保険詐欺
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保険金詐欺とは、保険会社の申込みや請求手続きにおいて、保険会社を欺いたり、誤解させたりするために意図的に行われる行為、あるいは保険会社が正当な請求を不当に拒否することを指します。保険金請求者が、本来受け取る権利のない給付や利益を故意に得ようとした場合、あるいは保険会社が被保険者に支払われるべき給付や利益を故意に拒否した場合に発生します。米国連邦捜査局（FBI）によると、最も一般的な手口としては、保険料の流用、手数料の不正流用、資産の流用、労働者災害補償詐欺などが挙げられます。[ 1 ]虚偽の保険金請求とは、保険会社に対して 詐欺的な意図を持って提出される保険金請求のことです。
保険会社が受け取る保険金請求のうち、不正請求は大きな割合を占め、年間数十億ドルの損害をもたらしています。保険金詐欺は深刻な問題であり、政府やその他の機関はこうした行為の抑止に努めています。
研究によると、最も大きな詐欺行為の総額は医療保険会社自身によるもので、意図的に保険金を支払わず、システムから削除したり、保険の適用を拒否したり、解約したりしている[ 2 ]。[ 3 ] [ 4 ]
歴史
保険詐欺は、保険が商業事業として始まった当初から存在していた。[ 5 ]
現代の保険業界が勃興するずっと以前、紀元1世紀のローマ帝国を舞台にしたローマの詩人マルティアリスの警句は、放火などの犯罪が利益を動機としていたことを物語っている。 [ 6 ]
- 「トンギリアヌス、あなたは家のために二百デナリウスを支払いました。
- この街で頻繁に起こる事故により、街は破壊されました。
- 10倍も集めたのに。
- トンギリアヌス、自分の家に火をつけたのか？』 第3巻、第52号
原因
「すべての保険犯罪の主な動機は金銭的利益である」[ 5 ] 。保険契約は被保険者と保険者の双方に搾取の機会を与える。
アメリカ保険詐欺対策連合によると、その原因は様々だが、通常は貪欲さと詐欺対策の欠陥が中心となっている。[ 7 ]保険詐欺を犯す者は、他の犯罪行為に比べてリスクが低く儲かる行為だと考えているのかもしれない。[ 8 ]
財務への影響
保険詐欺は発見されない場合もあるため、社会全体の損失を正確に見積もることは困難です。[ 5 ]保険詐欺による損失を推定した組織の中で、保険詐欺対策連合は、2006 年に米国で保険詐欺により総額約 800 億ドルの損失が発生したと推定しています。[ 9 ]保険情報研究所によると、保険詐欺は損害保険業界の発生損失と損失調整費用の約 10% を占めています。[ 10 ]全米医療詐欺対策協会は、米国の医療業界の支出の 3% が詐欺行為によるもので、そのコストは約 510 億ドルであると推定しています。[ 11 ] FBI によると、医療保険以外の保険詐欺によるコストは年間約 400 億ドルで、米国の平均的な世帯の保険料が年間 400 ドルから 700 ドル増加しています。[ 1
米国の保険機関（損害保険、企業賠償責任保険、医療保険、社会保障保険など）で行われたあらゆる種類の詐欺に関する別の研究では、そのコストはシステム全体のキャッシュフローの33％から38％と推定されています。この研究は、JEスミス著の「The Trillion Dollar Insurance Crook」という書籍にまとめられました。英国では、保険詐欺局が、英国での保険詐欺による損失は約15億ポンド（30億8000万ドル）で、保険料が5％上昇すると推定しています。[ 12 ]カナダ 保険局は、カナダでの人身傷害詐欺のコストは年間約5億カナダドルであると推定しています。 [ 13 ]インド法医学研究センターは、インドでの保険詐欺のコストは年間約62億5000万ドルであると推定しています。[ 14 ]
保険詐欺の種類
保険金詐欺は、ハード詐欺とソフト詐欺に分類されます。[ 15 ]
ハード詐欺とは、保険契約でカバーされている衝突事故、自動車盗難、火災などの損失を故意に計画または捏造し、損害賠償を請求することです[ 16 ]。犯罪組織がハード詐欺に関与し、数百万ドルもの金銭を盗み出すこともあります[ 17 ] 。
ハード詐欺よりも一般的なソフト詐欺は、機会主義的詐欺とも呼ばれます。[ 18 ]このタイプの詐欺は、保険契約者が本来正当な請求額を誇張するものです。例えば、自動車事故に遭った場合、被保険者は実際に発生した損害額よりも多くの損害額を請求することがあります。また、ソフト詐欺は、新しい健康保険に加入する際に、保険料を安く抑えるために、過去の病状や現在の病状を偽って申告するケースにも発生します。[ 19 ]
