夜尿症

夜尿症
その他の名前夜間尿失禁、寝小便、夜尿
夜尿症により寝具に尿跡が残ります。
専門小児科、心理学、泌尿器科

夜尿症（NE）は、一般的に夜尿症とも呼ばれ、膀胱のコントロールが通常開始する年齢を過ぎた後に、睡眠中に不随意に排尿することです。 [ 1 ]子供と大人の夜尿症は精神的ストレスにつながる可能性があります。[ 2 ]合併症には尿路感染症が含まれます。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

夜尿症のほとんどは発達の遅れであり、感情的な問題や身体的な病気ではありません。夜尿症の症例のうち、特定の医学的原因を持つのはごくわずか（5～10%）です。[ 6 ]夜尿症は、家族歴がある場合によく見られます。[ 7 ]夜尿症は、長期間おねしょをしていない状態がまだ続いている場合に一次性夜尿症とみなされます。二次性夜尿症は、子供または成人が、おねしょをしていない状態が続いてから再びおねしょをし始める状態です。

治療法は、夜尿アラームなどの行動療法から、ホルモン補充療法などの薬物療法[ 8 ] [ 9 ] 、さらには尿道拡張術などの外科手術まで多岐にわたります。夜尿症のほとんどは単なる発達の遅れであるため、ほとんどの治療計画は自尊心の保護または向上を目的としています。[ 6 ]治療ガイドラインでは、医師が両親にカウンセリングを行うことを推奨しており、[ 10 ]子供がコントロールできない症状に対するプレッシャー、恥辱、罰などによる心理的影響について警告しています。[ 6 ]

夜尿症は小児期に最もよく見られる症状である。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

インパクト

医学文献を調査すると、医師は一貫して、夜尿症の子供にその責任はないということを強調していることがわかります。多くの医学研究は、夜尿症の身体的影響よりも心理的影響の方が重要であると述べています。「夜尿症が問題であるかどうかは、子供自身と家族の反応によって決まることが多いのです。」[ 14 ]

自尊心

夜尿症が自尊心の低下を引き起こすかどうかは依然として議論の余地があるが、いくつかの研究では、夜尿症を管理することで自尊心が向上することが明らかになっている。[ 15 ]

ある調査で調査対象となった子供たちは、夜尿症を「親の口論」「離婚」「両親の喧嘩」に次いで、人生で最もストレスの多い出来事として3番目に挙げました。同じ調査に参加した青少年は、夜尿症を両親の喧嘩と並んで2番目に挙げました。[ 15 ]

夜尿症の子どもは、兄弟からからかわれたり、親から罰せられたり、おむつをつけたままにしなければならない恥ずかしさを感じたり、友達に知られてしまうのではないかと不安になったりと、さまざまな問題に直面します。

心理学者によると、心理的ダメージの程度は、夜尿症が自尊心を傷つけるか、社会性の発達に悪影響を与えるかによって決まる。主な要因は以下の通りである[ 16 ]。

  • おねしょによって、お泊まり会やキャンプなどの社会活動がどの程度制限されるか
  • 仲間からの社会的排斥の程度
  • （知覚された）保護者による怒り、罰、拒否、拒絶、そしてそれに続く罪悪感
  • 治療の失敗回数
  • 子供がどれくらいおねしょをしているか

行動への影響

研究によると、行動上の問題を抱える子供は夜尿症になりやすいことが示されています。発達上の問題を抱える子供の場合、行動上の問題や夜尿症は、発達上の問題の一部、あるいは発達上の問題によって引き起こされることが多いです[ 17 ]。他の発達上の問題を抱えていない夜尿症の子供の場合、これらの行動上の問題は、自尊心の問題や夜尿症によるストレスに起因する可能性があります[ 16 ] 。

後述するように、現在の研究では、子供が行動の手段として意図的に夜尿症を起こすことは非常に稀であることがわかっています。

おねしょの罰

医学文献や研究によると、夜尿症を理由に子供を罰したり、辱めたりすると、状況が悪化することが多いことが示されています。これは悪循環と表現するのが最も適切です。夜尿症を理由に罰せられた子供は、恥を感じ、自信を失います。この悪循環により、夜尿症が増え、さらなる罰や辱めを受けることになります。[ 18 ]

