ボバース概念
Approach to neurological rehabilitation
Medical intervention
ボバース概念
専門神経学
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ボバース概念は、患者の評価と治療（脳卒中後の成人[1]や脳性麻痺の小児[2]など）に適用される神経学的リハビリテーションへのアプローチです。ボバース概念を適用する目的は、様々な環境における効率的な運動制御のための運動学習を促進し、それによって参加と機能を向上させることです。これは、患者が意図したタスクを開始し完了できるように導くための特定の患者対応スキルを通じて行われます。 [3]この神経学的リハビリテーションへのアプローチは学際的であり、主に理学療法士、作業療法士、言語聴覚療法士が関与します。米国では、ボバース概念は「神経発達療法」（NDT）としても知られています。[1]

この概念とその国際的な指導者／インストラクターは、神経科学と、運動制御、運動学習、神経可塑性、および人間の運動科学の理解における進歩を受け入れてきました。彼らは、このアプローチが今後も発展し続けると信じています

ボバース概念は、その発明者であるベルタ・ボバース（理学療法士）とカレル・ボバース（精神科医／神経生理学者）にちなんで名付けられました。彼らの研究は主に脳性麻痺と脳卒中の患者に焦点を当てていました。これらの患者群の主な問題は、標準的な姿勢反射機構と規則的な動きの喪失でした。[4]ボバース概念は、当初は再教育を通じて規則的な動きを取り戻すことに焦点を当てていました。それ以来、神経可塑性、運動学習、運動制御に関する新しい情報を取り入れるように進化してきました。[1] [5] 今日、ボバース概念を実践しているセラピストは、最終的に「正常な」運動パターンを目指すのではなく、矯正器具と適切な補償の使用を通じて最適な運動パターンを開発するという目標も掲げています。 [1] [5]

英国ワトフォードにあるボバースセンターは、専門的な治療、治療、トレーニング施設であり、ボバース概念の本拠地です。

脳卒中リハビリテーション

ボバース・コンセプトでは、姿勢制御は患者がスキルを習得し始める基礎となります。この治療を受ける患者は通常、姿勢や動作を制御する方法を学び、その後、より難しい動作へと進んでいきます。セラピストは姿勢と動作を分析し、それらを実行するように指示されたときに存在する可能性のある異常を探します。一般的な異常な動作パターンの例には、必須シナジーパターンが含まれます。これらのパターンは、特定の四肢を単独で動作させようとするが、動作を達成するために、通常は関与しない他の筋肉（通常の動作と比較して）の使用を誘発するプロセスとして説明できます。必須シナジーパターンは、上肢と下肢の両方における屈曲シナジーと伸展シナジーの要素にさらに細分化できます。このアプローチには、患者とセラピストの両方の積極的な参加が必要です。 [6]患者に応じて、リハビリテーションの目標は、姿勢制御、動作シーケンスの調整、動作の開始、最適な体のアライメント、異常な緊張、または筋力低下のいずれかまたはすべてを改善することを目指す場合があります[1] [5]したがって治療では、姿勢制御障害などの陰性徴候と痙縮などの陽性徴候の両方に対処することになる。[7]

ボバース療法で用いられる戦略と技法には、治療的ハンドリング、促進、そして重要な制御点の活性化が含まれます。治療的ハンドリングは、促進と抑制の両方のアプローチを組み合わせて、運動の質に影響を与えるために適用される方法です。[6]促進はボバース療法において中心的な役割を果たし、感覚的な手がかり（触覚接触や言語的誘導など）を用いて弱い運動パターンを強化し、過剰な運動パターンを抑制することで運動学習を促進します。運動課題における促進の正確な適用には、タイミング、様式、強度、そして離脱を考慮する必要があり、これらはすべて運動学習の結果に影響を与えます。[5]抑制は、正常な機能を妨げる異常な運動や姿勢の要素を軽減することを伴います。重要な制御点は、多くの場合、運動や姿勢を促進または抑制するのに有利な身体部位を示します。[6]