自動車保険
自動車保険詐欺は、誰かが正当に受け取る権利がないことを知りながら、保険会社から故意に給付を求めるときに発生します。
英国保険研究評議会は、1996年に自動車保険請求の21～36％に詐欺の疑いのある要素が含まれていたと推定した。[ 20 ]
自動車保険会社を詐欺するために使用されるスキームは、複雑さと深刻さにおいて大きく異なり、個人によるものと組織的な取り組みの両方が含まれます。[ 21 ]
仕組まれた衝突
詐欺グループや詐欺師グループは、交通事故による死亡事故を偽装したり、衝突事故をでっち上げたりして、偽の保険金や水増し請求を行い、保険金を徴収することがあります。 [ 22 ]詐欺には、他の車両の無実の運転手との故意の衝突を仕組むことが含まれる場合があります。 [ 23 ]詐欺グループの中には、保険金請求の支払いを承認する保険金査定人が関与しているものもあります。[ 24 ]英国では、警察長官協会は、2009年に3万件の自動車事故がでっち上げられたと推定しています。 [ 25 ]保険金詐欺には、歩行者が車の前に飛び出し、その後、請求された傷害に対する賠償を求めるなどの行為も含まれる場合があります。[ 26 ]
仕組まれた衝突事故スキームには、3つの異なるレベルで詐欺行為が関与している可能性があります。最上位には、虚偽の請求を行う弁護士がおり、それを支援するために診断書や治療記録を捏造または誇張する医師がいます。次に、「キャッパー」または「ランナー」と呼ばれる仲介業者がいます。彼らは事故を起こす車両を入手し、上位の専門家に請求を委託し、参加者を募集します。最下層には、仕組まれた事故で負傷するリスクを負わせるために募集された参加者がいます。これらのグループには、組織犯罪が関与している可能性があります。[ 27 ] [ 28 ]
誇張された主張
自動車事故の後、車の所有者は、事故によって生じた範囲を超えた補償を請求しようとすることがあります。例えば、既存の損傷に対する補償を求めるなどです。[ 29 ]身体的損傷は、衝突による負傷を主張する運転手やその他の人物によって誇張されることもあります。[ 30 ] [ 31 ]
盗難の虚偽報告
保険金詐欺は、被保険者が自分の車両が盗難車であると虚偽に報告した場合に発生します。
税逃れ
保険料逃れでは、自動車所有者は、実際の居住地よりも低い保険料を提示する保険会社がいる場所に自動車を登録します。
「フロンティング」と呼ばれる別の形の詐欺では、若いドライバーが親の名前で保険契約をしているなど、より低い保険料を得るために、車の実際の主な運転手以外の人物を車の主な運転手として登録する行為が含まれます。
健康保険
医療保険詐欺とは、情報を故意に欺いたり、隠蔽したり、虚偽の申告をしたりすることで、個人または団体に医療給付金が支払われたり、給付を受ける権利のある人に不当に給付金が支払われなかったりする行為を指します。詐欺は、被保険者または医療提供者によって行われる可能性があります。
加入者詐欺とは、資格のない加入者またはその扶養家族に代わって請求を行うこと、加入申込書に虚偽の記載をすること、保険の範囲や費用に影響する可能性のある既往症を隠すこと、健康保険契約の条件に違反して仕事関連の傷害の結果である請求を明らかにしないことなどの行為を指します。
医療提供者詐欺は、医療提供者によって提出される請求から成り、提供されていないサービスに対する請求、提供されたサービスよりも高いレベルのサービスに対する請求、請求書提出における虚偽の記載、医師による同一サービスに対する二重請求、不必要な治療や手術の実施[ 32 ]、実際に提供されたサービス以外のサービスに対する請求[ 33 ]などが含まれる。また、医療提供者は、患者に実際に提供されたケアであっても、医学的に必要ではないケアに対して請求を行うこともある。詐欺に利用される可能性のある行為には、「アップコーディング」または「アップグレード」（実際に提供された治療よりも高額な治療費を請求する）、提供されていないサービスに対する請求「ファントムビリング」、患者に付き添っているが実際にはサービスを受けていない家族やその他の個人に対するサービスに対する請求「ギャング」などがある。[ 34 ]
健康保険詐欺は、メディケアのような納税者資金で運営されるプログラムの資源を枯渇させます。[ 35 ]メディケアやメディケイドなどの公的医療プログラムは、出来高払いの仕組みで運営されていることが多いため、特に詐欺行為を助長します。[ 34 ]