アメリカでは、夜尿症の子供の約25％が夜尿症で罰せられています。[ 19 ]香港では、夜尿症の子供の57％が夜尿症で罰せられています。[ 20 ]小学校レベルの教育しか受けていない親は、高校や大学の教育を受けた親に比べて、夜尿症の子供を罰する割合が2倍です。[ 19 ]

韓国と日本の一部には、夜尿症の子供に箕を頭にかぶせ、近所の人に塩をねだらせるという民俗伝統があります。これは、近所の人が子供がなぜドアをノックしているのかに気づき、公の場で子供を恥ずかしい思いをさせて従わせたいという思いが一因となっています。[ 21 ]

家族

親や家族は、子供の夜尿症にしばしばストレスを感じます。汚れたシーツや衣類は、洗濯物の増加につながります。また、子供が夜尿症で目を覚ましたり泣いたりすると、親が寝不足になることもあります。ヨーロッパのある研究では、毎晩夜尿症の子供を持つ家庭は、洗濯物の追加、シーツやおむつ交換、マットレスの交換などで、年間約1,000ドルを支払っていると推定されています。[ 15 ]

このようなストレスの影響にもかかわらず、医師は親が忍耐強く支援的に反応すべきだと強調しています。[ 22 ]

社会病質

夜尿症は、保護者が夜尿症の子供を辱めたり罰したりしてトラウマを与えない限り、ソシオパスである可能性が高いことを示すものではありません。夜尿症は、 1963年にジョン・マクドナルドによって記述された3つの行動特性であるマクドナルド・トライアドの一部でした。 [ 23 ]他の2つの特性は、放火と動物虐待でした。マクドナルドは、3つの特性すべてを示す人物が、後にソシオパス的な犯罪行為を示すこととの間に関連性があると示唆しました。 [ 24 ]

ある推計によると、複数殺人犯の最大60％が思春期以降に尿失禁を経験している。[ 25 ]

夜尿症は「無意識かつ不随意な[...]行為」です。[ 26 ]

夜尿症は過去の感情やアイデンティティと関連していることがあります。特に家庭環境において大きなストレスを抱える子どもは、周囲のストレスを軽減するために夜尿症を繰り返すことがよくあります。また、トラウマが原因となって夜尿症が再発することもあります（二次性夜尿症）。

犯罪行為の可能性を高めるのは夜尿症ではなく、それに伴うトラウマである。[ 27 ]親の虐待は「殺人傾向」につながる可能性がある。[ 28 ]

原因

NEの病因は完全には解明されていませんが、一般的な原因としては、尿量過多、睡眠覚醒障害、膀胱収縮の3つが挙げられます。原因の鑑別は、主に患者の病歴と、親または介護者が管理オプションを決定するために記入する体液記録に基づいて行われます。[ 29 ] [ 30 ]

夜尿症には遺伝的要素が強く関与しています。両親が夜尿症でない子供の夜尿症発症率はわずか15%です。一方、両親が夜尿症の場合、発症率はそれぞれ44%と77%に跳ね上がります。[ 31 ]

夜尿症において最も一般的なのは、最初の2つの要因（病因と遺伝的要素）ですが、現在の医療技術では、どちらの原因も容易に検査することはできません。夜尿症が単なる発達遅延であると証明する検査はなく、遺伝子検査もほとんど、あるいは全く効果がありません。そのため、他の疾患を除外する必要があります。以下の原因はそれほど一般的ではありませんが、証明が容易で、より明確な治療法があります。

夜尿症の子供の中には、ADH（抗利尿ホルモン）の産生量が増加しない子供もいれば、ADHの産生量が増加するものの、その反応が不十分な子供もいます。[ 29 ] [ 32 ]

