 事故機に類似したバイカル航空のツポレフTu-154M | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1994年1月3日 （1994年1月3日） |
| 概要 | 制御不能なエンジン故障、飛行中の火災 |
| サイト | ロシア、イルクーツク、イルクーツク国際空港近くのマモニー |
| 死者合計 | 125 |
| 負傷者合計 | 1 |
| 航空機 | |
| 機種 | ツポレフ Tu-154M |
| 運航会社 | バイカル航空 |
| IATA便名 | X3130 |
| ICAO便名 | BKL130 |
| コールサイン | バイカル130 |
| 登録番号 | RA-85656 |
| 飛行出発地 | イルクーツク国際空港、イルクーツク、ロシア |
| 目的地 | ロシア、モスクワ、ドモジェドヴォ国際空港 |
| 乗客 | 124 |
| 乗客 | 115 |
| 乗務員 | 9 |
| 死者 | 124 |
| 生存者 | 0 |
| 地上の死傷者 | |
| 地上での死亡者 | 1 |
| 地上での負傷者 | 1 |
バイカル航空130便は、バイカル航空のツポレフTu-154が運航するイルクーツク発モスクワ行きの国内定期旅客便で、1994年1月3日、マモニの酪農場に墜落しました。パイロットは空中緊急事態の後、空港へ戻ろうとしていました。搭乗していた124人全員が死亡し、さらに1人が地上で死亡しました
125人が死亡したこの事故は、1990年代のロシアで最悪の事故として今も記録されている。[1]
ロシアのMAKによる調査の結果、墜落は飛行中の火災による制御不能が原因であると結論付けられました。ツポレフTu-154のエンジンスターターの1つが飛行中に故障し、破損しました。この故障により、エンジン周辺のオイルラインと油圧ラインが損傷し、鎮火不能な炎が発生しました。乗務員は空港への帰還を試みましたが、油圧ラインの損傷により機体を制御できず、農場に墜落しました。[2]
航空機
当該機はツポレフTu-154Mで、製造番号は89A801、D-30KU-154ターボファンエンジン3基を搭載していました。1989年5月に製造され、アエロフロートで初飛行を行いました。バイカル航空に移管される前は、機体登録番号はCCCP-85656でした。1992年にバイカル航空に購入され、1993年にRA-85656に再登録されました。[3]
乗客乗員
| 国籍 | 合計 |
|---|---|
| ロシア | 109 |
| ドイツ | 10 |
| 中国 | 4 |
| オーストリア | 1 |
| インド | 1 |
| 日本 | 1 |
| 合計 | 124 |
130便には乗客115名と乗務員9名が搭乗していた。当時のヴィタリー・エフィモフ運輸大臣は、同機には公式の搭乗者名簿に記載されていない乗客4名が搭乗していたと述べた。[4]
搭乗者の大半はロシア人だったが、バイカル航空は少なくとも17人の外国人が搭乗していたことを確認した。同社が公開した乗客名簿によると、ドイツ人10人、中国人4人、オーストリア人1人、インド人1人、日本人1人だった。残りはロシア人だった。機内には子供5人と幼児1人が搭乗していた。乗客のほとんどはバイカル湖での休暇を終えたばかりの観光客だった。[5]
飛行乗務員は以下の通りであった: [2] [6]
- ゲンナジー・ステパノヴィッチ・パドゥコフ大尉は16,000時間以上の飛行経験を持っていた。
- 副操縦士 AG ザヴォロンコフ
- ナビゲーターVIモルナー
- 飛行エンジニアのイリヤ・ペトロヴィッチ・カルポフ氏（総飛行経験約14,000時間）
- OV・リホディエフスキー警部
事故
離陸前
130便は、乗客115名と乗務員9名を乗せ、午後12時頃にロシアの首都モスクワに向けて離陸する予定でした。乗客のほとんどは、バイカル湖での休暇を終えて帰宅する観光客でした。このフライトは、ゲンナジー・パドゥコフ機長が指揮し、副操縦士はA・ザヴォロンコフ副操縦士が務める予定でした。飛行時間は通常約5時間でした。[5]