米国では、2017年時点で2,620億ドルの医療請求が最初に却下されていると推定されており、[ 36 ]医療制度は、保険会社によって事前に承認された請求を含む、誤って却下された有効な医療保険請求の支払いを確保するために毎年約200億ドルを費やしています。[ 37 ]医療保険会社による詐欺の形態には、請求の不当な却下、保険の不当なキャンセル、病院や医師への支払い不足などがあります。[ 2 ] [ 4 ]
健康保険詐欺が発覚した場合、民事責任や刑事罰の対象となる可能性があり、医療提供者の免許に対する措置が取られる可能性もあります。[ 38 ] [ 39 ]
生命保険
生命保険詐欺の大部分は申込段階で発生し、申込者は保険料を安く抑えるために健康状態、収入、その他の個人情報を偽って申告します。保険契約の変更がオンラインや電話で行えるケースが増えるにつれ、個人情報窃盗は、詐欺師に有利な生命保険契約の条件変更につながる、いわば「助長犯罪」となっています。例えば、盗んだ別の個人情報を新たな受取人として追加するといったことが挙げられます。[ 40 ]
生命保険詐欺には、死亡を偽装して生命保険金を請求する行為が含まれる場合がある。詐欺師は失踪から数年後に記憶喪失を主張して姿を現すこともある。[ 41 ]例えば、元教師で刑務官だったジョン・ダーウィンは、カヌー事故で死亡したとされ、家族が生命保険金を請求して認められた5年後に生還した。同様に、元英国政府大臣のジョン・ストーンハウスは、複数の生命保険に加入した後、1974年にマイアミの海岸で行方不明になったと伝えられているが、オーストラリアで偽名を使って暮らしているのが発見された。[ 42 ]
保険料詐欺
保険会社は、顧客がリスクに関して虚偽または誤解を招く情報を提供し、保険料が低く設定された場合、保険料収入を失う可能性があります。これは、保険対象となるあらゆる種類のリスクで起こり得ます。例えば、労災保険に加入する際に、雇用主は従業員数、総給与額、従業員の過失や傷害のリスクを実際よりも少なく申告し、正確な開示を行った場合よりも低い保険料で保険金を受け取る可能性があります。[ 43 ]
財産保険
財産保険詐欺には、保険対象財産の修理費または交換費を超える保険金の請求、あるいは保険金請求を目的として保険対象財産に故意に損害を与えたり破壊したりすることが含まれます。最も一般的な財産保険詐欺の形態は、保険対象外の損害を保険でカバーされる事象に偽装し、損失額を水増しすることです。[ 44 ]
財産保険犯罪には放火が関与することが多い[ 45 ]。これは、故意に火災を起こしたという証拠が、火災そのものによって消失してしまう可能性があるためである。米国消防庁によると、2006年には米国で放火による火災が約31,000件発生し、7億5,500万ドルの損害が発生した[ 46 ] 。
もう一つの詐欺の形態は、過剰保険です。これは、財産の実際の価値よりも高い金額で保険をかけることです。保険会社がより大きな利益を得るために、過剰保険を勧める場合があるため、この状態を回避することは困難です。[ 5 ]
失業保険
失業保険詐欺は、雇用主と従業員の両方によって行われる可能性があります。雇用主による詐欺には、失業税の支払いを回避しようとする行為や、従業員による不正な請求を行うための虚偽の事業体を設立する行為が含まれます。従業員による詐欺は、例えば、失業していない人が受給資格のない給付金を請求したり、他人の身元を盗んでその人の給付金を請求したりする場合に発生します。[ 47 ]
2020年のパンデミックの間、米国では失業詐欺が急増しました。[ 48 ]
検出
業界全体で大量の保険金請求が行われているため、保険会社がすべての請求を詐欺の有無について審査することは不可能である。[ 49 ]
保険金詐欺の検知は通常、疑わしい請求、つまり詐欺の可能性が高い請求を特定することから始まります。これは、請求に関するデータを期待値と比較するコンピュータ化された統計分析[ 50 ] 、または保険金査定人や保険代理店 による調査によって達成される場合があります。保険金詐欺は、法執行機関の捜査や一般市民からの通報によって発覚する場合もあります。疑わしいと特定された請求は、詐欺の可能性について調査される可能性があります。
統計分析
統計分析には、教師あり機械学習と教師なし機械学習が用いられる場合があります。教師ありアプローチでは、不正請求と非不正請求の両方の記録を分析することで期待値が得られます。請求を正確に評価するには、モデルの学習時に分析される請求が、不正請求か非不正請求かを正確に識別する必要があります。[ 49 ]