  • 夜尿症の報告がある人は、注意欠陥多動性障害と診断される可能性が2.7倍高い。[ 33 ]
  • カフェインは尿の生成を増加させます。[ 34 ]
  • 慢性便秘は夜尿症を引き起こす可能性があります。[ 35 ]腸が満杯になると膀胱に圧力がかかります。[ 36 ]このような子供は排便は正常に行うことが多いのですが、腸内にかなりの量の物質が残留し、それが夜尿症を引き起こします。[ 37 ]
  • 感染症や疾患は、二次性夜尿症や日中の尿もれとより強く関連しています。夜尿症全体の5%未満が感染症や疾患によって引き起こされ、最も一般的なのは尿路感染症です。[ 33 ]
  • 重度の神経発達障害を持つ患者は、夜尿症の発生率が高くなります。7歳児を対象としたある研究では、「障害児および知的障害児」の夜尿症率は「障害のない児童」のほぼ3倍（それぞれ26.6%対9.5%）であることが示されました。[ 38 ]
  • 心理的問題（家族の死、性的虐待、ひどいいじめなど）は二次性夜尿症（夜尿症の再発）の原因として確立されていますが、 PNE型夜尿症の原因となることは非常にまれです。[ 31 ] [ 39 ]夜尿症はPANDASと呼ばれる小児神経心理学的障害の症状である可能性もあります。[ 40 ]
  • 上気道閉塞に起因する睡眠時無呼吸症候群[ 41 ]は、夜尿症と関連している。いびきや扁桃腺またはアデノイドの肥大は、睡眠時無呼吸症候群の潜在的な問題の兆候である。[ 31 ]
  • 夢遊病は夜尿症を引き起こす可能性があります。夢遊病患者は、夢遊病中は自分が別の部屋にいると思い込んでいることがあります。夢遊病患者は、夢遊病中に排尿する際、通常はトイレにいると思い込み、トイレがあるはずの場所で排尿します。クローゼットを開けて排尿したり、ソファで排尿したり、部屋の真ん中で排尿したりするケースがあります。
  • ストレスは夜尿症の再発の原因の一つです[ 42 ]。研究者たちは、新しい町への引っ越し、親の対立や離婚、赤ちゃんの誕生、愛する人やペットの死などが不安を引き起こし、夜尿症の再発につながる可能性があることを発見しました[ 14 ] 。
  • 1型糖尿病は、夜尿症として初めて発症することがあります。典型的には多尿、多飲、過食を伴いますが、新規発症者では体重減少、無気力、おむつカンジダ症がみられることもあります。
  • アルコール中毒は、成人における夜尿症の主な原因です。アルコールは抗利尿ホルモンの産生を抑制し、膀胱の排尿筋を刺激します。これらの要因に加え、特に大量飲酒やカフェイン入り飲料との併用による大量の水分摂取が、夜尿症を引き起こす可能性があります。[ 43 ]

未確認

  • 一部の患者では食物アレルギーが原因の一部となっている可能性があります。この関連性は十分に確立されておらず、さらなる研究が必要です。[ 44 ] [ 45 ]
  • 不適切なトイレトレーニングも、夜尿の原因として議論の的となっている。この説は前世紀にはより広く支持され、現在でも一部の研究者によって引用されている。夜尿は不適切なトイレトレーニングによって引き起こされるという説もある。[ 46 ]子供が幼すぎる時期にトレーニングを開始したり、トイレトレーニングを強要しすぎたりすることが原因である。最近の研究では、より複雑な結果が示されており、トイレトレーニングとの関連性は証明も反証もされていない。[ 47 ]米国小児科学会によると、トイレトレーニング中の児童虐待は、他のどの発達段階よりも多く発生している。
  • タンポポは強力な利尿作用があるとされ、伝承や民間伝承によると、タンポポを触った子供が夜尿症になることもある。[ 48 ]英語では「peebeds」や「pissabeds」といった俗称がある。[ 49 ]フランス語では「 pissenlit 」（ベッドで小便をする）と呼ばれ、イタリア語では「piscialletto」（ピシャルレット）、スペイン語では「meacamas」（メアカマス）と呼ばれる。[ 50 ]

機構

おねしょを防ぐ身体機能は2つあります。1つ目は、夜間の尿の生成量を減らすホルモンです。2つ目は、膀胱がいっぱいになった時に起きる能力です。子供は通常、これらの能力のどちらか、または両方を発達させることで、夜間のおねしょを防ぎます。これらの能力がどのように、いつ発達するかには、遺伝的要因が関与しているようです。[ 51 ]

1つ目の能力は、体内の尿生成を抑制するホルモンサイクルです。毎日日没頃、体は抗利尿ホルモン（アルギニンバソプレシンまたはAVPとも呼ばれる）を少量放出します。このホルモン放出により、夜間を通して腎臓からの尿量が減少するため、膀胱は朝まで満杯になりません。このホルモンサイクルは出生時には存在しません。多くの子供は2歳から6歳の間に、他の子供は6歳から思春期の終わりの間に、そして全く発達しない子供もいます。[ 52 ]