機体への燃料補給後、飛行乗務員は許可を要請し、エンジンを始動させた。1番エンジンと3番エンジンは正常に始動したが、2番エンジンは始動できなかった。エンジンの再始動を試みたが、再び失敗に終わった。約17分後、ようやく最後のエンジンに点火できた。苛立ちを隠せないゲンナジー機長が、同僚たちに「飛行前にエンジンの準備をしていたエンジニアたちに、仕事が不十分だったと伝えろ」と命じているのが聞こえた。[2] [7]
突然、赤色の警告灯が点灯しました。この警告灯は、第2エンジンのエアスタートユニットが危険な速度で回転していることを乗組員に警告していました。当初は困惑した航空機関士のカルポフは、警告灯を消そうとしましたが、失敗しました。彼はパイロットにこの件を伝え、パイロットたちは問題について話し合いました。[2] [6]
| 航空機関士 | 火事です…消えることも、消えないことも。 |
| 機長 | 何？ |
| 副操縦士 | …これ、点灯したまま消えない。危険な速度…エアスターター、セカンドエンジン…ええと、たった今、始動したばかりです |
| 機長 | スターターは回っていますか？ スターターはオフになっていますか？ |
| 航空機関士 | そうです！ |
検討の末、彼らはそれを完全に無視することにした。以前にも同じ問題に直面していたため、彼らはあまり気に留めず、飛行を続けることにした。その後、乗務員は滑走路に向けてタキシングを開始した。しかし、カルポフは依然として警報のことで頭がいっぱいで、座席の前のランプは点灯したままだった。[2]
| 航空機関士 | どこで点灯したのでしょうか? |
| 機長 | 何を言っているんですか？暖かくなるし、消えるよ。 |
| 航空機関士 | ...すべてがオフになっており、空気が供給されていません.... |
| 機長 | スターターはオフになっていますか？ |
| 航空機関士 | オフ |
問題のあるエンジンは停止されず、乗務員は離陸の準備を続けました。離陸チェックリストを完了し、機体の設定を行った後、エンジン推力は離陸出力に設定されました。現地時間11時59分、130便は滑走路を離陸し、モスクワ・ドモジェドヴォ空港に向かいました。[1]
故障の始まり
離陸からわずか4分後、機体が高度6000メートルに到達しようとしたまさにその時、コックピット内で火災警報が突然鳴り響きました。航空機関士のカルポフは乗組員に、離陸前に始動に問題があった第2エンジンで火災が発生したと伝えました。エンジンは停止され、乗組員は直ちに飛行中の火災に対する定められた手順に従いました。しかし、警報は鳴り続け続けました。[2]
乗務員は消火装置を起動して消火を試みたが、混合液がすべて使い果たされたことで消火した。しかし、カルポフ航空技師は後に、第2エンジンの火災が依然として残っており、APU区画にまで延焼していると報告した。延焼が速かったため、ゲンナジー機長はイルクーツク方面に引き返し、緊急着陸することを決定した。航法士は直ちに航路を決定した。その間、サイレンは鳴り続けた。[2] [8]
| 機長 | 高度を6000メートル進めています… |
| 解説 | （音響信号 - サイレン連続） |
| 航空機関士 | 何らかの理由で第2エンジンが燃えています。 |
| 機長 | APUが燃えている？電源を切ってください！ |
| 航空機関士 | 3本の回線すべてをオンにしました。 |
| 機長 | 燃えているのか？本当に燃えているのか？ |
| 航空機関士 | 「火災」の標識が点灯しています。 |
| 機長 | イリヤ・ペトロヴィッチ、状況を報告してください。 |
| 航空機関士 | ということで、第2エンジンナセルの「火災」サインが点灯しました。第2エンジンを停止しました。 |
| 機長 | イリヤ、サイレンを止めて… |
| 航法士 | 帰還着陸コースを設定しました！ |
管制官は130便の緊急着陸を速やかに承認し、空港の南側から進入するために高度900フィートまで降下するよう指示しました。[2]
