
  3. ^ abcde 「血液輸血サービス委員会/アイルランド保健省専門家グループ報告書」(PDF)。Lenus 。 1995年1月20日。 2022年3月24日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2022年3月11日閲覧。
  4. ^ abc ケリガン、ジーン、ブレナン、パット（1999年9月16日）『この偉大な小さな国：アイルランドのスキャンダルと論争のAZ』ダブリン：ギル・アンド・マクミラン社、ISBN 978-0-7171-2937-9. 2022年4月14日時点のオリジナルよりアーカイブ。2022年3月22日閲覧。
  5. ^ Paul Strengers、Ruth Laub (2022年2月25日). 感染血液調査委員会への専門家報告書：分画(PDF) (報告書). 感染血液調査委員会. p. 48. 2023年2月3日閲覧.アイルランドでは、1991年1月から1994年1月の間に、46バッチの抗D免疫グロブリンが製造された。これには、1989年にC型肝炎検査で陰性だったドナーからの10回の献血も含まれている。
  6. ^ Yap, PL (1996年5月2日). 「静脈内免疫グロブリンのウイルス安全性」. Clinical & Experimental Immunology . 104 : 35–42 . doi : 10.1111/cei.1996.104.s1.35 . PMID  8625542. S2CID  13130841.
  7. ^ McGarry, Patsy (1997年1月30日). 「BTSBの医師、Department stalled publicity attempt, says BTSB doctor」. The Irish Times . 2022年3月18日閲覧。
  8. ^ “Dáil Éireann 討論 - 1995 年 1 月 26 日木曜日: Ceisteanna—質問。口頭での回答。 - 全国血液検査プログラム”. oireachtas.ie。 1995 年 1 月 26 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  9. ^ 「反D派の被害者の子供は法廷から排除されたと伝えられる」アイリッシュ・タイムズ、1996年3月14日。 2022年3月18日閲覧。
  10. ^ ab トリッシュ・ヘガーティ (1995年4月13日). 「ヌーナン氏、C型肝炎被害者への支援策を概説」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  11. ^ Garvey, Patricia; Murphy, Niamh; Flanagan, Paula; Brennan, Aline; Courtney, Garry; Crosbie, Orla; Crowe, John; Hegarty, John; Lee, John; McIver, Margaret; McNulty, Carol; Murray, Frank; Nolan, Niamh; O'Farrelly, Cliona ; Stewart, Stephen; Tait, Michele; Norris, Suzanne; Thornton, Lelia (2017年7月15日). 「1970年代にC型肝炎に汚染された抗D免疫グロブリンに感染したアイルランドの女性コホートの疾患転帰」 . Journal of Hepatology . 67 (6): 1140– 1147. doi :10.1016/j.jhep.2017.07.034. PMID  28843656 . 2022年3月11日閲覧。
  12. ^ “ポジティブ・アクション：歴史”. 2014年12月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。2022年3月11日閲覧。
  13. ^ トリッシュ・ヘガティ（1994年5月16日）「C型肝炎ウイルスに感染した女性のためのグループが設立」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月11日閲覧。
  14. ^ “Dáil Éireann 討論 - 1994 年 11 月 15 日火曜日: Ceisteanna—質問。口頭回答。 - ポジティブ・アクションの提出”. oireachtas.ie。 1994 年 11 月 15 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  15. ^ “Dáil Éireann 討論 - 1994 年 5 月 26 日木曜日: Ceisteanna—質問。口頭での回答。- C 型肝炎スクリーニングプログラム”. oireachtas.ie。 1994 年 5 月 26 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  16. ^ “Dáil Éireann 討論 - 1994 年 5 月 10 日火曜日: Ceisteanna — 質問。口頭での回答。- C 型肝炎患者のためのサポート サービス。". oireachtas.ie。 1994 年 5 月 10 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  17. ^ “Dáil Éireann 討論 - 1994 年 10 月 12 日水曜日: Ceisteanna — 質問。口頭での回答。- C 型肝炎スクリーニングプログラム". oireachtas.ie。 1994 年 10 月 12 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  18. ^ 「反Dを議論する会議を歓迎」アイリッシュ・タイムズ、1994年6月16日。 2022年3月11日閲覧。
  19. ^ 「Dáil Éireann debate - Wednesday, 2 Nov 1994: Written Answers. - Support Services for Hepatitis C Sufferers. oireachtas.ie . 1994年11月2日. 2022年3月16日閲覧。