尿漏れを防ぐ2つ目の能力は、膀胱が満杯の時に目を覚ますことです。この能力はバソプレシンホルモンと同じ年齢で発達しますが、そのホルモンサイクルとは別のものです。

典型的な発達過程は、1歳と2歳児の膀胱が大きくなり、膀胱の充満感を感じ始めることから始まります。2歳と3歳児は、日中はおしっこが出ない状態になります。4歳と5歳児は、大人と同様の排尿コントロールのパターンを発達させ、夜間もおしっこが出ない状態になります。[ 6 ]

診断

夜尿の頻度、その間の夜尿がなかった期間、関連する日中の症状、便秘、および遺糞症に関する徹底的な病歴を聴取する必要があります。

排尿日誌

  • 保護者は、子どもがいつ、どれだけの量の排尿と飲水を行ったか、また関連する症状を観察し、記録し、測定することが求められます。排尿日誌は、排尿頻度表の形で作成し、少なくとも24時間分の排尿量と排尿時刻を記録します。夜間頻尿と頻尿のみを訴える患者には、この排尿頻度表で十分です。他の症状も併発している場合は、詳細な排尿日誌を作成する必要があります。排尿日誌には、排尿時刻と排尿量、失禁エピソード、パッドの使用、水分摂取量、尿意切迫度、失禁度などの情報が記録されます。[ 53 ]

身体検査

  • 治療開始時には、各小児に対し少なくとも1回は身体検査を行うべきである。小児科的検査と神経学的検査を包括的に実施することが推奨される。[ 54 ]腎疾患を除外するためには血圧測定が重要である。外性器と腰仙椎は徹底的に検査すべきである。脊髄内病変を有する患者の約50%には、えくぼ、毛束、皮膚の変色などの脊髄の欠陥が目に見える可能性がある。初診時には、歩行、筋力、筋緊張、感覚、反射、足底反応など、下肢の徹底的な神経学的検査を行うべきである。

分類

夜間の尿失禁は、1) 夜間の尿産生、2) 夜間の膀胱機能、3) 睡眠と覚醒のメカニズムという3つの要因に依存しています。膀胱に収容できる量を超える尿が産生された場合、または膀胱の収縮によって目が覚めない限り、どの子供でも夜尿症を経験します。[ 55 ]

原発性夜尿症

原発性夜尿症は、夜尿症の最も一般的な形態です。夜尿症は、通常、排尿コントロールが可能な年齢（4～7歳）を過ぎても持続し、長期間の尿漏れがないにもかかわらず、平均して週に少なくとも2晩は尿漏れが続く、または誰かにトイレに連れて行ってもらわなければおねしょをせずに眠れない状態が続く場合に、障害となります。

新たな研究によると、抗精神病薬には夜尿症を引き起こす副作用がある可能性があることが明らかになっています。[ 56 ]

食生活は小児の夜尿症に影響を与えることが示されています。不健康な食生活による便秘は、結腸内で便が閉塞し、膀胱に過度の圧力がかかり、膀胱のコントロールができなくなる（溢流性尿失禁）可能性があります。[ 57 ]

しかし、一部の研究者は異なる開始年齢を推奨しています。このガイドラインでは、7歳を過ぎても定期的に夜尿症が続く場合は、臨床的な問題とみなされる可能性があるとされています。[ 14 ]

二次性夜尿症

二次性夜尿症は、夜間尿が出ない状態が長期間（6ヶ月以上）続いた後に、再び夜尿に戻った場合に発症します。二次性夜尿症は、精神的ストレスや膀胱感染症などの病状によって引き起こされることがあります。[ 58 ]

心理学的な定義

心理学者は通常、夜尿症が患者に大きな苦痛を引き起こしている場合、診断を下し、おむつを処方することが認められています。[ 59 ]精神科医は代わりにDSM-IVの定義を使用する場合があります。DSM-IVの定義では、夜尿症は5歳以上の子供で、薬の副作用や病気によるものではなく、ベッドや衣服への排尿が3か月以上連続して週2回以上続く状態と定義されています。