理学療法士または作業療法士が脳卒中患者に割り当てる活動は、機能的関連性に基づいて選択され、難易度や実施環境の点で多様です。代償訓練戦略としても知られる、患者の活動の少ないセグメントの使用は避けられます。家庭や地域社会における機能的活動の継続は、主に患者、家族、介護者への教育によるものです。 [4]

歴史

ボバース概念の理論的根拠と実践は、2009年にワイリー・ブラックマン社から出版された現代的な書籍『ボバース概念：神経リハビリテーションにおける理論と臨床実践』に明確に記載されています。この本は、英国ボバース講師協会（BBTA）が執筆し、レイン、メドウズ、リンチ＝エレリントンが編集したものです。ACPIN（神経学公認理学療法士協会）の会長はこの本をレビューし、次のように結論付けました。「ボバース・アプローチが実際に何であるかが、この本から明確に理解できるかどうかはわかりません。」「散文が専門用語に変わってしまうことがよくあります。」「この本は批評を鎮めることはほとんどないでしょう。実際、彼らに火に油を注ぐことになるでしょう。」[8]

研究

Paci（2003）は、脳卒中後の片麻痺の成人に対するボバース概念の有効性を判断するための研究を広範囲に批判的に評価しました。選択された試験では、ボバース概念が最適な治療法として有効であることを証明する証拠は示されませんでした。 [9] Paci（2003）は、治療のための標準化されたガイドラインを特定して記述すること、そして運動能力の質など、ボバースアプローチの目標に関するアウトカム指標を開発するためにさらなる調査が必要であることを推奨しました。[9]

ボバース療法は、臨床的推論と臨床仮説の構築を通じて、個々の患者とその運動制御の問題に対応するため、標準化されていません。具体的な治療技術に関する決定は患者と共同で行われ、セラピストは目標設定、緊密なコミュニケーションと相互作用の構築を通じてそれを導きます。課題、個人、環境に適した筋緊張の改善に取り組むことで、より良いアライメントと運動の活性化が可能になり、例えば、様々な姿勢での機能的状況における腕の活動の獲得が可能になります。[10]

レノンらによる研究[11]では、理想的な条件下（最適なリハビリテーションの可能性を持つ患者、高度な訓練を受けたセラピスト、無制限の治療入力、運動分析室）であっても、ボバースアプローチは脳卒中患者の歩行の質に影響を与えないと結論付けられました。

機関

神経発達治療協会（NDTA）は、ボバースの研究を引き継ぐために設立されました。[12]脳卒中または脳外傷のある成人の管理、および脳性麻痺やその他の神経運動障害のある小児の管理と治療のためのNDTの認定資格を提供しています。[13]この認定資格を持つ人は、「神経発達士」と呼ばれることもあります。[14] [15]

批判

ボバースが「進化」してもボバースと呼ばれるという考えは、米国脳性麻痺発達医学アカデミーの会長と英国神経学公認理学療法士協会（ACPIN）の会長によって異議を唱えられています。[16] [17]これらの著名な理学療法士は、創設者の重要なオリジナルの教えのいくつかが現在では放棄され、他の人々（ボバース以外のセラピストや科学者）のアイデアや概念が不当にボバースの名を与えられたと考えています

ボバース療法の概念は、脳卒中リハビリテーションのセラピストの間で広く用いられています。しかし、脳卒中リハビリテーションにおけるボバース療法のランダム化比較試験（RCT）の大規模なレビューでは、ボバース療法に有利な有意差はわずか3例で、代替療法に有利な有意差は11例ありました。[18]著者らは、セラピストは「特定の治療法に対するセラピストの好みではなく、エビデンスに基づくガイドライン、運動学習の一般的なルール、機能回復の生物学的メカニズム」に基づいて治療法を決定すべきであると結論付けました。このレビューでは、この治療法は現在、一部のヨーロッパ諸国では​​「時代遅れ」と見なされており、そのためもはや教えられていないことを指摘しています