  20. ^ McNally, Frank (1996年1月13日). 「血液撤退をめぐる最新の論争」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  21. ^ マクナリー、フランク（1996年1月13日）「影に潜むC型肝炎の男性被害者」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  22. ^ 「輸血陽性：歴史」アイリッシュ・タイムズ、2012年1月13日。 2022年3月18日閲覧。
  23. ^ “Dáil Éireann 討論 - 1995 年 1 月 26 日木曜日: Ceisteanna—質問。口頭での回答。 - 全国血液検査プログラム”. oireachtas.ie。 1995 年 1 月 26 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  24. ^ “Positive Action: History”. WaybackMachine.ie . 2011年8月25日. 2011年8月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年3月16日閲覧。
  25. ^ 「ハウリン氏はBTSBが専門家グループと協力していないことを知っていた」アイリッシュ・タイムズ、1997年1月29日。 2022年3月14日閲覧。
  26. ^ “Dáil Éireann 討論会 - 1995 年 4 月 6 日木曜日: Ceisteanna — 質問。口頭回答。 - 輸血サービス委員会の報告書"。oireachtas.ie。 1995 年 1 月 26 日。2022 年3 月 16 日に取得。
  27. ^ abc O'Morain, Padraig (1995年9月13日). 「C型肝炎患者向けの支援策、推定1億ポンド」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  28. ^ O'Morain, Padraig (1995年9月13日). 「女性ロビー団体、C型ウイルス検査のボイコットを誓う」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  29. ^ 「C型肝炎に関する合意なし」アイリッシュ・タイムズ、1995年12月7日。 2022年3月18日閲覧。
  30. ^ コールター、キャロル（1995年12月8日）「C型肝炎被害者のための6000万ポンドの計画が進行中」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。[永久リンク切れ]
  31. ^ O'Halloran, Marie (1996年2月1日). 「血液製剤に感染した女性に5万ポンドの賞金」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  32. ^ オコナー、アリソン（1996年2月15日）「1月に肝炎裁判所から5万ポンドを受け取った女性が死亡」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  33. ^ 「72件のC型肝炎訴訟を受理」アイリッシュ・タイムズ、1996年2月8日。 2022年3月18日閲覧。
  34. ^ O'Halloran, Marie (1996年2月5日). 「C型肝炎に感染した女性、圧倒的多数で法廷拒否に投票」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  35. ^ 「女性たちが望むこと」アイリッシュ・タイムズ、1996年2月12日。 2022年3月18日閲覧。
  36. ^ ケリー・ダーモット（1996年2月28日）「政府はC型肝炎被害者を『いじめ』ている」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  37. ^ 「裁定、母親に3万ポンドの賠償金」アイリッシュ・タイムズ、1996年3月15日。 2022年3月18日閲覧。
  38. ^ 「肝炎裁判所、37万7000ポンドの賠償金を命じる」アイリッシュ・タイムズ、1996年3月21日。 2022年3月18日閲覧。
  39. ^ 「£30mの賠償金が審判で認められる」アイリッシュ・タイムズ、1997年2月27日。 2022年3月18日閲覧。
  40. ^ O'Connor, Alison (1996年2月12日). 「肝炎訴訟は広範な影響を及ぼすだろう」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  41. ^ 「感染女性は偽名で訴訟を起こすことができない」アイリッシュ・タイムズ、1996年2月15日。 2022年3月20日閲覧。
  42. ^ 「AGが卑劣なFFに挑戦」アイリッシュ・タイムズ、1996年1月20日。 2022年3月21日閲覧。
  43. ^ コンドン、バーナード（1996年4月29日）「裁判所には、架空名義での訴訟を認める管轄権はない」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  44. ^ ニューマン、クリスティン（1996年4月27日）「肝炎で訴訟を起こした女性に早期裁判」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  45. ^ 「裁判官、C型肝炎ウイルス訴訟で審議会に猶予を与える」アイリッシュ・タイムズ、1996年7月24日。 2022年3月21日閲覧。
  46. ^ ニューマン、クリスティン (1996年5月8日). 「裁判所、ドナーはもはやC型肝炎ウイルスの供給源とはみなされないと告げる」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  47. ^ O'Connor, Alison (1996年10月21日). 「BTSBは委員会を訴える権利について家族に『権利放棄』を求めた」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月19日閲覧。
  48. ^ ab 「書簡は、ブリジット・マッコールを被害者ではなく敵と見なしていたことを示している」アイリッシュ・タイムズ、1997年8月2日。 2022年3月19日閲覧。
  49. ^ Tynan, Maol Muire (1996年10月3日). 「女性の死亡前日に血液委員会と肝炎Cの和解が成立」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月19日閲覧。