管理

夜尿症には様々な治療オプションがあります。以下のオプションは、夜尿症が膀胱異常や糖尿病などの具体的に特定できる病状によるものでない場合に適用されます。膀胱異常、感染症、糖尿病などの特定の病状がある場合は治療が推奨されます。また、夜尿症が子供の自尊心や家族・友人との関係に悪影響を与える可能性がある場合にも治療が検討されます。夜尿症のごく一部しか特定の病状が原因ではないため、ほとんどの治療は子供の情緒面への配慮から行われます。夜尿症に対する行動療法は全体的に子供の自尊心の向上につながる傾向があります。[ 60 ] [ 61 ]

親は医師よりもずっと早く心配し始めます。1980年に行われたある研究では、親と医師に、子供が夜間おしっこを出さない年齢について尋ねました。親の平均回答は2.75歳であったのに対し、医師の平均回答は5.13歳でした。[ 62 ]

罰は効果がなく、治療の妨げになることがあります。

治療アプローチ

初期治療としては単純な行動療法が推奨される。[ 63 ]その他の治療法としては以下のようなものがある。

  • 夜尿症に対する動機づけ療法は、主に親子の教育です。事実を伝えることで罪悪感を和らげます。就寝2時間前から水分を制限します。就寝前に膀胱を完全に空にするよう促します。日記やチャート[ 64 ]を作成して進捗状況を記録し、毎晩おしっこが出なかったらご褒美を与えるシステムを確立することで、積極的な強化を始めることができます。 [ 65 ]おねしょの自然な結果として、罰ではなく朝の掃除に子供を参加させるべきです。この方法は特に8歳以下の幼児に有効で、患者の15～20%でおしっこが出なくなります。[ 66 ] [ 67 ]
  • 治療の経過観察：[ 68 ]夜尿症は、ほとんどすべての子供で成長とともに治ります。そのため、泌尿器科医や小児科医は、子供が少なくとも6歳か7歳になるまで治療を延期することを推奨することがよくあります。医師は、夜尿症が子供の自尊心や家族・友人との関係に悪影響を与えていると判断した場合には、より早期に治療を開始することがあります。
  • おねしょアラーム：医師は、水分を感知すると大きな音を鳴らすおねしょアラームの使用を勧めることがよくあります。これは、膀胱がいっぱいになった感覚で子供が目を覚ますように促すのに役立ちます。[ 69 ]これらのアラームは、無治療よりも効果的であると考えられており[ 70 ] [ 71 ]、一部の薬物療法よりも有害事象のリスクが低い可能性がありますが、アラームが他の治療法よりも効果的であるかどうかはまだ不明です。[ 72 ]再発率は29%から69%と推定されるため、治療を繰り返す必要がある場合があります。[ 73 ]
  • DDAVP（デスモプレシン）錠は、睡眠中の尿の生成を抑制する抗利尿ホルモンの合成代替薬です。デスモプレシンは通常、デスモプレシン酢酸塩（DDAVP）として使用されます。DDAVPを服用した患者は、プラセボを服用した患者と比較して、おねしょをしない可能性が4.5倍高くなります。[ 73 ]この薬は、その夜だけホルモンを補充しますが、累積効果はありません。米国の薬物規制当局は、経口剤の方が安全であると考えられているため、夜尿症の治療にデスモプレシン点鼻スプレーを使用することを禁止しています。
  • DDAVPは、夜間多尿（夜間尿量が年齢相応の膀胱容量の130%以上）かつ膀胱リザーバー機能が正常（最大排尿量が年齢相応の膀胱容量の70%以上）の小児に最も効果的です。[ 74 ] [ 75 ]デスモプレシン治療の対象となる可能性のある他の小児としては、アラーム療法が無効であった小児、またはアラーム療法に従う可能性が低いと判断された小児が挙げられます。サマーキャンプやお泊まり会などでの夜尿症予防に非常に有用です。[ 66 ]
  • 三環系抗うつ薬：抗ムスカリン作用を持つ三環系抗うつ薬は、夜尿症の治療に効果があることが証明されていますが、過剰摂取による死亡を含む副作用のリスクも高くなります。[ 76 ]これらの薬には、アミトリプチリン、イミプラミン、ノルトリプチリンが含まれます。研究によると、これらの薬を服用している患者は、プラセボを服用している患者に比べて、夜尿症を起こさない確率が4.2倍高いことが分かっています。[ 73 ]薬の服用中止後の再発率は50%近くに達します。

