穏やかな塞栓術
肝臓に関わる医療処置
医療介入
穏やかな塞栓術
その他の名前肝動脈塞栓術
専門インターベンショナルラジオロジー
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経動脈的無血管塞栓術（TAE、HAEとも呼ばれる）は、カテーテルを用いた肝臓腫瘍治療である。この処置では、腫瘍の血液供給を完全に遮断するために、塞栓剤（例：ポリビニルアルコール、ゲルフォーム、アクリル共重合体ゼラチン粒子、エンボスフェア）を腫瘍の栄養動脈を通して送達することができる。化学療法剤は投与されないため、抗腫瘍効果は腫瘍の虚血と腫瘍組織の梗塞のみに基づく。 [1]肝細胞癌（HCC）やその他の血管過形成性腫瘍に無血管塞栓術を使用する根拠は、正常な肝臓が肝動脈（25%）と門脈（75%）から二重の血液供給を受けているという事実に基づく。腫瘍が大きくなるにつれて、血液供給を肝動脈にますます依存するようになる。腫瘍結節が直径2cm以上になると、血液供給の大部分は肝動脈から供給される。そのため、無作為塞栓術および経動脈化学塞栓術（TACE）は、様々な塞栓剤を用いて腫瘍動脈への血液供給を選択的に血管造影的に遮断する治療法であり、局所化学療法の先行の有無は問わない。塞栓粒子による閉塞は、正常肝実質に影響を与えることなく、腫瘍の低酸素状態と壊死を引き起こす。[2] [3]

歴史

TACE がゴールドスタンダードとみなされ、TAE は原発性肝癌に対する主要な肝動脈内療法としてはほぼ放棄されているが、TAE の十分な抗腫瘍効果を示唆する研究もいくつかある。[4]肝細胞癌に対して bland 塞栓術を受けた 322 人の患者を対象とした一連の研究では、中央値 20 か月の追跡調査で、1 年、2 年、3 年の全生存率はそれぞれ 66%、46%、33% だった。肝外病変または門脈浸潤のある患者を除外すると、1 年、2 年、3 年の全生存率はそれぞれ 84%、66%、51% に上昇し、生存期間の中央値は 40 か月だった。[5] TACE または TAE 後の生存率を比較したランダム化比較試験のメタアナリシスが実施されたが、bland または化学塞栓術の間に有意差は示されなかった。[6]その後行われた前向きランダム化試験では、DEB-TACEを受けた患者とTAEを受けた患者の反応を比較し、この研究ではDEB-TACEがTAEよりも優れた局所腫瘍反応を示した。[7]切除不能な奥田病期IまたはIIのHCC患者101名を対象に、単盲検対照試験でTAEとDEB-TACEの結果を比較した。固形腫瘍の奏効率をRECIST基準を用いた主要評価項目とし、無増悪期間（TTP）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）を副次評価項目とした。この研究では、群間に有意差は認められず、両群とも同等の腫瘍反応、PFS、TTPを示した。[8]

米国肝臓病学会（AAS）のガイドラインによると、TAEとTACEの間に違いはありません。しかし、 欧州肝臓学会（EAS）のガイドラインでは、 TAEの使用は推奨されていません。[9]

医療用途

この治療法の最も一般的な適応症は、病変の解剖学的分布、血管浸潤、基礎にある肝機能、またはこれらの要因の組み合わせに基づいて、切除不能な原発性肝細胞癌の治療である。 [10]

HCC 患者の大多数は、基礎に肝疾患があり、その結果として肝硬変を発症しています。正常な肝機能と、おそらく正常な肝実質を持つ患者は、術後肝不全を発症することなく肝臓の 75% ～ 80% を切除することができます。基礎に肝疾患を持つ患者は、肝機能を維持するためにより多くの残肝容積を必要とするため、正常な肝実質を持つ患者で通常切除可能な腫瘍が、肝硬変があると切除できない可能性があります。Child -Pugh の名目肝病期分類システムは、 TACE および TAE で治療された切除不能 HCC 患者の生存を予測する上で最も正確です。[11] Child-Pugh クラス C の肝硬変の患者は、HCC よりも基礎に肝疾患を持っているために死亡する可能性が高く、動脈塞栓術に対する忍容性が低いため、塞栓療法は Child A または B の肝硬変の患者にのみ適応となります。[要引用]

塞栓術の適応となる患者を評価する際には、基礎にある肝疾患の重症度と治療対象となる腫瘍の範囲の両方を考慮する必要がある。1999年、Llovetらは、患者を分類し、その病期と特定の治療法を結び付ける手段として、バルセロナ・クリニック肝癌（BCLC）病期分類を提唱した。[12] Child Class B肝硬変患者における孤立性で境界明瞭な肝細胞癌に対する選択的塞栓術は忍容性が高い可能性があるが、肝臓の75%以上を侵す多巣性肝癌と門脈腫瘍血栓を有するChild Class A患者における片側肝への塞栓術は、肝不全および死亡につながる可能性がある。

神経内分泌腫瘍、消化管間質腫瘍およびその他の肉腫、眼黒色腫、および一部の「多血性」転移（乳がんまたは腎細胞がんなど）による肝転移疾患の患者も、肝臓が唯一の疾患部位であると仮定した場合、または処置が症状の緩和のために行われる場合、無刺激塞栓術の候補となる可能性がある。[13] [14] [15] [16]これらの場合の肝塞栓術の目的は症状の治療または生存期間の延長のいずれかであるため、二次性肝疾患による無症状で他の場所に疾患がある患者は候補として考慮することは推奨されない。[要出典]末端血管の閉塞によって引き起こされる虚血に基づく動脈内療法は、低血管性腫瘍の患者には効果が期待できず、ほとんどの消化管悪性腫瘍からの典型的な転移性腺癌の治療における効果が実証されていません。

