ブリストル心臓スキャンダル
1990年代のイギリスの医療スキャンダル

ブリストル心臓スキャンダルは、1980年代から1990年代にかけてイギリスで発生した。ブリストル王立病院では、心臓手術後に乳児が高率で死亡した。調査の結果、「スタッフ不足、リーダーシップの欠如、…『単に任務を遂行できない』部門、…医師間の『旧態依然とした文化』、安全対策の甘さ、医師の業績に関する秘密主義、経営陣による監視の欠如」が明らかになった。このスキャンダルをきっかけに、心臓外科医が主導して医師と病院の業績に関するデータをより多く公開する取り組みが行われた。これは2000年のテレビドラマ『 イノセンツ』の題材となった。

スティーブン・ボルシン氏が提起した懸念

麻酔科医のスティーブン・ボルシンは1988年にBRIチームに加わり、手術死亡率の高さに気づいた。1991年には早くも同団体の幹部に懸念を表明し、国民保健サービス、保健省、王立医学協会にも連絡を取った。[1] 1995年、ボルシンの助言を却下したジャナルダン・ダスマナが行った複雑な心臓手術中にジョシュア・ラブデイが死亡するまで、ボルシンはほとんど無視されていた。その後、ボルシンはオーストラリアに移住し、BRIの死亡率に関する問題を提起したことが称賛され、教授に昇進した。 2013年には患者の安全への貢献が認められ、王立麻酔科医協会のフレデリック・ヒューイット・メダルを授与され、[1]麻酔科医としての医学への貢献が認められ、 2025年の誕生日叙勲でオーストラリア勲章を受章した。

推定される手術結果

1991年から1995年の5年間で、このユニットでは1歳未満の乳幼児34人が死亡しました。これらの乳幼児はNHSの他のユニットであれば生存できたと考えられています。ブリストル事件に最も深く関与した弁護士、ローレンス・ヴィック氏の推計によると、1986年から1995年の間にブリストルのユニットでは、NHSの他の病院であれば生存できたであろう乳幼児170人が死亡しました。[3]同じ専門家は、同じ10年間にブリストルの外科医による心臓手術を受けた後、25～30人の子供が永久的な脳損傷を負ったと推定しています。[4]

公聴会

1998年、イアン・ケネディQC教授を委員長とするブリストル王立病院調査委員会が発足しました。調査は1984年から1995年までを対象とし[5]、後に「NHSの運営に関する史上最大の公的調査」と評されました[6] 。 2001年の報告書[7]では、ブリストルの小児心臓外科サービスは、主要な外科医と看護師の不足、リーダーシップ、説明責任、そしてチームワークの欠如により、「単に任務を遂行できていない」と結論付けています。医師間の「旧態依然とした文化」、安全に対する緩いアプローチ、医師のパフォーマンスに関する秘密主義、そして経営陣による監視の欠如が明らかになりました[6] 。外科医の一人であるジャナルダン・ダスマナは、調査委員会に対し、「新しい手術を始めると、残念ながら必ず高い死亡率に直面することになる」と述べています[8] 。

臓器の保持

1992年にブリストルで心臓手術中に死亡した生後11ヶ月の赤ちゃんの母親であるヘレン・リカードは、1996年か1997年に病院が赤ちゃんの心臓を保管していたことを発見し、キャンペーンを開始し、影響を受けた親のための支援グループを設立しました。[9] 1999年9月にブリストルの調査に対してグレート・オーモンド・ストリート病院の心臓専門医であるロバート・アンダーソンが提出した証拠により、複数の病院が手術中に死亡した赤ちゃんの臓器を研究と教育目的で保管しており、多くの場合は親の同意を得ていなかったことが明らかになりました。BBCはこれを「臓器狩り」と呼んでいます。[10]アンダーソンはリバプールのアルダー・ヘイ小児病院が大量の心臓を保管していたと述べ、1999年12月、政府はアルダー・ヘイ臓器スキャンダルとして知られることになる事件の調査を開始しました。[11]

その成果として、2001年に設立された保存臓器委員会が保管臓器の返還を手配し、同意、体の一部や組織サンプルの取り扱い、死後解剖法などの改善勧告を行ったことが挙げられる[12]。また、同意に関する法律（2004年ヒト組織法）が改正され、ヒト組織管理局が設立された[13]。

余波

このスキャンダルにより、医師や病院のパフォーマンスに関するデータを患者に提供する取り組みが加速した。[14]前年に発表されたNHSプラン2000には、臨床パフォーマンスの問題に取り組むことを目的とした健康改善委員会の設立が含まれていた。[ 15 ]

英国医師会（ GEMC ）は、ダスマナ医師ともう一人の外科医ジェームズ・ウィズハート医師に対し、死亡率が高いにもかかわらず2種類の複雑な手術を継続したとして、重大な職務上の不正行為で有罪判決を下した。ウィズハート医師はGMCによって「資格剥奪」され、ユナイテッド・ブリストル・ヘルスケアNHSトラストの最高経営責任者であるジョン・ロイランス医師も同様に資格剥奪された。比較的経験の浅い外科医であったダスマナ医師は、3年間小児の手術を禁止され、ブリストル王立病院での職を失った。[8]

定年が近づいていた放射線科医のロイランス氏は、内部告発者スティーブ・ボルシン氏の警告を無視したとの非難を受け、GMCの調査開始と同時に最高経営責任者（CEO）の職を辞任した。[16] 1994年に授与された大英帝国勲章（OBE ）は[17] 2001年に取り消された。[18]