  50. ^ コールマン、シェーン、クリフォード、ミック（2010年9月16日）『スキャンダル・ネーション：私たちを揺さぶり、形作った重要な出来事』ダブリン：ハチェット・ブックス・アイルランド、ISBN 978-1-4447-1260-5。
  51. ^ 「高等法院判事がC型肝炎調査法廷の唯一の委員に」アイリッシュ・タイムズ、1996年10月9日。 2022年3月18日閲覧。
  52. ^ エイビル、マルクイーン (1996 年 12 月 13 日)。 「目撃者は早死に直面したと語る。」アイリッシュ・タイムズ紙。2022 年3 月 18 日に取得。
  53. ^ McGarry, Patsy (1996年12月14日). 「血友病患者にとっての肝炎発見のトラウマ」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  54. ^ McGarry, Patsy (1996年12月12日). 「元ディレクター、感染血漿の使用について謝罪」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  55. ^ Mulqueen, Éibhir (1997年12月12日). 「元血液銀行長、事件の記憶は「乏しい」と語る」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  56. ^ Mulqueen, Éibhir (1996年12月12日). 「1991年の検査でBTSBの抗Dが1977年に汚染されていたことが判明、対策は取られず」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  57. ^ O'Connor, Alison (1996年12月6日). 「医師は肝炎に関する話し合いを思い出せない」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  58. ^ 「専門家は株式を撤回すべきだったと語る」アイリッシュ・タイムズ、1996年12月6日。 2022年3月18日閲覧。
  59. ^ エイビル、マルクイーン (1997 年 1 月 21 日)。 「1989年に利用可能な抗Dを治療するシステム」。アイリッシュ・タイムズ紙。2022 年3 月 25 日に取得。
  60. ^ 「ウイルス学者、検体は『緑がかった色合い』だったと主張」アイリッシュ・タイムズ、1996年12月18日。 2022年3月18日閲覧。
  61. ^ McGarry, Patsy (1997年1月18日). 「反D文書をめぐり公務員が衝突」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  62. ^ 「大臣、ライセンス方式に驚いたと語る」アイリッシュ・タイムズ、1997年1月25日。 2022年3月18日閲覧。
  63. ^ 「大臣は『利用可能な専門知識を踏まえて』危機への対応に満足している」アイリッシュ・タイムズ、1997年1月29日。 2022年3月20日閲覧。
  64. ^ エイビル、マルクイーン (1997 年 1 月 24 日)。 「マッコールの娘、母親のC型肝炎感染の“地獄”を語る」。アイリッシュ・タイムズ紙。2022 年3 月 18 日に取得。
  65. ^ ab McGarry, Patsy (1997年2月5日). 「保健省の役割を擁護」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  66. ^ McGarry, Patsy (1997年2月4日). 「弁護士は、法廷報告書を検察庁に送付すべきではないと述べている」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  67. ^ McGarry, Patsy (1997年2月5日). 「弁護士、起訴勧告は『適切ではない』と主張」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  68. ^ Mulqueen, Éibhir (1997年2月5日). 「BTSBの弁護士は謝罪は始まりに過ぎないと語る」. The Irish Times . 2022年3月18日閲覧。
  69. ^ ab 「血液輸血サービス委員会に関する調査委員会報告書」（PDF） oireachtas.ie 1997年3月11日2022年3月16日閲覧。
  70. ^ “セナード・エイリアンの討論 - 1997 年 5 月 15 日木曜日”. oireachtas.ie。 1997 年 5 月 15 日。2022 年3 月 18 日に取得。
  71. ^ オトゥール、フィンタン（1997年2月6日）「新法廷の厳格かつ焦点を絞った付託事項が成功の鍵」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  72. ^ 「血痕スキャンダルで2人が起訴」RTÉ 2003年7月23日. 2022年11月10日閲覧。
  73. ^ 「カニンガム氏、訴訟費用請求で敗訴」RTÉ 2010年3月12日. 2022年11月10日閲覧。
  74. ^ 「Dáil Éireann debate - Tuesday, 8 Oct 1996: Private Members' Business. - Hepatitis C Infection: Motion」. oireachtas.ie . 1996年10月8日. 2022年3月18日閲覧。
  75. ^ ab 「Dáil Éireann debate - Wednesday, 16 Oct 1996: Hepatitis C Infection: Statements」. oireachtas.ie . 1996年10月16日. 2022年3月18日閲覧。
  76. ^ 「Dáil Éireann debate - Wednesday, 16 Oct 1996: Hepatitis C Infection: Statements」. oireachtas.ie . 1996年10月16日. 2022年3月18日閲覧。
  77. ^ Tynan, Maol Muire (1996年10月16日). 「Noonan's Gaffe is set to Haunt Him」. The Irish Times . 2022年3月18日閲覧。