手順

術前検査の一環として、すべての患者は予定されている塞栓術の1ヶ月以内に三相CTスキャンを受けます。三相CTは、病変の範囲の記録、動脈解剖の描出、門脈系の評価、そして腫瘍への肝臓以外の血流供給の確認に不可欠です。この検査は治療計画の基礎となります。腫瘍の範囲と分布が明らかになり、腫瘍への動脈血供給が明確に示され、横隔膜動脈や内胸動脈などの肝外血管からの血流供給も確認されます。[要出典]

腹腔動脈および腸間膜動脈造影は、動脈解剖を記録し、腫瘍の多血性像を描出し、従来の三相CTでは判定できない血流方向を評価するために行われます。同時に、過去の三相CTで腫瘍への血流が判明している血管に注入する選択的血管造影を行う必要があります。[要出典]

多巣性二葉性肝疾患がある場合、初回の診察で肝臓の片側、通常は腫瘍量が最も大きい側を治療対象として選択します。カテーテルを右肝動脈または左肝動脈に選択的に留置し、動脈造影検査を行います。続いて、造影剤に懸濁したエンボスフィアを用いて標的血管を塞栓し、うっ血が明らかになるまで留置します。うっ血とは、順行性血流がなく、少量の造影剤を注入しただけでも逆流が認められる状態と定義されます。うっ血が認められた場合、手術は終了し、最終的な動脈造影検査を実施して標的血管の閉塞と非標的血管への血流の維持を確認します。

孤立性腫瘍の場合、腫瘍を可能な限り選択的に塞栓術を行います。最初の動脈造影検査で、腫瘍に栄養を送っている血管を特定します。次に、通常は同軸2Fまたは3Fカテーテルを用いて各血管を選択し、最小サイズの粒子を最大10mL使用して塞栓術を行います。最小粒子10mLの使用後も順行性血流が持続する場合は、次のサイズの粒子を用いて治療を継続し、うっ血が起こり持続するまでこれを繰り返します。腫瘍に栄養を送っている血管がさらに特定された場合は、最小粒子から順にカテーテルを挿入し、うっ血が明らかになるまで治療を継続します。

標的血管の塞栓術が完了したら、最終的な血管造影検査を行い、結果を記録します。必要に応じて、腫瘍に栄養を供給する可能性のある非肝血管（横隔膜動脈、内胸動脈、肋間動脈など）の血管造影検査を行います。患者の状態が良好で、造影剤の使用量が過剰ではなく、追加の血管の塞栓術が安全であると判断された場合は、手技を続行します。腫瘍全体または片側肝動脈の治療が完了したら、手技を終了し、直ちにCTスキャンを実施します。このスキャンでは、適切な血管が標的とされていると仮定し、治療した腫瘍における造影剤の集積と全周にわたる被覆が確認できます。次回の塞栓術の治療計画の概要が示されます。

プラットフォーム

1990年代後半まで、50μmのポリビニルアルコール（PVA）粒子（Cook Medical、インディアナ州ブルーミントン）が入手可能な最小の粒子でした。その後、親水性トリアクリルゼラチンマイクロスフィアであるEmbospheres（Biosphere Medical、マサチューセッツ州ロックランド）が100～300μmのサイズで入手可能になりました。より大きな球形にもかかわらず、マイクロスフィアは球状で親水性であるため、PVAのように「凝集」せず、末端血管のより遠位部まで浸透することができました。最終的に40～120μmのEmbospheresが入手可能になり、徐々に専ら使用されるようになりました。[要出典]

合併症

経動脈化学塞栓療法（TACE）と同様に、塞栓後症候群（PES）はbland塞栓術の最も一般的な副作用の一つです。PESは、疼痛、発熱、吐き気、嘔吐などから構成されます。PESは塞栓療法の合併症ではなく、副作用と捉えるべきです。腫瘍崩壊症候群の一種と考えられます。腫瘍細胞が突然虚血性に死滅した後、腫瘍細胞は溶解し、細胞内物質を血流中に放出します。PESは鎮痛薬、解熱薬、制吐薬で治療され、通常は24～72時間で治まります。

肝膿瘍は肝塞栓術のまれな合併症であるため、塞栓術後にみられる低密度の膿瘍と散在する気泡を肝膿瘍と混同してはならない。胆腸バイパス術を受けた患者、または何らかの理由でオッディ括約筋が損傷している患者に最も多くみられる。2,000件以上の塞栓術を受けた約1,000人の患者を対象とした研究では、胆道系が汚染された患者における肝膿瘍のリスクは、ベースラインリスクの300倍高いことが判明した。[17]

非標的塞栓症は肝塞栓療法における最も恐ろしい合併症の一つですが、動脈解剖に細心の注意を払えば、まれにしか発生しません。胆嚢は、一般的に最も多く侵される非標的臓器です。意図しない胆嚢塞栓症は、発熱、疼痛、吐き気、嘔吐を伴う持続性PES（持続性脳塞栓症）を引き起こします。

塞栓術後、患者は数時間、麻酔後回復室で観察されます。経口摂取による十分な栄養摂取、経口麻薬による疼痛管理、および24時間体温が38.5度未満であれば、患者は退院します。

術後評価

治療完了後2～4週間にフォローアップの三相CT検査を実施し、未治療の病変が残存しているか確認します。治療後の腫瘍に造影効果が認められない場合、最初の1年間は3ヶ月ごと、その後は6ヶ月ごとに三相CT検査によるモニタリングを行います。未治療病変、再発病変、または肝臓内の他の部位に新たな病変が認められた場合は、追加の塞栓術が予定されます。[要出典]

参照

参考文献

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