緊急着陸を管制局に無線連絡した後、カルポフは油圧が低下していることに気づいた。副操縦士のザヴォロンコフは着陸装置を降ろすとアナウンスしたが、着陸装置は車輪格納庫内に引っかかったままだった。ゲンナジー機長は着陸装置は全く降ろせないと伝え、乗組員に第2油圧系統を使用するよう指示した。カルポフは即座に、第2油圧系統にもほとんど圧力がかかっていないと伝えた。[2] [6]
| 航空機関士 | 第一油圧システムの圧力が低下しました。 |
| 副操縦士 | 着陸装置を展開します！… |
| ディスパッチャー | 第656飛行隊に確認しました |
| 機長 | 着陸装置が全然開かない…開かない！第二油圧システムに任せろ！ |
| 航空機関士 | いいえ、そんなことはありません！プレッシャーはありません！ |
| 副操縦士 | 両方の油圧システムで圧力が低下しました。 |
墜落
油圧装置が故障したため、乗組員はあらゆる手段を講じて油圧レベルを維持しようと試みました。しかし、油圧装置が最終的に使い果たされ、彼らの努力は失敗に終わりました。副操縦士のザヴォロンコフは乗組員に機体が制御不能であると伝えました。機体は降下を続け、急激に速度を増し、わずかに右に傾きました。パイロットは必死に機首を上げようとしました。[2] [6]
| 副操縦士 | みんな、飛行機が制御不能だ！飛行機が制御不能だ！ |
| ディスパッチャー | グライドパスの下を飛行しています！ |
| 解説 | サイレンの連続音 |
| ディスパッチャー | 着陸に協力せよ！！ |
| 解説 | 録音終了 |
地元住民は、空から大きな轟音が聞こえたと報告しました。農場でトラクターを運転していた作業員は、猛スピードで接近してくる飛行機を目撃しました。午後0時8分、離陸からわずか10分足らずで、飛行機は時速510キロメートル（280ノット、320マイル）の速度で、イルクーツク空港から15キロメートル（9.3マイル、8.1海里）離れたマモニー村の酪農場に墜落しました。操縦席と第一客室は破壊され、第二客室と尾翼は最初の衝突地点から400メートル（1,300フィート、440ヤード）吹き飛ばされた後、分解しました。[2] [8]
乗船していた乗客115名と乗組員9名全員が死亡しました。酪農場は破壊されました。事故当時、建物内には2名がおり、男性1名が死亡、女性1名が重度の火傷を負いながらも生存しました。さらに数十頭の牛が死亡しました。合計125名が死亡し、そのうち身元が判明したのはわずか74名でした。[9] [10]
調査
飛行中の火災
急速な制御不能は、第2エンジン室で急速に燃え広がった火災の発火によって引き起こされました。急速な延焼は、火災自体の場所と火災を引き起こした状況に起因しています。エンジンが完全に停止した後、エンジンの一部が外側に爆発し、その一部がエンジン室内の燃料と油圧ラインの一部を切断するという激しい形で停止しました。[2]
一連の出来事は、乗務員がエンジンを始動させようとしたまさにその瞬間から始まった。他のエンジンは正常に始動したのに対し、乗務員は第2エンジンの始動に苦労した。始動を試みる中、乗務員は第2エンジンのターボコンプレッサーが自発的に回転していることに気づいた。これは本来起こるべきことではなかった。なぜなら、回転はエア抜きボタンを押さなければ起こらないはずだったからだ。しかし、当時、エア抜きボタンは押されていなかった。全てのエンジンの始動に成功した時、突然赤色の警告灯が点灯し、乗務員は第2エンジンのエンジンスターターの回転速度が危険なレベルに達したことを知らされた。[2]
乗組員はツポレフTu-154の設計に精通しており、このような事態が実際に起こるはずはないと考えた。最終的に彼らは誤報と判断し、警告灯をオフにすることを決定した。速度が危険な速度を維持していたため、警告灯は点灯したままであったが、飛行マニュアルには、このような警告は緊急事態の原因ではなく、直ちに対応する必要もないと記載されていた。エンジンパラメータは正常値を維持していたため、乗組員は離陸を継続することを決定した。[2]