コンディションマネジメント

  • おむつ：おむつを着用することで、夜尿症の子どもの恥ずかしさを軽減し、保護者の片付けを楽にすることができます。これらの製品は、低年齢の子ども向けではトレーニングパンツまたはおむつとして知られ、年齢の高い子どもや大人向けには吸収性下着または失禁ブリーフとして販売されています。おむつの中には、特に夜尿症の人向けに販売されているものもあります。大きな利点は、夜尿症の子どもと保護者の両方のストレスが軽減されることです。おむつを着用することは、特に、お泊まり会やキャンプに参加したい夜尿症の子どもにとって有益であり、社会的孤立や仲間の前での恥ずかしさによって引き起こされる感情的な問題を軽減します。重度の障害を持つ成人を対象とした研究によると、おむつを長期間使用すると、濡れないようにする学習が妨げられる可能性があります。[ 77 ]
大きな子供や小さな大人の夜尿症に適したプラスチックパンツ
  • 防水マットレスパッドは、夜尿症の清掃を容易にするために使用される場合がありますが、マットレスを保護するだけで、シーツ、寝具、または寝ているパートナーが汚れる可能性があります。

証明されていない

  • 鍼治療：鍼治療はほとんどの青少年にとって安全ですが、[ 78 ]夜尿症に対する有効性を評価する研究の質は低いです。[ 79 ]
  • ドライベッドトレーニング：ドライベッドトレーニングは、夜中に子供を頻繁に起こすことです。[ 80 ] [ 81 ]研究によると、このトレーニングはそれだけでは効果がなく[ 82 ]、おねしょアラームと併用しても成功率は上がりません。[ 73 ]
  • 星図：星図は、子供と親が夜尿漏れを記録したり、ご褒美プログラムの一環として活用したりするのに役立ちます。これは単独で行うことも、他の治療法と併用することもできます。夜尿症の軽減や自尊心の向上に効果があることを示す研究はありません。[ 73 ]しかし、一部の心理学者は、成功を祝い、子供の自尊心を高める方法として星図を推奨しています。[ 80 ]

疫学

夜尿症は、ほとんどの子供が成長するにつれて治るため、医師はしばしば自然に治る問題とみなします。5歳から9歳の子供では、年間14%の自然治癒率があります。10歳から17歳の青年では、年間16%の自然治癒率があります。[ 83 ]

上記の数字からわかるように、夜尿症の子供の一部は成長しても症状が治まりません。成人の夜尿症率は自然治癒するため、ほとんど変化しません。17歳になっても夜尿症が続く人は、生涯にわたって夜尿症に悩まされる可能性が高いです。[ 83 ]

成人の夜尿症に関する研究では、発生率は様々です。この分野で最も引用されている研究はオランダで行われたもので、20歳から79歳までの夜尿症の発生率は0.5%でした。しかし、香港の研究では、はるかに高い発生率が示されました。香港の研究者らは、16歳から40歳までの夜尿症の発生率は2.3%であることを発見しました。[ 83 ]

歴史

紀元前1世紀、ルクレティウスは『事物の性質について』第4巻の1026-29行目で、夜尿症について高尚な記述をしている。[ 84 ]

「無邪気な子供達[ 85 ]は、眠りに落ちた時、便所や浅い壺のそばで衣服を上げていると思い込み、全身から尿を放出し、豪華なバビロニアの寝具をびしょ濡れにしてしまう。」

夜尿症に関する初期の心理学的観点は、1025年にアヴィセンナによって『医学典範』の中で示されました。[ 86 ]

ベッドでの排尿は、深い眠りによって引き起こされることが多いです。尿が流れ始めると、その内なる性質と隠された意志（呼吸する意志に似ています）が、子供が目覚める前に尿を排出します。子供がより強く丈夫になると、眠りは浅くなり、排尿も止まります。

1960年代までの心理学理論では、夜尿症の子どもが、リネンや寝具を汚すことで意図的に親に反抗している可能性に重点が置かれていました。しかし、近年の研究や医学文献によると、これは非常に稀なケースです。[ 87 ] [ 88 ]

参照

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