  78. ^ オトゥール、フィンタン（2001年2月10日）「ブリジッド・マッコール事件をめぐる疑念を払拭するには、ヌーナン氏にはまだまだ道のりがある」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  79. ^ McGarry, Patsy (1997年1月23日). 「反D危機への対応で閣僚が批判される」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月20日閲覧。
  80. ^ オトゥール、フィンタン（1997年1月29日）「ハウリンは国家最悪の危機の解決策を、それを引き起こした者たちの手に委ねた」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  81. ^ 「コーエン氏、両大臣が流血事件への対応を誤ったと発言」アイリッシュ・タイムズ、1997年3月21日。 2022年3月21日閲覧。
  82. ^ O'Connor, Alison (1997年11月2日). 「McCole死亡調査要求」.アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  83. ^ Tynan, Maol Muire (1997年11月25日). 「Gardaの責任者にMcCole事件の捜査を要請」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  84. ^ 「BTSB事件の裁判停止の動き」アイリッシュ・タイムズ、2003年12月2日。 2022年3月21日閲覧。
  85. ^ 「元BTSB生化学者、裁判を阻止するための許可を得る」アイリッシュ・タイムズ、2003年11月4日。 2022年3月20日閲覧。
  86. ^ 「元血液銀行医師、反D容疑で死亡」アイリッシュ・タイムズ、2006年1月6日。 2022年3月18日閲覧。
  87. ^ 「IMDB: No Tears TV Mini Series (2002)」. IMDB . 2002年. 2022年3月16日閲覧。
  88. ^ ヒーリー、アリソン (2002年2月7日). 「RTE、『ノー・ティアーズ』の高視聴率に満足」アイリッシュ・タイムズ. 2022年3月18日閲覧。
  89. ^ ハンフリーズ、ジョー（2002年1月7日）「RTEによるヌーナンの描写は『サーカス』のようなもの - C型肝炎の被害者たち」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  90. ^ オトゥール、フィンタン（2002年1月12日）「政治体制全体に感染したウイルス」アイリッシュ・タイムズ。 2022年3月18日閲覧。
  91. ^ 「マッコール家、テレビ番組の制作許可を否定」アイリッシュ・タイムズ、2002年1月14日。 2022年3月18日閲覧。

さらに読む

  • グレニス・スプレー『血と汗と涙：C型肝炎スキャンダル』（ウルフハウンド・プレス／マーリン・パブリッシング、1998年）ISBN 978-0-8632-7647-7
  • ファーガル・バウアーズ『Hep C, Niamh's Story』（マリノ・ブックス、1997年）ISBN 978-1-8602-3053-0
  • Lawlor, E.; Power, J.; Garson, JA; Yap, PL; Davidson, F.; Columb, G.; Smith, D.; Pomeroy, L.; O'Riordan, J.; Simmonds, P.; Tedder, RS (1999). 「汚染された抗D免疫グロブリン製剤の異なるバッチによるC型肝炎ウイルスの感染率」Vox Sanguinis . 76 (3): 138– 143. doi :10.1046/j.1423-0410.1999.7630138.x. PMID  10341327. S2CID  25276987.
  • スミス, ドナルド B.; ローラー, エマー; パワー, ジョーン; オライアダン, ジョーン; マカリスター, ジェーン; ライセット, キャロル; デイビッドソン, フィオナ; パティラナ, スティーブ; ガーソン, ジェレミー A.; テダー, リチャード S.; ヤップ, ペン; シモンズ, ピーター (1999). 「アイルランドにおける抗D免疫グロブリンによるC型肝炎ウイルス感染の第二波」. Vox Sanguinis . 76 (3): 175– 180. doi :10.1046/j.1423-0410.1999.7630175.x. PMID  10341334. S2CID  46870698.
  • Garvey, Patricia; Murphy, Niamh; Flanagan, Paula; Brennan, Aline; Courtney, Garry; Crosbie, Orla; Crowe, John; Hegarty, John; Lee, John; McIver, Margaret; McNulty, Carol; Murray, Frank; Nolan, Niamh; O'Farrelly, Cliona; Stewart, Stephen; Tait, Michele; Norris, Suzanne; Thornton, Lelia (2017). 「1970年代にC型肝炎ウイルスに汚染された抗D免疫グロブリンに感染したアイルランドの女性コホートの疾患転帰」Journal of Hepatology . 67 (6): 1140– 1147. doi :10.1016/j.jhep.2017.07.034. PMID  28843656.
  • アイリッシュ・タイムズ社説「考えられないことを考える」（アイリッシュ・タイムズ：1997年2月3日）
  • ポジティブアクションウェブサイト（アーカイブ）
  • 輸血ポジティブウェブサイト
  • アイルランド医療過失ウェブサイト
  • ラフォイ判事判決：ロー対血液輸血サービス委員会
  • WinRhoとマニトバRh臨床プログラム（2022年1月17日、Wayback Machineにアーカイブ）
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=BTSB_anti-D_scandal&oldid=1318829843"