スラストレバーが離陸出力にセットされると、回転速度は飛躍的に上昇した。離陸後、乗組員はエンジンのエアブリードシステムを起動した。エアスターターは最大回転数をはるかに超える40,000rpmを超えるまで激しく回転した。さらに、エンジン室の高温によりタービンが破裂した。ギアボックスとタービンシャフトが爆発し、第2エンジンのケーシングが外側に吹き飛んだ。付近には、タービンの破片によって切断された油圧ラインと燃料ラインがあった。故障によって発生した熱によって、ギアボックスを覆っていたオイルが発火し、エンジンのギアボックスで炎が発生した。破片によって切断された箇所に燃料と作動油が絶えず流れ込み、炎は拡大した。最終的に、コックピット内で火災発生を知らせるサイレンが鳴り響いた。[2]
乗組員はTu-154の消火システムと3段階の消火をすべて試みたが、火は消えず失敗に終わった。エンジンは激しく故障し、スタータータービンの一部が燃焼室のケーシングを破裂させた。破片は内側から外側のケーシングを突き破り、燃焼室内に1メートルの穴を開けた。炎は依然として空気によって供給されていたため、かえって拡大した。乗組員は火が制御不能に拡大することを悟り、イルクーツク方面に引き返し、できるだけ早く着陸することを決定した。[2] [8]
この時までに、拡大する火災によって3本の油圧ラインすべてが損傷し、油圧が不安定になりました。油圧液の減少により圧力が低下し、機体は制御不能に陥りました。火災が拡大して電気回路が破壊されたか、あるいは燃料がなくなり自然に鎮火したため、サイレンは最終的に消火しました。乗組員は機体を減速させることができず、衝突を回避するためにあらゆる手段を講じましたが、油圧系統の不調により、機体は乗組員の試みによっても動けませんでした。[2]
欠陥航空機
エンジンの調査により、故障の原因はエアスターター内部の異物、おそらくは空対空ラジエーターのガイドベーンの破片が落下したことによるものと考えられました。このような異物がエンジンスターター内部に侵入したため、エンジンスターターの圧力ダンパーが閉じることができなくなりました。加圧空気がエンジン内に絶えず供給されていたため、乗務員が始動ボタンを押していないにもかかわらず、エンジンは自発的に回転していました。乗務員がエンジンに点火すると、既に回転していたタービンの回転速度は徐々に上昇し、危険なレベルに達しました。[2]
離陸時、エンジンに関する警報は鳴らなかった。小さな開口部があり、常に空気が供給されていたにもかかわらず、乗務員がエアブリードバルブを開けていなかったため、エンジンは制限回転数を維持していた。上昇中に乗務員はエアブリードボタンを押してバルブを開けた。すると、第2エンジン内のエアスターターが高速回転を始め、回転速度は40,000rpmに達した。高回転とエンジン自体の発熱が相まって、エアスターターのタービンディスクが破損した。[2]
エンジンは激しく故障し、タービンの破損により付近の燃料供給パイプラインが切断されました。格納庫内の高温により燃料が発火し、格納庫内に炎が発生しました。エンジンの爆発により格納庫内とエンジンの外装が破損したため、火は消火されず、外部からの空気の流入により延焼を続けました。機体の消火システムが機能しなかったため、乗組員は火を鎮圧することができませんでした。[2]
調査では、油圧ラインがエンジンに近接していたことは設計上の欠陥と分類されるだろうと指摘された。事故機であるツポレフTu-154Mは、以前の機種の改良型であった。以前のツポレフ機では、油圧ラインは一箇所に集中していなかった。ツポレフTu-154Mでは、機体全体の3本の油圧ラインすべてが第2エンジンに集中していた。油圧パイプラインは耐火材や耐熱スクリーンで覆われていなかった。[2]
IACは、事故以前に同機の第2エンジンに2度トラブルが発生していたと発表した。中国・広州への進入中にエンジンが突然故障し、乗務員は緊急着陸を余儀なくされた。最終的に整備部門に苦情が申し立てられたが、問題が解決されたかどうかは不明である。調査の結果、同機の状態は劣悪であったため、当日は飛行させるべきではなかったと結論付けられた。[2]