2018年に行われた脳卒中後の上肢介入に関する主要なレビューでは、拘束療法と課題特異的療法、そしてバイオフィードバックと電気刺激の補助的使用が有意に有効であることが示されました。しかしながら、ボバース療法の使用は支持されていないと結論付けられました。[19]さらに、2020年に行われた脳卒中後の下肢リハビリテーションに関するレビュー[20]では、ボバース療法は課題特異的訓練よりも劣っており、ボバース療法を他の介入よりも優先することは、現在のエビデンスによって裏付けられていないと結論付けられました。

英国では、タイソン教授による脳卒中リハビリテーションに関するNHSのレビューで、「課題特異的な機能訓練と筋力訓練は効果的であるのに対し、ボバースは効果的ではないという証拠の強さは、英国の脳卒中理学療法においてパラダイムシフトが必要であることを示している……ボバースの概念や関連技術の継続的な使用を正当化することはますます困難になっている」と結論付けられました。[21]最近では、タイソン教授とメプステッド博士が、ボバース/NDTの方法、理論、有効性に関する包括的かつ批判的なレビューを執筆しました。[22] [23]上記の著者とボバース指導者との間の興味深い書簡のやり取りも参照してください。[24]

脳卒中リハビリテーションに関する国家レベルのエビデンスに基づくガイドラインは、イギリス、オランダ、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドで発行されていますが、いずれの国でもボバース法は推奨されていません。一方、2016年に米国脳卒中協会は、NDT/ボバース療法の有効性（他の治療法と比較して）は確立されていないものの、運動機能の改善のための治療選択肢として「考慮される可能性がある」と結論付けました。しかし、これは許容可能な治療法の最低の分類でした。最も推奨度の高い2つのグループ（「実施すべき」と「実施が合理的」）には、はるかに優れたエビデンスがあるさまざまな治療法が含まれていました。NDT/ボバース療法は、腕/手のリハビリテーションの選択肢としては挙げられていませんでした。[25]

また、2016年に改訂されたRCP脳卒中ガイドラインでは、ボバース/NDTについては言及されていませんでしたが、多くの代替療法が推奨されていました。重要な点として、言及されていない治療法は推奨されておらず、資金援助の必要がないと明記されています。また、このような治療法を使用するセラピストは、推奨される代替療法を裏付けるエビデンスに照らして、選択肢を客観的に検討する必要があるとも述べています。さらに、このような介入を受ける患者には、それが主流の治療法から外れていることを知らせる必要があります。[26]

アメリカ理学療法士協会（APA）の神経理学療法アカデミー（Academy of Neurologic Physical Therapy）が2021年に発表した非常に重要な「ポジションペーパー」[27]は、エビデンスが不足しているにもかかわらず、米国では一部の理学療法士が依然としてNDT/ボバース法を好んでいると結論付けています。この問題を克服するために、Academyは、個人レベルと組織レベルの両方で、エビデンスに基づくベストプラクティスを奨励し、従来の（NDT/ボバース）手法を廃止するための一連の戦略を提示しました。

ボバース（NDT）アプローチは、脳性麻痺（CP）の小児にも広く使用されています。しかし、Novakら[28]は、脳性麻痺の治療に対する介入の有効性を検討した結果、「したがって、より効果的な治療によってNDTの目的を達成できない状況は存在しない。したがって、脳性麻痺の小児のために最善を尽くしたいという理由で、臨床ケアの中で従来のNDTを継続的に位置づけることを合理化することは難しい」と結論付けました。その結果、彼らは「常に人気のあるNDTの提供を中止する」ことを推奨しました。

このアプローチの人気と機関による資金提供と、ほとんどのRCTの否定的な結果との間の二分法は、RCTが神経リハビリテーションに適していない可能性があるという理由で許容されてきました。しかし、英国ボバース指導医協会のウェブサイトでは、このアプローチを支持する少数のRCTを引用しています。

参照

参考文献

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