教師なし統計的検出の目的は、他の請求と比較して異常な請求を検出し、過去の不正請求に関連する「危険信号」要因をアルゴリズムに特定させることです。このプロセスは、特定の請求が不正であることを証明することではなく、さらなる審査の対象となる請求を効率的に特定することを意図しています。[ 49 ]
不正請求は「でっち上げ」とみなされる可能性があり、これは正当な請求額を誇張したもの、あるいは実際には発生していない損害に対する虚偽の請求であることを意味する。[ 51 ]でっち上げの請求の場合、保険会社は通常、請求額を適切な額に減額するよう交渉する。[ 52 ]
詐欺調査員
疑わしい請求は、保険会社の詐欺調査員に提出されることがあります。詐欺調査員は、「特別調査ユニット」またはSIUと呼ばれる部門に所属しています。[ 53 ] 詐欺調査員は、請求が虚偽または不正である兆候や証拠を探し、そのような証拠が見つかった場合、保険会社はその結果に基づいて請求の支払いを拒否したり、刑事訴追の可能性を考慮して法執行機関に問題を報告したりすることができます。[ 54 ]
保険会社の不正調査部門が不正請求を調査する際、多くの場合、接触前と接触後の2段階に分かれています。[ 55 ]接触前段階は請求者と接触する前に行われ、請求に関する入手可能なすべての文書と証拠の収集と分析が行われます。これには、目撃証言の取得や第三者からの証拠収集が含まれる場合があります。次に、「接触後」段階では、請求者に面談を行い、より多くの情報を収集し、可能であれば請求が不正であることを自白させます。調査と面談の目的は、請求額を確認し、不正が判明した場合には、被保険者の不正行為の意図を示す証拠を収集することです。[ 56 ]または不正行為の意図を示す証拠を収集します。 [ 57 ] [ 58 ]被保険者への面談は、被保険者の陳述のその後の変更に異議を唱えるためにも利用されます。[ 58 ]
全世界
特に20世紀後半には、国や地方自治体は保険金詐欺を重大犯罪として認識し、この行為を処罰し防止するための努力を行ってきました。
カナダ
ブリティッシュコロンビア州では、虚偽または誤解を招く情報を含む自動車保険金請求を提出した者は、罰金、懲役、またはその両方を科せられる可能性があります。[ 59 ]
保険犯罪防止局（ICP）は、保険金詐欺対策を支援するために1973年に設立された非営利団体です。この組織は保険金詐欺に関する情報収集と調査を実施しています。これらの調査の約3分の1は刑事有罪判決に、3分の1は保険金請求の却下、3分の1は保険金支払いに至っています。[ 60 ]
イギリス
英国には、詐欺を犯罪として処罰できる広範かつ一般的な刑事規定がある。[ 61 ] 2006年詐欺法は、詐欺を犯罪と明確に定義しており、具体的には、人が「虚偽の表示をした場合」、「開示する法的義務がある情報を他人に開示しなかった場合」、または「他人の経済的利益を保護する、またはそれに反する行為をしないことが期待されている」立場を乱用した場合に犯されるものとしている。[ 62 ]
重大詐欺局は、重大かつ複雑な詐欺事件の捜査と起訴を改善するために1987年に政府によって設立されました。[ 61 ]ロンドン市警察は保険詐欺執行局を運営しており、保険詐欺を故意に犯した犯罪者を追跡することに特化した組織です。[ 63 ]
2015年保険法第4部は、保険会社は不正な請求を支払う義務を負わず、後に不正が発覚した場合には被保険者から既に支払われた金額を回収できるというコモンロー原則を成文化しています。また、被保険者に適切な通知を行った上で、保険会社は保険契約を「不正行為」の時点で解除されたものとみなすこともできます。 [ 64 ]「詐欺」も「不正請求」も、この法律では定義されていません。[ 65 ]この分野における重要な法的判決として、最高裁判所は2016年に、正当な損害賠償請求を裏付けるために虚偽の情報が使用されたとしても、それ自体が請求を不正とするものではないため、権利剥奪規則は適用されないと判決しました。最高裁判所の多数意見は、虚偽の情報を「無謀な不実表示」と見なし、虚偽の請求情報の使用を公益として禁じた第一審裁判所および控訴裁判所の判決とは異なっていました。[ 66 ]
アメリカ合衆国
保険金詐欺は、一般的な詐欺法に基づく場合も、保険金請求や保険適用範囲に特化した法に基づく場合も、すべての州で犯罪として起訴される可能性があります。連邦政府は、医療給付プランを詐取する行為を犯罪とする法律（合衆国法典第18編第1347条）を制定しました。[ 67 ]
参照
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外部リンク