構造上の問題
調査委員会は、この壊滅的なエンジン故障の原因を特別なケースとみなしました。エンジン故障の異常な性質（始動前の自発的な回転）のため、乗務員は原因を理解できませんでした。IACの調査結果によると、既存のマニュアルではこのような問題が取り上げられておらず、パイロットがこのような状況に対処するための正しい行動が規定されていませんでした。通常の飛行パラメータであっても、正しい行動は故障したエンジンを停止することでしたが、マニュアルがなかったため、乗務員は状況が深刻ではないと考え、離陸を決定しました。また、飛行乗務員は訓練中にこのような故障に対処する訓練を受けていなかったため、正しい行動を知りませんでした。[2]
当時の乗務員は、ツポレフTu-154の設計上、そのような事態は起こり得ないと考えていたため、警報が緊急事態であるとは考えていなかった。Tu-154M型機の前身機には、エンジンスターターへの空気供給を遮断するチェックバルブが装備されていた。しかし、Tu-154M型では、このチェックバルブの位置が変更された。驚くべきことに、このような設計変更は、乗務員が閲覧できる図面や資料に記録されていなかった。調査の結果、これらの変更はパイロットに公表されたことがなく、記録も発見されなかったことが判明した。さらに、130便の航空機関士は、そのような事態は起こり得ないという強い信念を抱いていたことが示唆された。[2] [6]
マニュアルの不完全さと改良設計に関する情報不足に加え、航空機システムにもいくつかの欠陥が指摘された。危険な回転速度を乗務員に警告するため、警告灯が直ちに点灯したが、当時の規則では、このような警告は緊急対応を要する緊急事態とはみなされていなかった。この問題はアドヴィアヴィガテル社によって提起されており、同社は当初、乗務員に危険な速度を警告するための警告灯と音響警報装置を導入することで解決を図った。しかし、ツポレフ社はこれに従わず、これらの問題に関する警告システムの改善措置は講じられなかった。[2]
結論
ロシアの調査は、墜落は第2エンジン内部の異物による壊滅的なエンジン故障が原因であると結論付けました。制御不能な故障により破壊的な火災が発生し、航空機の油圧パイプラインがさらに損傷しました。その後、作動油の枯渇によりパイロットは航空機の制御を失いました。[2]
調査の結果、乗務員は与えられた指示に従い、受けた飛行訓練に従って職務を遂行し、高いレベルの意志と専門性を発揮していたと結論付けられたため、墜落事故の責任は問われなかった。[2]
事故後
この悲劇を受けて、航空運輸局はツポレフTu-154Mのすべての運航者に、エンジンの専門的な徹底的な検査を実施するよう指示しました。検査官は特別な検査リストを携行することになりました。ツポレフは最終的に飛行マニュアルを更新し、将来同様の問題に直面した場合にパイロットが使用できるガイダンスを追加しました。[2]
ツポレフTu-154M全機の空対空ラジエーターガイドベーンについても点検が実施された。ラジエーターに欠陥のある機体については、修理が行われる予定である。[2]
調査を受けて更なる措置も講じられた。エアブリードシステムの改修に関する通達が発令され、D-30KUエンジンの再検査が実施された。さらに当局は、ツポレフTu-154の設計変更も検討していた。130便の墜落事故では、Tu-154の欠陥により、局所的ではない孤立した故障が発生し、機体全体の重要なシステムが作動不能となった。[2]
墜落現場には犠牲者の名前が刻まれた木製の十字架の記念碑が建てられ、犠牲者の遺族は毎年この場所で追悼式を行っていた。[11] [12]
地元の司教が墜落現場に教会を建設する計画がマモニー教区議会で承認されました。この計画は完成までに約12年かかると予想されていましたが、2024年時点でもまだ進行中でした。墜落現場近くの別の教会には、犠牲者の名前が刻まれた銘板が掲げられた慰霊碑が設置されていました。[11]