1990年代の心臓スキャンダルで亡くなった子供たちの親のうち4人はその後自殺したが、その中にはジョシュア・ラブデイの父親バート・ラブデイも含まれている。バート・ラブデイは鬱と犯罪に陥った後、バーミンガムのウィンソン・グリーン刑務所で首を吊った。 [4]そして1994年には活動家ヘレン・リカードのパートナーであるアンディも自殺した。[9]

メディアで

2000年10月、公聴会が終了する前に、チャンネル4は『イノセンツ』という医療ドラマを放送しました。この映画は、手術を受けた乳児の両親へのインタビューに基づいており、「ドクターズ・オン・トライアル」という短いシーズンの一部でした。[19] [20]

その後の死亡率の低下

英国では、小児心臓手術後30日以内の死亡率は2000年の4.3%から2009年には2.6%に低下した[21]。小児心臓手術を行うセンター数を削減する計画は反対されている。 2015年7月にNHSイングランドに提出された報告書では、先天性心疾患ケアを提供するすべての病院に「3層」モデルを導入することが提案された。報告書では、各病院が「胎児、小児、成人のサービスを統合した地域的な多施設ネットワーク」の中で活動することが示唆され、2001年以降、「その後のレビューでそれぞれ一連の勧告がなされてきたが、調整された改革プログラムは存在せず、懸念は依然として残っている」と指摘されている[22] 。

参照

参考文献

  1. ^ ab ヴィック、ローレンス（2020年3月）「ブリストル心臓スキャンダルと2001年ケネディ調査から学んだ教訓 – パート1」（PDF）弁護士サービスニュースレター16～ 18ページ 。
  2. ^ 「KB 25 - 叙勲リスト メディアノート - オーストラリア勲章」（PDF）オーストラリア連邦総督2025年6月 33ページ2025年6月14日閲覧。
  3. ^ Vick, Laurence (2017年6月9日). 「NHS内部告発者の孤独」Enable Law . 2018年11月7日時点のオリジナルよりアーカイブ – インターネットアーカイブ経由。
  4. ^ ab 「ブリストル、20年を経て教訓は得られたか？」Lexology、2016年6月28日。 2025年5月5日閲覧。
  5. ^ 「Terms of Reference（照会事項）」ブリストル王立病院調査委員会2001年7月。2009年8月11日時点のオリジナルよりアーカイブ。2025年5月17日閲覧。
  6. ^ ab Smith, Rebecca (2010年7月29日). 「ブリストルの心臓スキャンダル」Telegraph.co.uk . 2010年8月4日時点のオリジナルよりアーカイブ – インターネットアーカイブ経由。
  7. ^ 「Who's who」ブリストル王立病院調査委員会、2001年7月。2009年8月11日時点のオリジナルよりアーカイブ。2013年1月9日閲覧。
  8. ^ ab 「ブリストルの事件を担当した外科医は『学習曲線』にあったと主張した」BMJ . 319 (7223): 1456. 1999年12月4日. doi :10.1136/bmj.319.7223.1456f. PMC 1174641 . 
  9. ^ ab 「その後どうなったのか？」『オブザーバー』、2003年5月18日。ISSN 0261-3077  。2025年5月20日閲覧。
  10. ^ 「臓器スキャンダルの背景」BBCニュース：健康. 2001年1月29日. 2025年5月20日閲覧。
  11. ^ 「ロイヤル・リバプール児童調査」GOV.UK、2001年1月30日。 2025年5月20日閲覧。
  12. ^ 「臓器保有委員会」保健省、2002年9月5日。 2025年5月20日閲覧- 国立公文書館経由。
  13. ^ 「Q&A: ヒト組織法」BBCニュース：健康. 2006年8月30日. 2025年5月20日閲覧。
  14. ^ Smith R (1998年6月). 「すべてが変わった、完全に変わった。ブリストルの事例によって英国医学は変革されるだろう」. BMJ . 316 (7149): 1917–8 . doi :10.1136/bmj.316.7149.1917. PMC 1113398. PMID  9641922 . 
  15. ^ バトラー、パトリック（2002年1月17日）「ブリストル王立病院の調査：問題の解説」ガーディアン紙。 2016年10月1日閲覧。
  16. ^ 「ジョン・ロイランス：責任はどこにあるのか」BBCニュース：健康. 2001年7月17日. 2025年5月17日閲覧。
  17. ^ 「No. 53696」ロンドン・ガゼット（第1回増刊）1994年6月11日、14ページ。
  18. ^ 「No. 56394」ロンドン・ガゼット、2001年11月20日、13679ページ。
  19. ^ ローソン、マーク (2000年9月25日). 「就寝時の涙」 .ガーディアン. 2025年5月17日閲覧。
  20. ^ Spence, Sean A. (2000年9月30日). 「Innocents」. BMJ . 321 (7264): 840. doi :10.1136/bmj.321.7264.840. PMC 1118648 – www.bmj.comより. 
  21. ^ 「英国で子供の心臓手術による死亡率が『半減』」BBCニュース、2015年4月3日。 2015年9月1日閲覧。
  22. ^ 「NHSイングランドの見直し、小児心臓手術の改革を要求」Health Service Journal、2015年7月22日。 2015年9月3日閲覧。
  • 公式調査ウェブサイト（英国政府ウェブアーカイブ内）
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