参照
- カスピアン航空7908便は、タービンディスクが爆発し、機体の油圧ラインが切断されたことで制御不能となったTu-154の同様の墜落事故です
- ユナイテッド航空232便は、マクドネル・ダグラスDC-10が関与した同様の墜落事故で、エンジン爆発による油圧装置の喪失によりスー・ゲートウェイ空港に不時着した。
参考文献
- ^ ab Ranter, Harro. 「ASN航空機事故 ツポレフ154M RA-85656 マモニー」. aviation-safety.net . 2017年7月22日閲覧
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad "Катастрофа Ту-154М а/к 'Байкал' в районе Иркутска" [イルクーツク地方における航空会社「バイカル」のTu-154M墜落事故] (ロシア語)。 AirDisasters.ru 。2025 年1 月 20 日に取得。
- ^ "Tu-154M c/n 89A801". ソビエト輸送データベース. 2025年2月4日閲覧。
- ^ 「シベリアの墜落事故で死者125人に」UPI、1994年1月5日。 2025年1月17日閲覧。
- ^ ab 「シベリアで旅客機が墜落、120人死亡」UPI、1994年1月3日。 2025年1月17日閲覧。
- ^ abcde ""У нас горит двигатель!" 30 лет назад под Иркутском рухнул Ту-154" [「我々のエンジンが燃えている!」 30年前、Tu-154がイルクーツク近郊で墜落した]（ロシア語）。引数と事実。2025 年1 月 20 日に取得。
- ^ ""Передай инженеру, плохо двигатели подготовлены": авиакатастрофе Ту-154 в Иркутске 30 лет" ["エンジンの準備が不十分であることをエンジニアに伝えてください": 30イルクーツクでのTu-154飛行機墜落事故から1年]（ロシア語）。イルクーツクメディア。2025 年1 月 20 日に取得。
- ^ abc ""Молоко с кровью": 25 лет катастрофе Ту-154 под Иркутском" [「血の入ったミルク」: イルクーツク近くの Tu-154 墜落事故 25 年] (ロシア語)。ガゼタ。2025 年1 月 20 日に取得。
- ^ ジェームズ・バリー（1994年4月14日）「旧ソ連圏への飛行はやめろ、乗客団体が警告」インターナショナル・ヘラルド・トリビューン。
- ^ Seward, Deborah (1994年1月4日). 「ロシアの航空機墜落事故で120名死亡、旧ソ連で安全への懸念高まる」ワシントン・ポスト. pp. A10. 2012年10月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ ab "Жители региона почтили память погибзих в авиакатастрофе под Иркутском 30 лет назад" [この地域の住民はイルクーツク近くの飛行機事故で亡くなった人々の記憶を尊重した30年前]（ロシア語）。 IRK.ru 。2025 年1 月 20 日に取得。
- ^ "Забыли одну вещь дома: случайность чудом уберегла семью от смертельного рейса, который претерпел крузение 31 год назад」 [家に忘れたもの: 奇跡的なチャンスが 31 年前に墜落した死亡事故から家族を救った] (ロシア語)。コムソモリスカヤ・プラウダ。2025 年1 月 20 日に取得。
外部リンク
- 航空安全事故概要
- YouTubeからの墜落現場の動画
